Перша спроба здійснити внутрішньовенний наркоз ефіром була зроблена Н.І. Пироговим у 1847 р. Використовуючи експерименти Н.П. Кравкова, С.П. Федоров (1909) з успіхом застосував внутрішньовенний наркоз, детально розробивши методику цього виду знеболювання. В даний час використовують гексанал, пентонал і тіопентал-натрій, оксибутират натрію, предінон (віадріл), пропанідід (сомбревін, епонтол), кетамін та ін
Підготовка хворого до наркозу. Анестезіолог бере безпосередню участь у підготовці хворого до наркозу і операції. Хворого оглядають перед операцією, при цьому не тільки звертають увагу на основне захворювання, з приводу якого чекає операція, але й докладно з'ясовують наявність супутніх захворювань. Якщо хворий оперується в плановому порядку, то при необхідності проводять лікування супутніх захворювань, санацію порожнини рота. Лікар з'ясовує і оцінює психічний стан хворого, з'ясовує алергологічний анамнез, уточнює, переносив чи хворий у минулому операції і наркоз. Звертає увагу на форму обличчя, грудної клітини, будова шиї, вираженість підшкірно жирової клітковини все це необхідно, щоб правильно вибрати наркотичний препарат.
Важливим правилом підготовки хворого до наркозу є очищення шлунково-кишкового тракту (промивання шлунка, очисні клізми).
Для придушення психоемоційної реакції і пригнічення функції блукаючого нерва перед операцією хворому проводять спеціальну медикаментозну підготовку-премедикацію. На ніч дають снодійне, хворим з лабільною нервовою системою за добу до операції призначають транквілізатори (седуксен, реланіум). За 40 хв до операції, внутрішньом'язово або підшкірно, вводять наркотичні анальгетики: 1 мл 1-2% розчину промедолу або 1 мл пентозоціна (лексіра), 2 мл фентанілу. Для придушення функції блукаючого нерва і зменшення салівації вводять 0,5 мл 0,1% розчину атропіну. У хворих з алергологічним анамнезом в премедикацію включають антигістамінні препарати. Безпосередньо перед операцією оглядають порожнину рота, видаляють знімні зуби і протези.
При екстрених втручаннях перед операцією промивають шлунок, а премедикацію проводять на операційному столі, лікарські препарати вводять внутрішньовенно.
Перевагами внутрішньовенної загальної анестезії є швидке введення в наркоз, відсутність порушення, приємне для хворого засинання. Однак наркотичні препарати для внутрішньовенного введення створюють короткочасну анестезію, що не дає можливості використовувати їх у чистому вигляді для тривалих оперативних втручань.
Тіопентал натрію-сірчаний аналог фенобарбіталу та найбільш широко використовується внутрішньовенний анестетик, що не володіє аналгетичний ефект; рК препарату становить 7 при рН, що дорівнює 7,4. Неіонізованих фракція становить 60% від загальної концентрації.
Фармакокінетика. При введенні тіопенталу його початкова концентрація в крові швидко наростає. При введенні дози в 4 мг / кг вже через 10 секунд настає терапевтичний ефект і втрата свідомості, які тривають протягом 3-5 хв. Т1/2a становить 2,5 хв, а кінцевий період підлозі виведення фази елімінації Т1/2b середньому дорівнює 6,2 ч. Швидкий наступ дії препарату пояснюється високою розчинністю ліпідів і високим ступенем церебрального кровотоку. Коротка тривалість анестезії пояснюється швидким зниженням концентрації препарату в крові за рахунок інтенсивного розподілу його в інших тканинах і досягненням рівноваги між мозковою і тканинної концентрацією препарату. При гіповолемії і вазоконстрикції, що спостерігаються при шоку, проходження препарату в м'язи різко знижується і за рахунок цього створюється висока концентрація препарату в мозку і серці, викликаючи пролонгована, а іноді і фатальне пригнічення 1000 е функції цих органів.
При цьому 75% тіопенталу зв'язується з білками плазми і лише 25% препарату в плазмі знаходиться в стані рівноваги з екстрацелюлярний рідиною. Гипокапния, підвищення рН, уремія і печінкова недостатність призводять до збільшення незв'язаної фракції препарату і пролонгують анестезію. Сульфаніламіди, аспірин, фенілбутазон та напроксен можуть надавати такий же ефект.
Небажані ефекти препарату включають в себе пригнічення дихання та серцевої діяльності, розвиток вазодилатації і як наслідок цього гіпотензії. Можливий розвиток ларингоспазму. При введенні препарату в місці ін'єкції можуть спостерігатися некротичні та виразкові зміни тканин. Тіопентал протипоказаний для внутрішньоартеріального введення, тому що утворюються при цьому преципітати можуть сприяти розвитку тромбозу і гангрени лімба. Подібно до інших барбітуратів може викликати Порфирія.
Не рекомендується його поєднання з гіпотензивними препаратами, засобами, що знижують серцевий викид і пригнічують дихальний центр. При пригніченні дихального центру можливе зменшення ефекту інгаляційних анестетиків через зниження легеневої вентиляції.
Дози препарату: при вступному наркозі внутрішньовенно повільно 20-30 мл 2% розчину; дітям, людям похилого віку і ослабленим хворим вводять 1% розчин. Дітям ректально вводять 5% теплий розчин у дозі 0,04 г на 1 рік життя і старше 3 років - 0,05 г на 1 рік життя.
Метагексітон (Brietal) є оксібарбітуратом, який за силою дії в 3 рази перевершує тіопентал. Вихід з анестезії, викликаної метагексітоном, більш швидкий, ніж після тіопенталу. Метагексітон менш схильний до іонізації і менше розчиняється в ліпідах, ніж тіопентал. Падіння плазмового рівня метагексітона може бути описано 2-компонентної відкритою моделлю. Фаза початкового розподілу препарату не відрізняється від тіопенталу, але фаза елімінації більш швидка і період напіввиведення становить 97 хв. Має досить низький об'єм розподілу (1,13 л / кг) і високий плазмовий кліренс (825 мл / кг).
Показання до застосування ті ж, що і у тіопенталу. До побічних ефектів належать пригнічення дихання, м'язові посмикування, мимовільні рухи.
Кетамін (Каліпсол, кеталар) є дериватом фенциклидина. Володіє анестетичних і аналгетичний властивостями. Препарат характеризується високою розчинністю в ліпідах та швидким тканинним розподілом. Ступінь зв'язування з білками плазми невисока. Плазмова концентрація наростає швидко і досягає свого піку через 5 хв після внутрішньом'язового введення. Кетамін швидко переходить з плазми в мозок і його плазмово-мозкова концентрація дорівнює 6,5. Період напіввиведення кетаміну становить у середньому 3,4 год, і закінчення дії кетаміну визначається тільки тканинним розподілом. Печінковий метаболізм може впливати на тривалість дії.
Тривалість дії кетаміну може бути збільшена п 1000 утем додаткового введення інгібіторів оксидазної системи печінки або зменшена шляхом введення індукторів ферментних систем.
Кетамін вводиться внутрішньом'язово і внутрішньовенно в дозах від 1 до 2 мг / кг, максимально від 4 до 6 мг / кг. Кетамін не можна змішувати в одному шприці з барбітуратами.
Кетамін використовують для ввідного і основного наркозу; тривалість наркозу в середньому 5-20 хв. Підтримувати наркоз можна або повторно вводячи препарат, або поєднуючи з інгаляційними анестетиками. Основний наркоз проводять в умовах повної міорелаксації й штучної вентиляції легенів. Застосовують закис азоту з киснем.
Кетамін використовують при короткочасних хірургічних операціях. У дітей препарат доцільно призначати внутрішньом'язово, не вдаючись до введення міорелаксантів.
Протипоказання: інсульт, у тому числі в анамнезі, важка артеріальна гіпертонія і серцева недостатність.
До побічних ефектів належать гіпертензія, тахікардія, галюцінозний синдром, який купірується введенням бензодіазепінів, біль і почервоніння по ходу вени.
Не рекомендується поєднувати кетамін з симпатоміметиками і засобами, що мають стимулюючим впливом на серцево-судинну систему.
Альфаксолон (Altdresin) є змішаним стероїдних анестетиком з більш коротку дію, ніж тіопентал; 40% введеної дози зв'язується з білками плазми крові. Препарат характеризується дуже швидкою елімінацією (період його напіввиведення становить 34 хв), а також високим плазмовим кліренсом (1,4 л / хв), пов'язаних з відносно малим об'ємом розподілу. Препарат метаболізується печінкою, приблизно 100% ліків зазнає метаболізму при першому проходження через цей орган.
Широке використання препарату лімітується високої гіперчутливістю.
Сомбревін (пропанідід, епонтол) - похідне від еугвінола. Анестететичний препарат дуже короткої дії. Використовується в основному для вступного наркозу. Як монотерапія може іноді використовуватися в малій хірургії. Володіє вкрай коротким ефектом дії (початок через 30 с, максимум 3-5 хв, припиняється через 30 хв) за рахунок швидкого гідролізу псевдохолінестеразой плазми і печінки. При наявності недостатності холінестерази плазми тривалість ефекту пролонгується. З плазмовими білками зв'язується 75% введеної кількості. Навіть при повільному введенні препарату не вдається домогтися збільшення тривалості дії.
Введення препарату часто супроводжується падінням серцевого викиду, гіпотензією, тромбофлебитами, гіперпное з подальшим розвитком апное.
Доза препарату 500 мг внутрішньовенно повільно забезпечує наркоз протягом 5 хв. Важким і літнім хворим вводять 2-3 мг / кг, дітям - 7-10 мг / кг. Загальна доза не повинна перевищувати 1500-2000 мг.
Етомідатявляется новим анестетиком, що представляє собою імідазольним дериват з дуже коротким періодом дії, яке триває від 3 до 5 хв після внутрішньовенного введення 0,2 мг / кг. Аналогічно сомбревін швидко піддається гідролізу в плазмі і печінки. Швидка біотрансформація препарату є наслідком плазмової і печінкової реакції і високого ступеня тканинного розподілу. Період напіввиведення препарату відносно великий (4,6 год) при дуже великому обсязі розподілу - 4,5 л / кг.
Введення препарату часто ускладнюється судомами і мимовільними рухами.
Ендотрахеальний наркоз.
Ендотрахеальний наркоз є найпоширенішим у світі видом анестезії. Оскільки цей вид знеболювання має явні переваги перед іншими видами анестезії. Завдяки цьому виду знеболювання стало можливим широко оперувати на органах грудей (операції на легенях, серці, стравоході і т.д.) Цей вид анестезії розвивався повільно, поступово і тільки до 50-их рр.. 20 століття цей вид анестезії став ведучим.
Історія розвитку ендотрахеальної наркозу.
· Парацельс (1493-1541) вперше ввів трубку в трахею гине людині і за допомогою шкіряних міхів розправив легені і врятував людину, по всій видимості, в стані гострої серцево-дихальної недостатності.
Андре Везалій (1514-1564) в експерименті довів переваги ендотрахеальної наркозу, використовуючи введення трубки в трахею тварин з розкритою плевральної порожниною.
· У 1788 англійський хірург Кельн винайшов спеціальну трубку, яку застосовував при порятунку потопельників на Темзі. Таким чином, йому вдалося врятувати кілька утоплеників, які гинули, перш за все, від дихальної недостатності.
· У 1871 році німецький хірург Тренделенбург винайшов трубку з манжеткою, тобто зробив дихальні шляхи при ендотрахеальної наркозі герметичними (що запобігає саме грізне ускладнення масочного і ендотрахеальної наркозу - аспірацію).
Сучасний розвиток ендотрахеальний наркоз отримав тоді, коли відомий канадський анестезіолог Гріффіт в 1942 році, вперше застосував міорелаксанти. Оскільки тільки при їх застосуванні можлива повноцінна ендотрахеальний анестезія. Бурхливий розвиток ендотрахеальний наркоз отримав у 50-х року, цьому сприяли радянські хірурги: Купріянов, Вишневський та ін
Головні переваги ендотрахеальної наркозу.
Ендотрахеальний наркоз допомагає боротися з гострою серцевою і дихальною недостатністю, оскільки навіть задовільний виведення вуглекислоти та введення кисню дозволяє позбутися від гіпоксії.
1. Можливість здійснення точного дозування. Точне дозування залежить, звичайно ж, насамперед, від випарника, але оскільки навіть у закритому контурі частина наркотичної речовини видаляється в атмосферу, то неможливо підтримувати постійну певну концентрацію наркотичної речовини.
2. Можливість у дуже короткий час, тобто протягом декількох секунд міняти хвилинний об'єм вентиляції і змінювати в будь-яких межах газовий склад крові. Це важливо тому якщо, наприклад, у хворого легенева вентиляція недостатня і якщо хворий знаходиться на спонтанній вентиляції то треба вводити дихальні аналептики, але, звичайно ж, ніякої дихальний аналептік ніколи не дасть можливість збільшити хвилинну вентиляцію в достатніх межах, а ендотрахеальний наркоз дозволяє це зробити протягом хвилин . NB: дихальний об'єм складає 500 мл, хвилинна вентиляція легенів становить 6-8 л, мінімум кисню в дихальній суміші становить 20%.
3. Можливість забезпечення хорошої прохідності дихальних шляхів протягом всієї анестезії. На відміну від масочного наркозу, при якому заважає мова (при розслабленні м'язів корінь язика западає і повністю перекриває верхні дихальні шляхи від нижніх)
4. Можливість забезпечення герметичності при якій неможлива аспірація. Навіть якщо вміст шлунка потрапить в ротову порожнину воно ніколи не потрапить в легені.
5. Можливість забезпечення гарної оксигенації і запобігання легеневих ускладнень в післяопераційному періоді забезпечує можливість хорошою санації трахеобронхіального дерева. Звичайно якщо оперується хворий зі здоровими легкими така проблема не виникає, але у хворих з абсцесом легені, трахеобронхітом і особливо з бронхоектатичної хворобою при операції гнійна мокрота заливає трахеобронхіальне дерево, в результаті чого просвіт трахеї може бути закритий більше ніж наполовину. Для санації вводять катетер, приєднують до відсмоктування, через трубку також можна вводити бікарбонат натрію для розрідження мокроти. Такі дії при масочном наркозі виконати неможливо.
6. Переваги, без яких неможливо оперувати на грудній клітці:
можливість застосування м'язових релаксантів,
можливість застосування тривало ШВЛ.
М'язові релаксанти з анестезіологічної точки зору, перш за все, дають можливість зменшити кількість наркотичної речовини. Частина хворих раніше гинули при масочном наркозі від токсичного ураження печінки та нирок. Ідеальних наркотичних речовин немає, хоча закис азоту близька до ідеального. Раніше були змушені давати наркоз на рівні третього хірургічної стадії, тому що потрібно було досягти повного розслаблення м'язів. М'язові релаксанти самі по собі дають розслаблення скелетних м'язів, тобто дозу наркотичної речовини треба зменшити до дози при якій вимикається свідомість і настає знеболювання, чого можна добитися вже на 1-й стадії. Застосування м'язових релаксантів дозволило зменшити ускладнення, пов'язані з технікою операції тому хірург має можливість спокійно працювати. Т.ч. зменшилася кількість ускладнень пов'язані з неспроможністю швів (тому що розслаблені м'язи травмуються у меншій мірі) що дуже важливо при операція на порожнистих органах (при неспроможності швів виникає розлитої перитоніт при якому дуже висока смертність).
7. Можливість застосування ШВЛ не вимагає доказів тому можна забезпечувати будь-який рівень оксигенації видалення вуглекислоти
NB: самої ідеальне напруга кисню в артеріальній крові 100 мм. рт. ст. Якщо потрібно вище підтримувати, то така можливість існує. Ідеально напруга вуглекислоти в артеріальній крові складає 35-45 мм. рт. ст.
Людський організм у будь-якій ситуації краще почуває себе, якщо підтримувати стан фізіологічного гомеостазу.
Основні етапи проведення ендотрахеальної наркозу.
Корекція гомеостазу для чого потрібно виконати повне клінічне та біохімічне обстеження
Премедикація - медикаментозна підготовка до наркозу. Хворий перед операцією повинен бути максимально спокійний і не цікавитися своєю подальшою долею. Увечері перед операцією призначають снодійні тривалої дії, як правило, це барбітурати. Оскільки під час операції підвищується рівень гістаміну в тканинах і крові, то обов'язково в премедикацію потрібно включити антигістамінні засоби. Обов'язково треба дати транквілізатори (якщо перекласти з латинської мови, то транквілізатор означає блаженство духу). Ідеальних транквілізаторів немає, але якщо добре підібрати і дати під час транквілізатор, то анксіолітичний ефект хороший. Не менш ніж за 1 годину до операції дану схему повторюють. У премедикацію на операційному столі входять наркотичні анальгетики (промедол, фентаніл, омнопон тощо) і обов'язково атропін, тому що сама інтубація, барбітурати так чи інакше активують вагус, що може призвести до порушень ритму серця аж до вагусной зупинки серця (атропін вводиться внутрішньовенно в дозі 0.5 мл безпосередньо перед наркозом).
Далі приступають до вступного наркозу. Дуже важливо вибрати відповідний препарат. Так, наприклад, використовувати ефір для вступного наркозу не можна тому він дратує дихальні шляхи, викликає збудження що веде до стану стресу. Найбільш широко використовуються барбітурати внутрішньовенно (гексенал, тіопентал) тому саме вони забезпечують спокійно засипання близьке до фізіологічного сну. Можна також використовувати сомбревін, калліпсол. Але треба пам'ятати що барбітурати різко пригнічують дихання. Після того як настане хірургічна стадія барбітурової сну потрібно вводити міорелаксанти тому інтубація можлива тільки при гарній релаксації. Ні в якому разі не можна робити навпаки: якщо ввести міорелаксанти до настання сну, то у хворого залишиться стан стресу тому він нічого сказати не може і задихається. І коли настає повна релаксація мускулатури, перш за все, жувальної можна приступати до інтубації і підключення до ШВЛ з підключення препарату для підтримки наркозу.
Ускладнення при ендотрахеальної наркозі
Перед тим як викласти ускладнення ендотрахеальної наркозу необхідно нагадати види гіпоксій:
1. Гіпоксична гіпоксія. Саме по собі назва говорить про те що у вдихуваному повітрі мало кисню. Найчастіше вона виникає тоді, коли ми мало даємо кисню в суміші. Найчастіше така ситуація виникає при використанні закису азоту (ідеальне максимальне співвідношення 3 до 1), якщо анестезія недостатня і анестезіолог збільшує частку закису азоту понад 80% то обов'язково розвивається гіпоксична гіпоксія. У житті гіпоксична гіпоксія виникає при підйомі в гори.
2. Геміческая гіпоксія. Частіше буває при масивній крововтраті, коли мало гемоглобіну. Зазвичай лікується вона переливанням крові і ШВЛ.
3. Циркуляторна гіпоксія. Найчастіше виникає при серцево-судинної недостатності, коли кров не доходить до мікроциркуляторного русла. Найчастіше це буває при гіпотензії, коли не підтримується нормальний капілярний тиск і природно кисень не доходить до клітин.
4. Гістотоксіческая гіпоксія виникає при різних отруєннях. У анестезіологічної практиці це пов'язано з передозуванням того чи іншого наркотичної речовини.
Ускладнення, пов'язані з інтубацією:
· Здавалося б, інтубація проста процедура, але, на жаль, є ряд людей з особливостями анатомо-фізіологічного будови: погано розгинається голова, погано виводиться щелепу, короткий надгортанник і при інтубації навіть в умілих руках не видно голосова щілина. І на жаль, до цих пір частина хворих гине від невдалої інтубації. У таких випадках необхідно покликати на допомогу більш досвідченого лікаря. Якщо не впорається то необхідно виконати трахеостомії., Або можна врятувати людину дифузійним диханням: простий голкою проколюють трахею, з'єднують трубочку з голкою і потоком кисню. Мається на увазі, що навіть якщо людину не дихає, ми йому забезпечуємо дифузію кисню що безпечно протягом півгодини. Так як оксигенація відбувається добре, але вуглекислота накопичується в смертельній дозі через 30-40 хвилин.
· Пошкодження мови, задньої стінки глотки, зубів
· Перегин трубки
· Ларингоспазм є ускладненням будь-якого виду анестезії. Ларингоспазм небезпечний під час вступного наркозу, іноді настільки щільно змикаються голосові зв'язки, що неможливо провести трубку. У таких випадках самим ефективним є застосування м'язових релаксантів тому саме скелетна мускулатура бере участь у ларингоспазме. Будь-який ларингоспазм при введенні міорелаксантів знімається, але потрібно мати на увазі, що хворого відразу після інтубації потрібно швидко переводити на ШВЛ.
· Бронхоспазм виникає при скороченні гладкої мускулатури, на яку міорелаксанти не діють, тому застосовують бронхолітики, починаючи з еуфіліну. Фторотан володіє потужним бронхолітичних ефектом, що може використовуватися навіть при терапії бронхіальної астми.
Небезпечним тиском є 70 мм. рт. ст. нижче, якого порушується капілярний кровотік. А так як найвище капілярний тиск у нирках то в першу чергу відключаються вони (ниркова недостатність). Причиною гіпотензії є погана робота серця, і особливо лікарі які погано проводять підготовку хворих і корекцію гомеостазу перед операцією. Найчастіше гіпотензія є невідповідністю між обсягом циркулюючої крові та обсягом внутрішньосудинного русла. Що ж виходить? Навіть при нормальному обсязі циркулюючої крові ми застосовуємо ряд препаратів, що викликають дилатацію судин (барбітурати, бронхолітики, гангліоблокатори та ін) При цьому обсяг судинного русла збільшується, а ОЦК не змінюється. Це треба враховувати, і переливати до початку операції приблизно 500-700 мл рідини. Якщо периферичний спазм знято, серце виконує меншу роботу і відповідно менше ризик виникнення гіпотензії. Дуже важливо компенсувати крововтрату при масивних операціях. Якщо вчасно компенсувати крововтрату то можна впоратися зі свідомо високою крововтратою, а якщо цього не зробити і виникне централізація кровообігу, то припиняється мікроциркуляція і з цього стану хворого дуже важко вивести.