Поза всяким сумнівом, історія вивчення такого захворювання, як виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, заслуговує особливої уваги. Кращі уми людства працювали над проблемою діагностики та лікування цього захворювання. Про те, як розвивалися уявлення про виразкову хворобу, і про те, яким методам лікування слід віддавати перевагу в даний час, ми розмовляли з академіком РАМН, професором Володимиром Трохимовичем Івашкін.
Виразкова хвороба, або пептична виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, - це патологія, яка, без сумніву, відома кожному лікарю. У нашій країні перевага віддається терміну "виразкова хвороба". На Заході говорять про виразковій хворобі. Це міждисциплінарна проблема - і терапевтична, і хірургічна. І тут можна провести досить серйозну грань між поглядами хірургів і інтерністів на підходи до лікування виразкової хвороби. Терапевти спочатку вважали, що виразкова хвороба, неускладнена рецідівіруюшім кровотечею, перфорацією чи звуженням вихідного відділу шлунка, повинна лікуватися консервативно. У хірургів на цей рахунок була інша думка.
Обидві лінії лікування виразкової хвороби і терапевтична, і хірургічна - базувалися на правилі, де йшлося: "без кислоти немає виразки". Як інтерніста, що застосовують антациди, інгібітори шлункової секреції атропіноподобние ряду і гангліоблокатори, так і хірурги, які здійснюють ваготомії, прагнули пригнічувати шлункову секрецію. Але ці підходи мали свої витрати. Крім того, якийсь час обговорювалася навіть роль психологічного чинника в розвитку виразкової хвороби.
Психогенний фактор
Я застав той період, коли була створена кортіковісцеральной теорія і роль ЦНС була проголошена домінуючою. Коли ми були студентами, нам не можна було й кроку ступити без пояснення будь-якого захворювання з точки зору цієї теорії. Тоді крайності доходили до того, що виразкову хворобу лікували снодійними і тривалим сном.
Як військовий лікар я можу навести приклад гастроскопіческого обстеження серед солдатів, проведеного американськими дослідниками. У 50% неранених солдатів після бою знайшли ерозії в шлунку, а у всіх поранених солдатів виявили ерозивно-виразкові зміни. Але це не виразкова хвороба. Це стрес, який найбільш рельєфно проявляється в шлунку. Але більшою мірою він проявляється в іншому. Значна частина солдатів страждає посттравматичним дистресом. І в цій ситуації провідну роль частіше грають зовсім не ерозивні зміни в шлунку, а важкі депресії, наркоманія, алкоголізм.
Звичайно, психологічний фактор присутній при будь-якому захворюванні, але питаннями внутрішнього світу людини повинен займатися психолог. Якщо лікар-інтерніста має задатки психолога, то він краще допомагає своєму пацієнтові. Але на даному етапі немає жодної підстави гіпертрофувати психологічний фактор в розвитку виразкової хвороби.
Хірургічний підхід і ваготомія
Хірургічному погляду на активне лікування виразкової хвороби сприяли роботи І.П. Павлова та його школи. Ці роботи показали важливу роль вагуса (блукаючого нерва) у стимуляції шлункової секреції. Величезний внесок І.П. Павлова у фізіологію травної системи був удостоєний високої нагороди - Нобелівської премії. У січні 1943 р. видатний американський лікар Lester Dragstedt із Чиказького університету, який почав вивчати хірургію після того, як відбувся в якості фізіолога, вперше провів піддіафрагмальний перерезку вагуса у пацієнта з активною дуоденальної виразкою.
Цим пацієнтом був 35-річний чоловік, у якого, незважаючи на продовжувалося консервативне лікування, повторювалися епізоди кровотеч з дуоденальної виразки, які вимагали множинних інфузій крові. Молодій людині була проведена двостороння ваготомія. Відразу після операції абдомінальний біль вщухла.
З 1946 р. ця операція стала застосовуватися досить широко. Хірурги постійно вдосконалювали метод ваготомії, пропонуючи все нові і нові технічні підходи. І в 1967 р. Holle і Hart провели першу високоселективним ваготомії, розраховуючи на те, що такий підхід дасть можливість денервированного основну масу парієтальних клітин без шкоди для іннервації антрума, пілоруса та інших органів шлунково-кишкового тракту. Подібна операція дозволила відмовитися від дренуючих процедур. Здавалося, що знайдено "золотий стандарт" хірургічного лікування пептичної виразки. Спочатку було заявлено про рецидивах виразки тільки у 5% хворих. Проте надалі з'ясувалося, що з часом частота рецидивів істотно зростала і досягала 50%.
Ваготомія приводила і до інших, більш неприємних наслідків. У багатьох пацієнтів розвивався так званий постваготоміческій синдром, основний прояв якого полягало в розвивається порушення евакуації вмісту шлунка, що призводило до тяжких, драматичних наслідків.
У середині 70-х років уявленням про доцільність ваготомії як методу лікування виразкової хвороби був нанесений сильний удар введенням в клініку високоефективних інгібіторів шлункової секреції. З цього моменту хірургам Заходу та Америки стало ясно, що від хірургічної ваготомії пора відмовлятися. До 1985 р. застосування процедури ваготомії в економічно розвинених країнах істотно зменшилася. У 1993 р. на конференції в школі медицини Єльського університету, присвяченій пам'яті Драгстедта, було прийнято угоду про те, що ваготомія не може розглядатися як метод вибору в лікуванні пептичної виразкової хвороби.
Ця угода було прийнято через 56 років після зустрічі Драгстедта з І.П. Павловим у 1935 р. в Ленінграді і Москві на Всесвітньому конгресі фізіологів. І з цього моменту в США і в Європі хірурги припинили виробляти ваготомії. На жаль, в Росії до цього часу в деяких регіонах хірурги продовжують здійснювати ваготомії, оперуючи пацієнтів з неускладненою виразкою. На сьогоднішній день це величезна груба помилка.
Терапевтичні підходи і протонна помпа
Інтерніста протягом усього минулого століття неухильно вдосконалювали терапевтичні підходи до лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. Вивчався дію різних антацидних препаратів, створювалися нові ліки (всмоктуються й невсасивающіеся), які повинні були ощелачивает шлункову середу. Застосовувалися різні інгібітори шлункової секреції (атропін, гангліоблокатори) та їх комбінації з антацидами.
Пік терапевтичної активності в прагненні повністю нейтралізувати кисле шлунковий вміст, мабуть, найбільш яскраво був виражений у так званої дієті Сіппі. Цей метод лікування увазі, що пацієнти кожну годину повинні були приймати антациди в поєднанні з вершками. Подібної дієтою особливо захоплювалися американські гастроентерологи. Але її ускладненням був розвиток у 10-15% пацієнтів так званого молочно-лужного синдрому. Вживання великої кількості антацидів разом з молочними продуктами призводило до порушень сечовиділення і до відкладення каменів у нирках.
"Без кислоти немає виразки". Подібний підхід до лікування був основним до останніх десятиліть минулого століття, коли Блек виявив гістамінові рецептори і, давши їм класифікацію, розділив на Н1 і Н2-гістамінові рецептори. З'ясувавши, що Н2-гістамінові рецептори відповідальні за секрецію соляної кислоти, він створив селективний конкурент-інгібітор Н2-гістамінових рецепторів. З цього моменту почалася історія застосування в медичній практиці селективних інгібіторів Н2-гістамінових рецепторів. І саме з цього моменту контроль за рівнем шлункової секреції став дуже точним, а час загоєння виразки набагато скоротилося. Вже в той час багато хірурги поставили питання про те, що застосування блокаторів Н2-гістамінових рецепторів є не що інше, як хімічна ваготомія. Саме це відкриття дозволило відмовитися від хірургічної ваготомії.
У 1973 р. американські дослідники Форте та Сакс в експериментах на слизовій оболонці шлунка було виявлено у парієтальних клітинах унікальний ензим - К +-стимульовану АТФазу. Наступні роботи Форте та Сакса дозволили визначити локалізацію та характеристики цього ензиму, визнаного кінцевою ланкою секреції соляної кислоти - кислотної помпою.
У 1979 р був синтезований омепразол. Це з'єднання мало високою стабільністю і високою селективністю у кислому середовищі секреторних канальців парієтальних клітин. Препарат був представлений в 1988 р. в Римі на Всесвітньому конгресі гастроентерологів. Всі препарати, що пригнічують шлункову Н + / K +-АТФази, були віднесені до класу інгібіторів протонної помпи.
Ідентифікація шлункової Н + / K +-АТФази та створення її інгібіторів представляють в даний час вище досягнення біохімії, фізіології і клініки в такому важливому розділі практичної гастроентерології, як кислотозависимих захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Helicobacter pylori - революція в гастроентерології
На Змінити концепції "без кислоти немає виразки" поступово почала приходити інша, нова концепція. Її початком послужили роботи австралійських дослідників Уоррена і Маршалла.
Зв'язок між розвитком пептичної виразки та одночасним наявністю в шлунку бактерій Helicobacter pylori привернула увагу австралійського патолога Уоррена в 1979 р., а культура мікроорганізму була отримана його молодим колегою Маршаллом в 1982 р. Маршалл здійснив самозараження і показав безумовну зв'язок Helicobacter pylori з розвитком як виразки астрального відділу шлунка, так і виразки дванадцятипалої кишки.
Потрібно сказати, що в перші роки ця концепція, повністю міняє уявлення про розвиток виразкової хвороби як кислотозависимих хвороби на концепцію виразкової хвороби як інфекційного захворювання, була скептично зустрінута фахівцями. Але це був дуже короткий період часу.
Слідом за цим почалося вибухоподібний і загальне визнання важливої ролі концепції Helicobacter pylori серед вчених та гастроентерологів. Широкомасштабні дослідження, що розгорнулися в багатьох лабораторіях світу, і щорічні конгреси, присвячені проблемі Helicobacter pylori, призвели до більш чіткого усвідомлення патогенної ролі цього мікроорганізму. Був виділений Helicobacter pylori-асоційований хронічний гастрит, обгрунтовано розглядається як передракові захворювання. Було постульовано нове положення "без кислоти і Helicobacter pylori немає виразки", оскільки даний мікроорганізм виявлявся практично у 100% хворих з дуоденальною виразкою і у 70% - з виразкою шлунка.
Найбільш детально біологія Helicobacter pylori була вивчена на рубежі XX і XXI ст. Саксом і його співробітниками. Сакс, неодноразово бував в Росії, охарактеризував транспортні гени і загальну структуру мікроорганізму, включаючи зовнішню мембрану, клітинну стінку і періплазматіческое простір, зовнішнє по відношенню до енергізованной внутрішній мембрані. Остаточним визнанням і тріумфом нової теорії стало присудження Уоррену і Маршаллу в 2005 р. Нобелівської премії за відкриття нового агента і за розробку основних нових лікувальних підходів для такого поширеного захворювання, як виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки.
Сучасний підхід до лікування виразкової хвороби
До всіх цих відкриттів виразкову хворобу називали хворобою умовно. Хворобою можна назвати синдром тільки в тому випадку, якщо відомий етіологічний фактор. До відкриття Helicobacter pylori був відомий тільки патогенетичний фактор - висока кислотність. Після того як відкрили етіологічний фактор - Helicobacter pylori, виразкова хвороба із синдрому перетворилася на хворобу. Встановлення Helicobacter pylori в якості етіологічного чинника призвело до того, що найбільш досвідчені вчені світу під час зустрічей в Маастріхті прийняли три узгоджених рішення, у яких обов'язковою умовою лікування виразкової хвороби є проведення ерадикаційної терапії, тобто усунення Helicobacter pylori.
В даний час розроблені високоефективні схеми ерадикації Helicobacter pylori. Що стала вже класичною комбінація двох антибіотиків - амоксициліну та кларитроміцину - з інгібітором протонної помпи - це золота тріада для лікування дуоденальної і антральною виразки.
Ерадикаційної терапія різко зменшила ризик розвитку шлунково-кишкових кровотеч. І це позбавляє пацієнтів від можливої хірургічної агресії у вигляді ваготомії або резекції шлунка.
Успішна ерадикація в цілому скорочує терміни лікування. Раніше схема лікування була багатоетапної і включала період стаціонарного лікування (21-24 дні), лікування в поліклініці після стаціонару і подальший напрямок на санаторно-курортне лікування. Зараз більшість пацієнтів лікуються амбулаторно, приблизно протягом 10 днів. Економічна вигода від нового підходу, який базується на новому принципі, безсумнівна. І лікувальний, і економічний ефекти тут йдуть рука об руку, і це має величезне значення для системи охорони здоров'я і держави в цілому. З системи охорони здоров'я це знімає тягар величезних витрат.
Діагностика виразкової хвороби
До середини ХХ ст. діагностика виразкової хвороби викликала великі діагностичні та лікувальні складності. І лише впровадження ендоскопічної техніки, зокрема гнучких ендоскопів, значно розширило і посилило діагностику виразкової хвороби. Ендоскопія дозволила отримати багато корисної діагностичної інформації на додаток до традиційних рентгенологічних методів обстеження пацієнтів з виразковою хворобою. Але до цих пір оцінка виразкової хвороби на підставі клінічних симптомів, безумовно, займає чільне місце, і ними не слід нехтувати.
Сучасний алгоритм лікування виразкової хвороби грунтується на обстеженні, що включає в себе, по-перше, клінічну оцінку, по-друге, морфологічну та ендоскопічну оцінку і, по-третє, обов'язкове визначення наявності Helicobacter pylori. Для цього розроблені різні методи, від найпростіших до дуже складних, але в той же час дуже точних. Це і морфологічний метод, і дихальний тест (за виділяється мічений вуглець), та визначення антигену Helicobacter pylori в крові. У Росії група фізиків на чолі з Євгеном Степановим в Інституті загальної фізики РАН розробила оригінальний лазерний метод діагностики наявності Helicobacter pylori. Але, на жаль, прилад поки не увійшов у серійне виробництво.
Треба сказати, що в Росії сучасні методи діагностики застосовуються не так широко, як це слід було б. Рідко використовуються дихальний тест та імунологічні методи, а їх потрібно застосовувати ширше. Кожне місто-мільйонник повинен мати як мінімум два-три прилади для діагностики Helicobacter pylori за допомогою дихального тесту. Кожне місто на 500 000 населення повинен мати два таких прилади. Поки, на жаль, наші міста цими приладами не мають. І справа не тільки в дорожнечі. Багато в чому це визначається недооцінкою керівниками охорони здоров'я важливості оснащення терапевтичної служби такої приладовою базою. Багато закуповується обладнання для кардіологічних і пульмонологічних відділень, але для гастроентерологічних відділень крім ендоскопів обладнання закуповується недостатньо.
Невирішені проблеми
Треба сказати, що стандарти лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки давно розроблені. У цих стандартах прописані всі необхідні препарати; дані рекомендації, засновані на досвіді роботи членів Російської гастроентерологічної асоціації. При правильному застосуванні подібних протоколів рецидив виразки спостерігається не більше ніж в 5% випадків.
Мені видається, що в сучасних умовах, якщо пацієнт потрапить в руки досвідченого і грамотного терапевта, то він отримає можливість повністю позбутися від виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки в 95% випадків. Я можу сказати, що в 50-60-х рр.. оперувати до 40% від загального числа пацієнтів з пептичною виразковою хворобою. Але до кінця ХХ і до початку XXI ст. це число в економічно розвинених країнах скоротилося до 0,02%!
У Росії, до сожаленіне, цей відсоток значно вищий, оскільки рекомендації щодо сучасного лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, які дані в Маастріхті, не завжди виконуються нашими лікарями. Деякі з них без належного обгрунтування починають рахувати гроші в кишенях пацієнтів. Вони кажуть: "Це дорого. У пацієнтів немає грошей. Давайте замінимо цей антибіотик на інший. Давайте цей інгібітор протонної помпи замінимо на більш дешевий. Давайте не будемо застосовувати інгібітори протонної помпи, а призначимо блокатори Н2-гістамінових рецепторів". Це нерозумне і недалекоглядне поведінку. Лікар не повинен знижувати ефективність лікування на догоду миттєву вигоду. А якщо терапевтичні підходи, на його думку, недоступні для пацієнта, то потрібно домагатися забезпечення пацієнтів тими ліками, які їм потрібні. Ці форми лікування повинні оплачувати страхові компанії.
До теперішнього часу йдуть дискусії і щодо тривалості терапії. Деякі лікарі схильні скорочувати ці терміни. Я дотримуюся думки, що ерадикацію потрібно проводити не менше 10 днів. Саме так відбувається лікування в нашій клініці.
Крім того, значна частина хірургів, незважаючи ні на що, продовжує дотримуватися принципу, що Helicobacter pylori - це від лукавого, а ваготомія - це добре. І тільки завдяки ефективній та регулярної роботи Російської гастроентерологічної асоціації вдалося переконати і хірургів, і ендоскопістів в тому, що лікування неускладненої виразкової хвороби повинне бути консервативним. Завдяки нашій діяльності в багатьох регіонах активність хірургів останнім часом значно знизився.
В даний час щорічно видаються рекомендації Мінздоровсоцрозвитку Росії. Нічого не потрібно вигадувати, не потрібно запрошувати псевдовчених, які намагаються все поставити з ніг на голову. Треба брати розроблені нами рекомендації і використовувати їх. У них все враховано - і вітчизняний досвід, і зарубіжні рекомендації.
Довгий ланцюг досліджень, здійснених протягом останнього століття фізіологами, гастроентерологами, хірургами, біохіміками і фармакологами, дозволила зробити відкриття, які революціонізували клінічну практику.
Пептична виразка шлунка на сьогоднішній день представляє захворювання, повністю виліковне консервативними методами. Лікарі мають в своєму арсеналі і ефективні препарати, і точні схеми лікування. Залишається тільки донести їх до пацієнтів.
Розмовляла Наталія Розіна.