Тюменська державна медична академія
Кафедра пропедевтичної та факультетської терапії
Завідувач кафедрою:
професор Жмуро В.А.
П реподаватель:
асистент Т.В.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
хворого: ...
діагноз: ВХ ДПКс локалізацією в цибулині.
куратор: Дош Н.А.
група: № 412
час курації:
Тюмень, 2000 р.
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б.: ...
Вік: 37 років
Стать: чоловіча
Сімейний стан: одружений
Національність: російська
Освіта: середня
Місце постійного проживання: ...
Місце роботи: МПК Атлант
Професія: охоронець
Дата вступу в клініку: 6 жовтня 2000
СКАРГИ ХВОРОГО НА ДЕНЬ Курація
При зборі анамнезу скаржиться на приступообразні, різної інтенсивності болю в епігастральній області, які найчастіше виникають через 2-3 години після їжі. Дуже рідко виникають при виконанні будь-які роботи в нахил. Болі тривають від 10-х до 20-и хвилин і проходять після прийому їжі. Болі часто иррадиируют в праву половину грудної клітки, нерідко виникають вночі. Зазначає перебої в області серця, що виникають найчастіше після їжі. Скаржиться також на запори, відрижку кислим.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
anamnesis morbi
Ознаки ВХ відзначає з 1986 року, коли вперше з'явилися інтенсивні болі в епігастрії справа при виконанні важкої фізичної роботи. Двічі лікувався в стаціонарі з діагнозом ВХ ДПК. З 1989 року нерегулярно звертався в стаціонар з приводу загострення виразки. Максимум відзначає загострення 2 рази на рік. Протягом останніх 10-и років став відчувати посилення болю по ночах і після їжі. Іноді на висоті болю з'являється блювота.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
anamnesis vitae
Народився в селищі Березівка кунгурского району Пермської області. Виріс у приватному будинку. У сім'ї було 2 дитини. Побутові умови дитинства нижче середнього рівня. Захворювання, перенесені в дитячому віці, не встановлені (не пам'ятає).
СЬОГОДЕННЯ сосотояние ХВОРОГО
status praesens
Загальний огляд: загальний стан задовільний. Положення хворого активне. Свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура правильне, відповідає віку і статі. Зріст - 183 см. Вага - 83 кг. Тип конституції нормостеніческій. Постава пряма. Хода рівна. Фізичні недоліки і аномалії розвитку відсутні. Задовільного харчування: товщина шкірної складки у реберної дуги 2 см., близько пупка 2 см. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Виражений акроціаноз вушних раковин, носогубного трикутника. Ділянок пігментації і депігментації не виявлено. Тургор тканини знижений .. Висипів, геморагічних явищ, рубців не виявлено. Зовнішні пухлини не виявлено. Судинних зірочок не спостерігається. Набряків на ногах не виявлено. Волосяний покрив розвинений у відповідності з віком і статтю. Визначається субіктерічность склер і твердого неба. Висипань на слизових не виявлено. М'язова система розвинена добре. Атрофії та гіпертрофії мускулатури візуально не виявлено. Тонус і сила м'язів достатні, ущільнень і ділянок болючості немає. Цілісність кісток не порушена, поверхня їх гладка, болючість при пальпації і поколачивании відсутня. Зовні конфігурація суглобів не змінена. Шумів при русі немає. Конфігурація хребта правильна. Лімфатичні вузли (потиличні, привушні, підщелепні, підборіддя, передні шийні, задні шийні, над-, підключичні, пахвові, ліктьові) не пальпуються. Неврологічний статус без особливостей.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
При огляді грудна клітка нормостенічекой форми, симетрична. Видимих деформацій візуально не виявлено. Міжреберні проміжки не розширені. Над-і підключичні ямки помірно виражені, однакові з обох сторін. Частота дихання 18 за хвилину, дихальні рухи ритмічні, середньої глибини. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Співвідношення фаз вдиху і фаз видиху порушено за рахунок подовження фази видиху. Змішаний тип дихання. Грудна клітка при здавленні пружна.
При пальпації цілісність ребер не порушена, поверхня їх гладка. Хворобливість при пальпації ребер, міжреберних проміжків і грудних м'язів не виявляється. Голосове тремтіння ослаблене, однаково на симетричних ділянках грудної клітини.
При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається перкуторний звук з коробочним відтінком.
При топографічної перкусії:
· Нижні межі легень по серединно-ключичній лінії проходять по VI ребру,
· По передніх пахвових - по VII ребру,
· За середніми пахвових - по VIII ребру, а зліва - по IX,
· По лопатковим - по X ребру,
· По задніх пахвових - по IX ребру,
· По околопозвоночних - на рівні остистого відростка XI грудного хребця,
· Рухливість нижнього легеневого краю по задніх пахвових лініях обмежена - 4-5 см. з обох сторін,
· Висота стояння верхівок правого і лівого легкого спереду на 3 см. вище ключиць, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця,
· Ширина верхівок легень (поля Кренинга) - 6 см. з обох сторін.
При аускультації над легенями з обох сторін вислуховуються ясний легеневий звук.
Серцево-судинна система
При огляді верхівковий поштовх не виявляється. Серцевий поштовх, випинання в прекардіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсації візуально не виявляються. Спостерігається невелике набухання яремних вен, розширення підшкірних вен тулуба і кінцівок, а також трохи видима пульсація сонних і периферичних артерій.
При пальпації верхівкового поштовху: невисокий, помірної сили, локалізований, розташований у 5-му міжребер'ї на 1,5 см. назовні від лівої серединно-ключичній лінії. Збігається в часі з пульсом на променевих артеріях - не спостерігається дефіцит пульсу. При пальпації променевих артерій пульс аритмічний, задовільного наповнення і напруги, однаковий (синхронний) на обох руках. Кількість серцевих скорочень становить 78 ударів на хвилину, пульс 78 ударів на хвилину.
При перкусії права межа відносної серцевої тупості на рівні 4-го міжребер'я проходить на 1 см. праворуч від правого краю грудини. Верхня межа відносної серцевої тупості визначається по лівій окологрудінной лінії, знаходиться на III ребрі, абсолютної серцевої тупості - на IV. Ліва межа серця на рівні V міжребер'я розташована на 1.5 см. назовні від лівої грудинно-ключично лінії. Ширина судинного пучка на рівні II міжребер'я збільшена на 1 см. з кожної сторони.
При аускультації тони серця приглушені, аритмічний, прослуховується акцент другого тону на легеневій артерії, слабкий дме систолічний шум на аорті. Артеріальний тиск 130/70 мм. рт. ст. Різниця його на правій і лівій плечових артеріях не перевищує 10 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
При огляді слизова оболонка порожнини рота фізіологічної забарвлення, пігментацій і виразок немає, волога. Колір ясен рожевий. Нальоти, кровоточивість і виразки не спостерігаються. Мова на колір блідо-рожевий. Відзначається сухість у роті. Акт ковтання не порушений.
При огляді живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Видима перестальтікі, грижового випинання і розширення підшкірних вен живота не визначається.
При поверхневій пальпації живіт напружений, болючий, черевний прес добре розвинений. Відсутня розбіжність прямих м'язів, пупкове кільце не розширене.
При глибокій ковзній пальпації за методом Образцова-Стражеска в лівій здухвинній області протягом 13 см. пальпується сигмовидна кишка (гладкий, помірний, щільний тяж діаметром 2 см.), мляво і рідко перістальтірующего, безболісна, легко зміщується. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка (гладкий, мягкоеластічний, розширений донизу циліндр), безболісна, помірно рухома. Висхідний і спадний відділи товстої кишки пальпуються відповідно у в правому і лівому фланки живота у вигляді рухливих, помірно щільних безболісних циліндрів діаметром 2 см. Поперечна ободова кишка визначається в пупкової області у вигляді поперечно лежачого, дугоподібно зігнутого донизу, помірно щільного циліндра діаметром близько 2, 5 см., вона безболісна, легко зміщується вгору і вниз. На 2-4 см. вище пупка пальпується велика кривизна шлунка у вигляді гладкого, м'якого, малорухомого, безболісного валика. Шум плескоту над шлунком методом суккуссіі не виявляється. Тонка кишка та підшлункова залоза не промацуються. Печінка при пальпації стоячи на 2 см. нижче краю реберної дуги, край рівний, безболісний.
Розміри печінки по Курлову: по правій серединно-ключичній лінії - 12 см., по передній серединно-ключичній лінії - 10 см., по краю лівої реберної дуги - 9 см. Селезінка в положенні лежачи і стоячи не пальпується. Перкуторно межі селезінки по лівій середній пахвовій лінії: верхня - на IX ребрі, нижня - на XI ребрі (ширина притуплення 5 см.). Краї селезінки на рівні X ребра: задній - на лопатки лінії, передній - по передній пахвовій лінії (довжина притуплення 7 см.). Стілець оформлений, щільної консистенції
СИСТЕМА сечовиділення
При огляді поперекова область не змінена.
При пальпації нирки в положеннях стоячи і лежачи не пальпуються.
Постукування по попереку в області XII ребра безболісно з обох сторін.
При аускультації шуми над нирковими артеріями відсутні. Сечовий міхур пальпаторно і перкуторно не визначається. Добовий діурез 2000 мл. Денний діурез становить 1400 мл., Нічний - 600 мл.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки з локалізацією в цибулині. Фаза загострення.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз сечі.
2. Загальний аналіз крові.
3. Кал на яйця гельмінтів.
4. Рентгеноскопія грудної клітини.
5. Кров на реакцію Вассермана.
6. Аналіз крові на цукор.
Кафедра пропедевтичної та факультетської терапії
Завідувач кафедрою:
професор Жмуро В.А.
П реподаватель:
асистент Т.В.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
хворого: ...
діагноз: ВХ ДПКс локалізацією в цибулині.
куратор: Дош Н.А.
група: № 412
час курації:
Тюмень, 2000 р.
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б.: ...
Вік: 37 років
Стать: чоловіча
Сімейний стан: одружений
Національність: російська
Освіта: середня
Місце постійного проживання: ...
Місце роботи: МПК Атлант
Професія: охоронець
Дата вступу в клініку: 6 жовтня 2000
СКАРГИ ХВОРОГО НА ДЕНЬ Курація
При зборі анамнезу скаржиться на приступообразні, різної інтенсивності болю в епігастральній області, які найчастіше виникають через 2-3 години після їжі. Дуже рідко виникають при виконанні будь-які роботи в нахил. Болі тривають від 10-х до 20-и хвилин і проходять після прийому їжі. Болі часто иррадиируют в праву половину грудної клітки, нерідко виникають вночі. Зазначає перебої в області серця, що виникають найчастіше після їжі. Скаржиться також на запори, відрижку кислим.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
anamnesis morbi
Ознаки ВХ відзначає з 1986 року, коли вперше з'явилися інтенсивні болі в епігастрії справа при виконанні важкої фізичної роботи. Двічі лікувався в стаціонарі з діагнозом ВХ ДПК. З 1989 року нерегулярно звертався в стаціонар з приводу загострення виразки. Максимум відзначає загострення 2 рази на рік. Протягом останніх 10-и років став відчувати посилення болю по ночах і після їжі. Іноді на висоті болю з'являється блювота.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
anamnesis vitae
Народився в селищі Березівка кунгурского району Пермської області. Виріс у приватному будинку. У сім'ї було 2 дитини. Побутові умови дитинства нижче середнього рівня. Захворювання, перенесені в дитячому віці, не встановлені (не пам'ятає).
ТРУДОВИЙ АНАМНЕЗ
Почав свою трудову діяльність після закінчення училища за спеціальністю електрозварник. Характер і умови роботи були пов'язані з перегріванням. В даний час працює охоронцем. Працював за схемою: доба через дві. Чергова відпустка використовував щорічно. Про конфліктних ситуаціях на роботі не повідомляє.Перенесені захворювання
З перенесених захворювань відзначає грип, ГРВІ, перелом променевої кістки лівої руки. Гепатит, туберкульоз, опісторхоз заперечує.Шкідливі звички
Палить з 16 років. Викурює по пачці сигарет на 3 дні і більше. Любить міцний чай, каву. Наркотичних речовин не вживає.Спадковий
Батько помер від старості в 70 років, мати в 72 роки від інфаркту міокарда. Брат помер у 43 роки від серцевої недостатності.СЬОГОДЕННЯ сосотояние ХВОРОГО
status praesens
Загальний огляд: загальний стан задовільний. Положення хворого активне. Свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура правильне, відповідає віку і статі. Зріст - 183 см. Вага - 83 кг. Тип конституції нормостеніческій. Постава пряма. Хода рівна. Фізичні недоліки і аномалії розвитку відсутні. Задовільного харчування: товщина шкірної складки у реберної дуги 2 см., близько пупка 2 см. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Виражений акроціаноз вушних раковин, носогубного трикутника. Ділянок пігментації і депігментації не виявлено. Тургор тканини знижений .. Висипів, геморагічних явищ, рубців не виявлено. Зовнішні пухлини не виявлено. Судинних зірочок не спостерігається. Набряків на ногах не виявлено. Волосяний покрив розвинений у відповідності з віком і статтю. Визначається субіктерічность склер і твердого неба. Висипань на слизових не виявлено. М'язова система розвинена добре. Атрофії та гіпертрофії мускулатури візуально не виявлено. Тонус і сила м'язів достатні, ущільнень і ділянок болючості немає. Цілісність кісток не порушена, поверхня їх гладка, болючість при пальпації і поколачивании відсутня. Зовні конфігурація суглобів не змінена. Шумів при русі немає. Конфігурація хребта правильна. Лімфатичні вузли (потиличні, привушні, підщелепні, підборіддя, передні шийні, задні шийні, над-, підключичні, пахвові, ліктьові) не пальпуються. Неврологічний статус без особливостей.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
При огляді грудна клітка нормостенічекой форми, симетрична. Видимих деформацій візуально не виявлено. Міжреберні проміжки не розширені. Над-і підключичні ямки помірно виражені, однакові з обох сторін. Частота дихання 18 за хвилину, дихальні рухи ритмічні, середньої глибини. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Співвідношення фаз вдиху і фаз видиху порушено за рахунок подовження фази видиху. Змішаний тип дихання. Грудна клітка при здавленні пружна.
При пальпації цілісність ребер не порушена, поверхня їх гладка. Хворобливість при пальпації ребер, міжреберних проміжків і грудних м'язів не виявляється. Голосове тремтіння ослаблене, однаково на симетричних ділянках грудної клітини.
При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається перкуторний звук з коробочним відтінком.
При топографічної перкусії:
· Нижні межі легень по серединно-ключичній лінії проходять по VI ребру,
· По передніх пахвових - по VII ребру,
· За середніми пахвових - по VIII ребру, а зліва - по IX,
· По лопатковим - по X ребру,
· По задніх пахвових - по IX ребру,
· По околопозвоночних - на рівні остистого відростка XI грудного хребця,
· Рухливість нижнього легеневого краю по задніх пахвових лініях обмежена - 4-5 см. з обох сторін,
· Висота стояння верхівок правого і лівого легкого спереду на 3 см. вище ключиць, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця,
· Ширина верхівок легень (поля Кренинга) - 6 см. з обох сторін.
При аускультації над легенями з обох сторін вислуховуються ясний легеневий звук.
Серцево-судинна система
При огляді верхівковий поштовх не виявляється. Серцевий поштовх, випинання в прекардіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсації візуально не виявляються. Спостерігається невелике набухання яремних вен, розширення підшкірних вен тулуба і кінцівок, а також трохи видима пульсація сонних і периферичних артерій.
При пальпації верхівкового поштовху: невисокий, помірної сили, локалізований, розташований у 5-му міжребер'ї на 1,5 см. назовні від лівої серединно-ключичній лінії. Збігається в часі з пульсом на променевих артеріях - не спостерігається дефіцит пульсу. При пальпації променевих артерій пульс аритмічний, задовільного наповнення і напруги, однаковий (синхронний) на обох руках. Кількість серцевих скорочень становить 78 ударів на хвилину, пульс 78 ударів на хвилину.
При перкусії права межа відносної серцевої тупості на рівні 4-го міжребер'я проходить на 1 см. праворуч від правого краю грудини. Верхня межа відносної серцевої тупості визначається по лівій окологрудінной лінії, знаходиться на III ребрі, абсолютної серцевої тупості - на IV. Ліва межа серця на рівні V міжребер'я розташована на 1.5 см. назовні від лівої грудинно-ключично лінії. Ширина судинного пучка на рівні II міжребер'я збільшена на 1 см. з кожної сторони.
При аускультації тони серця приглушені, аритмічний, прослуховується акцент другого тону на легеневій артерії, слабкий дме систолічний шум на аорті. Артеріальний тиск 130/70 мм. рт. ст. Різниця його на правій і лівій плечових артеріях не перевищує 10 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
При огляді слизова оболонка порожнини рота фізіологічної забарвлення, пігментацій і виразок немає, волога. Колір ясен рожевий. Нальоти, кровоточивість і виразки не спостерігаються. Мова на колір блідо-рожевий. Відзначається сухість у роті. Акт ковтання не порушений.
При огляді живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Видима перестальтікі, грижового випинання і розширення підшкірних вен живота не визначається.
При поверхневій пальпації живіт напружений, болючий, черевний прес добре розвинений. Відсутня розбіжність прямих м'язів, пупкове кільце не розширене.
При глибокій ковзній пальпації за методом Образцова-Стражеска в лівій здухвинній області протягом 13 см. пальпується сигмовидна кишка (гладкий, помірний, щільний тяж діаметром 2 см.), мляво і рідко перістальтірующего, безболісна, легко зміщується. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка (гладкий, мягкоеластічний, розширений донизу циліндр), безболісна, помірно рухома. Висхідний і спадний відділи товстої кишки пальпуються відповідно у в правому і лівому фланки живота у вигляді рухливих, помірно щільних безболісних циліндрів діаметром 2 см. Поперечна ободова кишка визначається в пупкової області у вигляді поперечно лежачого, дугоподібно зігнутого донизу, помірно щільного циліндра діаметром близько 2, 5 см., вона безболісна, легко зміщується вгору і вниз. На 2-4 см. вище пупка пальпується велика кривизна шлунка у вигляді гладкого, м'якого, малорухомого, безболісного валика. Шум плескоту над шлунком методом суккуссіі не виявляється. Тонка кишка та підшлункова залоза не промацуються. Печінка при пальпації стоячи на 2 см. нижче краю реберної дуги, край рівний, безболісний.
Розміри печінки по Курлову: по правій серединно-ключичній лінії - 12 см., по передній серединно-ключичній лінії - 10 см., по краю лівої реберної дуги - 9 см. Селезінка в положенні лежачи і стоячи не пальпується. Перкуторно межі селезінки по лівій середній пахвовій лінії: верхня - на IX ребрі, нижня - на XI ребрі (ширина притуплення 5 см.). Краї селезінки на рівні X ребра: задній - на лопатки лінії, передній - по передній пахвовій лінії (довжина притуплення 7 см.). Стілець оформлений, щільної консистенції
СИСТЕМА сечовиділення
При огляді поперекова область не змінена.
При пальпації нирки в положеннях стоячи і лежачи не пальпуються.
Постукування по попереку в області XII ребра безболісно з обох сторін.
При аускультації шуми над нирковими артеріями відсутні. Сечовий міхур пальпаторно і перкуторно не визначається. Добовий діурез 2000 мл. Денний діурез становить 1400 мл., Нічний - 600 мл.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки з локалізацією в цибулині. Фаза загострення.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз сечі.
2. Загальний аналіз крові.
3. Кал на яйця гельмінтів.
4. Рентгеноскопія грудної клітини.
5. Кров на реакцію Вассермана.
6. Аналіз крові на цукор.