ЗМІСТ:
1. Паспортна частина
2. Основні скарги хворого
3. Історія цього захворювання
4. Історія життя хворого
5. Стан хворого в момент дослідження
6. Додаткові методи дослідження
7. Повний клінічний діагноз
8. ІХС
9. Постінфарктний кардіосклероз
10. Аневризма лівого шлуночка
11.Сердечная недостатність
12. Пієлонефрит
13. Принципи лікування та профілактики
14. Індивідуальний етіопатогенез
15. Визначення фармакологічних груп ЛЗ
16. Особливості вибору конкретних фармакологічних груп
17. Особливості вибору конкретного препарату
18. Клініко-фармакологічна характеристика ЛП
19. Взаємодія препаратів
20. Аналіз результатів взаємодії призначених ЛЗ
21. Вибір контролю ефективності та безпеки лікарської терапії
22. Розрахунок доз препаратів та основних фармакокінетичних показників
23. Аналіз раціональності обраної терапії
24. Клінічна оцінка дії обраних ЛЗ
25. Лист призначення
26. Рецепти і можлива заміна препаратів
27. Список літератури
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П. І. Б. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Вік ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Адреса: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Місце роботи ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Ким направлена: дільничний лікар
Направітельний діагноз: ішемічна хвороба серця, кардіосклероз, хронічний пієлонефрит.
Дата вступу в стаціонар: 6.03.07г, час: 11:30.
ОСНОВНІ СКАРГИ ХВОРОГО
Скарги хворого при надходженні до стаціонару: давящие, загрудінні болю з іррадіацією під лопатку в ліву руку. Серцебиття, перебій у роботі серця, запаморочення, слабкість, задишка, що збільшується при незначному фізичному навантаженні.
Скарги на момент курації: головний біль, підвищений артеріальний тиск, серцебиття, слабкість, безсоння, болі в суглобах, сухість у роті.
ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Хворий вважає себе з 2000 року. Багато років страждала періодичними підвищеннями тиску, 6 років тому почалися напади стенокардії. У міру розвитку хвороби погіршувався переносимість фізичних навантажень, з'явилися біль при прискоренні руху, при підйомі в гору, при фізичному навантаженні після прийому їжі, при піднятті важких предметів. При припиненні зусиль біль вщухала. Далі у пацієнтки зазначалося почастішання і посилення болю в ділянці серця, серцебиття, пов'язані з фізичним навантаженням і психоемоційним впливом. Сама приймала таблетки «Валідолу» без призначення лікаря.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
У фізичному та інтелектуальному розвитку від своїх однолітків не відставала. Шкідливих звичок не має.
Епідіміолоргіческій анамнез: ВІЛ інфекції не хворіла, гепатитом,
туберкульозом, хворобою Боткіна - не хворіла. З інфекційними хворими
контакту не мала. У несприятливі в епідотношеніі райони Росії не
виїжджала.
Алергічні реакції не виявлені.
Переливання крові не робили.
Спадковість не обтяжена.
СТАН ХВОРОГО В МОМЕНТ ДОСЛІДЖЕННЯ
Стан щодо задовільний
Свідомість ясна
Положення активне
Статура нормостеніческое
Харчування хороше (дієта № 10)
Шкірні покриви звичайні
Висипки немає
Слизові оболонки - ціанотичний губи
Лімфатичні вузли не збільшені
При пальпації паравертебральних точок болючість шейногрудного відділу хребта.
Щитовидна залоза не збільшена
М'язова система розвинена добре
Тонус м'язів хороший
Конфігурація суглобів у нормі
Рухи суглобів збережені
Система органів дихання
Грудна клітина нормальна. Над і підключичні ямки виражені помірно
Дихання рівномірне, глибоке, ритмічне. Частота подихів у 1 хвилину 20 разів
Голосове тремтіння ослаблене
Перкутанная - звук легеневий
Аускультативно - дихання жорстке
Хрипи не прослуховуються
Серцево-судинна система
Ліва межа відносної серцевої тупості - розширені вліво + 2см.
Тони серця приглушені, аритмічний
Серцеві шуми не виявлено
Система органів травлення
Мова вологий, чистий
Живіт не роздутий, бере участь в акті дихання
Підшкірні вени живота не виявлено
Пальпатарно живіт м'який, болючий при пальпації в правому підребер'ї.
Печінка болюча, збільшена, нижній край на 6 см . менше краю реберної дуги (биття)
Селезінка не пальпується
Симптоми подразнення очеревини не виявлено
Наявність рідини в черевній порожнині не виявлено
Симптом Пастернацького позитивний з обох сторін
Сечовипускання не утруднене
Стілець оформлений, патологічних домішок немає
Периферичні набряки є (стопи, гомілки)
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Для уточнення діагнозу і правильного підбору терапії хворий були призначені лабораторні: загальний аналіз крові, аналіз крові на коагулограму, аналіз сечі; та інструментальні: ЕКГ, рентренографія грудної клітини, УЗД.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень
Аналіз крові загальний від 14.03.06
Еритроцити - 4,5 * 10 9 / л Нb-143 г / л
Лейкоцити - 5,8 * 10 9 / л
ШОЕ 12мм / ч ЦП-0, 96
Тромбоцити - 199 * 10 9 / л, паличкоядерних - 1%, нейтрофіли - 9%, еозинофіли - 3%, лімфоцити - 33,7%, моноцити - 10%, сегментоядерние - 43,7%.
Колір жовтий
Каламутність - сліди каламуті
Реакція кисла
Питома вага - 1016
Білок-0, 1
Глюкоза - ні
Слизу багато
Лейкоцити - 4-6 в полі зору
Еритроцити - 1-2 в полі зору
Циліндри - немає
Солі оксалати - трохи
Бактерій трохи
УЗД серця:
У легенях без свіжих інфільтраційних змін, ДПАС. Праворуч передній латеральний синуси запаяні. В анамнезі плеврит.
ПОВНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
ІХС. Постінфарктний кардіосклероз (2003р з зубцем Q). Аневризма передньої стінки лівого шлуночка. ХСН ІІА ст., П ФК. Хронічний пієлонефрит, фаза латентного перебігу.
Ішемічна хвороба серця.
Ішемічна хвороба серця (грец. ischo затримувати, зупиняти + haima кров) - патологія серця, обумовлена гострою або хронічною рецидивуючою ішемією міокарда внаслідок звуження або закупорки атеросклеротичними бляшками просвіту коронарних артерій серця або в результаті зі! Тутствуюшіх атеросклерозу тромбозу або спазму коронарних артерій. Серце людини працює безперервно все життя. Тому воно постійно потребує кисню та інших необхідних для роботи речовинах. При фізичному навантаженні зростає потреба організму в кисні і поживних речовинах і серце змушене працювати посилено, у свою чергу воно теж потребує посиленого кровопостачання. Більш чутливий до кисневого голодування тільки мозок людини Особливо небезпечно це при фізичному і психоемоційної навантаженні, коли серце повинно працювати посилено, коли в свою чергу серцевий м'яз потребує посиленого живлення і більшій кількості кисню, а доставка його обмежена. У таких умовах виникає напад стенокардії або інфаркт міокарда.
Ішемічна (коронарна) хвороба серця (ІХС) - хронічне захворювання, обумовлене недостатністю кровопостачання серцевого м'яза або, інакше кажучи, її ішемій. У переважній більшості (97-98%) випадків, ІХС є наслідком атеросклерозу артерій серця, тобто звуження їх просвіту за рахунок, так званих, атеросклеротичних бляшок, що утворюються при атеросклерозі на внутрішніх стінках артерій. При цьому перебіг захворювання може бути різним, у зв'язку з чим, розрізняють кілька основних клінічних форм ІХС. Це - стенокардія, інфаркт міокарда і так званий постінфарктний кардіосклероз, що є прямим наслідком перенесеного інфаркту міокарда. Ці форми захворювання зустрічаються у хворих як ізольовано, так і в поєднаннях, в тому числі і з різними їх ускладненнями і наслідками. До них відносяться, серцева недостатність, тобто зниження насосної функції серцевого м'яза, порушення серцевого ритму або аритмії, чреваті тієї ж серцевою недостатністю, а часом і раптовою зупинкою серця і деякі інші ускладнення.
Кров, що приносить кисень і живильні речовини, не проходить у потрібній кількості через судини серця (вінцеві або коронарні артерії) через їх звуження або закупорки. У залежності від того, наскільки виражено «голодування» серця, як довго воно відбувається, і як швидко виникло, виділяють кілька форм ішемічної хвороби серця.
До ішемічної хвороби серця відносять кілька самостійно аналізованих форм патології, що розрізняються проявами та вираженістю наслідків ішемії міокарда: стенокардію (їй протиставляється безбольова форма ішемічної хвороби серця); осередкову дистрофію, або пошкодження, міокарда; інфаркт міокарда; дифузний (так званий атеросклеротичний, розвинувся в результаті ішемічної дистрофії при поширеному ураженні коронарних артерій) і вогнищевий, або постінфарктний, кардіосклероз, включаючи аневризму серця.
Раптова серцева смерть - це зупинка серця, в більшості випадків викликана різким зменшенням кількості поставляється до нього крові. Повернути хворого до життя можна тільки негайними реанімаційними заходами.
Стенокардія (грудна жаба) - при цій формі ІХС недостатнє харчування серця проявляється сильним болем за грудиною при фізичному навантаженні, стресі, вихід на холод або переїдання. Інфаркт міокарда - відмирання ділянки серцевого м'яза, викликаний її «голодуванням»;
Хронічна серцева недостатність. Через дефіцит кисню серце перестає нормально виконувати свою функцію, що призводить до недостатнього надходження крові в усі інші органи.
Також існує «німа» форма ІХС, коли «голодування» серця не виявляється клінічними симптомами.
Етіологія і патогенез.
Етіологія і патогенез. В основі ішемічної хвороби серця завжди лежить коронарна недостатність, обумовлена атеросклерозом коронарних артерій серця, тому її не можна ототожнювати з коронарною недостатністю, яка може бути обумовлена й іншими, ніж атеросклероз, захворюваннями, наприклад коронаритом. У той же час не можна ототожнювати ішемічну хворобу серця і з атеросклерозом коронарних артерій, так як він не завжди супроводжується розвитком коронарної недостатності з ішемією міокарда.
Розвитку ішемічної хвороби серця сприяють багато внутрішні і зовнішні фактори, що отримали назву факторів ризику. До основних, або "великим", факторів ризику відносяться деякі порушення ліпідного обміну, зазвичай характеризуються високим вмістом холестерину в крові (птерхолестерінемія), артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, куріння, низька фізична активність; тривалий психоемоційне напруження. Причиною хвороби може бути:
- Звуження просвіту коронарних артерій;
- Зміни в системі згортання і антизсідальної системах крові;
- Недостатність кровообігу міокарда;
- Фізичне перевантаження серця;
Основою патогенезу ішемії міокарда при всіх формах ішемічної хвороби серця є невідповідність між потребою серцевого м'язу в кисні і поживних речовинах і надходженням їх по звуженим коронарних артеріях. Ця невідповідність тим більше, що вже просвіт коронарних артерій і чим більше робота серця; воно зростає під час фізичного навантаження, при психоемоційному напруженні, на тлі яких зазвичай з'являються симптоми загострення ішемічної хвороби серця. Важливим патогенетичним фактором розвитку ішемії міокарда при ішемічній хворобі серця може бути спазм коронарних артерій серця. Цей фактор є провідним у виникненні коронарної недостатності у хворих з мінімально вираженим атеросклерозом коронарних артерій. У тих випадках, коли склероз і звапніння стінок артерій перешкоджають зміни їх просвіту, загострення коронарної недостатності може сприяти спазм обхідних (колатеральних) судин, які беруть участь у кровопостачанні ділянки міокарда, схильного до ішемії. Велике значення в патогенезі коронарної недостатності при ішемічній хворобі серця мають порушення функції тромбоцитів і підвищення зсідання крові, що може погіршувати мікроциркуляцію в капілярах міокарда та приводити до тромбозу артерій, якому сприяють атеросклеротичні зміни їх стінок і уповільнення кровотоку в місцях звуження просвіту артерій. Повторювані й затяжні напади стенокардії при загостренні ішемічної хвороби серця нерідко обумовлені розвитком тромбозу. При цьому поступово прогресуюче звуження просвіту ураженої артерії тромбом веде до збільшення тривалості больових нападів, посилення ішемії міокарда та розвитку в ньому дистрофії до некрозу.
Сьогодні основними причинами змін в судинах, що призводять до ІХС, називають харчові фактори:
- Висококалорійне харчування, яке призводить до розвитку ожиріння;
- Надмірне споживання жирів, особливо тваринних, збільшують концентрацію холестерину в крові;
- Нестача в раціоні рослинних олій (поліненасичених жирних
кислот);
- Надлишок мучного та солодкого;
- Недостатнє надходження в організм клітковини, пектинів, які містяться у фруктах та овочах і володіють гіпохолестеринемічною ефектом;
- Дефіцит антиоксидантів (вітамінів А, Е, С, що надходять з їжею).
Найчастіше причиною раптової смерті є ішемічна хвороба серця та при розтині знаходять ураження артерій серця.
Ішемія міокарда.
Ішемія міокарда негативно відбивається на функціях серця - його скоротливості, автоматизмі, збудливості, провідності. Короткочасна ішемія зазвичай проявляється приступом стенокардії або її еквівалентами: минущим порушенням ритму, задишкою, запамороченням або ін При цьому в міокарді не встигають виникнути скільки-небудь виражені морфологічні зміни. Якщо ішемія триває 20-30 хвилин розвивається вогнищева дистрофія міокарда. Більш тривала ішемія, особливо при закритті коронарної артерії тромбом, завершується некрозом ділянки серцевого м'яза, що піддалося ішемії - інфарктом міокарда.
Ішемічна хвороба серця, як правило виникає через атеросклерозу серцевих (коронарних) судин. При цьому стані на стінках артерій утворюються так звані бляшки, які або звужують просвіт, або закупорюють судини повністю. Також причиною недостатнього надходження крові до серця може бути спазм коронарних судин або закупорка їх тромбом. Вище перераховані безпосередні причини ішемічної хвороби серця.
Спочатку, як правило, настає незначне звуження просвіту коронарних судин, яке проявляється болями за грудиною (стенокардія). Потім у звужених судинах можуть з'являтися тромби, які нерідко призводять до інфаркту міокарда.
Серед наслідків інфаркту - порушення ритму серцевих скорочень або, в гіршому випадку, блокада. Після обширного інфаркту функції серця не відновлюються в повному обсязі, і виникає наступна форма ІХС - хронічна серцева недостатність. У розвинених країнах ішемічна хвороба серця стала найчастішою причиною смерті та інвалідності - на її частку припадає близько 30 відсотків смертності. Вона набагато випереджає інші захворювання як причину раптової смерті і більш часто зустрічається у чоловіків. Вона набагато випереджає інші захворювання як причину раптової смерті і зустрічається у кожної третьої жінки і у половини чоловіків. Така різниця зумовлена тим, що жіночі статеві гормони є одним із засобів захисту від атеросклеротичного ураження судин. У зв'язку зі зміною гормонального фону при клімаксі ймовірність інфаркту у жінок значно зростає. Для того щоб запідозрити ІХС лікаря, як правило, досить скарг пацієнта на біль за грудиною, порушення ритму серця, задишку. Остаточно ж діагноз можна поставити за допомогою рентгенологічного дослідження - кардіоангіографії. За допомогою цієї процедури на спеціальному моніторі можна побачити судини серця, місця їх звужень або закупорки - основні причини ІХС. Під час дослідження лікар також може виявити дефекти клапанів серця або порушення в роботі серцевого м'яза, викликані її «голодуванням». Отримати зображення серця, необхідне для діагностики ІХС, можна також за допомогою ехокардіографії або ізотопного сканування (сцинтиграфія міокарда). Діагноз ішемічної хвороби серця також можна поставити за допомогою електрокардіографії. Однак таке дослідження потрібно проводити або при фізичному навантаженні, або холтер-моніторинг за допомогою спеціального датчика, який пацієнт носить на поясі.
- I А - b-адренергічні стимуляція, яка активує G-протеїн аденілатциклази (добутамін) ® b1, ібопамін, ксамотерол, Корвін. (B2 адреноміметики - сальбутамол, пірбутерол в дозах> среднетерапевтіч.). 1. Паспортна частина
2. Основні скарги хворого
3. Історія цього захворювання
4. Історія життя хворого
5. Стан хворого в момент дослідження
6. Додаткові методи дослідження
7. Повний клінічний діагноз
8. ІХС
9. Постінфарктний кардіосклероз
10. Аневризма лівого шлуночка
11.Сердечная недостатність
12. Пієлонефрит
13. Принципи лікування та профілактики
14. Індивідуальний етіопатогенез
15. Визначення фармакологічних груп ЛЗ
16. Особливості вибору конкретних фармакологічних груп
17. Особливості вибору конкретного препарату
18. Клініко-фармакологічна характеристика ЛП
19. Взаємодія препаратів
20. Аналіз результатів взаємодії призначених ЛЗ
21. Вибір контролю ефективності та безпеки лікарської терапії
22. Розрахунок доз препаратів та основних фармакокінетичних показників
23. Аналіз раціональності обраної терапії
24. Клінічна оцінка дії обраних ЛЗ
25. Лист призначення
26. Рецепти і можлива заміна препаратів
27. Список літератури
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П. І. Б. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Вік ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Адреса: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Місце роботи ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Ким направлена: дільничний лікар
Направітельний діагноз: ішемічна хвороба серця, кардіосклероз, хронічний пієлонефрит.
Дата вступу в стаціонар: 6.03.07г, час: 11:30.
ОСНОВНІ СКАРГИ ХВОРОГО
Скарги хворого при надходженні до стаціонару: давящие, загрудінні болю з іррадіацією під лопатку в ліву руку. Серцебиття, перебій у роботі серця, запаморочення, слабкість, задишка, що збільшується при незначному фізичному навантаженні.
Скарги на момент курації: головний біль, підвищений артеріальний тиск, серцебиття, слабкість, безсоння, болі в суглобах, сухість у роті.
ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Хворий вважає себе з 2000 року. Багато років страждала періодичними підвищеннями тиску, 6 років тому почалися напади стенокардії. У міру розвитку хвороби погіршувався переносимість фізичних навантажень, з'явилися біль при прискоренні руху, при підйомі в гору, при фізичному навантаженні після прийому їжі, при піднятті важких предметів. При припиненні зусиль біль вщухала. Далі у пацієнтки зазначалося почастішання і посилення болю в ділянці серця, серцебиття, пов'язані з фізичним навантаженням і психоемоційним впливом. Сама приймала таблетки «Валідолу» без призначення лікаря.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
У фізичному та інтелектуальному розвитку від своїх однолітків не відставала. Шкідливих звичок не має.
Епідіміолоргіческій анамнез: ВІЛ інфекції не хворіла, гепатитом,
туберкульозом, хворобою Боткіна - не хворіла. З інфекційними хворими
контакту не мала. У несприятливі в епідотношеніі райони Росії не
виїжджала.
Алергічні реакції не виявлені.
Переливання крові не робили.
Спадковість не обтяжена.
СТАН ХВОРОГО В МОМЕНТ ДОСЛІДЖЕННЯ
Стан щодо задовільний
Свідомість ясна
Положення активне
Статура нормостеніческое
Харчування хороше (дієта № 10)
Шкірні покриви звичайні
Висипки немає
Слизові оболонки - ціанотичний губи
Лімфатичні вузли не збільшені
При пальпації паравертебральних точок болючість шейногрудного відділу хребта.
Щитовидна залоза не збільшена
М'язова система розвинена добре
Тонус м'язів хороший
Конфігурація суглобів у нормі
Рухи суглобів збережені
Система органів дихання
Грудна клітина нормальна. Над і підключичні ямки виражені помірно
Дихання рівномірне, глибоке, ритмічне. Частота подихів у 1 хвилину 20 разів
Голосове тремтіння ослаблене
Перкутанная - звук легеневий
Аускультативно - дихання жорстке
Хрипи не прослуховуються
Серцево-судинна система
Ліва межа відносної серцевої тупості - розширені вліво + 2см.
Тони серця приглушені, аритмічний
Серцеві шуми не виявлено
Система органів травлення
Мова вологий, чистий
Живіт не роздутий, бере участь в акті дихання
Підшкірні вени живота не виявлено
Пальпатарно живіт м'який, болючий при пальпації в правому підребер'ї.
Печінка болюча, збільшена, нижній край на
Селезінка не пальпується
Симптоми подразнення очеревини не виявлено
Наявність рідини в черевній порожнині не виявлено
Симптом Пастернацького позитивний з обох сторін
Сечовипускання не утруднене
Стілець оформлений, патологічних домішок немає
Периферичні набряки є (стопи, гомілки)
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Для уточнення діагнозу і правильного підбору терапії хворий були призначені лабораторні: загальний аналіз крові, аналіз крові на коагулограму, аналіз сечі; та інструментальні: ЕКГ, рентренографія грудної клітини, УЗД.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень
Аналіз крові загальний від 14.03.06
Еритроцити - 4,5 * 10 9 / л Нb-143 г / л
Лейкоцити - 5,8 * 10 9 / л
ШОЕ 12мм / ч ЦП-0, 96
Тромбоцити - 199 * 10 9 / л, паличкоядерних - 1%, нейтрофіли - 9%, еозинофіли - 3%, лімфоцити - 33,7%, моноцити - 10%, сегментоядерние - 43,7%.
Колір жовтий
Каламутність - сліди каламуті
Реакція кисла
Питома вага - 1016
Білок-0, 1
Глюкоза - ні
Слизу багато
Лейкоцити - 4-6 в полі зору
Еритроцити - 1-2 в полі зору
Циліндри - немає
Солі оксалати - трохи
Бактерій трохи
УЗД серця:
У легенях без свіжих інфільтраційних змін, ДПАС. Праворуч передній латеральний синуси запаяні. В анамнезі плеврит.
ПОВНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
ІХС. Постінфарктний кардіосклероз (2003р з зубцем Q). Аневризма передньої стінки лівого шлуночка. ХСН ІІА ст., П ФК. Хронічний пієлонефрит, фаза латентного перебігу.
Ішемічна хвороба серця.
Ішемічна хвороба серця (грец. ischo затримувати, зупиняти + haima кров) - патологія серця, обумовлена гострою або хронічною рецидивуючою ішемією міокарда внаслідок звуження або закупорки атеросклеротичними бляшками просвіту коронарних артерій серця або в результаті зі! Тутствуюшіх атеросклерозу тромбозу або спазму коронарних артерій. Серце людини працює безперервно все життя. Тому воно постійно потребує кисню та інших необхідних для роботи речовинах. При фізичному навантаженні зростає потреба організму в кисні і поживних речовинах і серце змушене працювати посилено, у свою чергу воно теж потребує посиленого кровопостачання. Більш чутливий до кисневого голодування тільки мозок людини Особливо небезпечно це при фізичному і психоемоційної навантаженні, коли серце повинно працювати посилено, коли в свою чергу серцевий м'яз потребує посиленого живлення і більшій кількості кисню, а доставка його обмежена. У таких умовах виникає напад стенокардії або інфаркт міокарда.
Ішемічна (коронарна) хвороба серця (ІХС) - хронічне захворювання, обумовлене недостатністю кровопостачання серцевого м'яза або, інакше кажучи, її ішемій. У переважній більшості (97-98%) випадків, ІХС є наслідком атеросклерозу артерій серця, тобто звуження їх просвіту за рахунок, так званих, атеросклеротичних бляшок, що утворюються при атеросклерозі на внутрішніх стінках артерій. При цьому перебіг захворювання може бути різним, у зв'язку з чим, розрізняють кілька основних клінічних форм ІХС. Це - стенокардія, інфаркт міокарда і так званий постінфарктний кардіосклероз, що є прямим наслідком перенесеного інфаркту міокарда. Ці форми захворювання зустрічаються у хворих як ізольовано, так і в поєднаннях, в тому числі і з різними їх ускладненнями і наслідками. До них відносяться, серцева недостатність, тобто зниження насосної функції серцевого м'яза, порушення серцевого ритму або аритмії, чреваті тієї ж серцевою недостатністю, а часом і раптовою зупинкою серця і деякі інші ускладнення.
Кров, що приносить кисень і живильні речовини, не проходить у потрібній кількості через судини серця (вінцеві або коронарні артерії) через їх звуження або закупорки. У залежності від того, наскільки виражено «голодування» серця, як довго воно відбувається, і як швидко виникло, виділяють кілька форм ішемічної хвороби серця.
До ішемічної хвороби серця відносять кілька самостійно аналізованих форм патології, що розрізняються проявами та вираженістю наслідків ішемії міокарда: стенокардію (їй протиставляється безбольова форма ішемічної хвороби серця); осередкову дистрофію, або пошкодження, міокарда; інфаркт міокарда; дифузний (так званий атеросклеротичний, розвинувся в результаті ішемічної дистрофії при поширеному ураженні коронарних артерій) і вогнищевий, або постінфарктний, кардіосклероз, включаючи аневризму серця.
Раптова серцева смерть - це зупинка серця, в більшості випадків викликана різким зменшенням кількості поставляється до нього крові. Повернути хворого до життя можна тільки негайними реанімаційними заходами.
Стенокардія (грудна жаба) - при цій формі ІХС недостатнє харчування серця проявляється сильним болем за грудиною при фізичному навантаженні, стресі, вихід на холод або переїдання. Інфаркт міокарда - відмирання ділянки серцевого м'яза, викликаний її «голодуванням»;
Хронічна серцева недостатність. Через дефіцит кисню серце перестає нормально виконувати свою функцію, що призводить до недостатнього надходження крові в усі інші органи.
Також існує «німа» форма ІХС, коли «голодування» серця не виявляється клінічними симптомами.
Етіологія і патогенез.
Етіологія і патогенез. В основі ішемічної хвороби серця завжди лежить коронарна недостатність, обумовлена атеросклерозом коронарних артерій серця, тому її не можна ототожнювати з коронарною недостатністю, яка може бути обумовлена й іншими, ніж атеросклероз, захворюваннями, наприклад коронаритом. У той же час не можна ототожнювати ішемічну хворобу серця і з атеросклерозом коронарних артерій, так як він не завжди супроводжується розвитком коронарної недостатності з ішемією міокарда.
Розвитку ішемічної хвороби серця сприяють багато внутрішні і зовнішні фактори, що отримали назву факторів ризику. До основних, або "великим", факторів ризику відносяться деякі порушення ліпідного обміну, зазвичай характеризуються високим вмістом холестерину в крові (птерхолестерінемія), артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, куріння, низька фізична активність; тривалий психоемоційне напруження. Причиною хвороби може бути:
- Звуження просвіту коронарних артерій;
- Зміни в системі згортання і антизсідальної системах крові;
- Недостатність кровообігу міокарда;
- Фізичне перевантаження серця;
Основою патогенезу ішемії міокарда при всіх формах ішемічної хвороби серця є невідповідність між потребою серцевого м'язу в кисні і поживних речовинах і надходженням їх по звуженим коронарних артеріях. Ця невідповідність тим більше, що вже просвіт коронарних артерій і чим більше робота серця; воно зростає під час фізичного навантаження, при психоемоційному напруженні, на тлі яких зазвичай з'являються симптоми загострення ішемічної хвороби серця. Важливим патогенетичним фактором розвитку ішемії міокарда при ішемічній хворобі серця може бути спазм коронарних артерій серця. Цей фактор є провідним у виникненні коронарної недостатності у хворих з мінімально вираженим атеросклерозом коронарних артерій. У тих випадках, коли склероз і звапніння стінок артерій перешкоджають зміни їх просвіту, загострення коронарної недостатності може сприяти спазм обхідних (колатеральних) судин, які беруть участь у кровопостачанні ділянки міокарда, схильного до ішемії. Велике значення в патогенезі коронарної недостатності при ішемічній хворобі серця мають порушення функції тромбоцитів і підвищення зсідання крові, що може погіршувати мікроциркуляцію в капілярах міокарда та приводити до тромбозу артерій, якому сприяють атеросклеротичні зміни їх стінок і уповільнення кровотоку в місцях звуження просвіту артерій. Повторювані й затяжні напади стенокардії при загостренні ішемічної хвороби серця нерідко обумовлені розвитком тромбозу. При цьому поступово прогресуюче звуження просвіту ураженої артерії тромбом веде до збільшення тривалості больових нападів, посилення ішемії міокарда та розвитку в ньому дистрофії до некрозу.
Сьогодні основними причинами змін в судинах, що призводять до ІХС, називають харчові фактори:
- Висококалорійне харчування, яке призводить до розвитку ожиріння;
- Надмірне споживання жирів, особливо тваринних, збільшують концентрацію холестерину в крові;
- Нестача в раціоні рослинних олій (поліненасичених жирних
кислот);
- Надлишок мучного та солодкого;
- Недостатнє надходження в організм клітковини, пектинів, які містяться у фруктах та овочах і володіють гіпохолестеринемічною ефектом;
- Дефіцит антиоксидантів (вітамінів А, Е, С, що надходять з їжею).
Найчастіше причиною раптової смерті є ішемічна хвороба серця та при розтині знаходять ураження артерій серця.
Ішемія міокарда.
Ішемія міокарда негативно відбивається на функціях серця - його скоротливості, автоматизмі, збудливості, провідності. Короткочасна ішемія зазвичай проявляється приступом стенокардії або її еквівалентами: минущим порушенням ритму, задишкою, запамороченням або ін При цьому в міокарді не встигають виникнути скільки-небудь виражені морфологічні зміни. Якщо ішемія триває 20-30 хвилин розвивається вогнищева дистрофія міокарда. Більш тривала ішемія, особливо при закритті коронарної артерії тромбом, завершується некрозом ділянки серцевого м'яза, що піддалося ішемії - інфарктом міокарда.
Ішемічна хвороба серця, як правило виникає через атеросклерозу серцевих (коронарних) судин. При цьому стані на стінках артерій утворюються так звані бляшки, які або звужують просвіт, або закупорюють судини повністю. Також причиною недостатнього надходження крові до серця може бути спазм коронарних судин або закупорка їх тромбом. Вище перераховані безпосередні причини ішемічної хвороби серця.
Спочатку, як правило, настає незначне звуження просвіту коронарних судин, яке проявляється болями за грудиною (стенокардія). Потім у звужених судинах можуть з'являтися тромби, які нерідко призводять до інфаркту міокарда.
Серед наслідків інфаркту - порушення ритму серцевих скорочень або, в гіршому випадку, блокада. Після обширного інфаркту функції серця не відновлюються в повному обсязі, і виникає наступна форма ІХС - хронічна серцева недостатність. У розвинених країнах ішемічна хвороба серця стала найчастішою причиною смерті та інвалідності - на її частку припадає близько 30 відсотків смертності. Вона набагато випереджає інші захворювання як причину раптової смерті і більш часто зустрічається у чоловіків. Вона набагато випереджає інші захворювання як причину раптової смерті і зустрічається у кожної третьої жінки і у половини чоловіків. Така різниця зумовлена тим, що жіночі статеві гормони є одним із засобів захисту від атеросклеротичного ураження судин. У зв'язку зі зміною гормонального фону при клімаксі ймовірність інфаркту у жінок значно зростає. Для того щоб запідозрити ІХС лікаря, як правило, досить скарг пацієнта на біль за грудиною, порушення ритму серця, задишку. Остаточно ж діагноз можна поставити за допомогою рентгенологічного дослідження - кардіоангіографії. За допомогою цієї процедури на спеціальному моніторі можна побачити судини серця, місця їх звужень або закупорки - основні причини ІХС. Під час дослідження лікар також може виявити дефекти клапанів серця або порушення в роботі серцевого м'яза, викликані її «голодуванням». Отримати зображення серця, необхідне для діагностики ІХС, можна також за допомогою ехокардіографії або ізотопного сканування (сцинтиграфія міокарда). Діагноз ішемічної хвороби серця також можна поставити за допомогою електрокардіографії. Однак таке дослідження потрібно проводити або при фізичному навантаженні, або холтер-моніторинг за допомогою спеціального датчика, який пацієнт носить на поясі.
- I В - інгібіція фосфодіестерази, яка знижує швидкість катаболізму цАМФ.
Специфічні інгібітори фосфодіестерази III - (амринон, мілренон), еноксімон.
Неспецифічні інгібітори фосфодіестерази - (метилксантини: еуфілін, кофеїн, теофілін).
Перевагою інгібіторів фосфодіестерази є поєднання позитивної інотропіі з вазодилатацією. Негативне їх якість полягає в тому, що вони викликають схильність до аритмій, збільшуючи цим летальність при тривалому застосуванні.
- I С - пряма активація аденілатциклази (форсколін). Він подовжує тривалість потенціалу дії, при цьому частота серцевого ритму зазвичай збільшується.
- Збільшує синтез аденілатциклази і глюкагон.
- I Д - модуляція кальцієвих каналів L-типу (BAYK 8644). Його ефекти можуть бути повністю усунені під впливом ніфеділпініна та інших дигідропіридинів.
II клас - препарати цього класу посилюють внутрішньоклітинну активність натрію різними шляхами.
- II А - гальмування натрій-калієвого насоса. Блокатори натрійкаліевой АТФази підвищують рівень внутрішньоклітинного натрію у зменшують натрій-калієвий обмін з підвищенням внутрішньоклітинного вмісту кальцію (з одночасним зменшенням внутрішньоклітинного калію).
Це серцеві глікозиди:
1. Неполярні жиророзчинні:
- Тривалої дії (дигітоксин);
- Середньої тривалості (целанід, дигоксин).
2. Полярні:
- Короткої дії (строфантин).
- II В - посилення трансмембранного припливу натрію через вольтаж чутливі натрієві канали (LPJ 201-106). Але їх не застосовують в клініці через загальної токсичності, хоча вони і мають ще вазодилатацією.
III клас - препарати цього класу підсилюють чутливість миофиламентов до кальцію.
Це такі нові препарати як левосімедан, пімодендан, сульфамазол, адібендан. У цей клас відносять ще й такі метилксантини як кофеїн, теофілін. Левосимендан поєднує ефекти сенситизации кальцію і невеликого гальмування ФДЕ III, що може призводити до вазодилатації і вкорочення механічної систоли.
IV клас - препарати, що подовжують реполяризацію, що підсилюють скоротність. (Альмокалант, веснаріон, дофетилід). Викликають накопичення кальцію в міокарді і частково інгібують фосфодіестеразу III (ФДЕ III). Веснаріон урежает серцевий ритм і зменшує летальність хворих з ХСН.
ОСОБЛИВОСТІ ВИБОРУ КОНКРЕТНИХ ФАРМАКОЛОГІЧНИХ ГРУП
Я вибрав для лікування ІАПФ. Інгібуючи тканинну ренін-ангіотензинову систему серця, попереджають гіпертрофію міокарда і дилатацію лівого шлуночка і сприяють їх зворотному розвитку (кардіопротективну дію). Надають натрійуретичну та судинорозширювальну дію і покращують нирковий кровообіг.
Калійзберігаючі діуретики. Збільшують виведення іонів натрію і води, одночасно зменшують виведення іонів калію і магнію. Основні показання до призначення: затримка рідини в організмі, ХСН, ІХС.
β-адреноблокатори. Зменшують кількість та тяжкість нападів стенокардії і покращують переносимість фізичного навантаження, збільшують кінцевий діастолічний тиск у лівому шлуночку, зменшують потребу міокарда в кисні і урежает ЧСС.
Периферичні вазодилататори (нітрати і нітратоподобние засоби). Переважно впливають на венозні судини - за рахунок розширення периферичних вен зменшують венозне повернення до серця. Розширюючи артеріоли, знижують ОПСС, систолічний і середній АТ. У результаті зменшення перед-і постнавантаження на серце знижують потребу міокарда в кисні.
Антикоагулянти непрямої дії. Застосовуються для профілактики тромбозу і тромбоемболії після інфаркту міокарда і при мерехтінні передсердь.
Статини. Знижують синтез холестерину і тим самим нормалізують ліпідний фон крові. У терапії ХСН основне перевагу відводиться плеотропним ефектів спрямованими на відновлення ендотелію та поліпшення коронарного кровотоку.
ОСОБЛИВОСТІ ВИБОРУ КОНКРЕТНОГО ПРЕПАРАТУ
Для лікування захворювань серця я вибрав ІАПФ - фозиноприл, тому що у літніх пацієнтів не відзначається виражених змін фармакокінетичних параметрів і при відсутності захворювань печінки і нирок, що супроводжуються зниженням їх функцій, не потрібно коригування доз. Калійзберігаючі діуретики - верашпірон. Збільшує відтік сечі при хронічному пієлонефриті.
β 1-адреноблокатор - метопролол. Є ліпофільним препаратом, а тому виводиться в основному через ШКТ. Має широкий гемодинамічний профіль, схожий з серцевими глікозидами. На відміну від неселективних бета-адреноблокаторів при призначенні в середніх терапевтичних дозах виявляє менш виражений вплив на органи, що містять β 2-адренорецептори (підшлункова залоза, скелетні м'язи, гладка мускулатура периферичних артерій, бронхів і матки) і на вуглеводний обмін.
Периферичний вазодилататор - ізосорбіду мононітрат. Є активним метаболітом ізосорбіду динітрату. Має тривалий ефект, володіє високою біодоступністю,
Антикоагулянт непрямої дії - варфарин. Доза препарату приймається 1 раз на добу, що зручно. Відносна простота хімічної будови призводить мінімізації побічних ефектів у порівнянні з іншими представниками групи кумаринів.
Гіполіпідемічний препарат - флувастатин. Володіє вираженими плеотропнимі ефектами. Нормалізує співвідношення між процесами вазоконстрикції і вазодилатації.
Аналізи сечі хороші і тому антибіотикотерапію ми не застосовуємо.
КЛІНІКО - ФАРМАКОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТІВ
Верошпірон (Verospiron).
Лікарський препарат: SPIRONOLACTONE
Фармакодинаміка:
Калійзберігаючих діуретиків. Оскільки він є антагоністом альдостерону, конкурентно зв'язується з альдостеронової рецепторами в дистальних відділах ниркових канальців.
Основні ефекти:
Препарат збільшує виведення іонів натрію і води, одночасно зменшує виведення іонів калію і магнію.
Діуретичний ефект розвивається на 2-5 день лікування і зберігається протягом 2-3 днів після відміни препарату.
Побічні явища:
З боку ендокринної системи: гінекомастія (зазвичай минає після відміни препарату, але в рідкісних випадках може зберігатися), біль у молочних залозах, зниження лібідо, порушення менструального циклу. Органи травлення: диспептичні явища, порушення функції печінки.
З боку ЦНС (центральна нервова система): запаморочення, слабкість, неуважність.
З боку водно-електролітного балансу: гіперкаліємія, порушення електролітного балансу.
З боку системи кровотворення: лейкопенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія.
Шкірні реакції: алопеція, гіпертрихоз, кропив'янка, свербіж, висипання. Інші реакції і прояви: судоми (конвульсії) литкових м'язів.
Показання до застосування:
- Профілактика і лікування набрякового синдрому при хронічній серцевій недостатності, цирозі печінки, нефротичному синдромі;
- Есенціальна артеріальна гіпертензія (у дорослих);
- Первинний гіперальдостеронізм (для уточнення діагнозу короткочасного передопераційного лікування);
- Профілактика гіпокаліємії при лікуванні салуретиками;
- Асцит.
Протипоказання:
- Хвороба Аддісона;
- Гостра ниркова недостатність;
- Хронічна ниркова недостатність із значним зниженням видільної функції (КК <10 мл / хв);
- Анурія;
- Гіперкаліємія;
- Гіпонатріємія;
- Вагітність;
- Лактація (годування груддю);
- Підвищена сприйнятливість до спіронолактон та інших компонентів препарату.
- Вагітність;
- Грудне вигодовування;
Фармакокінетика:
Форма випуску: Капсули, в одній капсулі міститься спіронолактон 0,05 і
Пігулки: у складі однієї таблетки: спіронолактон
- Капсула 50 мг, 100 мг: 30 штук
- Таблетка 25 мг: 20 штук
Допоміжні речовини препарату: кремній колоїдний зневоднений, магнію стеарат, порошок тальку, крохмаль кукурудзи, моногідрат лактози.
При прийомі всередину абсорбується з шлунково кишкового тракту. Біодоступність становить 90%. Прийом їжі підсилює абсорбцію і біодоступність спіронолактону.
Розподіл лікарського препарату в організмі:
Взаємодія з білком плазми - 90%.
Спіронолактон і його метаболіти проникають через плаценту, виділяються з грудним молоком.
Метаболізм. Швидко метаболізується в печінці. Піддається ефекту "першого
проходження ". Основними метаболітами спіронолактону є канренон і 7-альфа-(тіометил)-спіронолактон.
Виведення. Спіронолактон і метаболіти виводяться з організму з сечею, частково з жовчю і калом.
Дозування і режим дозування:
При набряковому синдромі при хронічній серцевій недостатності препарат прописують дорослим у початковій добовій дозі 25 мг.
Максимальна доза - 100 мг / добу. Підтримуюча доза визначається індивідуально.
При набряковому синдромі при цирозі печінки препарат призначають в дозі 100-400 мг на добу (залежно від співвідношення калію і натрію).
Підтримуюча доза визначається індивідуально.
При набряковому синдромі при нефротичному синдромі препарат призначають в дозі 100-200 мг на добу.
При есенціальній артеріальній гіпертензії початкова добова доза становить 50-100 мг (розділені на декілька прийомів). При необхідності добову дозу поступово протягом 2 тижнів збільшують до 200 мг. Тривалість лікування не менше 2 тижнів.
Для профілактики гіпокаліємії, спричиненої прийомом салуретиків, Верошпірон застосовують у добовій дозі 25-100 мг.
Дозу підбирають індивідуально. Кратність прийому 1-2 рази на добу.
Лікарська взаємодія:
Верошпірон зменшує сприйнятливість судин до норадреналіну. Це треба пам'ятати при проведенні загальної та місцевої анестезії. При використанні Верошпірону з іншими діуретиками або антигіпертензивними засобами можливе посилення гіпотензивного ефекту (при необхідності проведення комбінованої терапії необхідне зниження дози вищевказаних препаратів).
Спільне застосування спіронолактону у високих дозах з індометацином або інгібіторами АПФ може призвести до гіперкаліємії. При використанні Верошпірон зменшує ефект антикоагулянтів непрямої дії (похідних кумарину). При використанні Верошпірону з триптореліну, бузеріліном, гонадореліном посилюється дія останніх.
При використанні Верошпірону і дигоксину збільшується період напіввиведення останнього. Це може призвести до підвищення концентрації дигоксину в крові аж до токсичної (при необхідності їх спільного використання треба знизити дозу або збільшити проміжок між прийомами дигоксину).
При використанні з верошпироном ацетилсаліцилова кислота послаблює діуретичний ефект спіронолактону шляхом блокування секреції канренона в ниркових канальцях.
Показано, що індометацин та мефанаміновая кислота інгібують екскрецію канренона.
Метопролол (Metoprolol).
Групова приналежність: Бета1-адреноблокатор селективний.
Застосовується у формі сукцинату і тартрату.
Фармакодинаміка:
Кардіоселективний β1 адреноблокатор. Не має мембраностабілізуючої дії та не має внутрішньої СМА. Блокуючи бета 1-адренорецептори серця, зменшує стимульоване катехоламинами освіта цАМФ з АТФ, знижує внутрішньоклітинний струм Са2 +, чинить негативний хроно-, дромо-, Батми-і інотропну дію (урежает ЧСС, пригнічує провідність і збудливість, знижує скоротність міокарда). ОПСС на початку застосування бета-адреноблокаторів (у перші 24 год після перорального прийому) збільшується (в результаті реципрокного зростання активності альфа-адренорецепторів та усунення стимуляції бета 2-адренорецепторів), яке через 1-3 дні повертається до вихідного, а при тривалому призначенні знижується.
Основні ефекти:
Гіпотензивна дія обумовлена зменшенням МОК і синтезу реніну, пригніченням активності ренін-ангіотензинової системи (має більше значення у хворих з вихідною гіперсекрецією реніну) і ЦНС, відновленням чутливості барорецепторів дуги аорти (не відбувається посилення їхньої активності у відповідь на зниження артеріального тиску) і в підсумку зменшенням периферичних симпатичних впливів. Знижує підвищений артеріальний тиск у спокої, при фізичному напруженні і стресі. Гіпотензивний ефект розвивається швидко (систолічний АТ знижується через 15 хв, максимально - через 2 год) і триває протягом 6 год, діастолічний АТ змінюється повільніше: стабільне зниження спостерігається після кількох тижнів регулярного прийому.
Антиангінальний ефект визначається зниженням потреби міокарда в кисні внаслідок зменшення ЧСС (подовження діастоли і покращення перфузії міокарда) і скоротливості, а також зниженням чутливості міокарда до впливу симпатичної іннервації. Зменшує кількість та тяжкість нападів стенокардії і підвищує переносимість фізичного навантаження. За рахунок підвищення кінцевого діастолічного тиску в ЛШ і збільшення розтягування м'язових волокон шлуночків може підвищувати потребу в кисні, особливо у хворих з ХСН.
Антиаритмічний ефект обумовлений усуненням аритмогенних факторів (тахікардії, підвищеній активності симпатичної нервової системи, збільшеного вмісту цАМФ, артеріальної гіпертензії), зменшенням швидкості спонтанного порушення синусового і ектопічного водіїв ритму та уповільненням AV проведення (переважно в антеградному і в меншій мірі в ретроградним напрямках через AV вузол ) і по додаткових шляхах. При суправентрикулярної тахікардії, мерехтіння передсердь, синусової тахікардії при функціональних захворюваннях серця і тиреотоксикозі урежает ЧСС або навіть може призвести до відновлення синусового ритму. Попереджає розвиток мігрені. На відміну від неселективних бета-адреноблокаторів при призначенні в середніх терапевтичних дозах виявляє менш виражений вплив на органи,
містять бета 2-адренорецептори (підшлункова залоза, скелетні м'язи, гладка мускулатура периферичних артерій, бронхів і матки) і на вуглеводний обмін; вираженість атерогенного дії не відрізняється від дії пропранололу. При багаторічному прийомі знижує концентрацію холестерину в крові. При застосуванні у великих дозах (більше 100 мг / добу) надає блокуючий ефект на обидва підтипу бета-адренорецепторів. При в / в інфузії метопрололу тартрату протягом 10 хв і більше максимальна дія розвивається через 20 хв, уражень серцевого ритму при дозах 5 і 10 мг становить 10 і 15% відповідно.
Побічні дії:
З боку нервової системи: підвищена стомлюваність, слабкість, головний біль, уповільнення швидкості психічних і рухових реакцій. Рідко: парестезії в кінцівках (у хворих з "переміжною" кульгавістю і синдромом Рейно), тремор, судоми, депресія, занепокоєння, зниження уваги, сонливість, безсоння, "кошмарні" сновидіння, сплутаність свідомості або короткочасна втрата пам'яті, галюцинації, астенія, міастенія . З боку органів чуття: рідко - зниження зору, зниження секреції слізної рідини, сухість і болючість очей, кон'юнктивіт, шум у вухах, зниження слуху. З боку ССС: синусова брадикардія, зниження артеріального тиску, ортостатична гіпотензія (запаморочення, іноді втрата свідомості). Рідко - зниження скоротливості міокарда, розвиток (збільшення) ХСН (набряки, набряклість стоп і / або нижньої частини гомілок, задишка), порушення ритму серця, прояв ангіоспазму (посилення порушення периферичного кровообігу, похолодання нижніх кінцівок, синдром Рейно), порушення провідності міокарда, кардіалгія. Дуже рідко - збільшення раніше існуючих порушень AV провідності. З боку травної системи: нудота, блювота, біль у животі, сухість у роті, запори або діарея, в окремих випадках - порушення функції печінки (темна сеча, желтупшость склер або шкіри, холестаз), зміна смаку. З боку шкірних покривів: висип на шкірі (загострення псоріазу), псоріазоподібні шкірні реакції, гіперемія шкіри, екзантема, фотодерматоз, посилення потовиділення, оборотна алопеція. З боку дихальної системи: закладеність носа, бронхоспазм при призначенні у високих дозах (втрата селективності та / або у схильних пацієнтів), задишка. З боку ендокринної системи: гіперглікемія (у хворих на інсуліннезалежний цукровий діабет), гіпоглікемія (у хворих, які отримують інсулін), гіпотиреоїдний стан. Алергічні реакції: кропив'янка, шкірний свербіж, висип. Лабораторні показники: тромбоцитопенія (незвичні кровотечі та крововиливи), агранулоцитоз, лейкопенія, підвищення активності "печінкових" ферментів, гіпербілірубінемія. Вплив на плід: внутрішньоутробна затримка росту, гіпоглікемія, брадикардія. Інші: біль у спині чи суглобах, збільшення маси тіла, зниження лібідо та / або потенції, при різкому припиненні лікування - синдром "відміни" (посилення нападів стенокардії, підвищення артеріального тиску).
Показання:
ІХС, стенокардія напруги, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда (гостра фаза, а також вторинна профілактика). Артеріальна гіпертензія, гіпертонічний криз. ХСН (компенсована) в комбінації з діуретиками, інгібіторами АПФ і серцевими глікозидами. Порушення ритму (у т.ч. при загальній анестезії) - синусова тахікардія, шлуночкова і суправентрикулярна аритмії (в т.ч. надшлуночкова тахікардія, миготлива тахіаритмія, тріпотіння передсердь, передсердна тахікардія, тахіаритмії, викликані наперстянкою, катехоламінів, шлуночкова екстрасистолія, аритмії на тлі пролапсу мітрального клапана), вроджений синдром подовженого інтервалу QT. Тиреотоксикоз (комплексна терапія), абстинентний синдром, мігрень (профілактика), тремор (ессенціальньш, старечий), стан тривоги (допоміжне лікування), акатизія на тлі нейролептиків.
Протипоказання:
Гіперчутливість, кардіогеіний шок, AV блокада П-Ш ст., SA блокада, Протипоказання, синусова брадикардія (ЧСС менше 50/мін), гостра СН або декомпенсована ХСН, стенокардія Принцметала, артеріальна гіпотензія, гострий інфаркт міокарда (PQ більш 0.24 з або систолічному АТ менше
Фармакокінетика:
Лікарська форма: таблетки по 0,025; 0,05 і
Метопрололу тартрат швидко і майже повністю (95%) всмоктується при прийомі всередину, піддається інтенсивному пресистемному метаболізму. Біодоступність становить близько 50% при першому прийомі і зростає до 70% при повторному застосуванні. Близько 12% зв'язується з альбумінами плазми крові. Швидко розподіляється в тканинах, проникає через гематоенцефалічний бар'єр (рівень у ЦНС становить 78% плазмової концентрації), плацентарний бар'єр, грудне молоко (концентрації перевищують плазмові). Обсяг розподілу - 5,5 л / кг. C max досягається через 1-2 години після прийому, рівень у крові значно варіює. T 1 / 2 - від 3 до 7 год Біотрансформується в печінці, з утворенням двох активних метаболітів. Виводиться переважно нирками у вигляді метаболітів, Cl - 1 л / хв. При прийомі всередину менше 5% екскретується з сечею в незміненому вигляді, при в / в інфузії - близько 10%. При порушенні функції нирок біодоступність не змінюється, але може зменшуватися швидкість екскреції метаболітів. У пацієнтів з цирозом печінки метаболізм і загальний кліренс уповільнюються (корекції режиму дозування не потрібно). Не видаляється при гемодіалізі.
При в / в інфузії метопрололу тартрату протягом 10 хв і більше максимальна дія розвивається через 20 хв, уражень серцевого ритму при дозах 5 і 10 мг становить 10 і 15% відповідно. Після прийому всередину в однакових дозах C max метопрололу сукцинату становить 1/4-1/2, C max метопрололу тартрату, але більш тривало зберігається. Біодоступність у дозах 50-400 мг (1 раз на добу) на 23% менше від такої після прийому аналогічної дози тартрату. Фармакокінетичні параметри не залежать від віку пацієнтів.
Спосіб застосування та дози:
Всередину, з їжею або відразу після їжі, таблетки можна ділити навпіл, але не розжовувати і запивати рідиною, для лікарських форм пролонгованої дії - ковтати цілком, не роздавлювати, не розламувати, не розжовувати. При артеріальній гіпертензії середня доза - 100-150 мг на добу в 1-2 прийоми, при необхідності - 200 мг на добу. При стенокардії - 50 мг 2-3 рази на добу. При гіперкінетичному кардіальному синдромі (в т.ч. при тиреотоксикозі) - 50 мг 1-2 рази на добу. При тахіаритмії - 50 мг 2-3 рази на добу, при необхідності - 200-300 мг на добу. Вторинна профілактика інфаркту міокарда - 200 мг на добу. Профілактика мігрені - 100-200 мг на добу в 2-4 прийоми. Для купірування пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії вводиться парентерально, в умовах стаціонару. Вводять повільно, дозу 2-5 мг (1-2 міг / хв). При відсутності ефекту введення може бути повторений через 5 хв. Збільшення дози понад 15 мг звичайно не приводить до більшої виразності дії. Після купірування нападу аритмії хворих переводять на пероральне введення в дозі 50 мг 4 рази на добу, причому перша доза приймається через 15 хв після припинення в / в введення. У гострій стадії інфаркту міокарда негайно після госпіталізації пацієнта (при постійному контролі за гемодинамікою: ЕКГ, ЧСС, AV провідність, АТ) слід ввести болюсно в / в 5 мг, повторюють введення кожні 2 хвилини до досягнення сумарної дози 15 мг. При гарній переносимості через 15 хв - всередину, 25-50 мг кожні 6 год, протягом 2 діб. Пацієнтам, які погано перенесли введення повної в / в дози, слід почати пероральне введення, починаючи з прийому половинної дози. Підтримуюча терапія продовжується в дозах 200 мг / добу (за 2 прийоми), протягом 3 міс-3 років. Літнім пацієнтам рекомендується починати лікування з 50 мг на добу. Ниркова недостатність не вимагає корекції дози. При печінковій недостатності доцільно призначати ін бета-адреноблокатори, не піддаються метаболізму в печінці.
Взаємодія:
Алергени, що використовуються для імунотерапії, або екстракти алергенів для шкірних проб підвищують ризик виникнення тяжких системних алергічних реакцій або анафілаксії у хворих, які отримують метопролол. Іодсодержащіе рентгеноконтрастні ЛЗ для внутрішньовенного введення підвищують ризик розвитку анафілактичних реакцій. Змінює ефективність інсуліну та пероральних гіпоглікемічних ЛЗ, маскує симптоми розвивається гіпоглікемії (тахікардію, підвищення артеріального тиску). Знижує кліренс лідокаїну і ксантинів (крім діфілліна) і підвищує їх концентрацію в плазмі, особливо у хворих з початково підвищеним кліренсом теофіліну під впливом куріння. Гіпотензивний ефект послаблюють нестероїдні протизапальні засоби (затримка Na + і блокада синтезу Pg нирками), ПСС і естрогени (затримка Na +). Серцеві глікозиди, метилдопа, резерпін і гуанфацин, БМКК (верапаміл, дилтіазем), аміодарон та ін антиаритмічні ЛЗ підвищують ризик розвитку або посилення брадикардії, AV блокади, зупинки серця і СН. Ніфедипін може призводити до значного зниження артеріального тиску. Діуретики, клонідин, симпатолітики, гідралазин та ін гіпотензивні ЛЗ можуть призвести до надмірного зниження артеріального тиску. Подовжує дію недеполяризуючих міорелаксантів і антикоагулянтний ефект кумаринів. Три-і тетрациклічні антидепресанти, антипсихотичні лікарські засоби (нейролептики), етанол, седативні і снодійні ЛЗ посилюють пригнічення центральної нервової системи. Не рекомендується одночасне застосування з інгібіторами МАО через значне посилення гіпотензивної дії, перерва у лікуванні між прийомом інгібіторів МАО і метопрололу повинен становити не менше 14 днів. Негідровані алкалоїди ріжків підвищують ризик розвитку порушень периферичного кровообігу.
Варфарин (Warfarin).
Антикоагулянт непрямої дії. Пригнічує синтез вітамін К-залежних факторів згортання крові (II, VII, IX і X) і білків C і S в печінці.
Ефекти:
Антикоагулянтний. Оптимальне дія спостерігається на 3-5 день від початку застосування і припиняється через 3-5 днів після прийому останньої дози.
Побічні дії:
Найбільш часто - кровоточивість. Рідко - діарея, підвищення активності "печінкових" трансаміназ, екзема, некроз шкіри; васкуліти, випадання волосся.
Показання:
Лікування і профілактика тромбозу і тромбоемболії судин: гострий венозний тромбоз і тромбоемболія легеневої артерії; післяопераційний тромбоз; повторний інфаркт міокарда; в якості додаткового ЛЗ при проведенні хірургічного або тромболітичної лікування тромбозу, а також при електричної кардіоверсії миготливої аритмії; рецидивуючий венозний тромбоз; повторна тромбоемболія легеневої артерії; протезування клапанів серця і судин (можлива комбінація з АСК); тромбоз периферичних, коронарних і мозкових артерій; вторинна профілактика тромбозу і тромбоемболії після інфаркту міокарда і при мерехтінні передсердь.
Протипоказання:
Гіперчутливість, гостра кровотеча, тяжкі захворювання печінки або нирок, тяжка артеріальна гіпертензія, гострий ДВЗ-синдром, дефіцит білків C і S, геморагічний діатез, тромбоцитопенія, виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки в стадії загострення, крововилив в головний мозок, алкоголізм, ниркова недостатність, вагітність.
Фармакокінетика:
Форма випуску: таблетки по
Всмоктується із шлунково-кишкового тракту практично повністю. Зв'язування з білками плазми 97-99%, терапевтична концентрація в плазмі 1-5 мкг / мл. Метаболізується в печінці з утворенням неактивних або малоактивних сполук, які реабсорбуються із жовчі. Виводиться нирками, T1 / 2 40 год
Спосіб застосування та дози:
Всередину, в один прийом, в один і той же час доби. Початкова доза - 2.5-5 мг / сут. Подальший режим дозування встановлюють індивідуально залежно від результатів визначення протромбінового часу або Міжнародного нормалізованого відношення (МНВ). Протромбіновий час має бути подовженим в 2-4 рази від похідного, а МНВ повинно досягати 2.2-4.4 в залежності від захворювання, небезпеки тромбозу, ризику розвитку кровотеч та індивідуальних особливостей хворого. Похилого віку і ослабленим хворим зазвичай призначають більш низькі дози препарату. Перед майбутнім хірургічним втручанням (при високому ризику тромбоемболічних ускладнень) лікування починають за 2-3 дні до операції. У випадку гострого тромбозу лікування проводять у комбінації з гепарином до того моменту, поки повністю не проявиться ефект від пероральної антикоагулянтної терапії (не раніше ніж на 3-5 добу лікування). При протезуванні клапанів серця, гострому венозному тромбозі вен або тромбоемболії (на початкових етапах), тромбозі ЛШ і для профілактики ішемії міокарда потрібно прагнути до ефективного дій, відзначає при МНО - 2.8-4. У випадку мерехтіння передсердь та при проведенні підтримуючої терапії при тромбозі вен і тромбоемболії добиваються помірного протизсідного ефекту (МНВ 2.8-3). Тривалість лікування залежить від стану хворого. Лікування можна відміняти відразу.
Взаємодія:
НПЗП, дипіридамол, вальпроєва кислота, інгібітори цитохрому P450 (циметидин, хлорамфенікол) підвищують ризик розвитку кровотеч. Слід уникати одночасного застосування цих ЛЗ та варфарину (циметидин можна замінити на ранітидин або фамотидин). При необхідності лікування хлорамфеніколом антикоагулянтну терапію слід тимчасово припинити. Діуретики можуть знижувати дію антикоагулянтів (у разі вираженого гіповолемічного дії, що може призвести до збільшення концентрації факторів згортання крові). Послаблюють дію: барбітурати, вітамін К, глутетимід, гризеофульвін, діклоксаціллін, карбамазепін, міансерін, парацетамол, ретиноїди, рифампіцин, сукральфат, феназоном, холестирамін. Підсилюють: алопуринол, аміодарон, анаболічні стероїди (алкілірованими в положенні C17), АСК та інших НПЗП, гепарин, глібенкламід, глюкагон, даназол, діазоксид, дизопірамід, дисульфірам, ізоніазид, кетоконазол, кларитроміцин, клофібрат, левамізол, метронідазол, міконазол, Налідіксова кислота, нілутамід, омепразол, пароксетин, прогуаніл, пероральні гіпоглікемічні ЛС - похідні сульфаніламідів, симвастатин, сульфаніламіди, тамоксифен, тироксин, хінін, хінідин, флувоксамін, флуконазол, фторурацил, хінолони, хлоралгідрат, хлорамфенікол, цефалоспорини, циметидин, еритроміцин, етакринова кислота, етанол. У разі одночасного застосування варфарину з перерахованими вище препаратами необхідно проводити контроль МНВ на початку та в кінці лікування і по можливості через 2-3 тижні від початку терапії. При використанні ЛЗ (наприклад проносні ЛЗ), які можуть підвищити ризик розвитку кровотеч із-за зниження нормальної коагуляції (інгібування факторів згортання крові або ферментів печінки), стратегія антикоагулянтної терапії повинна визначатися можливістю проведення лабораторного контролю. Якщо не можливий частий лабораторний контроль, то при необхідності терапії подібними ЛЗ дозу варфарину можна зменшити на 5-10%. Якщо проведення лабораторного контролю утруднено, то у випадку необхідності призначення зазначених ЛЗ варфарин слід скасувати.
Фозиноприл (Fosinopril sodium).
Хімічна назва:
[1 - [S * (R *)]-2альфа, 4бета]-4-циклогексил-1-
[[[2-метил-1-(1-оксопропоксі) пропоксі] - (4-фенілбутен) фосфіну] ацетил]-L-пролін (і у вигляді натрієвої солі).
Фармакодинаміка:
В організмі перетворюється в активний метаболіт - фозінопрілат, який інгібує АПФ, гальмує утворення ангіотензину II з ангіотензину I, зменшує ОПСС і системний артеріальний тиск.
Ефекти:
Інгібуючи тканинну ренін-ангіотензинову систему серця, фозиноприл попереджає гіпертрофію міокарда і дилатацію лівого шлуночка та сприяє їх зворотному розвитку (кардіопротективну дію). Пригнічує синтез альдостерону в наднирниках, підвищує активність калікреїн-кінінової системи, стабілізує брадикінін в тканинах і крові (зменшується його деградація до неактивних пептидів), збільшує вивільнення біологічно активних речовин (ПГЕ 2 та ПГI 2, ендотеліальний релаксуючий фактор, передсердний натрійуретичний фактор), що надають натрійуретичну та судинорозширювальну дію і поліпшують нирковий кровообіг. Зменшує утворення аргінін-вазопресину та ендотеліну-1, що володіють вазоконстрикторного властивостями. Знижує САТ і ДАТ як у положенні стоячи, так і в положенні лежачи, не викликаючи ортостатичних реакцій і постуральної тахікардії.
Побічні дії:
З боку серцево-судинної системи і крові (кровотворення, гемостаз): серцебиття, аритмія, біль у грудній клітці, стенокардія, порушення ритму, ортостатична гіпотензія, гіпертензивний криз, непритомність, припливи крові до обличчя; раптова смерть, серцево-легенева недостатність, кардіогенний шок, бради-або тахікардія (при серцевій недостатності); анемія (гемолітична та апластична), зниження рівня гемоглобіну або зменшення гематокриту, лейкоцитоз, лейко-або нейтропенія, тромбоцитопенія, еозинофілія.
З боку нервової системи та органів чуття: астенія, слабкість, головний біль, запаморочення, синкопе, цереброваскулярні розлади, тремор, парестезія, порушення настрою і / або сну, зору і пам'яті.
З боку органів шлунково-кишкового тракту: сухість у роті, порушення смаку, зниження апетиту, стоматит, дисфагія, диспепсія, нудота, блювота, діарея / запор, біль у животі, панкреатит, порушення функції печінки (холестатична жовтяниця, фульмінантний некроз печінки зі смертельним результатом), зміна рівня трансаміназ.
З боку шкірних покривів: фотосенсибілізація, кропив'янка, висип, свербіж, ексфоліативний дерматит, бульозний пемфігус, та ін реакції гіперчутливості.
З боку сечостатевої системи: набряки, протеїнурія, олігурія, ниркова недостатність, анурія.
З боку респіраторної системи: кашель, риніт, синусит, ларингіт, фарингіт, трахеобронхіт, бронхоспазм.
З боку опорно-рухового апарату: міалгія, артралгія, артрит, судоми.
Інші: зменшення маси тіла, лихоманка, озноб, розвиток інфекцій, лімфаденопатія, гіпергідроз, ангіоневротичний набряк, підвищення концентрації креатиніну, сечовини, гіперкаліємія, гіпонатріємія, ослаблення лібідо, імпотенція.
Показання:
Артеріальна гіпертензія (моно-і комбінована терапія), серцева недостатність.
Протипоказання:
Гіперчутливість, гіпотензія, тяжка ниркова недостатність, виражена гіперкаліємія, вагітність, годування грудьми, порушення мозкового або коронарного кровообігу, важка серцева недостатність, облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок; аортальний, мітральний стеноз або інші обструктивні зміни, що утрудняють відтік крові з серця; цукровий діабет, виражена ниркова недостатність (рівень сироваткового креатиніну вище 300 мкмоль / л) або гіперкаліємія (понад 5,5 ммоль / л), гіпонатріємія або обмеження натрію в дієті, проведення діалізних процедур, анестезії та хірургічних втручань, зневоднення організму, двосторонній стеноз ниркових артерій або стеноз артерії єдиної нирки, наявність пересадженою нирки, цироз печінки, гепатит, хронічні обструктивні захворювання легень, дитячий (безпека і ефективність не визначені) і похилий вік.
Фармакокінетика:
Форма випуску:
Таблетки по 0,01 і
Повільно всмоктується зі шлунково-кишкового тракту (прийом їжі зменшує швидкість всмоктування), абсорбується у проксимальній частині тонкого кишечника. Біодоступність становить 36%, внаслідок пресистемного метаболізму - гідролізується в слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту, крові, печінки до активного метаболіту фозінопрілата. C max досягається через 2-4 год, Т 1 / 2 - 12-15 ч. До кінця першої доби концентрація в крові знижується до 20-23% максимальної. З білками плазми зв'язується на 97-98%, має невеликий об'єм розподілу. Концентрація в плазмі, в т.ч. максимальна, і AUC пропорційні дозі. Не проникає через гематоенцефалічний бар'єр, плаценту, секретується в грудне молоко (визначається рівень фозінопрілата досягається після застосування 20 мг / добу протягом 3 днів). Метаболізується в фозінопрілат (75%), глюкуроніди фозінопрілата (20-30%) і гідроксильні форми (1-5%). Активність послаблюється на 90% і більше протягом 2-12 год і залишається зниженою до 15% і 7% протягом 24 год при призначенні в дозах 10 і 20-40 мг відповідно.
При порушенні функції печінки (алкогольний або біліарний цироз) сповільнюється гідроліз, зменшується Cl і в 2 рази збільшується AUC. На фоні ниркової недостатності зменшується екскреція активних діацідних метаболітів, проявляється тенденція до кумуляції (корекції режиму дозування не потрібно, тому що збільшується виведення з жовчю і калом). Не видаляється під час проведення діалізу, Cl фозінопрілата при гемо-і перитонеальному діалізі становить відповідно 2 і 7% Cl сечовини. У літніх пацієнтів не відзначається виражених змін фармакокінетичних параметрів.
Спосіб застосування та дози:
Всередину, дорослим початкова доза 10 мг, підтримуюча 20-40 мг на добу одноразово. На тлі терапії діуретиками початкова доза становить 10 мг (під контролем АТ). Максимальна добова доза - 80 мг. У разі пропуску прийому подальшу дозу не подвоюють.
Взаємодія:
Ефект посилюють (адитивна дія) інші гіпотензивні засоби, включаючи бета-адреноблокатори, в т.ч. в офтальмологічних лікарських формах при значному системному всмоктуванні, діуретичні засоби, алкоголь; послаблюють - естрогени, нестероїдні протизапальні засоби, симпатоміметики, засоби, що активують ренін-ангіотензин-альдостерон. Синергіст периферичних вазодилататорів (міноксидил та ін.) Калійзберігаючі діуретики (спіронолактон, амілорид, тріамтерен і ін), циклоспорин, калієві добавки, замінники солі, калійвмісними кошти - збільшують ризик гіперкаліємії. Міелодепрессанти підвищують ймовірність виникнення летальної нейтропенії та / або агранулоцитозу; алопуринол і прокаїнамід - синдрому Стівенса - Джонсона і нейтропенії. Антациди посилюють абсорбцію, пробенецид зменшує нирковий кліренс. Потенціює ефект пероральних гіпоглікемічних препаратів і гальмівну дію алкоголю на центральну нервову систему, зменшує ознаки гіперальдостеронізму і гіпокаліємію, спричинену діуретиками; підвищує токсичну дію (збільшує концентрацію) літію. Сумісний з тромболітиками, ацетилсаліциловою кислотою, бета-адреноблокаторами, препаратами центарального дії, вазодилататорами, не змінює фармакокінетичні параметри варфарину.
Ізосорбіду мононітрат (Isosorbide mononitrate)
Фармакологічні групи:
Нітрати і нітратоподобние кошти
Фармакодинаміка: Збільшує вміст оксиду азоту в ендотелії, стимулює гуанілатциклазу та освіта цГМФ, зменшує концентрацію кальцію в клітинах гладких м'язів, знижує тонус стінки судин і викликає вазодилатацію. Переважно впливає на венозні судини - за рахунок розширення периферичних вен зменшує венозний повернення до серця. Розширюючи артеріоли, знижує загальний периферійний опір, систолічний і середній АТ. У результаті зменшення перед-і постнавантаження зменшує потребу міокарда в кисні.
Ефекти:
Розширює коронарні артерії та поліпшує коронарний кровотік, сприяє його перерозподілу в ішемізовані області, зменшує тиск заклинювання в легеневих артеріях, кінцевий діастолічний об'єм лівого шлуночка і знижує систолічний напруга його стінок. Підвищує толерантність до фізичного навантаження хворих з ІХС, зменшує частоту і тривалість епізодів безбольової ішемії (за даними добового моніторування ЕКГ), знижує тиск в малому колі кровообігу. Покращує якість життя хворих на ІХС за рахунок зменшення нападів стенокардії та кількості споживаного нітрогліцерину і підвищення толерантності до фізичного навантаження. При серцевій недостатності сприяє розвантаженню міокарда за рахунок зменшення переднавантаження. Знижує тиск у ворітній вені, у зв'язку з чим може застосовуватися в лікуванні портальної гіпертензії для профілактики кровотечі з варикозних вен стравоходу. Інгібує функцію тромбоцитів.
Побічна дія:
Можливий розвиток толерантності до препарату і перехресної толерантності до інших нітросполук. Сприяє відносного перерозподілу кровотоку в напрямку ділянок легень зі зниженою вентиляцією (слабовентіліруемие альвеолярні області), внаслідок чого може спостерігатися транзиторне зменшення вмісту кисню в артеріальній крові (гіпоксемія).
Показання:
ІХС (тривале лікування), стенокардія і вазоспастична (профілактика нападів), стенокардія в постінфарктному періоді, хронічна серцева недостатність (комбінована терапія), легенева гіпертензія.
Протипоказання:
Гіперчутливість, гострий інфаркт міокарда зі зниженим тиском наповнення лівого шлуночка, гостра лівошлуночкова недостатність, кардіогенний шок, судинний колапс, виражена артеріальна гіпотензія (САТ менше
Фармакокінетика:
Форма випуску: таблетки по 0,02 і
Всмоктування: Добре абсорбується при прийомі всередину. Біодоступність становить близько 100% (ретардірованних форм - до 84%), тому що не зазнає метаболізму при "першому проходженні" через печінку. Після прийому всередину визначається в крові через 3,5 хв; максимум концентрації спостерігається через 30-60 хв. Обсяг розподілу -
Метаболізується в нирках з утворенням двох фармакологічно неактивних глюкуронідів (період напівелімінації цих сполук - 6-8 год).
Виводиться нирками в основному у вигляді метаболітів (98%). Нирковий кліренс становить (1,38 - 1,8 л / хв). У препарату з уповільненим звільненням активного з'єднання максимальна концентрація в крові досягається через 5 годин, а середній час підтримування терапевтичної концентрації (не менше 10 нг / мл) становить 17 годин. За даними проб з фізичним навантаженням антиангінальний і антиішемічний ефект простої форми при дозі 20-40 мг розвивається через 30-45 хв і зберігається протягом 12 год, ретардірованной форми - через 60-90 хв і триває до 24 год Недостатність функції печінки і нирок не надає значного впливу на фармакокінетику препарату. Ефективність варіює у відповідності з індивідуальною чутливістю.
Режим дозування та дози:
Одноразовий прийом хворими стенокардією II-III функціонального класу забезпечує клінічно достатній антиангінальний ефект протягом 6 ч. Прийом ізосорбід-5-мононітрату у дозі 50 мг одноразово протягом 1 року призводить до зменшення числа випадків депресії сегмента ST під час проби з фізичним навантаженням на 26 , 6% через 6 год після першого прийому, на 46,7% - через 3 міс, на 52,2% - через 6 міс і на 66% - через 12 міс прийому препарату, а також до зниження потреби в нітрогліцерині (на 90 %) і числа нападів стенокардії (на 94%). Відміну препарату слід проводити поступово, щоб уникнути розвитку синдрому відміни.
Взаємодія:
Підсилює антигіпертензивну дію вазодилататорів, бета-адреноблокаторів, антагоністів кальцію, наркотичних анальгетиків, нейролептиків, трициклічних антидепресантів, силденафілу цитрату, алкоголю. При одночасному прийомі з алкоголем посилюється зниження здатності до швидких психічних і рухових реакцій. Барбітурати прискорюють біотрансформацію і знижують концентрацію ізосорбіду мононітрату в крові. Послаблює терапевтичний ефект норадреналіну. При одночасному прийомі з НПЗЗ можливе послаблення їх дії.
Флувастатин (Fluvastatin)
Фармакодинаміка:
Конкурентно інгібірує 3-гідрокси-метилглутарил-коензим А (ГМГ-КоА)-редуктази, блокує перетворення ГМГ-КоА в мевалонат - попередник стеринів (включаючи холестерин).Ефекти:
Пригнічує біосинтез холестерину зменшує вміст холестерину в клітинах печінки, що стимулює раніше пригноблений внутрішньоклітинним холестерином синтез рецепторів до ЛПНЩ і тим самим збільшує захоплення циркулюючих часток ЛПНЩ і їх попередників ЛПДНЩ, тому що рецептори розпізнають апопротеина В і E, які присутні в обох ліпопротеїну; кінцевим результатом є зниження концентрації загального холестерину плазми з сприятливими (в плані зниження атерогенності) змінами співвідношень ліпопротеїдів і мембранних транспортних білків. Відновлює рівновагу між вазоконстрикція і вазодилатацією.
Побічна дія
Диспептичні явища, нудота, безсоння, біль у животі, метеоризм, головний і зубний біль, гіпестезії, міопатії.
Показання:
Первинна гіпохолестеринемія, переважно IIA і IIb (при неефективності дієтотерапії протягом 3-6 міс).
Протипоказання:
Гіперчутливість, гострі патологічні процеси в печінці.
Фармакокінетика:
Форма випуску: таблетки по 0,02 г і 0,04 г ; Таблетки-ретард по 0,08 г .
Всмоктується швидко і повністю в шлунково-кишкового тракту (98%), прийом їжі уповільнює всмоктування. Метаболізується в печінці, в т.ч. при "першому проходженні". Основні компоненти, що циркулюють в крові, - флувастатин і фармакологічно неактивний метаболіт N-дезізопропільное похідне; гідроксильовані метаболіти є неактивними, але не надходять у системний кровотік; екскреція становить 6% з сечею, 93% - з калом, причому тільки 2% виділяється в незміненому вигляді. Плазмовий Cl - 1,8 л / хв; після перорального прийому 40 мг Т_1 / 2 становить 2,3 год, біодоступність - 24%, об'єм розподілу - 344 л , Більше 98% циркулюючого препарату зв'язується з білками плазми, незалежно від концентрації.
Спосіб застосування та дози:
Всередину, починають з дози 5 мг на добу ввечері, через кожні 2 тижні дозу можна поступово збільшувати до 20 мг 1 раз на добу, а потім - по 20 мг 2 рази на добу або 40 мг 1 раз на добу ввечері; при дуже високих рівнях холестерину доза може бути збільшена до 40 мг 2 рази на день.
Лікарська взаємодія:
Ефект посилюють бета-блокатори; ризик розвитку міопатії збільшують циклоспорин і ін імунодепресанти, гемфіброзил, нікотинова кислота, еритроміцин; біодоступність зменшує рифампіцин (на 50%), збільшують - циметидин, ранітидин або омепразол.ВЗАЄМОДІЯ ПРЕПАРАТІВ
Під взаємодією розуміють якісне і кількісне зміна одного лікарського засобу під впливом другого. У літературі частіше використовується термін несумісність. Очевидно, правильно говорити про взаємодію, тому що у терміні несумісність підкреслюється більше негативна сторона взаємодії лікарських засобів.
Метопролол з ізосорбіду мононітрату:
Фізико-хімічна взаємодія: повністю сумісні тому речовини не мають активних центрів.
У процесі всмоктування в ШКТ: Відсутність впливу на всмоктуваність один одного обумовлюється різницею в ліпофільності препаратів і місцем їх усмоктування (метопролол всмоктується в осн. В 12 палої кишки).
У процесі метаболізму: Не взаємодіють тому метаболізм ІМ протікає в нирках.
На рівні ефекторних органу: ізосорбіду мононітрат посилює антигіпертензивну дію метопрололу.
У процесі елімінації: Не взаємодіють.
Метопролол з фозиноприлу:
Фізико-хімічна взаємодія: відсутній (обумовлена будовою молекули метопрололу).
У процесі всмоктування: не взаємодіють тому всмоктуються в різних ділянках шлунково-кишкового тракту.
У процесі метаболізму: не взаємодіють тому фозиноприл піддається метаболізму ще до надходження в печінку.
На рівні ефекторних органу: метопролол посилює ефект фозиноприла.
Елімінація: збільшується печінковий кліренс фозиноприла.
Верошпірон з фозиноприлу:
Фізико-хімічна взаємодія: Можливий гідроліз спіронолактону по S, ацетільному фрагменту і посилення активності останнього.
У процесі всмоктування: Відсутність взаємодії тому верошпирон швидко і повністю всмоктується в шлунку.
У процесі метаболізму в печінці: незначне прискорення метаболізму спіронолактону.
На рівні ефекторних органу: збільшується ризик гіперкаліємії у зв'язку з посиленням активності верошпирона (спіронолактону).
Елімінація: уповільнення виведення фозиноприла.
Верошпірон з варфарином:
Фізико-хімічна взаємодія: Варфарин може викликати гідроліз лактонного кільця в молекулі спіронолактону з повною втратою активності останнього.
У процесі всмоктування: Сповільнюється всмоктування варфарину (конкуренція).
Метаболізм у печінці: Йде освіту порівняно низькомолекулярних метаболітів.
На рівні ефекторних органу: При одночасному прийомі ефект останнього знижується у зв'язку зі зменшенням періоду напіввиведення.
Елімінація: Прискорення виведення варфарину.
Флувастатин з Метопрололом:
Фізико-хімічна взаємодія: Відсутня. Взаємодія між препаратами неможливо через структурні особливостей молекули метопрололу.
У процесі всмоктування: Обидва препарати є досить ліпофільними. При одночасному прийомі посилюється всмоктування флувастатина тому молекула останнього містить більшу кількість-ОН груп.
У процесі метаболізму: Підвищення терапевтичної концентрації флувастатина. Метопролол будучи більш ліпофільним препаратом першого метаболізується в печінці, а біотрансформація флувастатина при цьому знижується.
На рівні ефекторних органу: Посилюються як гіполіпідемічні так і плеотропние ефекти флувастатина.
Елімінація: Відсутність впливу. Флувастатин виводиться через ШКТ.
Верошпірон з ізосорбіду мононітрату:
Фізико-хімічне: Не взаємодіють. Обидві молекули позбавлені активних центрів.
У процесі всмоктування: Верошпірон знижує біодоступність ІМ тому перший витісняє ІМ внаслідок кращої усмоктуваності.
Метаболізм: Метаболізм ІМ не знижується. Спіронолактон не інгібує ферменти беруть участь у біотрансформації ІМ.
Елімінація: Незначне посилення виведення ІМ.
Верошпірон з Метопрололом:
Фізико-хімічна: Знижується розчинність обох препаратів тому обидва є підставами.
Всмоктування: Не впливають один на одного. Метопролол всмоктується в ніжележащем відділі шлунково-кишкового тракту.
Метаболізм: Незначне уповільнення метаболізму метопрололу (інгібування верошпироном ферменту CYP2D6).
Ефекторних орган: Відсутність впливу.
Виведення: Прискорення виведення метаболітів Метопрололу.
Верошпірон з флувастатином:
Фізико-хімічна: Гідроліз флувастатина. Молекула Ф. містить велику кількість незаміщених-ОН груп.
Всмоктування: Відсутність впливу. Ф. всмоктується повільніше і є більш ліпофільною.
Метаболізм: Відсутність взаємодії тому Ф. інгібує фермент CYP2D9.
Ефекторних орган: Відсутність впливу.
Виділення: Практично не взаємодіють.
Метопролол з варфарином:
Фізико-хімічна: Відсутність взаємодії. Речовини є кислотою і підставою, в той же час в молекулах відсутні активні центри.
Всмоктування: Сповільнюється всмоктування варфарину тому Метопролол переходить у сольову форму з соляною кислотою.
Метаболізм: Зниження метаболізму Варфарину (інгібування CYP2D4).
Ефекторних орган: Зниження ефекту варфарину.
Елімінація: Відсутність впливу.
Ізосорбіду мононітрат з фозиноприлу:
Фізико-хімічна: За своєю хімічною природою обидва препарати є складними ефірами, тому між ними виключається будь-який взаємодію.
Всмоктування: Фозиноприл не впливає на всмоктування ІМ. ІМ всмоктується в шлунку, а Ф. у 12 палої кишки.
Метаболізм: Основна частина введеної дози Фозиноприл метаболізується на слизовій ШКТ і в печінці під дією естераз з утворенням активного метаболіту - Фозінопрілата. ІМ біотрансформується в печінці з утворенням неактивних метаболітів. Метаболіти один з одним не взаємодіють.
Ефекторних орган: Синергізм. Відбувається посилення дії Фозиноприл, що супроводжується різким падінням артеріального тиску.
Виділення: Фозиноприл виводиться як через нирки, так і через шлунково-кишкового тракту. ІМ виводиться через нирки у вигляді глюкоронідами. Взаємодії не відбувається.
Ізосорбіду мононітрат з флувастатином:
Фізико-хімічна: ІМ може індукувати процеси гідролізу та окислення флувастатина. Результат - значне зниження активності препарату.
Всмоктування: Препарати всмоктуються в різних відділах шлунково-кишкового тракту. Взаємодія між препаратами відсутня.
Метаболізм: Зниження швидкості біотрансформації флувастатина і зниження його концентрації в плазмі.
Ефекторних орган: Зниження ефективності флувастатина внаслідок зменшення його концентрації.
Виділення: флувастатин виводиться через печінку. Взаємодія відсутня.
Флувастатин з фозиноприлу:
Фізико-хімічна: Взаємодія препаратів можливо лише жорстких умовах (висока температура, високе значення рН середовища).
Всмоктування: Зменшення біодоступності флувастатина на 20%.
Метаболізм: Незначний вплив. Велика частина Фозиноприл піддається метаболізму поза печінки.
Ефекторних орган: На перших двох етапах відсутня взаємодія між препаратами тому на рівні ефекторних органу взаємодія теж відсутня.
Елімінація: Оскільки флувастатин виводиться через печінку, то відбувається збільшення ниркового кліренсу Фозінопріла.ого органу взаємодія теж відступ
Флувастатин з варфарином:
Фізико-хімічна: Структура Варфарину досить стабільна, хімічну взаємодію виключено.
Всмоктування: Зменшення біодоступності флувастатина. Варфарин всмоктується швидше і легше, витісняючи із зони всмоктування флувастатин.
Метаболізм: Варфарин біотрансформується в печінці з утворенням неактивних метаболітів. Метаболіти невзаємодіючі.
Ефекторних орган: Осабленіе терапевтичного ефекту флувастатина, що пов'язано зі зменшенням всмоктування.
Елімінація: Варфарин виводиться нирками, а флувастатин печінкою тому взаємодія відсутня.
Фозиноприл з варфарином:
Фізико-хімічна: Будова молекул забезпечує хімічну стабільність. Взаємодія відсутня.
Всмоктування: Всмоктуються в різних відділах шлунково-кишкового тракту, оетому взаємодія відсутня.
Метаболізм: Фозиноприл метаболізується і в печінці так і в шлунково-кишкового тракту. Метаболіти, що утворюються не взаємодіють один з одним.
Ефекторних орган: Відсутність взаємодія тому препарати не надають схожих ефектів.
Елімінація: Збільшується печінковий кліренс Фозиноприл, тому що Варфарин виводиться через нирки.
АНАЛІЗ РЕЗУЛЬТАТІВ ВЗАЄМОДІЇ
Призначення ліків
Вибір препаратів для лікування ... було здійснено з урахуванням повного клінічного діагнозу, індивідуального етіопатогенезу, віку хворої і її ваги.
Між призначеними препаратами не виявлено клінічно значущого негативного взаємодії при застосуванні їх у терапевтичних дозах. При належному контролі ефективності та безпеки призначеної терапії можна вважати її раціональною.
Поєднання вибраних препаратів раціонально, тому що при їх спільному застосуванні ризик розвитку небажаних ефектів зведений до мінімуму.
ВИБІР КОНТРОЛЮ ЕФЕКТИВНОСТІ І
Безпеки лікарських ТЕРАПІЇ
Контроль над пацієнтом включає спостереження за ЧСС, АТ і системою згортання крові. Спочатку спостереження проводять щодня потім 1 раз на 3 - 5 місяців і лабораторний контроль МНВ кожні 2-4-8 тижнів. Ефективність терапії оцінюється щодо нормалізації роботи серця, зменшення числа і тяжкості нападів стенокардії, підвищенню переносимості фізичних навантажень. Можуть спостерігатися підвищена стомлюваність, сонливість, втрата пам'яті, сплутаність свідомості і тому потрібно здійснювати контроль прийому препаратів у потрібний час. Пацієнта необхідно інформувати що, якщо черговий прийом дози пропущено, необхідно прийняти наступну дозу як можна швидше. Не допускається подвоєння дози. Обов'язково - контроль функції нирок.
РОЗРАХУНОК ДОЗ ПРЕПАРАТІВ І ОСНОВНИХ
Фармакокінетичні показники
Для аналізу особливостей фармакокінетики використовуємо умовну однокамерні моделі, в якій організм представлений у вигляді камери. ЛЗ надходять в цю камеру (рівномірно розподіляючись по всьому об'єму) і потім поступово виводяться згідно із законами кінетики першого порядку.
Обсяг розподілу (Vd) - гіпотетичний об'єм рідини, необхідний для рівномірного розподілу всієї кількості ЛЗ (введеної дози) в концентрації, аналогічній такої в плазмі крові. Його можна обчислити за формулою:
Vd = D / C 0,
де Vd - об'єм розподілу
D - рекомендована доза
З 0 - початкова концентрація ЛЗ в крові (визначається експериментально)
F - біодоступність
Біодоступність (F) - частина дози ЛЗ, виражена у відсотках, що надійшла в системний кровотік після позасудинного введення.
Загальний кліренс (CL) - обсяг плазми або крові, повністю звільняється від препарату в одиницю часу. Даний параметр відображає елімінацію препарату з організму; його виражають у мл / хв або л / ч. Кліренс можна обчислити за формулою: CL = 0,693 * Vd / T 1 / 2
CL - загальний кліренс
Т1 / 2 - період напіввиведення
CL (загальний) = Сl нирки + Сl печінка + Сl ін органи
Період напіввиведення (Т1 / 2) - час, необхідне для зниження концентрації препарату в крові на 50% у результаті елімінаціоннвх процесів. Його можна використовувати для оцінки виведення ЛЗ, але він менш ефективний, ніж загальний кліренс. Пеоріод напіввиведення служить головним чином для визначення проміжку часу, необхідного для досягнення рівноважної концентрації ЛЗ у крові при адекватній кратності введення.
Підтримуюча доза (ПД) - доза ЛЗ вводиться в організм лдя підтримки необхідної концентрації в крові. ПД = V введ * F * t, де V введ - швидкість введення лікарської речовини [V введ = Cl * C пл / F, де Cl - кліренс, Ct - середня терапевтична концентрація, F - біодоступність]; t - час між прийомами черговий дози.
Так як у хворого немає хронічної ниркової недостаточноті (ХНН 0), вага -
1. Верошпірон: Довідкові дані: V d = 0,5 л / кг =
З пл = 0,07 мг / л (70 нг / мл); F = 100% = 1;
t = 1440 хв, T 1/2abs = 60 хв.
Розрахуємо основні фармакокінетичні параметри
і підтримуючу дозу препарату:
1. V d =
2. CL = 0,693 * 35 / 1200 = 0,3 л / хв
3. V введ. = Cl * C пл / F = 0,3 * 0,07 = 0,021 мг / хв
4. ПД = 0,021 * 1440 = 28,8 мг
5. k el = 0,693 / 1200 = 0,0006 хв -1
6. AUC per os = С пл * F / K 0 = 70 / 0,0006 = 123320,33 нг * хв / мл
7. k abs = 0,693 / T 1/2abs = 0,693 / 60 = 0,012 хв -1
Крива залежності концентрація - час являє собою функцію: З пл = С 0 * (е - kel * T - E - kabs * t), де С 0 - концентрація речовини в початковий момент;
З 0 = D * F / V крові;
k abs - константа абсорбції лікарської речовини;
k abs = 0,693 / T 1 / 2 abs; T 1 / 2 abs - Період напіввиведення;
t - час після прийому дози препарату;
За даними отриманими з розрахунків побудуємо графік залежності:
Згідно з розрахунками оптимальною дозою для хворої є 28,8 мг 1 раз на добу. При відсутності лікарської форми з даною дозуванням можна призначити 25 мг у вигляді 1 таблетки 1 раз на день.
2. Метопролол: V d = 5,5 л / кг =
C = 100 нг / мл (0,1 мг / л); F = 50% (0,5); t = 1440 хв.
1. V d =
2. CL = 0,693 * 385 / 240 = 1,0 л / хв
3. V введ = 1,0 * 0,1 / 0,5 = 0,2 мг / хв
4. ПД = 0,2 * 480 * 0,5 = 48 мг (50 мг)
5. k el = 0,693 / 240 = 0,0029 хв -1
6. AUC = 50 * 0,5 / 0,0029 = 8620,7 нг * хв / Мл
7. k abs = 0,693 / 30 = 0,023 хв -1
Крива концентрація - час:
Оптимальною дозою для хворої є 50 мг 3 рази на добу. При відсутності лікарської форми з даною дозуванням можна призначити 50 мг у вигляді Ѕ таблетки по100 мг або 2 таблеток по 25 мг 3 рази на день.
3. Фозиноприл: V d =
t = 1440 хв; С = 0,06 мг / л (60 нг / мл).
1. V d =
2. Cl = 0,693 * 250 / 1440 = 0,15 л / хв
3. V введ = 0,15 * 0,06 / 0,4 = 0,03 мг / хв
4. ПД = 0,03 * 1440 * 0,4 = 17,8 мг (20 мг)
5. k el = 0,693 / 720 = 0,001 хв -1
6. AUC = 60 * 0,4 / 0,001 = 24 000 нг * хв / Мл
7. k abs = 0,693 / 30 = 0,023 хв -1
Крива концентрація - час:
Згідно розрахункам, оптимальною дозою для хворої є 20 мг 1 раз на добу. При відсутності лікарської форми з даною дозуванням можна призначити 20 мг у вигляді однієї таблетки 20 мг або двох таблеток 10 мг.
4. Ізосорбіду мононітрат: V d =
C = 10 нг / мл (0,01 мг / л); F = 1; t = 1440 хв
1. V d =
2. Cl = 600 * 0,693 / 300 = 1,4 л / хв
3. V введ = 1,4 * 0,01 = 0,014 мг / хв
4. ПД = 0,014 * 1440 = 20,2 мг (20 мг)
5. k el = 0,693 / 300 = 0,0023 хв -1
6. AUC = 10 / 0,0023 = 4329 нг * хв / мл
7. k abs = 0,693 / 15 = 0,0462 хв -1
Крива концентрація - час:
Оптимальною дозою для хворої є 20 мг 1 раз на добу. При відсутності лікарської форми з такою дозуванням можна використовувати по 1 / 2 таблетки 40 мг 1 раз на добу.
5. Флувастатин: V d = 344 л; Т 1 / 2 = 180 хв; З пл = 110 нг / мл;
F = 0,24; T 1/2abs = 90 хв; t = 1440 хв.
1. Vd =
2. Cl = Vd * 0,693 / T 1 / 2 = 344 * 0,693 / 180 = 1,32 л / хв
3. V введ = Cl * C пл / F = 1,32 * 0,011 / 0,24 = 0,06 мг / хв
4. ПД = V введ * t * F = 0,06 * 1440 * 0,24 = 20,8 мг
5. k el = 0,693 / 180 = 0,004 хв -1
6. AUC = 110 * 0,24 / 0,004 = 6600 нг * хв / Мл
7. k abs = 0,693 / 90 = 0,0077 хв -1
Крива концентрація - час:
Оптимальною дозою для хворої є 20,8 мг 1раз на добу. При відсутності лікарської форми з даною дозуванням можна призначити по 1 таблетки 20 мг 1 раз на добу.
6. Варфарин: V d =
F = 0,9 (90%); t = 1440 хв.
1. V d =
2. Cl = 4,5 * 0,693 / 2400 = 0,00129 л / хв
3. V введ = 0,00129 * 2,5 / 0,9 = 0,0035 мг / хв
4. ПД = 0,0035 * 1440 * 0,9 = 4,3 мг
5. k el = 0,693 / 2400 = 0,0003 хв -1
6. AUC = 3500 * 0,9 / 0,0003 = 10500000 нг * хв / Мл
7. k abs = 0,693 / 60 = 0,0012 хв -1
Крива концентрація - час:
Оптимальною дозою для хворої є 4,3 мг 1 раз на добу. При відсутності лікарської форми з даною дозуванням можна призначити по 2 таблетки 2,5 мг 1 раз на добу.
АНАЛІЗ раціонально вибрати ТЕРАПІЇ
Фозиноприл. Як показали численні дослідження, інгібітори АПФ або не роблять негативного впливу на складові життєвоважливих систем, або мають цілу низку додаткових сприятливих ефектів, деякі з яких не пов'язані зі зниженням артеріального тиску.
Препарати цього класу не чинять негативного впливу на стан центральної і автономної нервових систем, що дозволяє зберігати хорошу якість життя (нормальна реакція на фізичне навантаження, сексуальна активність), у тому числі при застосуванні в осіб похилого віку. Поліпшення когнітивних функцій на тлі інгібіторів АПФ в осіб похилого віку дозволяє їх більш широко використовувати у цієї категорії хворих.
Інгібітори АПФ є метаболічно нейтральними препаратами: на тлі їх застосування немає змін ліпідного профілю, сечової кислоти, рівня глюкози в крові та інсулінорезистентності (останні показники, за деякими даними, можуть навіть поліпшуватися). Передбачається сприятливий вплив інгібіторів АПФ на деякі параметри гемостазу (зниження рівня інгібітора тканинного активатора плазміногену, збільшення тканинного активатора плазміногену). Таким чином, інгібітори АПФ виявляють або нейтральне, або сприятливий вплив на основні фактори ризику серцево-судинних захворювань.
Верошпірон. На відміну від інших діуретиків має мінімумом побічних ефектів. Призначено хворий для профілактики набряків. Ризик розвитку яких, судячи за діагнозом, достатній великий. Не впливає значною мірою на фармакокінетику вибраних препаратів. Покращує видільну функцію нирок при хронічному пієлонефриті.
Метопролол. Є селективним β 1-адреноблокатором.
Основні переваги БАБ:
1. Викликають поступово наростаюче зниження артеріального тиску, однакове в положенні лежачи і стоячи,
2. Не порушують адаптаційних механізмів саморегуляції ССС,
3. Не викликають ортостатичної гіпотензії,
4. Запобігають підйом артеріального тиску і тахікардію, викликану стресом, фізичним навантаженням, статевим актом і т.д.,
5. Попереджають напади стенокардії, аритмії, знижують ризик ІМ, гальмують вироблення і секрецію реніну,
6. Знижують в'язкість крові та агрегацію тромбоцитів.
Ізосорбіду мононітрат. Володіє майже 100% біодоступністю. Будучи активним метаболітом І.дінітрата не зазнає метаболізму при першому проходженні. Можливий одноразовий прийом і прийом у пацієнтів із захворюваннями печінки і нирок.
Варфарин. Додатковий засіб для лікування ІХС. Препарат попереджає утворення пристінкових тромбів у коронарних судинах. Однак літнім людям слід призначати з обережністю через розвиток побічних ефектів. Лабораторний контроль попереджає розвиток можливих побічних явищ.
Флувастатин. На відміну від справжніх статинів (містять частково гідрований фрагмент нафталіну) Ф. є похідним індолу, який входить в багато лікарські препарати застосовуються в кардіології. У терапії ХСН безперечною гідністю Ф. є те, що він має виражені плеотропнимі ефектами (навіть при нормальному рівні холестерину).
КЛІНІЧНА ОЦІНКА миші, вибравши ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ
Ефективність терапії ХСН при застосуванні інгібітора АПФ оцінюють через 3 години шляхом вимірювання АТ зняття показань ЕКГ.
Ефективність нітратів і БАБ оцінюють по вимірюванню ЧСС, зняття ЕКГ. У подальшим поліпшення переносимості фізичних навантажень, зниження нападів стенокардії.
Ефективність верошпирона оцінюється на 2-5 день по збільшенню добового діурезу.
Ефективність варфарину визначається визначенням протромбінового часу раз на 4 дні або визначенням значення МНВ (INR).
Ефективність статинів визначається через 4 тижні щодо зниження рівня ліпідів у крові. Ефективність плеотропних ефектів визначається добове моніторування ЕКГ.
ЛИСТ ПРИЗНАЧЕНЬ
МОЖЛИВА ЗАМІНА ПРЕПАРАТІВ
1. Rp.: Tab. Methoprololi 0,05 N. 50
DS По 1 таблетки 3 рази на день.
2. Rp.: Tab. Methoprololi 0,025 N. 100
DS По 2 таблетки 3 рази на день.
3. Rp.: Tab. Fosinoprili 0,01 N. 50
DS По 3 таблетки 1 раз на день.
4. Rp.: Tab. Isosorbidi mononitratis 0,04 N. 50
DS по ½ таблетки 1 раз на день.
5. Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025 N. 20
DS По 1 таблеткe 1 раз на день.
6. Rp.: Tab. Warfarini 0,0025 N. 50
DS По 1 таблетці 1 раз на день.
7. Rp.: Tab. Fluvastatini 0,02 N.50
DS По 1 таблетці 1 раз на день.
Аналоги препаратів:
Верошпірон - Тріамтерен
Метопролол - Атенолол, талинолол
Фозиноприл - Цілазапріл
Варфарин - Синкумар
Ізосорбіду мононітрат - ізосорбіду динітрат
Флувастатин - Аторвастатин
Список використаної літератури
1. Пакер М. Виживання пацієнтів з ХСН та її потенційна терапія. У Cohn JN - 2-е видання. Secaucus, NJ, США, 2004р.
2. Sica DA, Deedwania PC Застосування препаратів при хронічній серцевій недостатності: петльові діуретики. Pharmacother. Cong. 2004р; вересень / жовтень 37-43.
3. Джонсон Д., Даффін Д. Взаємодії препаратів та їх використання в лікуванні серцево-судинних захворювань. Американське Суспільство Кардіологів 2002р; 70: 109-12.
4. Беркович Д., Шутов М.М., Фармакокінетика препаратів при захворюванні печінки і нирок. «Медицина» 1999р.
5. Внутрішні хвороби: Підручник для мед. вузов. / Под ред. С. І. Рябова. - СПб.: Спецліт, 2004. - 879 с.
6. КаркіщенкоН.Н. та ін Фармакокінетика. - Ростов н / Д: Фенікс, 2001. 5) Клінічна фармакологія / Е.Бегг. -М.: БІНОН, 2004.
7. Клінічна фармакологія і фармакотерапія: Навчальний / Под ред. В. Г. Кукеса., А. К. Стародубцева. - М: геотар-мед, 2003.
8. Клінічні рекомендації і фармакологічний довідник / За ред. І. Н. Денисова, Ю. А. Шевченко. - М.: ГЕОТАР-МЕД, 2004. - 1184с.
9. Добровольський А.Б., Панченко Е.П., Лагута П.С. Вплив ізосорбід-5-мононітрату на функцію тромбоцитів, фібриноліз і переносимість фізичного навантаження у хворих на стабільну стенокардію / / Клин. фармакологія і терапія .- 2002 .- Т. 11 .- N 1.
10. Лупанів В.П. Застосування нітратів при стенокардії / / РМЗ .- 2000 .- Т. 8 .- N 2 .- С. 65-70.
11. Ольбінская Л.І., Лазебник Л.Б. Донатори оксиду азоту в кардіології. М., 2001.
12. Сиркін А. Л. Лікування стабільної стенокардії / / Consilium Medicum .- 2000 .- Т. 2 .- N 11.
13. Сокіл С. І., Фрісман М., К., Хронічна серцева недостатність. Журнал «Клінічна фармакологія", 2004р.
14. Лужників KM, Чернов PK, та ін Застосування фозиноприла при ІХС. Фармакотерапія 2002; 17: 98-106.
15. Захворювання серцево-судинної системи. Практичний посібник для лікарів. М.2003.
Цим різноманітністю проявів захворювання та визначається той широкий діапазон лікувальних і профілактичних заходів, що застосовуються лікуванні ішемічної хвороби серця. У періоді ремісії ішемічної хвороби серця показано санаторно-курортне лікування; в кліматичних умовах середньої смуги Росії - протягом усього року, в умовах південних курортів - у нежарким місяці. Ефективність варфарину визначається визначенням протромбінового часу раз на 4 дні або визначенням значення МНВ (INR).
Ефективність статинів визначається через 4 тижні щодо зниження рівня ліпідів у крові. Ефективність плеотропних ефектів визначається добове моніторування ЕКГ.
ЛИСТ ПРИЗНАЧЕНЬ
| Години прийому | Назва препарату | Доза | Шлях введення | Лікарська форма | |
| 7.00 | СНІДАНОК | ||||
| - | Метопролол | 50 мг | Per os | таблетки | |
| - | Верошпірон | 25 мг | Per os | таблетки | |
| 9.00 | Варфарину | 2,5 мг | Per os | таблетки | |
| 11.00 | Фозиноприл | 30 мг (Починають з 10 мг) | Per os | таблетки | |
| 12.00 | ОБІД | ||||
| - 15.00 | Метопролол Ізосорбіду мононітрат | 50 мг 20 мг | Per os Per os | таблетки таблетки | |
| 17.00 | ВЕЧЕРЯ | ||||
| - 20.00 | Метопролол Флувастатин | 50 мг 20 мг | Per os Per os | таблетки таблетки | |
1. Rp.: Tab. Methoprololi 0,05 N. 50
DS По 1 таблетки 3 рази на день.
2. Rp.: Tab. Methoprololi 0,025 N. 100
DS По 2 таблетки 3 рази на день.
3. Rp.: Tab. Fosinoprili 0,01 N. 50
DS По 3 таблетки 1 раз на день.
4. Rp.: Tab. Isosorbidi mononitratis 0,04 N. 50
DS по ½ таблетки 1 раз на день.
5. Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025 N. 20
DS По 1 таблеткe 1 раз на день.
6. Rp.: Tab. Warfarini 0,0025 N. 50
DS По 1 таблетці 1 раз на день.
7. Rp.: Tab. Fluvastatini 0,02 N.50
DS По 1 таблетці 1 раз на день.
Аналоги препаратів:
Верошпірон - Тріамтерен
Метопролол - Атенолол, талинолол
Фозиноприл - Цілазапріл
Варфарин - Синкумар
Ізосорбіду мононітрат - ізосорбіду динітрат
Флувастатин - Аторвастатин
Список використаної літератури
1. Пакер М. Виживання пацієнтів з ХСН та її потенційна терапія. У Cohn JN - 2-е видання. Secaucus, NJ, США, 2004р.
2. Sica DA, Deedwania PC Застосування препаратів при хронічній серцевій недостатності: петльові діуретики. Pharmacother. Cong. 2004р; вересень / жовтень 37-43.
3. Джонсон Д., Даффін Д. Взаємодії препаратів та їх використання в лікуванні серцево-судинних захворювань. Американське Суспільство Кардіологів 2002р; 70: 109-12.
4. Беркович Д., Шутов М.М., Фармакокінетика препаратів при захворюванні печінки і нирок. «Медицина» 1999р.
5. Внутрішні хвороби: Підручник для мед. вузов. / Под ред. С. І. Рябова. - СПб.: Спецліт, 2004. - 879 с.
6. КаркіщенкоН.Н. та ін Фармакокінетика. - Ростов н / Д: Фенікс, 2001. 5) Клінічна фармакологія / Е.Бегг. -М.: БІНОН, 2004.
7. Клінічна фармакологія і фармакотерапія: Навчальний / Под ред. В. Г. Кукеса., А. К. Стародубцева. - М: геотар-мед, 2003.
8. Клінічні рекомендації і фармакологічний довідник / За ред. І. Н. Денисова, Ю. А. Шевченко. - М.: ГЕОТАР-МЕД, 2004. - 1184с.
9. Добровольський А.Б., Панченко Е.П., Лагута П.С. Вплив ізосорбід-5-мононітрату на функцію тромбоцитів, фібриноліз і переносимість фізичного навантаження у хворих на стабільну стенокардію / / Клин. фармакологія і терапія .- 2002 .- Т. 11 .- N 1.
10. Лупанів В.П. Застосування нітратів при стенокардії / / РМЗ .- 2000 .- Т. 8 .- N 2 .- С. 65-70.
11. Ольбінская Л.І., Лазебник Л.Б. Донатори оксиду азоту в кардіології. М., 2001.
12. Сиркін А. Л. Лікування стабільної стенокардії / / Consilium Medicum .- 2000 .- Т. 2 .- N 11.
13. Сокіл С. І., Фрісман М., К., Хронічна серцева недостатність. Журнал «Клінічна фармакологія", 2004р.
14. Лужників KM, Чернов PK, та ін Застосування фозиноприла при ІХС. Фармакотерапія 2002; 17: 98-106.
15. Захворювання серцево-судинної системи. Практичний посібник для лікарів. М.2003.
Прогноз і працездатність пацієнтів залежать від частоти загострень ішемічної хвороби серця, а також від характеру і стійкості порушень функцій серця (і інших органів), що наступили в результаті ускладнень захворювання.
Стенокардія (грудна жаба).
Напади раптового болю в грудях внаслідок гострої нестачі кровопостачання серцевого м'яза це клінічна форма ішемічної хвороби серця, звана стенокардією.
У більшості випадків стенокардія, як і інші форми ІХС, зумовлена атеросклерозом артерій серця. Атеросклеротичні бляшки при цьому звужують просвіт артерій і перешкоджають їх рефлекторному розширенню. Що в свою чергу викликає дефіцит серцевого кровопостачання, особливо гострий при фізичних або (і) емоційних перенапруженнях.
При стенокардії біль завжди відрізняється наступними ознаками:
- Носить характер нападу, тобто має чітко виражене час виникнення та припинення, затихання;
- Виникає при певних умовах, обставинах;
- Починає стихати або зовсім припиняється під впливом прийому нітрогліцерину.
Умови появи нападу стенокардії найчастіше - ходьба (біль при прискоренні руху, при підйомі в гору, при різкому зустрічному вітрі, при ходьбі після їжі або з важкою ношею), але також і інше фізичне зусилля, або (та) значне емоційне напруження. Обумовленість болю фізичним зусиллям проявляється в тому, що при його продовження або зростанні неодмінно зростає і інтенсивність болю, а при припиненні зусилля біль стихає або зникає протягом декількох хвилин Названі три особливості болю достатні для постановки клінічного діагнозу нападу стенокардії та для відмежування його від різних больових відчуттів в області серця і взагалі в грудях, що не є стенокардією.
Розпізнати стенокардію часто вдається при першому ж зверненні хворого, тоді як для відхилення цього діагнозу необхідні спостереження за перебігом хвороби та аналіз даних неодноразових розпитувань і обстежень хворого. Наступні ознаки доповнюють клінічну характеристику стенокардії, але їх відсутність не виключає цей діагноз: локалізація болю за грудиною (найбільш типова!), Віддавати вона може в область шиї, в нижню щелепу, і зуби, в руку, як правило, ліву, в надпліччя і лопатку (частіше зліва);
характер болю - гнітючий, що стискає, рідше - пекучий (подібно печії) або відчуття чужорідного тіла в грудях (іноді хворий може мати не болюче, а тяжке відчуття за грудиною і тоді він заперечує наявність власне болю);
одночасні з нападом стенокардії підвищення артеріального тиску, блідість покривів, піт, коливання частоти пульсу, поява відчуття перебоїв в ділянці серця. Все перераховане вище характеризує, так звану стенокардію напруження, то є варіант стенокардії виникає при навантаженнях.
Ретельність лікарського розпитування визначає своєчасність та правильність діагностики хвороби. Слід мати на увазі, що нерідко хворий, відчуваючи типові для стенокардії відчуття, не повідомляє про них лікарю як про "не відносяться до серця", або, навпаки, фіксує увагу на діагностично другорядних відчуттях в області серця.
Стенокардія спокою на відміну від стенокардії напруги виникає поза зв'язку з фізичним зусиллям, частіше ночами, але в іншому зберігає всі риси тяжкого нападу грудної жаби і нерідко супроводжується відчуттям нестачі повітря, задухою.
Слід мати на увазі, що напад стенокардії, може бути початком розвитку такої грізної форми ІХС, як інфаркт міокарда. Тому напад, який тривав 20 - 30 хв, а також почастішання або посилення нападів вимагає електрокардіографічного обстеження в найближчі години (доба), а так само, лікарського спостереження за подальшим розвитком процесу. Щоб забезпечити все це, потрібна неодмінна госпіталізація пацієнта.
Допомога при нападі стенокардії.
Перше, що повинен зробити чоловік під час нападу стенокардії, це прийняти спокійне, переважно сидяче положення. Друге не менш важливе це прийом нітрогліцерину під язик (1 таблетка або 1-2 краплі 1% розчину на шматочку цукру, на таблетці валідолу), повторний прийом препарату при відсутності ефекту через 2-3 хв. З метою заспокоєння пацієнта показаний корвалол (валокардін) - 30 - 40 крапель всередину. Підвищення артеріального тиску під час нападу не вимагає екстрених заходів, оскільки його зниження настає спонтанно у більшості хворих при припиненні нападу.
Загальні принципи поведінки пацієнта страждає нападами стенокардії полягають у необхідності: уникати навантажень (як фізичних, так і емоційних), що призводять до приступу, користуватися нітрогліцерином без побоювань, приймати його "профілактично" в передбаченні напруги, що загрожує нападом. Важливі так само лікування супутніх захворювань, особливо органів травлення, заходи профілактики атеросклерозу, збереження та поступове розширення меж фізичної активності.
Інфаркт міокарда.
Як вже було сказано вище, при тривалому нападі стенокардії останній може перейти в наступну фазу хвороби - інфаркт міокарда. Дана форма ІХС, обумовлена гострою недостатністю кровопостачання серцевого м'яза, з виникненням вогнища некрозу (омертвіння тканини) в останній.
Механізм виникнення цього грізного захворювання, як правило, наступний: відбувається гостра закупорка просвіту артерії тромбом або звуження її просвіту набряклі атеросклеротичної бляшкою. У першому варіанті розвитку просвіт артерії блокується більш повно, що зазвичай призводить до великовогнищевий некрозу серцевого м'яза, у другому ж випадку до так званих дрібновогнищевий інфарктів міокарда. Остання категорія інфарктів аж ніяк не є "дрібною" по своєму клінічному значенням, за частотою ускладнень і за наслідками для хворого, смертність при них не нижче ніж при великовогнищевий.
Початком інфаркту міокарда вважають появу нападу інтенсивної і тривалої (більше 30 хв, нерідко багатогодинний) загрудинної болю, не купируются повторними прийомами нітрогліцерину. Рідше в картині нападу переважає ядуха або біль зосереджується в подложечной області, такі варіанти розвитку захворювання відносять до атипових.
У гострому періоді спостерігаються артеріальна гіпертензія (часто значна), що зникає після стихання болю і не вимагає застосування гіпотензивних препаратів, почастішання пульсу (не завжди), підвищення температури тіла (з 2-3-х діб).
Таке важкий стан як інфаркт міокарда вимагає безумовної та екстреної госпіталізації, допомога домашніми засобами в даному випадку може призвести до втрати часу, тому при некупирующемся протягом 20 - 30 хвилин нападі стенокардії необхідно терміново викликати «швидку допомогу». В очікуванні бригади втім, не варто залишати спроби допомогти хворому усіма способами.
Терміни переведення хворого на режим амбулаторної або санаторної реабілітації, а також повернення до роботи і працевлаштування, після виписки його з стаціонару визначаються індивідуально.
Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця: За останні 10 років хірургія ішемічної хвороби серця (ІХС) зазнала серйозні якісні та кількісні зміни. На тлі значних успіхів медикаментозного лікування ІХС та її ускладнень хірургічні методи не тільки не втратили свого значення, але стали ще ширше використовуватися в повсякденній клінічній практиці.
У деяких країнах число операцій прямої реваскуляризації міокарда досягає більше 600 на 1 млн населення. Всесвітня організація охорони здоров'я встановила, що потреба в таких операціях з урахуванням частоти смертності від ІХС повинна становити не менше 400 на 1 млн населення в рік.
Сьогодні вже немає потреби доводити ефективність хірургічного лікування ІХС методами прямої реваскуляризації міокарда. В даний час операції супроводжуються низькою смертністю (0,8-3,5 відс.), Призводять до поліпшення якості життя, запобігають виникненню інфаркту міокарда (ІМ), збільшують тривалість життя у багатьох важких хворих.
Найважливішим розділом хірургії ІХС є метод ендоваскулярного (Рентгенохірургічне) лікування хворих зі стенозуючим процесом коронарних артерій.
У 1977 році Грюнтціг запропонував балонний катетер, який шляхом проколу загальної стегнової артерії вводиться в коронарне русло і при роздуванні розширює просвіт звужених ділянок коронарних артерій. Цей метод, названий транслюмінальної балонної ангіопластикою (ТЛБА), швидко набув широкого поширення при лікуванні хронічної ІХС, нестабільній стенокардії, гострого порушення коронарного кровообігу. Крім того, він широко застосовується при захворюваннях магістральних артерій, аорти та її гілок. За останні роки процедура ТЛБА доповнюється введенням в область розширеної артерії стента-каркасу, який утримує просвіт артерії в розширеному стані.
Методи ендоваскулярного лікування і хірургія ІХС не конкурують, а
доповнюють один одного. Число ангіопластики з використанням стента в економічно розвинених країнах неухильно зростає. Кожен з цих методів має свої показання та протипоказання. Прогрес у розробці нових методів хірургічного лікування ІХС постійно приводить до розвитку нових напрямків і технологій.
Лазерне лікування:
Лазерні методи лікування посідають одне з провідних місць в списку найбільш перспективних напрямків сучасної медицини серця. Навіть такі важкі недуги, як ішемічна хвороба серця, стенокардія, гіпертонія, атеросклеротичні ураження великих артерій, успішно лікуються за допомогою лазера. В основі лазерної терапії лежить властивість концентрованого світлового променя чинити значний вплив на біологічні структури. Він активізує багато процесів в організмі, підвищує енергетичний обмін, посилює мікроциркуляцію, стимулює окислювально-відновні процеси, забезпечує збільшення синтезу нуклеїнових кислот, білків, ферментів, надає протизапальну дію, стимулює імунну систему. Традиційне медикаментозне лікування практично не бореться з причинами хвороби, а впливає лише на її наслідки. У той же час, застосування лазера дозволяє домагатися поліпшень на молекулярному рівні в усіх системах організму і впливає на ті дрібні порушення, які в комплексі стають причиною, наприклад, такого серйозного захворювання, як ішемічна хвороба серця. Ця недуга, як і інші серцево-судинні порушення, ефективно лікується низько-інтенсивним лазером.
Найбільш дієвим методом лікування є поєднання зовнішнього впливу і внутрішнього (внутрішньовенного). При зовнішньому застосуванні лазерний промінь прямує на ділянку тіла, під яким знаходиться хворий орган. Світло проникає крізь тканини на велику глибину і стимулює обмін речовин в уражених тканинах. При внутрішньовенному лікуванні, через тонкий светопроводнік, який вводиться у вену руки, лазерний промінь впливає на кров. У результаті низькоінтенсивного опромінення різних кров'яних тілець, що відповідають за постачання тканин киснем і за надійну імунний захист, у всіх "куточках" організму, куди потрапляє "активована" кров, стимулюються процеси регенерації, енергообміну і обміну речовин. Активізуються пригноблені функції саморегуляції організму, і він зі стану приреченого бездіяльності переходить до активної боротьби за виживання, як би лікує себе сам. Наукові дослідження показали, що при медикаментозному лікуванні поліпшення в стані хворих наступає лише у 55 відсотків хворих, в той же час, використання лазера дозволяє підвищити ефективність до 99 відсотків. Еффектівнойеть лазерної "боротьби за виживання" вже відчули на собі сотні пацієнтів-сердечників. Курс лікування розрахований на десять сеансів, після чого настає гарантоване поліпшення. У деяких випадках для закріплення досягнутого ефекту процедура повторюється приблизно через півроку. Не менш ефективний лазер як профілактичний засіб лікування серцевих захворювань - тільки зароджується хвороба перемогти набагато легше, ніж запущену.
Постінфарктний кардіосклероз - ще одна форма ІХС, він є прямим наслідком перенесеного інфаркту міокарда, можна навіть сказати що це його логічне завершення, так як змертвілі ділянки серцевого м'яза не відновлюються, вони заміщаються рубцюватою тканиною. Тому постінфарктний кардіосклероз це поразка серцевого м'яза, а часто і клапанів серця, внаслідок розвитку в них рубцевої тканини у вигляді ділянок різної величини і поширеності, що заміщають міокард. Кардіосклероз втім, може бути наслідком і інших захворювань серця, проте клінічне значення кардіосклерозу іншого походження (атеросклеротичний кардіосклероз, існування якого оскаржується деякими клініцистами, кардіосклероз як результат дистрофії й гіпертрофії міокарда, травми серця, інших його хвороб) невелико. Прямими наслідками кардіосклерозу будь-якого походження можуть бути такі стани як серцева недостатність, або недостатність кровообігу та порушення ритму серця або аритмії.
Аневризма лівого шлуночка
Аневризма лівого шлуночка (аневризма серця) - локальне парадоксальне вибухне стінки лівого шлуночка (дискінезія) - пізніше ускладнення інфаркту міокарда. Найбільш типова локалізація аневризми - передня стінка лівого шлуночка і верхівкова область. Аневризма нижньої стінки лівого шлуночка зустрічається набагато рідше. Патоморфологічні аневризма представляє собою соедтштельнотканний рубець, який з часом може кальцифікуватися. У ній може розташовуватися плоский тромб. Майже у 80% випадків аневризму виявляють клінічно по парадоксальною прекардіальной пульсації. Крім того, випинання стінки лівого шлуночка з кальцифікацією можна виявити рентгенологічно. На ЕКГ знаходять ознаки великого переднього інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, що зберігаються більше 2 тижнів. від початку хвороби ("застигла ЕКГ"). При ехокардіографії виявляють специфічні ознаки: ділянка вибухне стінки лівого шлуночка з широкою основою, витончення стінки і діскінетіческім розширенням під час систоли.
Аневризма розвивається при великих трансмуральних ІМ, переважно в області верхівки і передньої стінки ЛШ. Аневризма ПЖ зустрічається вкрай рідко.
Обмежене випинання некротизованої стінки шлуночка під час його систоли (дискінезія) спостерігається в гострому періоді захворювання практично у всіх хворих ІМ з зубцем Q. Це так звана динамічна аневризма ЛШ, яка добре виявляється при ехокардіографічної дослідженні або вентрикулографії, будучи одним з найважливіших ознак трансмурального ІМ. Згодом у цій галузі відбувається формування повноцінного щільного рубця, локальне систолічний випинання стінки шлуночка (дискінезія) у більшості хворих зникає, і в цій зоні залишаються лише ехокардіографічні ознаки локальної акинезии (відсутності руху стінки шлуночка). Тільки в 15-20% випадків трансмурального ІМ аневризма зберігається.
Основними факторами, що сприяють утворенню істинної аневризми ЛШ, є:
- Обширне трансмуральном поразка ЛШ;
- Супутня АГ;
- Підвищення внутрішньошлуночкового тиску будь-якого генезу;
- Надмірна фізична активність хворого в гострій і підгострій стадіях ІМ;
- Порушення процесу консолідації (ущільнення) рубця.
Формування аневризми ЛШ може мати ряд несприятливих наслідків:
1. Збільшення і деформація порожнини ЛШ, відповідно до закону Лапласа, супроводжуються зростанням внутріміокардіального напруги непошкоджених ділянок серцевого м'яза, збільшуючи тим самим загальну потребу міокарда в кисні і сприяючи зростанню ознак коронарної недостатності.
2. При аневризмі ще більше поглиблюються систолічна і діастолічна дисфункції ЛШ, знижується серцевий викид, зростає КДД ЛШ і, відповідно, тиск наповнення шлуночка. Це підвищує ризик виникнення застою крові в малому колі кровообігу та інших ознак серцевої недостатності.
3. У більшості випадків в області аневризми формується пристінковий тромб, що може призводити до розвитку тромбоемболічних ускладнень.
Наявність аневризми сприяє формуванню повторного входу і патологічної циркуляції хвилі збудження c розвитком жізнеопасних шлуночкових порушень ритму (пароксизмальною ЗТ і ФШ). У цілому летальність хворих траншуральним ІМ, ускладненим аневризмою ЛШ, в 4-5 разів вище, ніж хворих без аневризми.
Розрізняють гостру і хронічну аневризму серця.
Гостра аневризма серця розвивається в гострому періоді інфаркту міокарда,
коли омертвілий ділянку міокарда розм'якшується і під впливом підвищеного під час систоли тиску крові в лівому шлуночку вибухає назовні або (при ураженні міжшлуночкової перегородки) в порожнину правого шлуночка. У процесі рубцювання інфаркту міокарда гостра аневризма може зникнути або зберегтися, перетворившись на хронічну. Для гострій і підгострій АС характерні великий трансмуральний інфаркт міокарда в анамнезі, дилатація серця, формування патологічної прекордіальной пульсації (симптом Казем-Бека), прогресуюча серцева недостатність, що погано піддається консервативної терапії; іноді відзначаються тривала лихоманка, лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. Аускультативно виявляються ослаблення I тону серця на верхівці, акцент II тону над легеневою артерією, систолічний шум на верхівці і в V точці, нерідко різноманітного тембру, іноді визначається шум тертя перикарда. На ЕКГ виявляється «застигла» картина гострого трансмурального інфаркту міокарда. При хронічній АС клінічні прояви залежать від її розмірів та локалізації. При невеликій АС хворі, що не займаються важкою фізичною роботою, можуть пред'являти скарги на перебої в роботі серця, серцебиття. В інших випадках хворих турбують задишка і болі в області серця або за грудиною. На ЕКГ виявляються порушення ритму (шлуночкова екстрасистолія) і провідності (блокада лівої ніжки пучка Гіса). Визначальним клінічною ознакою АС є патологічна прекордіальная пульсація, що спостерігається приблизно у 50% хворих. Іноді вона видно на око, але частіше визначається при пальпації: причому у положенні хворого на лівому боці пульсація посилюється. Прослуховується іноді при АС систолічний шум на верхівці варіабельний за тембром і рідко буває інтенсивним.
Хронічна аневризма серця в залежності від просторості і глибини ураження міокарда може бути плоскою (злегка вибухаючої над поверхнею серця), мішкоподібні і навіть грибоподібної. У порожнині аневризми дуже часто утворюються тромби, які можуть стати джерелом емболії артерій великого кола кровообігу. Аневризма стінки лівого шлуночка серця призводить до порушення його скоротливої функції, вираженість якого залежить від розмірів аневризми і товщини її стінки. При аневризмі міжшлуночкової перегородки порушується насосна функція і правого шлуночка, порожнину якого частково заповнює вибухає в неї аневризма.
Значно рідше зустрічаються вроджені, інфекційні, травматичні,
післяопераційні АС. За формою АС можуть бути дифузними
(Плоскими), мешковидних грибоподібними і у вигляді «аневризми в аневризмі».
Клінічні прояви АС визначаються її розмірами, локалізацією і
пов'язаними з наявністю аневризми ускладненнями. Гостра аневризма
міжшлуночкової перегородки проявляється симптомами правошлуночкової
серцевої недостатності (збільшення печінки, набряки, гідроторакс, асцит).
Хворі з хронічною аневризмою серця можуть протягом багатьох років не
пред'являти ніяких скарг. Однак нерідко хронічна аневризма служить
причиною важких порушень серцевого ритму, в т. ч. шлуночкової
тахікардії Скарги хворих з аневризмою лівого шлуночка серця найчастіше відповідають проявам його недостатності: хворі відзначають задишку і серцебиття при фізичному навантаженні, а при великій АС також у спокої; можливі ортопное, напади серцевої астми, які можуть згладжуватися при приєднанні правошлуночкової недостатності серця. У ряді випадків переважають скарги, пов'язані з тромбоемболіями артерій головного мозку, нирок, селезінки, кінцівок і ін Огляд прилеглої до аневризми області грудної стінки при бічному висвітленні дозволяє виявити при гострій аневризмі передньої стінки лівого шлуночка патологічну пульсацію в міжреберних проміжках. При аускультації виявляється систолічний шум, нерідко ритм галопу, розміри і будова АС можна визначити за допомогою ехокардіографії, а також рентгенологічних методів дослідження серця, особливо при введенні в порожнину ураженого шлуночка рентгеноконтрастних речовин.
Лікування:
Радикальне лікування аневризми ЛШ - хірургічне висічення аневризматичного мішка - показано в наступних випадках:
- При швидкому прогресуванні серцевої недостатності;
- При виникненні важких повторних шлуночкових порушень ритму,
рефрактерних до консервативної терапії;
- При повторних тромбоемболіях, якщо доведено, що джерелом їх є пристінковий тромб, який розташовується в області аневризми.
Лікування хворих з неускладненою плоскою аневризмою серця в результаті інфаркту міокарда передбачає в основному суворе обмеження фізичної активності. При появі перших ознак серцевої недостатності (тахікардія, задишка при ходьбі) ставиться питання про необхідність і можливість хірургічного лікування АС, так як консервативними методами лікування аневризма не усувається. Якщо операцію не проводять, здійснюють симптоматичне лікування ускладнень АС. При АС, ускладненою важкими аритміями або пристінковим тромбозом, а також при аневризмі міжшлуночкової перегородки хірургічне лікування може бути проведене за вітальним показаннями. Воно полягає в висічення АС в межах здорового міокарда або щільного сполучнотканинного краю аневризми з подальшим ушиванням; пластиці міжшлуночкової перегородки (див. Пороки серця).
Прогноз при гострій аневризмі серця сумнівний, тому що її наявність суттєво підвищує небезпеку розриву серця на 2-10-й день захворювання. При хронічній плоскою аневризмі серця, що протікає без ускладнень, прогноз відносно сприятливий, він різко погіршується з появою перших ознак серцевої недостатності. Несприятливий прогноз при мішкоподібні і грибоподібної аневризмах, особливо часто ускладнюються внутрішньосерцевих тромбозом, важкими порушеннями ритму серця і серцевою недостатністю.
серця. У хворих з розвинувся гострим інфарктом міокарда профілактика полягає в строгому дотриманні та контрольованому розширенні рухового режиму протягом 2 міс. (Період формування міцного рубця).
Хірургічне лікування:
Операцію проводять в умовах штучного кровообігу. Найчастіше
виконується резекція аневризми, рідше аневрізморафія або пликация АС
Операція може доповнюватися тромбектоміей а також пластикою міжшлуночкової перегородки при її рубцевих змінах або дефекті. При супутньому ураженні вінцевих артерій поза зоною АС проводять аортокоронарне шунтування. Післяопераційна летальність становить 5-8%. Причинами смерті хворих у віддаленому післяопераційному періоді є прогресуюча серцева недостатність внаслідок важкого доопераційного ураження міокарда і повторні інфаркти міокарда як результат прогресування атеросклерозу вінцевих артерій серця. Без хірургічного лікування прогноз при хронічній АС несприятливий.
СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ
Серцева недостатність - патологічний стан, обумовлений нездатністю серця забезпечувати адекватне кровопостачання органів і тканин при навантаженні, а в більш важких випадках і в спокої. У класифікації, прийнятої на XII з'їзді терапевтів (
Етіологія і патогенез. В основі СН можуть бути:
- Ослаблення функції скоротливості міокарда при первинному його поразку (первинно-міокардіальної СН) або у зв'язку з перевантаженням серця об'ємом крові або тиском; обмеження розтяжності камер серця в діастолу внаслідок ураження інших оболонок серця (так звана діастолічна, або рестриктивна, СН);
- Ураження клапанів або дефекти перегородок серця, що знижують ефективність діяльності серця як насоса навіть при посилених скорочення його камер. Останній механізм може мати провідне значення в патогенезі СН при вроджених і набутих вадах серця, але при ніхобично послаблюється і скорочувальна функція міокарда внаслідок його дистрофії від гіперфункції в зв'язку з перевантаженням камер серця об'ємом крові (при клапанної недостатності і внутрішньосерцевих шунтах) або тиском (при клапанних стенозах). Причиною діастолічної СН зазвичай бувають призводять до ригідності стінок серця Фібропластичний ендокардит, випотной і спайковий перикардит, у поєднанні зі зниженням скоротливої функції міокарда діастолічна СН характеру для амілоїдозу серця, гіпертрофічній кардіоміопатії. Зниження скоротливої функції міокарда внаслідок перевантаження тиском спостерігається крім клапанних стенозів при артеріальній гіпертензії у великому колі кровообігу (перевантаження лівого шлуночка), що характерно для розвитку недостатності кровообігу в пізніх стадіях гіпертонічної хвороби і при кардіальних гіпертонічних кризах, гіпертензивних кризах при феохромоцитомі та ін, або в малому колі (перевантаження правого шлуночка) при захворюваннях, що супроводжуються формуванням легеневого серця. Причиною первинно-міокардіальної СН є міокардит, кардіоміопатії, міокардіодистрофія різної етіології, дегенеративні зміни міокарда при амілоїдозі, гемохроматозі, ураження міокарда при ішемічній хворобі серця. Своєрідною формою є аритмогенної СН, при якій міокард, клапани та стан стінок серця можуть забезпечувати нормальне кровопостачання тканин, але насосна функція серця понижена із-за порушення ритму або темпу його скорочень, обумовленого небудь захворюванням самого серця, або екстракардіальних патологією. Таке походження може мати СН при вираженій брадикардії, у т. ч. обумовленої блокадою серця, пароксизмальної тахікардії, тахісистолічною формі миготливої аритмії.
Гемодинамічно СН проявляється в одних випадках переважно зниженням маси і швидкості серцевого викиду (в порівнянні з належними), що призводить до зменшення об'ємної швидкості кровотоку в тканинах, в інших - переважно застоєм крові і підвищенням тиску у венах малого (при лівошлуночкової СН) або великого ( при правошлуночкової СН) кола кровообігу - так звана застійна СН, при якій не тільки сповільнюється кровотік в тканинах, особливо віддалених від серця (що виявляється акроцианозом, похолоданням кінцівок), але й порушується режим фільтраційного обміну речовин, у т. ч. електролітів і води , між тканинами і кров'ю в капілярах, приводячи до формування набряків. У більшості випадків застійна СН і зниження серцевого викиду поєднуються. Наслідком зниження кровотоку в органах і тканинах є їх гіпоксія, що порушує функції клітинних мембран і породжує дефіцит енергетичного забезпечення життєдіяльності клітин. У результаті в органах і тканинах розвиваються процеси дистрофії і склерозу; функції органів істотно порушуються.
На початкових етапах розвитку СН порушення скоротливості міокарда або перевантаження однієї або декількох серцевих камер призводять до мобілізації трьох головних компенсаторних механізмів, що дозволяють підтримувати насосну функцію серця: згідно з законом Франка - Старлинга, збільшення розтягування саркомеров серця (при додатковому навантаженні об'ємом) призводить до підвищення скоротливості; відбувається збільшення викиду катехоламінів адренергічними серцевими нервами і наднирковими, що посилює скорочення міокарда і підвищує темп серцевих скорочень при одночасній активації ліполізу внаслідок порушення β-адренорецепторів розвивається компенсаторна гіпертрофія міокарда. Крім того, в компенсації СН беруть участь судинні реакції, спрямовані на централізацію кровообігу при зниженні серцевого викиду і на перерозподіл крові у венозних депо при підвищенні тиску в правих відділах серця.
Походження одного з ранніх симптомів СН - тахікардії пов'язано з рефлекторною активацією симпатоадреналової системи з рецепторів правого передсердя і порожнистих вен при підвищенні в них тиску (рефлекс Бейнбріджа) або з барорецепторів каротидного синуса, які реагують на зниження серцевого викиду. У міру виснаження компенсаторних резервів і наростання енергетичного дефіциту в міокарді зменшуються запаси норадреналіну, щільність β-адренорецепторів, активність міозіновой АТФ-ази, погіршується доставка кальцію в саркоплазматический ретикулум.
Активація альдостерону, що призводить до затримки солі і рідини, сприяє збільшенню тиску заповнення шлуночків, але при декомпенсації серцевої діяльності стає одним з патогенетичних механізмів стабілізації набряків. У розвитку останніх при серцевій недостатності чимале значення мають зниження кровотоку в нирках і гіпоксія ниркових канальців, виникнення дис-і гіпопротеїнемії внаслідок прогресуючої при СН дистрофії всіх органів, у т. ч. печінки (особливо при застійних її зміни і формування так званого кардіогенного цирозу печінки ). Патогенез задишки - одного з характерних проявів СН - залежить від характеру гемодинамічних порушень. В одних випадках провідне значення мають порушення центральної регуляції дихання, в інших - зміни гемодинаміки в малому колі кровообігу, а при значному асциті у хворих з правошлуночкової СН - порушення механіки дихання через підвищення внутрішньочеревного тиску.
Клінічна картина. Гостра лівошлуночкова СН проявляється серцевою астмою і набряком легень: гостра правожелудочковая СН - болем у правому підребер'ї, різко вираженою тахікардією, набуханням шийних вен, похолоданням кінцівок, акроцианозом. Основними симптомами хронічної СН є залежні від навантаження задишка, тахікардія, акроціаноз, а також набряки, порушення функцій різних органів. При недостатності кровообігу I стадії тахікардія і задишка з'являються при підвищеній, але звичної для хворого навантаженні. Хворі скаржаться на серцебиття і відчуття браку повітря при прискоренні ходьби, підйомах по сходах, перенесенні невеликих важких речей; після закінчення навантаження тими скорочень серця і дихання нормалізуються через декілька хвилин. Огляд хворого, пальпація і вислуховування органів дозволяють визначити ознаки захворювання серця (наприклад, знайти клапанний порок), але ознаки власне СН при обстеженні хворого в спокої не визначаються. Об'єктивним підтвердженням її наявності може бути поява видимої задишки (прискорене і поглиблене дихання) та тахікардії після виконання хворим 5-10 присідань в середньому темпі. З переходом недостатності кровообігу у П стадію толерантність
хворих до фізичного навантаження ще більше знижується. Тахікардія і задишка
обмежують ходьбу у нормальному або навіть зниженому темпі, виникають
при навантаженні, пов'язаної з самообслуговуванням, а в подальшому і в спокої.
У хворих з певожелудочковой СН у цій стадії нерідко з'являються
задишка в горизонтальному положенні тіла, що зникає в положенні сидячи
або стоячи - ортопное непродуктивний кашель (еквівалент задишки); при навантаженні, лихоманці, підйомі АТ можливе виникнення серцевої астми і набряку легень. Хворі з правошлуночкової СН у цій стадії нерідко скаржаться на відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, стомлюваність, поява пастозности або набряку стоп і гомілок спочатку до кінця дня зі зникненням їх до ранку, а потім (у стадії ПБ) - на постійні набряки. Появі набряків передує ніктурія, а в міру їх наростання стійко знижується добовий діурез. У хворих з первинно-лівошлуночкової (або левопредсердной) СН у стадії ІБ, як правило, є й ознаки правошлуночкової недостатності, тобто СН стає тотальною. При обстеженні хворих з недостатністю кровообігу II стадії завжди, незалежно від етіології СН, перкуторно визначається розширення меж відносної серцевої тупості внаслідок дилатації камер серця і в більшості випадків виявляються ознаки гіпертрофії лівого (посилений 1фіподнімающій верхівковий поштовх) або правого (поява серцевого поштовху, пружною пульсації під мечовидним відростком) шлуночків. У хворих з лівошлуночковою СН в легенях вислуховується жорстке дихання, іноді вологі хрипи, локалізація яких може змінюватися через кілька хвилин після зміни положення тіла хворого (наприклад, коли хворий, який лежить на спині, повертається на правий бік); над легеневим стовбуром у всіх випадках відзначається посилення і акцент II тону серця. Правожелудочковая СН у цій стадії об'єктивно проявляється похолоданням кистей і стоп хворого, наявністю акроціаноз, набухлостью шийних і периферичних вен, видимими набряками стоп і гомілок, збільшенням печінки, край якої при пальпації кілька потовщений і ущільнений. При натисканні на печінку хворого долонею нерідко відзначають додаткове набухання шийних вен (гепатоюгулярний рефлюкс). V Периферичні набряки стають видимими після затримки в організмі більш
У III стадії недостатності кровообігу відзначається прогресування
гемодинамічних порушень і розвивається склероз органів, схильних
венозного застою. Спостерігається виражене схуднення хворих, іноді
кахексія. Набряки носять генералізований характер і поширюються на стегна, передню черевну стінку, поперек, статеві органи. Тривало існуючі набряки приводять до пігментації, почервоніння і отвердінню шкіри нижніх кінцівок. З'являються асцит і нерідко гідроторакс (скупчення набряклої рідини в плевральній порожнині), частіше правобічний. При значному асциті і гідроторакс задишка набуває інспіраторний характер. Нижні межі легень визначаються на 2-3 міжребер'я вище, ніж в нормі; в нижніх відділах вислуховуються вологі дрібно-та среднепузирчатие хрипи тріскучої тембру на тлі жорсткого дихання (над областю гидроторакса дихання ослаблене); в ряді випадків - сухі хрипи, що дзижчать (ознака застійного бронхіту ). У більшості хворих (за винятком страждають констриктивном перикардитом) виявляється кардіомегалія. Зміни тонів серця і наявність шумів відповідають наявному клапанного пороку (його аускультативні ознаки при вираженій СН можуть слабшати), а при відсутності органічних змін клапанів I тон серця зазвичай стає глухим, нерідко визначається ритм галопу, з'являється систолічний шум відносної недостатності мітрального або трикуспідального клапанів. Часто виникають аритмії серця; у багатьох хворих в цій стадії СН визначається постійна форма миготливої аритмії. Тривала застійна СН призводить до порушення функції шлунково-кишкового тракту, що проявляється зниженням апетиту, нудотою, метеоризмом. При пальпації живота можлива болючість в епігастральній області (застійний гастрит), визначається збільшена печінка з щільним краєм, який зазвичай закруглений, але може бути загостреним, при вираженому, так званому кардногенном, цирозі печінки, що звичайно сполучається з наявністю ознак значною портальної гіпертензії. Хворі виділяють сечу малими порціями, концентровану, при її лабораторному дослідженні зазвичай виявляють білок (застійна протеїнурія).
Діагноз ХСН встановлюють на підставі всієї сукупності її клінічних проявів, тому що жоден з окремих її симптомів не є строго специфічним (тахікардія може бути наслідком різних хвороб, задишка - легеневої, набряки - нирковими і т.д.). Щодо специфічний для правошлуночкової СН акроціаноз, але і цей пізній симптом у ряді випадків доводиться диференціювати з особливостями прояву дифузного ціанозу. У той же час кожен з основних симптомів має при СН специфічні риси. Так, задишка в типових випадках має характер поліпное, не є експіраторной (як у більшості випадків легеневої задишки) і стає інспіраторной тільки при вираженому асциті або (і) наявності гидроторакса. При недостатності кровообігу II стадії сердечне походження задишки підтверджується даними рентгенологічного дослідження легень, коріння яких стають розширеними, мало структурними, вени розширеними, з'являються лінії Керлі. Ортопное - високоспецифічні симптом лівошлуночкової СН Набряки при СН мають характер гіпостатіческіх: на відміну від набряку при флемотромбозе кінцівок набряки при СН симетричні, носять поширений характер, на відміну від ниркових набряків вони «м'які» (на місці натискання на шкіру пальцем довго зберігається ямка) і завжди поєднуються з системним підвищенням венозного тиску. Для діагнозу СН у ранній стадії її розвитку досить встановити явний зв'язок тахікардії і задишки з фізичним навантаженням, а також наявність хвороби серця, виключивши легеневу патологію. Тахікардія, що виникає при навантаженні в ранній стадії СН, повністю зникає після кількох хвилин перебування хворого у спокої (на відміну, наприклад, від тахікардії при тиреотоксикозі). Для встановлення та уточнення характеру хвороби серця застосовують при необхідності спеціальні методи дослідження його
морфології і функції, в т.ч. обов'язково електрокардіографію та
рентгенологічне дослідження, а за свідченнями також ехокардіографію,
реокардіографія, за допомогою яких можна визначити, зокрема,
зниження серцевого викиду, методи радіонуклідної діагностики,
ангіокардіографія.
Щодо ранніми ознаками правошлуночкової СН є підвищення венозного тиску, вимірюваного в ліктьовий вені, а також ніктурія і поява прихованих стеків. Для виявлення останніх використовують варіант строфантіновой проби, запропонований Б.Є. Вотчалом: хворого переводять на стандартну дієту і зважують протягом 3 днів поспіль, з яких 2 останні дні хворому вводять внутрішньовенно по 0,25 мг строфантину, не застосовуючи сечогінних засобів. Проба вважається позитивною, якщо в кінці її маса тіла хворого зменшується не менш ніж на
Хронічна серцева недостатність (ХСН) - це синдром, що виникає при наявності у людини систолічної і (або) діастолічної дисфункції, що супроводжується хронічною гіперактивацією нейрогормональних систем, і клінічно проявляється задишкою, слабкістю, серцебиттям, обмеженням фізичної активності, патологічної затримкою рідини в організмі.
Причини.
ХСН може розвинутися на фоні практично будь-якого захворювання серцево-судинної системи, однак основними трьома є наступні наднозологіческіе форми: ІХС, артеріальної гіпертензії та серцевої вади. Перші дві причини є характерними як для Росії, так і для розвинених країн, третя більш характерна для нашої країни внаслідок відсутності повного охоплення всього населення кардіохірургічної допомогою.
Артеріальні гіпертензії.
Незалежно від етіології гіпертензії відбувається структурна перебудова міокарда, що має специфічну назву - "гіпертонічний серце". Механізм ХСН в даному випадку обумовлений розвитком діастолічної дисфункції ЛШ.
Серцеві пороки.
Для Росії до цього часу характерний розвиток ХСН внаслідок придбаних і некоррігірованньгх ревматичних пороків. Кілька слів необхідно сказати про дилатаційною кардіоміопатії (ДКМП) - захворювання досить рідкісному, неуточненої етіології, яке розвивається у відносно молодому віці і швидко призводить до серцевої декомпенсації.
Етіологія, патогенез і діагностика.
В даний час хронічна серцева недостатність (ХСН) є однією з головних проблем охорони здоров'я в багатьох країнах світу, в тому числі в Росії, США і економічно розвинених країнах Заходу, так як щорічні витрати на лікування хворих дуже великі, а смертність залишається високою. Точних даних про захворюваність і поширеності ХСН в більшості країн немає. За даними Фремінгемского дослідження, встановлено, що захворюваність ХСН збільшується з віком, тобто ХСН - частіше "супутник" людей похилого та старечого віку. ХСН щороку розвивається у 1% осіб старше 60 років і майже у 10% осіб старше 75 років. Очевидно, що чітка тенденція до "старіння" жителів планети в останні десятиліття викличе ще більшу поширеність ХСН, яку страждає в даний час 1-2% населення в економічно розвинених країнах світу. Тому ХСН є однією з основних проблем сучасної геронтології та геріатрії і має глобальний соціально-економічний характер. ХСН частіше розвивається в результаті захворювань серцево-судинної системи, але може мати первинне і "внесердечние" етіологію. У більшості економічно розвинених країн світу найбільш частою причиною ХСН є ішемічна хвороба серця в поєднанні з артеріальною гіпертонією або без неї. На другому місці серед причин розвитку ХСН варто артеріальна гіпертонія і на третьому - набуті вади серця, частіше ревматичного генезу. Іншими причинами ХСН можуть бути дилатаційна кардіоміопатія, міокардити, ураження міокарда внаслідок хронічної інтоксикації алкоголем, кокаїном та ін, консгсріктівний перикардит, гіпертрофічна і рестриктивна кардіоміопатії, інфекційний ендокардит, пухлини серця, вроджені вади серця. Серед "внесердечних" причин, що призводять до появи ХСН, необхідно відзначити хвороби органів дихання з супутньою легеневою гіпертензією, тромбоемболію легеневої артерії, гіпо-і гіпертиреоз, дифузні хвороби сполучної тканини, анемії, гемохроматоз, амілоїдоз, саркоїдоз, бері-бері, дефіцит селену, карнітину, кардіотоксичні ефекти лікарських препаратів, променеву терапію з залученням середостіння, інтоксикацію солями важких металів. У хворих похилого та старечого віку нерідко є кілька етіологічних чинників, що призвели до розвитку ХСН (наприклад, у разі наявності перенесеного в анамнезі інфаркту міокарда і супутнього хронічного обструктивного бронхіту і / або артеріальної гіпертонії). Саме хворим старших вікових груп властива поліморбідність, і СН у цьому контингенті населення носить мультифакторіальних характер. Також необхідно враховувати і вікові зміни міокарда (гіпертрофія, фіброз, що формують "старече серце"), які знижують його здібність до розслаблення в діастолу, а "нашарування" захворювань різних органів і систем (в основному серцево-судинної системи) зменшує скоротливу здатність міокарда. Відкладення амілоїду в тканинах серця лише посилює цей процес. Зниження функціональних резервів міокарда в літніх робить їх більш уразливими до розвитку СН (за наявності фонової патології міокарда або без неї) в різних клінічних ситуаціях (анемія, важкі інфекції, гіпергідратація, надшлуночкова Провідною ланкою патогенезу ХСН в даний час вважається активація найважливіших нейрогормональних систем організму - ренін-ангіотензин-альдостеронової (РААС) і симпато-адреналової (САС) - на тлі зниження серцевого викиду. У результаті відбувається утворення біологічно активної речовини - ангіотензину II, який є потужним вазоконстриктором, стимулює викид альдостерону, підвищує активність САС (стимулює викид норадреналіну) . Норадреналін, у свою чергу, може активувати РААС (стимулює синтез реніну). Також слід враховувати, що активуються і локальні гормональні системи (перш за все РААС), які існують в різних органах і тканинах організму. Активація тканинних РААС відбувається паралельно плазмової (циркулюючої) , але дія цих систем різниться. Плазмова РААС активується швидко, але надає короткочасні ефекти. Активність тканинних РААС зберігається довготривало. синтезується в міокарді ангіотензин II стимулює гіпертрофію і фіброз м'язових волокон. Крім того, він активує локальний синтез норадреналіну. Аналогічні зміни спостерігаються у гладкій мускулатурі периферичних судин і призводять до її гіпертрофії. У кінцевому підсумку підвищення активності цих двох систем організму, викликаючи потужну вазоконстрикцію, затримку натрію і води, зростання ЧСС, призводить до збільшення серцевого викиду, підтримує функцію кровообігу на оптимальному рівні, зберігає гомеостаз організму. У нормі активації пресорних систем організму (РААС, САС) "протистоїть" дія депресорних систем (калікреїн-кінінова система: ключова ланка брадикінін, натрійуретичного пептиду, окис азоту), що викликають системну вазодилатацію, збільшення діурезу. Однак тривале зниження серцевого викиду викликає практично постійну активацію РААС і САС , порушує баланс пресорних і депресорних систем і формує патологічний процес. "Зрив" компенсаторних реакцій виявляється клінікою СН.
Тим не менше у деяких пацієнтів з вираженою дисфункцією серцевого м'яза довго не відзначаються симптоми ХСН. Задишка як самостійний симптом або в поєднанні з ознаками затримки рідини і втомлюваності - найчастіші клінічні ознаки ХСН. Однак вони не патогномонічні, так як можуть відзначатися, наприклад, при ожирінні, гіпотиреозі, ниркової недостатності. Для правильної діагностики ХСН необхідне уточнення даних анамнезу (вказівка на перенесений інфаркт міокарда, наявність артеріальної гіпертензії, стенокардії, пороку серця, аритмій і т.д.) і огляду (наявність тахікардії, зміщеного вліво верхівкового поштовху, розширення меж серця за даними перкусії, наявність патологічного III тону серця, серцевих шумів, набухання шийних вен, периферичні набряки та ін), спрямованих перш за все на виявлення захворювання серця і уточнення його природи.
Підтвердити припущення про наявність ХСН та виявити можливі
причинні фактори можна тільки за допомогою інструментально-
лабораторних методів діагностики, і в першу чергу на підставі
результатів ехокардіографії. У пацієнтів з ХСН нерідко реєструються
зміни на ЕКГ (ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, перенесеного
інфаркту міокарда, блокада лівої ніжки пучка Гіса, тріпотіння-мерехтіння
передсердь, та ін.) При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини нерідко виявляються кардіомегалія, застійні явища в легенях, плевральний випіт. При гострій або декомпенсованої ХСН на рентгенограмах може спостерігатися інтерстиціальний або альвеолярний набряк легенів. Аналізи крові і сечі дозволяють виключити анемію, захворювання печінки, нирок і щитовидної залози.
У залежності від вираженості клінічних симптомів розрізняють чотири функціональних класу ХСН (за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця - NYHA).
Діагноз:
Діагноз ставиться на підставі огляду лікаря-кардіолога і додаткових методів обстеження, таких як електрокардіограма в різних варіаціях: Ехокардіограма, добове моніторування ЕКГ і тредміл-тест. Можливе проведення катетеризації серця (вводиться тонка трубка через вену або артерію безпосередньо в серцевий м'яз, дана процедура дозволяє виміряти тиск у серцевих камерах і виявити місце закупорки судин).
ПІЄЛОНЕФРИТ - неспецифічне інфекційне захворювання нирок, що вражає ниркову паренхіму, переважно інтерстиціальну тканину, миску і чашки.
Класифікація захворювання: (єдиної класифікації немає)
Виділяють:
I а) Первинний - без попередніх порушень з боку нирок і
сечовивідних шляхів.
I б) Вторинний - на основі органічних або функціональних порушень
(Обструктивний), йому передують урологічні захворювання. Первинний
20%, вторинний 80%.
П. Одне і двосторонні.
III. По дорозі поширення інфекції: гематогенні, частіше первинні, і уриногенним, частіше вторинні.
IV. За перебігом: швидко прогресуючий, рецидивуючий і латентний.
V. За клінічними формами:
V.1. Латентний.
V.2. Рецидивуючий.
V.3. Гіпертонічний.
V.4. Анемічний.
V.5. Гематурический (пов'язаний з венозною гіпертензією і порушенням цілісності судин склепіння).
V.6. Тубулярний з втратою Na + і К +.
V.7. Азотемическая.
Етіологія, патогенез.
Шляхи:
1. Гематогенний з вогнища інфекції
2. Уриногенним при міхурово - сечоводо рефлюксі, - висхідний
шлях.
Обов'язкові компоненти:
1. Наявність інфекції.
2. Порушення уродинаміки, підвищення внутрилоханочного тиску.
3. Початкове ураження нирок і сечовивідних шляхів.
Сприятливі фактори
1. Пол - частіше у жінок, в 2-3 рази, 70% жінок хворіють до 40 років, а
чоловіки - після. У жінок 3 критичних періоди:
а) дитячий вік: дівчатка в цей період хворіють в 6 разів частіше хлопчиків:
б) початок статевого життя:
в) вагітність.
2. Гормональний дисбаланс: глюкокортикоїди і гормональні контрацептиви.
3. Цукровий діабет, подагра.
4. Аномалії нирок і сечовивідних шляхів.
5. Лікарські ураження за типом абактеріального інтрестіціального нефриту (сульфаніламіди, протитуберкульозні, вітамін Д у великих дозах, фенацетин, анальгетики, нефротоксичні антибіотики.
Найчастіше пієлонефрит викликається кишкової ешерихій, ентерококів, протеєм, стафілококами, стрептококами. У1 / 3 хворих гострим пієлонефритом і у 2 / 3 хворих на хронічний пієлонефрит мікрофлора буває змішаною. Під час лікування мікрофлора і її чутливість до антибіотиків змінюються, що вимагає повторних посівів сечі для визначення адекватних уроантисептиками. Необхідно пам'ятати про роль протопластів і L-форм бактерій у виникненні рецидивів пієлонефриту. Якщо інфекція в нирці підтримується протопластами, то посів сечі не виявляє їх. Розвиток пієлонефриту в значній мірі залежить від загального стану макроорганізму, зниження його імунобіологічної реактивності. Інфекція проникає в нирку, миску і її чашечки гематогенним чи лімфогенним шляхом, з нижніх сечових шляхів по стінці сечоводу, з його просвіту при наявності ретроградних рефлюксів. Важливе значення у розвитку пієлонефриту мають стаз сечі, порушення венозного і лімфатичного відтоку з нирки. Пієлонефриту часто передує латентно протікає інтерстиціальний нефрит. Гострий пієлонефрит буває інтерстиціальним, серозним або гнійним. Апостематозний нефрит і карбункул нирки - можливі наступні стадії гострого гнійного пієлонефриту.
Хронічний пієлонефрит може бути наслідком неизлеченного гострого пієлонефриту (частіше) або первинно-хронічним, тобто може протікати без гострих явищ з початку захворювання. У більшості хворих на хронічний пієлонефрит виникає в дитячому віці, особливо у дівчаток. У 1 / 3 хворих при звичайному обстеженні не вдається виявити безсумнівних ознак пієлонефриту. Нерідко лише періоди незрозумілою лихоманки свідчать про загострення хвороби. В останні роки все частіше відзначаються випадки комбінованого захворювання на хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит.
Симптоми, течія.
Захворювання починається гостро, з'являються висока (до 40 ° С) температура, озноб, проливний піт, біль у ділянці нирок; на стороні ураженої нирки-напруга передньої черевної стінки, різка хворобливість в реберно-хребетному куті; загальне нездужання, спрага, дизурія або поллакіурія . Приєднуються головний біль, нудота, блювота вказують на швидко наростаючу інтоксикацію. Відзначаються нейтрофільний лейкоцитоз, анеозінофілія, піурія з помірною протеїнурією та гематурією. Іноді при погіршенні стану хворих лейкоцитоз змінюється лейкопенією, що служить поганим прогностичною ознакою. Симптом Пастернацького, як правило, буває позитивним.
При двосторонньому гострому пієлонефриті часто з'являються ознаки
ниркової недостатності. Гострий пієлонефрит може ускладнюватися паранефрітом, некрозом ниркових сосочків.
Може протікати під масками.
1. Латентна форма - 20% хворих. Найчастіше скарг немає, а якщо є, то слабкість, підвищена стомлюваність, рідше субфебрилітет. У жінок у період вагітності можуть бути токсикози. Функціональне дослідження нічого не виявляє, якщо тільки рідко невмотивоване підвищення артеріального тиску, легку хворобливість при поколачивании по попереку. Діагноз лабораторно. Вирішальне значення мають повторні аналізи: лейкоцитурія, помірна не більше 1 - 3 г / л протеїнурія + проба Нечипоренко. Клітини Штенгаймера - Мальбина сумнівно, але якщо їх більше 40%, то характерно для пієлонефриту. Активні лейкоцити виявляють рідко. Справжня бактеріурія> 10 5 бактерій в 1 мл.
Щоб довести її,
2. Рецидивуюча майже 80%. Чергування загострень і ремісій. Особливості: інтоксикаційний синдром з підвищенням температури, озноби, які можуть бути навіть при нормальній температурі, в клінічному аналізі крові лейкоцитоз, підвищена ШОЕ, зсув вліво, С-реактивний білок. Болі в поперековій області, частіше 2-х сторонні, у деяких за типом ниркової кольки: біль асиметрична! Дезуріческій і гематурический синдроми. Гематурический синдром зараз буває частіше, може бути мікро і макрогематурія. Підвищення артеріального тиску. Найстрашніше несприятливе поєднання синдромів: гематурія + гіпертензія -> через 2-4 роки хронічна ниркова недостатність.
3. Гіпертонічна форма: провідний синдром - підвищення артеріального тиску, може бути першим і єдиним, сечовий синдром не виражений і непостійний. Провокацію робити небезпечно, оскільки може бути підвищення артеріального тиску.
4. Анемічних рідко. Стійка гіпохромна анемія, може бути єдиною ознакою. Пов'язана з порушенням продукції еритропоетину, сечовий синдром не виражений і непостійний.
5. Гематурична: рецидиви макрогематурії.
6. Тубулярна: неконтрольовані втрати з сечею Na + і К + (сіль-втрачає нирка). Ацидоз. Гіповолемія, гіпотензія, зниження клубочкової фільтрації, може бути ОПН.
7. Азотемическая: виявляється вперше вже ХНН.
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ
Лікування ІХС.
Найчастіше ішемічну хворобу серця лікують медикаментозно. Є препарати, які розширюють судини серця, інші ліки зменшують навантаження на нього, знижуючи кров'яний тиск і зрівнюючи серцевий ритм.
Є також препарати, які борються з основною причиною ІХС - знижують рівень холестерину в крові. Розширити звужені артерії можна і за допомогою нескладної операції - методу коронарної ангіопластики. Таке лікування більше поширене на Заході - російські лікарі вважають за краще терапевтичні методи. У серйозних випадках кардіохірурги вдаються до операції шунтування, при якій закупорені серцеві судини замінюються на добре прохідні «нові» - як правило «зроблені» з вен кінцівок.
Ортомолекулярная терапія.
У разі ішемічної хвороби серця потрібні:
- Поліпшення мікроциркуляції в міокарді,
- Підтримка судинорозширюючих факторів,
- Підвищення ефективності енергетичних процесів у міокарді.
Схема ортомолекулярной терапії:
Особам, що страждають на ішемічну хворобу серця, необхідні вітаміни, мінерали, амінокислоти, поліненасичені жирні кислоти, ферменти, органотерапевтичного, лікарські рослини і ортомолекулярная комплекси.
Вітаміни при ІХС: Тіаміну бромід, Пантотенова кислота, Вітаміни групи В, Натуральний β-каротин, Вітамін Е, Коензим Q10;
Мінерали: Мg, Se і ін
Амінокислоти: Аргінін, L-карнітин, N-ацетилцистеїн (активована форма цистеїну)
Поліненасичені жирні кислоти: ГШЖК Омега-3
Ферменти: Бромелаїн
Лікарські рослини: Глід, Часник
Ортомолекулярная комплекси:
Для серцево-судинної системи
Для поліпшення мікроциркуляції
Дієта:
За допомогою дієти можна активно впливати на основні механізми, що лежать в основі патогенезу ішемічної хвороби серця (ІХС). Хімічний склад раціону має суттєвий вплив на функціональний стан вищих відділів центральної нервової системи. При цьому дефіцит білка в їжі знижує стійкість організму до стресових ситуацій, а недолік поліненасичених жирних кислот знижує збудливість кори великого мозку і, навпаки, надлишок в їжі насичених жирних кислот, тобто тваринного жиру, підвищує збудливість її. Дієта з обмеженням кухонної солі сприятливо впливає на динаміку корковою діяльності і реактивність периферичних судинозвужувальних нервових приладів. Позитивний вплив мають соки магнію, що підсилюють процеси гальмування в корі великого мозку.
Надмірне введення в раціон тварин жирів, рафінованих вуглеводів, надмірна калорійність негативно впливають на метаболізм, надаючи виражену гіперліпедеміческое дію. Навпаки, рослинні жири, багаті поліненасиченими жирними кислотами, сприятливо впливають на ліпідний обмін. Слід зазначити, що тваринні жири підвищують коагулирующих властивості крові, рослинні - надають протилежну дію.
Містяться в рослинних продуктах клітинні оболонки (харчові волокна), що підвищують моторну функцію кишечника і підсилюють виведення холестерину з організму, позитивно впливають на ліпідний обмін. Широко відомі дані про липотропное дію вітаміну В6, його участь у метаболізмі фосфоліпідів та жирних кислот, в утилізації холестерину, в транспорті і розпаді ліпопротеїдів. Дефіцит вітаміну В6, який нерідко спостерігається у хворих на ІХС, може бути певною мірою компенсовано шляхом введення в дієту продуктів, багатих цим вітаміном (соя, хліб з висівок, продукти моря і т. п.). Підвищений вміст в їжі солей магнію надає гальмує дію на атерогенез, в тому числі і на ліпогенез. Включення в дієту продуктів моря підвищує вміст у ній повноцінного білка, ліпотропних речовин, вітамінів групи В, у тому числі вітаміну В6, органічного йоду та мікроелементів. У складному механізмі лікувальної дії продуктів моря на організм хворих на ішемічну хворобу серця важливе значення має органічний йод, який підвищує синтез тироксину і тим самим стимулює процеси окислення ліпідів. Вміщені в морських продуктах, особливо в морській капусті, полісахариди, близькі до гепарину, можуть підвищувати активність липопротеидной ліпази крові, яка бере участь у регулюванні ліпідного обміну та зниження коагулирующих властивостей крові.
Обмеження в дієті кухонної солі (іонів натрію) і включення до неї продуктів, багатих солями калію, вітамінами (особливо групи В) або надають сприятливий вплив на кровообіг і функції серця.
Щоб забезпечити ефективність дієтотерапії хворих на ІХС, необхідне енергетичне збалансованість харчового раціону. Хворим з нормальною масою тіла або деяким її дефіцитом призначають дієту, енергетична цінність (ЕЦ) якої становить 2600 - 2700 ккал. При надлишковій масі тіла ЕЦ раціону потрібно знижувати шляхом обмеження тваринних жирів і вуглеводів, головним чином рафінованих, і хліба. Доцільно призначати різні контрастні (розвантажувальні) дні на тлі лікування відповідної по ЕЦ дієтою. Ритм харчування має істотне значення. Рідкісні прийоми їжі збільшують гіперліпідемію, порушують толерантність до вуглеводів і сприяють збільшенню маси тіла. Розподіл раціону протягом дня має бути рівномірним, кількість прийомів їжі - 5-6 разів на день, ішемічна хвороба серця.
Лікування ХСН:
Краще лікування серцевої недостатності - це її профілактика, яка включає в себе лікування артеріальної гіпертонії, профілактику атеросклерозу, здоровий спосіб життя, фізичні вправи і дієту. За людиною, що страждають серцевою недостатністю, необхідний спеціальний догляд. Наприклад, людина з хронічною серцевою недостатністю повинен здійснювати моніторинг артеріального тиску і регулярно знімати електрокардіограму. Це дозволить відслідковувати відбуваються в організмі зміни і вчасно попередити подальший розвиток захворювання
Встановлення причини ХСН необхідно для вибору тактики лікування кожного конкретного хворого.
Прогноз.
Річна смертність хворих ХСН I функціонального класу за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (ФК NYHA) складає близько 10%, при II ФК - 20%, при III ФК - 40%, при IV ФК - більше 60%. Незважаючи на впровадження нових методів терапії, рівень смертності хворих з ХСН не знижується.
Останнє десятиліття характеризується докорінною зміною у підходах до лікування ХСН, що пояснюється, з одного боку, трансформацією наших поглядів на патогенез (тобто має теоретичні передумови), а з іншого - результатами багатоцентрових клінічних досліджень, спрямованих на оцінку впливу того чи іншого методу лікування на прогноз хворих з ХСН (тобто має реальне практичне підтвердження).
Цілі терапії.
Цілями лікування ХСН є:
- Усунення або мінімізація клінічних симптомів ХСН - підвищеної
- Стомлюваності, серцебиття, задишки, набряків;
- Зашита органів мішеней - судин, серця, нирок, головного мозку (за аналогією з терапією АГ), а також попередження розвитку гіпотрофії поперечно-смугастої мускулатури;
- Поліпшення якості життя;
- Збільшення тривалості життя
- Зменшення кількості госпіталізацій.
Загальні заходи при лікуванні ХСН:
Лікування ХСН починають з роз'яснення хворому (і / або його родичам) його стану і навчання самоконтролю, тобто ведення щоденника самоспостереження (самостійний щоденний контроль і фіксація на папері пацієнтом частоти пульсу, бажано рівня артеріального тиску, кількості випитої та виділеної рідини, маси тіла і відміток про прийом всіх медикаментів із зазначенням доз).
Існують немедикаментозні та медикаментозні методи лікування.
Немедикаментозне лікування ХСН:
Хворого та / або його родичів попереджають про необхідність: обмеження вживання кухонної солі до 5-6 г на добу (можна рекомендувати використання різних приправ типу гірчиці та ін за відсутності патології шлунково-кишкового тракту); зниження маси тіла при ожирінні (індекс маси тіла (Індекс маси тіла = вага (кг) / зріст (м)) більше 30 кг / м); дотримання гіполіпідемічної дієти при дисліпідемія; обмеження споживання рідини до 1-1,5 л / добу; виключення прийому алкоголю;
припинення куріння;
регулярної помірною (з урахуванням стану хворого, виключаючи періоди гострої або декомпенсованої ХСН) фізичної активності з інтенсивністю, яка комфортна для даного пацієнта (наприклад, ходьба 3-5 разів на тиждень протягом 20-30 хв).
Медикаментозне лікування ХСН:
Фармакотерапія ХСН проводиться диференційовано, залежно від переважання того або іншого типу СН (систолічна міокардіальної недостатність, систолічна дисфункція лівого шлуночка, діастолічна міокардіальної недостатність, діастолічна дисфункція лівого шлуночка, ХСН при пороках серця, захворюваннях перикарда, ендокарда, при "метаболічних" захворюваннях серця, легеневої гіпертензії).
Найбільш частою причиною ХСН є систолічна дисфункція лівого шлуночка, обумовлена його дилатацією в результаті перенесеного інфаркту міокарда, тривалої артеріальної гіпертонії, дилатаційної кардіоміопатії, міокардиту, алкогольного ураження серця. Скорочувальна здатність міокарда знижена, фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка становить менше 45%.
Проводять ступеневу лікування систолічної дисфункції лівого шлуночка за схемою в строго послідовному, зростаючому порядку, залежно від тяжкості проявів ХСН.
1 ступінь. ІАПФ призначають всім хворим з ознаками ХСН, а також пацієнтам без симптомів ХСН, але з ФВ <35% і хворим, що перенесли інфаркт міокарда, без клінічних проявів ХСН, але з ФВ <40%.
Використання ІАПФ патогенетично при ХСН і підтверджено результатами багатоцентрових клінічних випробувань, в які було включено досить велике число хворих старших вікових груп. Основні ефекти ІАПФ обумовлені блокадою ангіотензинперетворюючого ферменту:
- Усунення вазопресорного, антидіуретичного і ремоделірующего дії ангіотензину II, посилення судинорозширювального, діуретичного і антипроліферативної дії брадикініну та інших ендогенних вазодилататорів, а також опосередкованої блокадою З АС. ІАПФ надають таку дію: викликають системну артеріолярну вазодилатацію (зменшення післянавантаження на лівий шлуночок) без розвитку рефлекторної тахікардії;
- Викликають венозну вазодилатацію (збільшення ємності венозної системи,
зменшення переднавантаження);
- Запобігають дилатацію шлуночків;
- Викликають зворотний розвиток гіпертрофії шлуночків, стінки артерій і
артеріол;
- Викликають коронарну вазодилатацію;
- Запобігають розвитку толерантності до нітратів і потенціюють їх вазодилатирующее дію;
- Зменшують затримку натрію і води, збільшують вміст калію.
Терапію починають з мінімальних доз з поступовим повільним збільшенням (титруванням) до підтримують, тобто максимально добре переносите.
У зв'язку з тенденцією до наявності ниркової недостатності в осіб старших вікових груп перевагу слід віддавати ІАПФ, які переважно інактивуються печінкою і виводяться з жовчю через кишечник, тобто мають позаниркових шлях виведення (фозиноприл, трандолаприлу).
При наявності протипоказань до застосування ІАПФ (двосторонні стенози ниркових артерій або стеноз артерії єдиної нирки, тяжкий аортальний або мітральний стеноз, обструктивна кардіоміопатія, вихідна гіпотензія - АТ <100/60 мм рт.ст.), появі алергічних реакцій або стійких побічних ефектів терапії ІАПФ (сухий кашель) призначають антагоніст рецепторів до ангіотензину II лозартаном (50 мг / добу).
2 ступінь. При затримці рідини додають діуретик під контролем діурезу або щодня призначають комбінований препарат ІАПФ в поєднанні з гідрохлортіазидом (капозід, коренітек, енап Н, енап HL). Слід враховувати, що у пацієнтів похилого віку знижена чутливість барорецепторів, тому застосовувати ІАПФ, особливо у поєднанні з діуретиком, необхідно в малих дозах для профілактики гіпотензії. Тіазидні діуретики (гідрохлортіазид) зазвичай не показані, у зв'язку з тенденцією до зниження гломерулярної фільтрації у літніх людей. Перевагу слід віддавати призначенням так званих петльових діуретиків (фуросемід 20-80 мг / добу, етакринова кислота 50-100 мг / добу). Не слід одночасно призначати калійзберігаючі діуретики та ІАПФ у зв'язку з небезпекою розвитку гіперкаліємії (виняток становить комбінація ІАПФ і малих доз спіронолактону 2 мг на добу).
3 ступінь. При миготливій тахіаритмії або ХСН, рефрактерної до терапії ІАПФ і діуретиками, з низькою ФВ, додається серцевий глікозид (дігоксин 0,125-0,25 мг на добу або целанід ОД 5-0,5 мг / добу).
4 щабель. При стійкої тахікардії, нападах стенокардії та відсутності протипоказань (порушення провідності, гостра або декомпенсована ХСН, бронхіальна астма, розлади периферичного кровообігу) призначають БАБ, починаючи з мінімальної дози: метопролол від 5 до 100 мг на добу, бісопролол від 1,25 до 10 мг / добу, карведилол від 3,125 до 50 мг на добу.
5 щабель. При збереженні симптомів ХСН на цьому етапі можливе приєднання до терапії ізосорбід динітрату (40-160 мг / добу), особливо при поєднанні з больовий ішемією міокарда.
ступінь. При збереженні затримці рідини необхідно посилити диуретическую терапію шляхом збільшення дози препарату, заміни препарату або комбінації 2 препаратів з різним механізмом дії (наприклад, петлевий діуретик + спіронолактон).
7 щабель. При супутній артеріальній гіпертонії на цьому етапі можливе додавання антагоністів кальцію з групи дигідропіридинів пролонгованої дії (амлодипін 5-10 мг / добу).
8 щабель. При виявленні шлуночкових аритмій (часті, групові, ранні шлуночкові екстрасистоли, пароксизми шлуночкової тахікардії) на цьому етапі, коли БАБ неефективні або протипоказані, до терапії додається аміодарон 200-300 мг на добу. Виняток становлять шлуночкові аритмії, викликані глікозидної інтоксикацією.
9 щабель. Хворим з "ішемічної" етіологією ХСН (ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертонія) показаний аспірин (125 мг на добу).
Діастолічна дисфункція лівого шлуночка частіше обумовлена артеріальною гіпертонією, гіпертрофічною кардіоміопатією, амілоїдозом, констриктивном перикардитом, коли міокард рігіден і не може нормально розслаблятися. Характерні ознаки застою в легенях при нормальній або майже нормальною ФВ (> 40-45%). Діагноз підтверджується за допомогою доплерехокардіографії. Призначають адекватну антигіпертензивну терапію. При гіпертрофічній кардіоміопатії призначають БАБ або верапаміл. При підозр на ішемію можливе застосування нітратів. ІАПФ безпосередньо здатні поліпшити розслаблення шлуночків і викликати зворотний розвиток гіпертрофії міокарда. Діуретики слід застосовувати обережно, щоб не знизити переднавантаження і тим самим не зменшити серцевий викид. Серцеві глікозиди, ймовірно, протипоказані, так як можуть ще більше знизити діастолічний розслаблення шлуночків. У цілому лікування цього стану залишається важким. Ізольована діастолічна дисфункція зустрічається рідко. Ця патологія частіше виникає в поєднанні з різним ступенем вираженості систолічної дисфункції, що, безсумнівно, ускладнює лікування і вимагає індивідуального підходу до хворих. ХСН при вадах серця. Хірургічне втручання може дати значний позитивний ефект. Необхідно купірування активності основного процесу (ревматизм, інфекційний ендокардит, дифузні захворювання сполучної тканини і т.д.).
Особливості фармакотерапії ХСН при деяких вадах серця: аортальний стеноз - показані діуретики (гідрохлортіазид, тріампур, фуросемід), спіронолактон. Застосування серцевих глікозидів небезпечно при вираженому стенозі гирла аорти. При наявності нападів стенокардії можливе призначення малих доз БАБ. Не рекомендується прийом ІАПФ, нітратів, антагоністів кальцію з групи дигідропіридинів та інших вазодилататорів;
мітральний стеноз - показані діуретики, спіронолактон (доцільні комбінації гідрохлортіазиду або фуросеміду зі спіронолактоном або тріампур). При легеневій гіпертензії застосовують нітрати, а серцеві глікозиди показані при миготливій тахіаритмії. Можливе призначення малих доз бета-блокаторів, верапамілу. Не рекомендується прийом ІАПФ, антагоністів кальцію з групи дигідропіридинів та інших вазодилататорів;
аортальна недостатність - показано призначення ІАПФ (еналаприл до 40 мг / добу), гідралазину або ніфедипіну до 40 мг на добу. При набряковому синдромі додають діуретики;
мітральна недостатність - показані ІАПФ. При миготливій тахіаритмії додають серцеві глікозиди, можливо, в комбінації з БАБ. При набряковому синдромі додають діуретики.
При ХСН на тлі вторинної легеневої гіпертензії (хронічні обструктивні захворювання легень, кіфосколіоз, ураження легеневих артерій та інших) терапію проводять з урахуванням етіології. Застосування антагоністів кальцію, ІАПФ у комплексі з тривалою (12-14 год на добу) оксигенотерапией виявилося перспективним при лікуванні вторинної легеневої гіпертонії у хворих з хронічними обструктивними захворюваннями легень, в той час як серцеві глікозиди в цьому випадку не показані, за винятком лише хворих з миготливої тахіаритмій. Діуретики також слід застосовувати з великою обережністю через небезпеку розвитку шлуночкових аритмій внаслідок електролітного дисбалансу.
Причини ірраціональної фармакотерапії ХСН:
- Полипрагмазия;
- Часта необгрунтована зміна препаратів;
- Відсутність режиму титрування доз;
- Недостатня наступність у роботі стаціонарних і амбулаторно-
- Поліклінічних лікувально-профілактичних установ.
Хірургічні методи лікування ХСН:
Літній вік хворих не є протипоказанням до використання хірургічних методів лікування ХСН, за винятком трансплантації серця.
Існують наступні методи хірургічного лікування ХСН:
- Реваскуляризація міокарда (аортокоронарне шунтування, черезшкірна транслюмінальна балонна ангіопластика);
- Електрокардіостимуляція, імплантація кардіовертерів-дефібриляторів;
- Корекція вади серця; перикардектомія, перикардіоцентез;
- Резекція пухлини.
Реваскуляризація міокарда у хворих з ХСН "ішемічної" етіології є перспективним методом, однак для успішного втручання необхідне підтвердження життєздатності міокарда, виявлення скорочувальних резервів міокарда до операції. Оперативна смертність висока і досягає 15-20%.
Штучний водій серцевого ритму (ІВР) виконує кілька функцій в лікуванні ХСН. ИВР застосовують для корекції занадто низькою ЧСС або для оптимізації передсердно-шлуночкового інтервалу з метою збільшення серцевого викиду. ИВР слід використовувати за суворими індивідуальними показниками. Необхідно особливо відзначити, що тільки двокамерна стимуляція зі збереженням атріовентрикулярної послідовності скорочення здатна поліпшити прогноз хворих з ХСН. Ізольована стимуляція шлуночка, навпаки, провокує розвиток або прогресування ХСН.
У хворих з ХСН та документованої стійкою шлуночковою тахікардією або фібриляцією шлуночків імплантація кардіовертерів-дефібриляторів, ймовірно, може поліпшити виживання.
У осіб старших вікових груп корекцію вади серця (стенозу) краще здійснювати за допомогою методів балонної ангіопластики. Протезування клапанів використовують рідше.
На закінчення необхідно відзначити, що лікування хворих старших вікових груп з ХСН залишається складною терапевтичної завданням, що вимагає, з одного боку, строгого дотримання стандартів лікування, розробленими на основі принципів доказової медицини (evidence-based medicine), а з іншого - індивідуального підходу до кожного пацієнтові. Гармонійне поєднання цих двох чинників багато в чому і визначає успіх терапії літніх хворих з ХСН.
Інгібітори АПФ.
У Росії повністю доведена ефективність і безпеку в лікуванні ХСН наступних ІАПФ: каптоприл, еналаприл, раміприл, фозиноприл, трандолаприлу. Призначення ІАПФ показано всім хворим ХСН, незалежно від стадії, функціонального класу, етіології і характеру процесу. Не призначення ІАПФ веде до збільшення смертності хворих з ХСН. Найбільш раннє призначення ІАПФ, вже при I ФК ХСН, здатне уповільнити прогресування ХСН.
Основними причинами непризначення ІАПФ є недостатня обізнаність лікарського персоналу, відносно висока ціна ІАПФ, побоювання лікаря і пацієнта з приводу виникнення побічних реакцій.
Коментуючи останній пункт, слід зазначити, що нездатність лікаря призначити ІАПФ через небезпеку розвитку побічних реакцій, швидше свідчить про недостатню його кваліфікації, ніж про наявність абсолютних протипоказань до призначення ІАПФ.
Найбільш поширені побічними реакціями при призначенні ІАПФ (у сумі не більше 7-9% причин скасування) є: сухий кашель, артеріальна гіпотензія, наростання ступеня хронічної ниркової недостатності (ХНН) у вигляді азотемії, гіперкаліємії. Сухий кашель, що виникає до 3% випадків, обумовлений блокадою руйнування брадикініну в бронхах. Доведено можливість призначення ІАПФ при наявності хронічного бронхіту або бронхіальної астми, при цьому ступінь кашлю не посилюється. Найменший ризик даного побічної дії має фозиноприл.
Наростання ступеня протеїнурії, азотемії - досить рідкісне ускладнення, що зустрічається переважно у пацієнтів із супутньою ХНН. У таких випадках доцільно також призначати фозиноприл, що має два шляхи елімінації з організму - нирковий і печінковий.
Артеріальна гіпотензія може мати місце відразу після початку терапії ІАПФ внаслідок швидкого впливу на циркулюючі нейрогормони. При терапії в титрах дозах цей ефект або не виникає, або зменшується максимум до кінця другого тижня терапії. А тривалий ефект ІАПФ реалізується через блокаду тканинних нейрогормонів.
Мінімізація артеріальної гіпотензії досягається:
відмовою від одночасного призначення ІАПФ і вазодилататорів (β-блокаторів, блокаторів кальцієвих каналів, нітратів), після стабілізації рівня артеріального тиску, при необхідності можна повернутися на колишню терапію; відмовою від попередньої активної сечогінної терапії, особливо напередодні з метою уникнути потенціює ефекту препаратів, у пацієнтів з вихідною гіпотензією можливо короткочасне застосування невеликих доз стероїдних гормонів -10-15 мг на добу., проте, якщо вихідне систолічний артеріальний тиск (САТ) менше
початок терапії будь-яким ІАПФ слід починати з мінімальних (стартових) доз, які розглянуті нижче.
Основні принципи дозування ІАПФ. Існує поняття стартових і максимальних (цільових) доз для кожного конкретного препарату.
Подвоєння дози препарату проводиться не частіше, ніж 1 раз на тиждень (титрування), за умови хорошого самопочуття пацієнта, відсутності побічних реакцій, а також рівня САД не менше
Характеристика найбільш використовуваних ІАПФ.
Препарат Стартова доза Оптимальна доза Максимальна доза
Каптоприл 6.25 мг х 2-3 рази на день 75 мг / добу 150 мг / добу
Еналаприл 2.5 мг х 2 рази на день 20 мг / добу 40 мг / добу
Фозиноприл 2.5 мг х 1-2 рази на день 20 мг / добу 40 мг / добу
Раміприл 1.25 мг х 1-2 рази на день 10 мг / добу 20 мг / добу
Трандолаприлу 1 мг одноразово 4 мг / добу 4 мг / добу
Сечогінні засоби (діуретики). У відношенні діуретиків складається парадоксальна ситуація. Ні в кого не викликає сумнівів необхідність застосування діуретиків при декомпенсації ХСН, однак не існує жодного дослідження з позицій "доказової медицини", яке довело б ефективність сечогінних засобів.
Основне показання для призначення сечогінних препаратів - клінічні ознаки і симптоми надмірної затримки рідини в організмі хворого ХСН, однак, слід пам'ятати про те, що діуретики мають двома негативними властивостями - гіперактівіруют нейрогормони ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, а також викликають електролітні порушення.
Принципи терапії діуретиками:
комбінуються з ІАПФ, що дозволяє знизить дозу сечогінних засобів при однаковому клінічному ефекті;
призначається слабший з ефективних діуретиків з метою запобігання розвитку залежності пацієнта від сечогінних засобів, а також мати резерв за типом і дозі діуретика у період декомпенсації ХСН;
призначаються щоденно у мінімальній дозі з досягненням позитивного балансу рідини по діурезу у фазу терапії декомпенсації ХСН - 800-1000 мл, при підтримуючій терапії - 200 мл під контролем маси тіла.
Характеристика найбільш використовуваних діуретиків. В даний час в основному застосовуються дві групи діуретиків - тіазидні та петльові.
З групи тіазидних діуретиків перевага віддається гідрохлортіазид, який призначається на помірному ХСН (II - IIIФК NYHA). У дозі до 25 мг на добу викликає мінімум побічних реакцій, в дозі більше 75 мг можуть реєструватися діселектролітние розлади. Максимальний ефект - через 1 годину після прийому, тривалість дії - 12 годин. Рекомендований прийом вранці натщесерце.
Один з найбільш потужних петльових діуретиків - фуросемід, початковий ефект - через 15-30 хвилин, максимальний ефект - через 1-2 години, тривалість дії - 6 годин. Діуретичний ефект зберігається також при зниженій функції нирок. Доза варіює від ступеня вираженості симптомів ХСН - від 20 до 500 мг на добу. Рекомендований прийом вранці натщесерце. Етакринова кислота - препарат, схожий на фуросемід, однак, через дію на різні ферментативні системи петлі Генле може застосовується при розвитку рефрактерності до фуросеміду, або комбінуватися з ним при завзятих набряках. Дозування - 50-100 мг на добу, максимальна доза - 200 мг. Рекомендований прийом вранці натщесерце.
Серцеві глікозиди. В даний час найбільш поширений серцевий глікозид в Росії - дигоксин - єдиний препарат з групи позитивних інотропних засобів, що залишається в широкій клінічній практиці при тривалому лікуванні ХСН. Неглікозидні засоби, що підвищують скоротливість міокарда, негативно впливають на прогноз і тривалість життя пацієнтів і можуть застосовуватися у вигляді коротких курсів при декомпенсації ХСН.
Ефект серцевих глікозидів в даний час пов'язують не стільки з їх позитивним інотропну дію, скільки з негативним хронотропного впливом на міокард, а також з впливом на рівень нейрогормонів, як циркулюють, так і тканинних, а також з модулюванням барорефлекса.
Виходячи з вищеописаних характеристик, дигоксин є препаратом першої лінії у хворих з ХСН при наявності постійної тахісистолічною форми миготливої аритмії. При синусовому ритмі негативний хронотропний ефект дигоксину слабкий, а споживання міокардом кисню значно зростає внаслідок позитивного інотропної дії, що призводить до гіпоксії міокарда. Таким чином, можливе провокування різних порушень ритму, особливо у пацієнтів з ішемічною етіологією ХСН.
Таким чином, оптимальні показання для призначення серцевих глікозидів наступні:
- Постійна тахісістоліческая форма миготливої аритмії;
- Виражена ХСН (III - IV функціональний клас NYHA)
- Фракція викиду менше 25%;
- Кардіоторакальних індекс більше 55%;
- Неішемічної етіологія ХСН (ДКМП і т.д.).
Принципи лікування в даний час - призначення невеликих доз глікозидів (дигоксин не більше 0,25 мг на добу) і, що проблематично у загальноросійської практиці, під контролем концентрації дигоксину в плазмі крові (не більше 1.2 нг / мл). При призначенні дигоксину необхідно враховувати його фармакодинаміку - концентрація в плазмі експоненціально збільшується до восьмого дня від початку терапії, тому таким хворим в ідеалі показано виконання добового моніторування ЕКГ з метою контролю за порушеннями ритму.
Мета-аналіз досліджень з дигоксину, проведених за правилами доказової медицини, показав, що глікозиди покращують якість життя (через зменшення симптомів ХСН); знижується число госпіталізацій, пов'язаних із загостренням ХСН, а проте дигоксин не впливає на прогноз хворих.
Бета-адреноблокатори. У 1999 році в США і країнах Європи, а тепер і в Росії бета-адреноблокатори рекомендовані до використання в якості основних засобів для лікування ХСН. Таким чином, був спростований постулат про неможливість призначення хворим з ХСН препаратів, що мають негативну інотропну дію.
При проведенні ряду досліджень щодо застосування бета-адреноблокаторів при ХСН було доведено, що бета-адреноблокатори мають цікавий гемодинамічний профіль впливу, подібний, як не парадоксально, з серцевими глікозидами, тобто тривале призначення цих препаратів призводить до зростання насосної функції серця і зниження ЧСС.
Однак не всі бета-адреноблокатори мають позитивним ефектом
при ХСН. В даний час доведено ефективність лише трьох препаратів:
карведилол - бета-адреноблокатор, що володіє альфа-блокуючої активністю, а також антипроліферативними і антиоксидантну властивостями;
бісопролол - найбільш виборчий відносно бета-1 рецепторів селективний бета-адреноблокатор;
метопролол (ретардной форма з повільним вивільненням) - селективний ліпофільний бета-адреноблокатор.
Принципи терапії бета-адреноблокаторами.
Перед призначенням бета-адреноблокаторів необхідно виконання наступних умов:
- Пацієнт повинен знаходиться на відрегульованої і стабільної дозі іАПФ, що не викликає артеріальної гіпотензії;
- Необхідно посилити диуретическую терапію, оскільки із-за тимчасового короткострокового зниження насосної функції можливе загострення симптомів ХСН;
- По можливості скасувати вазодилататори, особливо нітропрепарати, при гіпотонії можливий короткий курс терапії кортикостероїдами (до 30 мг на добу перорально).
- Стартова доза будь-якого бета-адреноблокатора при лікуванні ХСН - 1 \ 8 середньої терапевтичної: 3.125 мг - для карведилолу, 1.25 - для бісопрололу, 12, 5-для метопрололу;
- Подвоєння дозувань бета-адреноблокаторів не частіше, ніж 1 раз на два тижні, за умови стабільного стану хворого, відсутність брадикардії і гіпотонії;
- Досягнення цільових доз: для карведилолу - по 25 мг два рази на добу, для бісопрололу -10 мг на добу одноразово (або по 5 мг два рази), для метопрололу повільного вивільнення - 200 мг на добу.
Принципи поєднаного застосування основних засобів для лікування ХСН.
Монотерапія при лікуванні ХСН застосовується рідко, і в цій якості можуть бути використані тільки іАПФ при початкових стадіях ХСН.
Подвійна терапія ІАПФ + діуретик оптимально підходить для пацієнтів з ХСН II-IIIФК NYHA з синусовим ритмом, застосування схеми діуретик + глікозид, надзвичайно популярна у 50-60 роки, в даний час не застосовується.
Потрійна терапія (іАПФ + діуретик + глікозид) - була стандартом в лікуванні ХСН у 80-х роках, і зараз залишається дієвою схемою в лікуванні ХСН, однак для пацієнтів із синусовим ритмом рекомендується заміна глікозиду на бета-адреноблокатор.
Золотий стандарт з початку 90-х років по теперішній час - комбінація чотирьох препаратів - іАПФ + діуретик + глікозид + бета-адреноблокатор.
Переважання уявлень про первинні порушення нейрогормональної регуляції при ХСН викликала поява в клінічній практиці лікарських препаратів з нейромодулірующей активністю, тобто нормалізують негативні зрушення нейрогормональної регуляції при ХСН (інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту - ІАПФ, антагоністи рецепторів до ангіотензину II, антагоністи альдостерону, бета-адреноблокатори - БАБ, серцеві глікозиди в малих дозах). І навпаки, лікарські засоби, які активують РААС і САС (периферичні вазодилататори з переважно артеріолоділатірующім дією-ніфедипін, празозин та ін), недоцільно застосовувати у хворих з ХСН. До теперішнього часу детально розроблено лікування систолічної дисфункції лівого шлуночка як найпоширенішої форми ХСН. Загальноприйнятих методів терапії ізольованою діастолічної дисфункції лівого шлуночка поки не існує.
Лікування хронічного пієлонефриту
Лікування хронічного пієлонефриту має вирішити три завдання: усунути причини, які призвели до виникнення захворювання-порушення відтоку сечі та порушення ниркового кровообігу обов'язкове призначення антибіотиків або інших антибактеріальних
препаратів з урахуванням чутливості мікроорганізму викликав захворювання до антибактеріальних препаратів підвищення захисних сил організму.
Лікувальна програма при хронічному пієлонефриті.
1. Режим.
2. Лікувальне харчування.
3. Етіологічне лікування (відновлення відтоку сечі і антиінфекційної терапія).
4. Застосування нестероїдних протизапальних засобів.
5. Поліпшення ниркового кровотоку.
6. Функціональна пасивна гімнастика нирок. 7.Фітотерапія.
8. Підвищення загальної реактивності організму і імуномодулююча
терапія.
9. Фізіотерапевтичне лікування.
10. Симптоматичне лікування.
11. Санаторно-курортне лікування.
12. Планове протирецидивне лікування.
13. Лікування хронічної ниркової недостатності (ХНН).
1. Режим
Режим хворого визначається тяжкістю стану, фазою захворювання (загострення або ремісія), клінічними особливостями, наявністю або відсутністю інтоксикації, ускладненнями хронічного пієлонефриту, ступенем ХНН. Показаннями до госпіталізації хворого є:
- Виражене загострення захворювання; розвиток важко коррігіруемой артеріальної гіпертензії; прогресування хронічної ниркової недостатності;
- Порушення уродинаміки, що вимагає відновлення пасажу сечі;
- Уточнення функціонального стану нирок;
- Вироблення експертного рішення.
У будь-якій фазі захворювання хворі не повинні піддаватися охолодженню, виключаються також значні фізичні навантаження. При латентному перебігу хронічного пієлонефриту з нормальним рівнем артеріального тиску або нерізко вираженою артеріальною гіпертензією, а також при збереженій функції нирок обмеження режиму не потрібні.
При загостреннях захворювання режим обмежується, а хворим з високим ступенем активності і лихоманкою призначається постільний режим. Дозволяється відвідання їдальні і туалету. У хворих з високою артеріальною гіпертензією, нирковою недостатністю доцільно обмеження рухової активності.
У міру ліквідації загострення, зникнення симптомів інтоксикації, нормалізації артеріального тиску, зменшення або зникнення симптомів ХНН режим хворого розширюється. Весь період лікування загострення хронічного пієлонефриту до повного розширення режиму займає близько 4-6 тижнів (С. І. Рябов, 1982).
2. Лікувальне харчування
Дієта хворих на хронічний пієлонефрит без артеріальної гіпертензії, набряків і ХНН мало відрізняється від звичайного харчового раціону, тобто рекомендується харчування з повноцінним вмістом білків, жирів, вуглеводів, вітамінів. Цим вимогам відповідає молочно-рослинна дієта, вирішуються також м'ясо, відварна риба. У добовий раціон необхідно включати блюда з овочів (картопля, морква, капуста, буряк) і фруктів, багатих калієм і вітамінами С, Р, групи В (яблука, сливи, абрикоси, родзинки, інжир та ін), молоко, молочні продукти ( сир, сир, кефір, сметана, кисле молоко, вершки), яйця (відварені некруто, омлет). Добова енергетична цінність дієти складає 2000-2500 ккал. Протягом всього періоду захворювання обмежується прийом гострих страв і приправ. При відсутності протипоказань хворому рекомендується вживати до 2 -
Форсований діурез сприяє купіруванню запального процесу. Обмеження рідини необхідно лише тоді, коли загострення захворювання супроводжується порушенням відтоку сечі або артеріальною гіпертензією. У періоді загострення хронічного пієлонефриту обмежується вживання кухонної солі до 5 -
3. Етіологічне лікування.
Етіологічне лікування включає усунення причин, що викликали порушення пасажу сечі або ниркового кровообігу, особливо венозного, а також протиінфекційну терапію. Відновлення відтоку сечі досягається застосуванням хірургічних втручань (видалення аденоми передміхурової залози, каміння з нирок і сечовивідних шляхів, нефропексія при нефроптоз, пластику сечівника або мисково-сечовідного сегмента та ін), тобто відновлення пасажу сечі необхідно при так званих вторинних пієлонефритах. Без відновленого в достатній мірі пасажу сечі застосування антиінфекційної терапії не дає стійкої і тривалої ремісії захворювання. Антиінфекційної терапія при хронічному пієлонефриті є найважливішим заходом як при вторинному, так і при первинному варіанті захворювання (не пов'язаному з порушенням відтоку сечі за мочевьшодяшім шляхах). Вибір препаратів здійснюється з урахуванням виду збудника та чутливості його до антибіотиків, ефективність попередніх курсів лікування, нефротоксичності препаратів, стану функції нирок, виразності ХНН, впливу реакції сечі на активність лікарських засобів. Хронічний пієлонефрит викликається найрізноманітнішої флорою. Найбільш частим збудником є кишкова паличка, крім того, захворювання може викликатися ентерококів, вульгарним протеєм, стафілококом, стрептококом, синьогнійною паличкою, мікоплазмою, рідше-грибами, вірусами. Часто хронічний пієлонефрит викликається мікробними асоціаціями. У ряді випадків захворювання викликається L-формами бактерій, тобто трансформувалися мікроорганізмами з втратою клітинної стінки. L-форма - це пристосувальна форма мікроорганізмів у відповідь на хіміотерапевтичні засоби. Безоболочечная L-форми недосяжні для найбільш часто вживаних антибактеріальних засобів, але зберігають всі токсико-алергічні властивості і здатні підтримувати запальний процес (при цьому звичайними методами бактерії не виявляються). Для лікування хронічного пієлонефриту застосовуються різні антиінфекційні препарати - уроантисептиками.
Основні збудники пієлонефриту чутливі до наступних уроантисептиками.
Кишкова паличка: високоефективні левоміцетин, ампіцилін, цефалоспорини, карбеніцилін, гентаміцин, тетрацикліни, Налідіксова кислота, нітрофурановие з'єднання, сульфаніламіди, фосфацін, ноліцін,
палин.
Ентеробактерій: високоефективні левоміцетин, гентаміцин, палин;
помірно ефективні тетрацикліни, цефалоспорини, нітрофурани, Налідіксова кислота.
Протей: високоефективні ампіцилін, гентаміцин, карбеніцилін, ноліцін, палин;
помірно ефективні левоміцетин, цефалоспорини, Налідіксова кислота, нітрофурани, сульфаніламіди.
Синьогнійна паличка: високоефективні гентаміцин, карбеніцилін.
Ентерокок: високоефективний ампіцилін;
помірно ефективні карбеніцилін, гентаміцин, тетрацикліни, нітрофурани.
Золотистий стафілокок (не утворює пеніциліназу): високоефективні пеніцилін, ампіцилін, цефалоспорини, гентаміцин;
помірно ефективні карбеніцилін, нітрофурани, сульфаніламіди.
Золотистий стафілокок (створюючий пеніциліназу): високоефективні оксацилін, метицилін, цефалоспорини, гентаміцин;
помірно ефективні тетрацикліни, нітрофурани.
Стрептокок: високоефективні пеніцилін, карбеніцилін, цефалоспорини; помірно ефективні ампіцилін, тетрациклін, гентаміцин, сульфаніламіди, нітрофурани.
Микоплазменная інфекція: високоефективні тетрацикліни, еритроміцин.
Активне лікування уроантисептиками необхідно починати з перших днів загострення і продовжувати до ліквідації всіх ознак запального процесу. Після цього треба призначати протирецидивний курс лікування.
Основні правила призначення антибактеріальної терапії:
Відповідність антибактеріального засобу та чутливості до нього мікрофлори сечі.
Дозування препарату повинна проводитися з урахуванням стану функції нирок, ступеня ХНН.
Слід враховувати нефротоксичність антибіотиків та інших уроантисептиками і призначати найменш нефротоксичності.
При відсутності терапевтичного ефекту протягом 2-3 днів від початку лікування слід змінювати препарат. При високому ступені активності запального процесу, вираженій інтоксикації, тяжкому перебігу захворювання, неефективності монотерапії необхідно комбінувати уроантісептіческіе кошти.
Необхідно прагнути до досягнення реакції сечі, найбільш сприятливою для дії антибактеріального засобу.
У лікуванні хронічного пієлонефриту використовуються наступні антибактеріальні засоби: антибіотики, сульфаніламідні препарати, нітрофурановие з'єднання, фторхінолони, нітроксолін, невіграмон, грамурин, палин.
3.1.Антібіотікі.
Препарати групи пеніциліну.
При невідомої етіології хронічного пієлонефриту (не ідентифікований збудник) з препаратів групи пеніцилінів краще обрати пеніциліни з розширеним спектром активності (ампіцилін, амоксицилін). Ці препарати активно впливають на грамнегативну флору, на більшість грампозитивних мікроорганізмів, але до них нечутливі стафілококи, що виробляють пеніциліназу. У цьому випадку їх необхідно комбінувати з оксациліном (ампіокс) або застосовувати високоефективні комбінації ампіциліну з інгібіторами бета-лактамаз (пеніциліназ): уназин (ампіцилін + сульбактам) або аугментин (амоксицилін + клавуланат). Вираженою антисиньогнійною активністю володіють карбеніцилін та азлоцилін.
Препарати групи цефалоспоринів.
Цефалоспорини є дуже активними, мають потужну бактерицидну дію, мають широкий антимікробний спектр (активно впливають на грампозитивну і грамнегативну флору), але слабо діють або майже не діють на ентерококи. Активний вплив на синьогнійну паличку з цефалоспоринів надають тільки цефтазидим (фортум), цефоперазон (Цефобид).
Препарати карбапенемов
Карбапенеми мають широкий спектр дії (грампозитивна і грамнегативна флора, в тому числі синьогнійна паличка, стафілококи, що продукують пеніциліназу - бета-лактамазу). При лікуванні пієлонефриту з препаратів цієї групи застосовується іміпінем, але обов'язково в поєднанні з циластатином, так як циластатин є інгібітором дегідропептідази і гальмує ниркову інактивацію іміпінема.
Іміпінем є антибіотиком резерву і призначається при важких інфекціях, викликаних множественно стійкими штамами мікроорганізмів, а також при змішаних інфекціях.
Препарати монобактами.
Монобактами (моноцікліческіе бета-лактами) мають потужний бактерицидний ефект проти грамнегативної флори і високою стійкістю до дії пеніциліназ (бета-лактамаз). До препаратів цієї групи відноситься азтреонам (азактам).
Препарати аміноглікозидів.
Аміноглікозиди мають потужний і більш швидким бактерицидну дію, ніж бета-лактамні антибіотики, мають широкий антимікробним спектром (грампозитивна, грам флора, синьогнійна паличка). Слід пам'ятати про можливий нефротоксичність аміноглікозидів.
Препарати лінкозаміни.
Лінкозаміни (лінкоміцин, кліндаміцин) мають бактеріостатичну дію, мають досить вузький спектр активності (грампозитивні коки - стрептококи, стафілококи, в тому числі, що виробляють пеніциліназу; неспорообразующие анаероби). Лінкозаміни не активні у відношенні ентерококів і грамнегативної флори. До лінкозаміни швидко розвивається стійкість мікрофлори, особливо стафілококів. При важкому перебігу хронічного пієлонефриту лінкозаміни слід поєднувати з аміноглікозидами (гентаміцином) чи з іншими антибіотиками, які діють на грамнегативні бактерії.
Левоміцетин.
Левоміцетин - бактеріостатичний антибіотик, активний щодо грампозитивних, грамнегативних, аеробних, анаеробних бактерій, мікоплазм, хламідій. Синьогнійна паличка стійка до левоміцетину.
Фосфоміцин
Фосфоміцин - бактерицидний антибіотик з широким спектром дії (діє на грампозитивні і грамнегативні мікроорганізми, ефективний також відносно збудників, стійких до інших антибіотиків). Препарат виводиться в незміненому вигляді з сечею, тому є досить ефективним при пієлонефритах і навіть вважається препаратом резерву при цьому захворюванні.
Облік реакції сечі.
При призначенні антибіотиків при пієлонефриті слід враховувати реакцію
сечі.
При кислій реакції сечі посилюється дія наступних антибіотиків:
- Пеніциліну і його напівсинтетичних препаратів;
- Тетрациклінів;
- Новобиоцин.
При лужній реакції сечі посилюється дія наступних антибіотиків:
- Еритроміцину;
- Олеандоміцину;
- Лінкоміцину, Далацин;
- Аміноглікозидів.
Препарати, дія яких не залежить від реакції середовища:
- Левоміцетин;
- Рістоміцин;
- Ванкоміцин.
3.2. Сульфаніламіди.
Сульфаніламіди в лікуванні хворих на хронічний пієлонефрит застосовуються рідше, ніж антибіотики. Вони володіють бактеріостатичними властивостями, діють на грампозитивні та грамнегативні коки, грамнегативні "палички" (кишкова паличка), хламідії. Однак до сульфаніламідів не чутливі ентерококи, синьогнійна паличка, анаероби. Дія сульфаніламідів зростає при лужної реакції сечі.
Уросульфан - призначається за
Комбіновані препарати сульфаніламідів з триметопримом - характеризуються синергізмом, вираженим бактерицидним ефектом і широким спектром активності (грампозитивна флора - стрептококи, стафілококи, в тому числі пеніциліназоутворюючих; грамнегативна флора - бактерії, хламідії, мікоплазми). Препарати не діють на синьогнійну паличку і анаероби.
Бактрим (бісептол) - поєднання 5 частин сульфаметоксазолу і 1 частини триметоприму. Призначається всередину в таблетках по
Гросептол (
Лідапрім - комбінований препарат, що містить сульфаметрол та триметоприм.
Зазначені сульфаніламіди добре розчиняються в сечі, майже не випадають у вигляді кристалів у сечовивідних шляхах, проте все одно доцільно кожний прийом препарату запивати содовою водою. Необхідно в ході лікування також контролювати кількість лейкоцитів у крові, так як можливий розвиток лейкопенії.
3.3. Хінолони.
Хінолони мають у своїй основі 4-хінолони і класифікується на два покоління:
I покоління:
- Налідіксова кислота (невіграмон);
- Оксолінова кислота (грамурин);
- Піпемідіевая кислота (палин).
II покоління (фторхінолони):
- Ципрофлоксацин (ципробай);
- Офлоксацин (таривид);
- Пефлоксацин (абактал);
- Норфлоксацин (ноліцін);
- Ломефлоксацин (максаквін);
- Еноксацин (пенетрекс).
I покоління хінолонів:
Налідиксова кислота (невіграмон, неграм) - препарат ефективний при інфекціях сечовивідних шляхів, спричинених грамнегативними бактеріями, крім синьогнійної палички. Малоефективний щодо грампозитивних бактерій (стафілокок, стрептокок) і анаеробів. Діє бактеріостатично і бактерицидно. При прийомі препарату всередину створюється висока концентрація його в сечі. При ощелачивание сечі антимікробний ефект налідиксової кислоти збільшується.
Випускається в капсулах і таблетках по
Можливі побічні дії препарату: нудота, блювота, головний біль, запаморочення, алергічні реакції (дерматит, підвищення температури тіла, еозинофілія), підвищення чутливості шкіри до сонячного світла (фотодерматози).
Протипоказання до застосування невіграмон: порушення функції печінки, ниркова недостатність. Не слід призначати налидиксовую кислоту одночасно з нітрофуранами, тому що при цьому зменшується антибактеріальний ефект.
Оксолінова кислота (грамурин) - за антимікробному спектру грамурин близький до налідиксової кислоти, він ефективний щодо грамнегативних бактерій (кишкова паличка, протей), золотистого стафілокока.
Випускається в таблетках по
Побічні дії ті ж, що при лікуванні невіграмон.
Піпемідіевая кислота (палин) - неефективна до грамнегативної флори, а також псевдомонас, стафілококів.
Випускається в капсулах по
Переносимість препарату хороша, іноді бувають нудота, алергічні шкірні реакції.
II покоління хінолонів (фторхінолони).
Фторхінолони - новий клас синтетичних антибактеріальних засобів широкого спектру дії. Фторхінолони мають широкий спектр дії, вони активні щодо грамнегативної флори (кишкова паличка, ентеробактерій, синьогнійна паличка), грампозитивних бактерій (стафілокок, стрептокок), легіонел, мікоплазм. Однак до них малочутливі ентерококи, хламідії, більшість анаеробів. Фторхінолони добре проникають у різні органи і тканини: легені, нирки, кістки, простату, мають тривалий період напіввиведення, тому можуть застосовуватися 1-2 рази на день.
Побічні ефекти (алергічні реакції, диспептичні розлади, дисбактеріоз, збудження) зустрічаються досить рідко.
Ципрофлоксацин (ципробай) є "золотим стандартом" серед фторхінолонів, так як за силою протимікробної дії перевершує багато антибіотиків.
Випускається в таблетках по 0.25 і
Призначається всередину незалежно від прийому їжі по 0.25-
Найчастіше офлоксацин призначають по
Пефлоксацин (абактал) - випускається в таблетках по
Норфлоксацин (ноліцін) - випускається в таблетках по
Ломефлоксацин (максаквін) - випускається в таблетках по
Еноксацин (пенетрекс) - випускається в таблетках по 0.2 і
У зв'язку з тим, що фторхінолони надають виражену дію на збудників сечових інфекцій, вони розглядаються як засіб вибору в лікуванні хронічного пієлонефриту. При неускладнених інфекціях сечових вважають достатнім триденний курс лікування фторхінолонами, при ускладнених сечових інфекціях лікування продовжують протягом 7-10 днів, при хронічних інфекціях сечовивідних шляхів можливо і більше тривале застосування (3-4 тижні).
Встановлено, що можна комбінувати фторхінолони з бактерицидними антибіотиками - антисиньогнійна пеніцилінами (карбеніцилін, азлоцилін), цефтазідімом і іміпенемом. Зазначені комбінації призначаються при появі стійких до монотерапії фторхінолонами штамів бактерій.
Слід підкреслити низьку активність фторхінолонів у відношенні пневмокока та анаеробів.
3.4. Нітрофурановие з'єднання.
Нітрофурановие сполуки мають широким спектром активності
(Грампозитивні коки - стрептококи, стафілококи;
грамнегативні палички - кишкова паличка, протей, клебсиелла,
ентеробактерій). Нечутливі до нітрофуранових сполукам анаероби,
псевдомони.
У ході лікування нітрофурановие з'єднання можуть надавати небажані
побічні дії:
- Диспептичні розлади;
- Гепатотоксичність;
- Нейротоксичність (ураження центральної і периферичної нервової системи), особливо при нирковій недостатності і тривалому лікуванні (більше 1.5 місяців).
Протипоказання до призначення нітрофуранових сполук:
важка патологія печінки, ниркова недостатність, захворювання нервової системи.
Найбільш часто при лікуванні хронічного пієлонефриту застосовуються такі нітрофурановие з'єднання:
Фурадонин - випускається в таблетках по
Фурагин - у порівнянні з фурадонін краще всмоктується в ШКТ, краще переноситься, але концентрації його в сечі більше низькі. Випускається в таблетках і капсулах по
При важкому перебігу загострення хронічного пієлонефриту можна вводити внутрішньовенно крапельно розчинна фурагін або солафур (300-500 мл 0.1% розчину протягом доби). Нітрофурановие з'єднання добре поєднуються з антибіотиками аміноглікозидами, цефалоспоринами, але не поєднуються з пеніцилінами і левоміцетином.
3.5. Хіноліни (похідні 8-оксихіноліну).
Нітроксолін (5-НОК) - випускається в таблетках по
Призначається всередину по 2 драже 4 рази на день не менше 2-3 тижнів. У резистентних випадках призначається по 3-4 драже 4 рази на день. У міру потреби можна застосовувати тривало курсами по 2 тижні на місяць. Токсичність препарату незначна, можливі побічні явища; шлунково-кишкові розлади, шкірні висипи. При лікуванні 5-НОК сеча набуває шафран-жовтий колір.
При лікуванні хворих на хронічний пієлонефрит слід враховувати нефротоксичність препаратів і віддавати перевагу найменш нефротоксичними - пеніциліну і напівсинтетичним пеніцилінів, карбеніцилін, цефалоспоринів, левоміцетину, еритроміцину. Найбільш нефротоксичних група аміноглікозидів. При неможливості визначити збудника хронічного пієлонефриту або до одержання даних антибіотикограми слід призначати антибактеріальні препарати широкого спектру дії: ампіокс, карбеніцилін, цефалоспорини, хінолони нітроксолін.
При розвитку ХНН дози уроантисептиками зменшуються, а інтервали збільшуються.
Аміноглікозиди при ХНН не призначаються, нітрофурановие з'єднання і налидиксовую кислоту можна призначати при ХНН тільки в латентній й компенсованою стадіях. З урахуванням необхідності корекції дози при хронічній нирковій недостатності можна виділити чотири групи антибактеріальних засобів:
- Антибіотики, застосування яких можливо в звичайних дозах: діклоксаціллін, еритроміцин, левоміцетин, олеандоміцин;
- Антибіотики, доза яких знижується на 30% при підвищенні вмісту сечовини в крові більше ніж у 2.5 рази в порівнянні з нормою: пеніцилін, ампіцилін, оксацилін, метицилін (ці препарати не нефротоксичних, але при ХНН кумулируют і дають побічні ефекти);
- Антибактеріальні препарати, застосування яких при ХНН вимагає обов'язкової корекції дози та інтервалів введення: гентаміцин, карбеніцилін, стрептоміцин, канаміцин, бісептол;
- Антибактеріальні засоби, застосування яких не рекомендується при вираженій ХНН: тетрацикліни (крім доксицикліну), нітрофурани, невіграмон.
Лікування антибактеріальними засобами при хронічному пієлонефриті проводиться систематично і тривало. Початковий курс антибактеріального лікування становить 6-8 тижнів, протягом цього часу необхідно домогтися придушення інфекційного агента в нирці. Як правило, за цей термін вдається добитися ліквідації клінічних та лабораторних проявів активності запального процесу. При важкому перебігу запального процесу вдаються до різних комбінацій антибактеріальних засобів. Ефективна комбінація пеніциліну і його напівсинтетичних препаратів. Препарати налідиксової кислоти можна комбінувати з антибіотиками (карбеніцилін, аміноглікозидами, цефалоспоринами). З антибіотиками поєднується 5-НОК. Чудово поєднуються і взаємно підсилюють дію бактерицидні антибіотики (пеніциліни і цефалоспорини, пешщілліни та аміноглікозиди).
Після досягнення у хворого стадії ремісії антибактеріальне лікування слід продовжувати переривчастими курсами. Повторні курси антибактеріальної терапії хворих на хронічний пієлонефрит необхідно призначати за 3-5 днів до передбачуваної появи в них ознак загострення захворювання з тим, щоб постійно протягом тривалого часу зберігалася фаза ремісії. Повторні курси антибактеріального лікування проводять за 8-10 днів препаратами, до яких раніше виявлена чутливість збудника захворювання, тому що в латентній фазі запалення і при ремісії бактеріурія відсутня.
Протирецидивне курси при хронічному пієлонефриті.
Протягом першого періоду лікування проводиться безперервно з заміною антибактеріального препарату іншим кожні 7-10 днів до тих пір, поки не настане стійке зникнення лейкоцитурії і бактеріурії (на період не менше 2 місяців). Після цього протягом 4-5 місяців проводиться переривчасте лікування антибактеріальними препаратами за 15 днів з інтервалами 15-20 днів. При стійкої тривалої ремісії (після 3-6 місяців лікування) можна не призначати антибактеріальні засоби. Після цього проводиться протирецидивне лікування - послідовне (3-4 рази на рік) курсове застосування антибактеріальних засобів, антисептиків, лікарських рослин.
4. Застосування нестероїдних протизапальних засобів.
В останні роки обговорюється можливість застосування при хронічному пієлонефриті НПВС. Ці препарати мають протизапальну дію у зв'язку зі зменшенням енергетичного забезпечення ділянки запалення, знижують капілярну проникність, стабілізують мембрани лізосом, викликають легке іммунодепрессантним дію, жарознижуючий і знеболюючий ефект. Крім того, застосування НПЗЗ спрямоване на зниження реактивних явищ, викликаних інфекційним процесом, запобігання проліферації, руйнування фіброзних бар'єрів з тим, щоб антибактеріальні препарати досягли запального вогнища. Проте встановлено, що індометацин при тривалому застосуванні може викликати некроз ниркових сосочків і порушення гемодинаміки нирки.
З НПЗЗ найбільш доцільний прийом вольтарена (диклофенак-натрію), що володіє потужною протизапальною дією і найменш токсичного. Вольтарен призначається за
Поліпшення ниркового кровотоку.
Порушення ниркового кровотоку належить важлива роль у патогенезі хронічного пієлонефриту. Встановлено, що при цьому захворюванні відбувається нерівномірний розподіл ниркового кровотоку, що виражається у гіпоксії кори і флебостазе в медуллярном речовині. У зв'язку з цим в комплексній терапії хронічного пієлонефриту необхідно використовувати препарати, що коригують порушення кровообігу в нирці. З цією метою застосовуються такі кошти.
Трентал (пентоксифілін) - підвищує еластичність еритроцитів, знижує агрегацію тромбоцитів, посилює клубочкову фільтрацію, чинить легку діуретичну дію, збільшує доставку кисню в область уражених ішемією тканин, а також пульсовий кровонаповнення нирки. Трентал призначається внутрішньо по 0.2-
Курантіл - зменшує агрегацію тромбоцитів, поліпшує мікроциркуляцію, призначається за
Венорутон (троксевазин) - зменшує капілярну проникність і набряк, інгібує агрегацію тромбоцитів і еритроцитів, зменшує ішемічне пошкодження тканин, збільшує капілярний кровотік і венозний відтік з нирки. Венорутон є напівсинтетичним похідним рутина. Препарат випускається в капсулах по
Гепарин - зменшує агрегацію тромбоцитів, поліпшує мікроциркуляцію, має протизапальну і антикомплементарних, іммунодепрессантним дією, інгібує цитотоксичну дію Т-лімфоцитів, в малих дозах захищає інтиму судин від ушкоджувальної дії ендотоксину.
За відсутності протипоказань (геморагічного діатезу, виразки шлунка та дванадцятипалої кишки) можна призначати гепарин на тлі комплексної терапії хронічного пієлонефриту по 5000 БД 2-3 рази на день під шкіру живота протягом 2-3 тижнів з наступним поступовим зниженням дози протягом 7-10 днів до повного скасування.
6. Функціональна пасивна гімнастика нирок.
Суть функціонального пасивної гімнастики нирок полягає в періодичному чергуванні функціонального навантаження (за рахунок призначення салуретики) і стану відносного спокою. Салуретики, викликаючи поліурію, сприяють максимальної мобілізації всіх резервних можливостей нирки шляхом включення в діяльність великої кількості нефронів (у нормальних фізіологічних умовах лише 50-85% клубочків знаходиться в активному стані). При функціональній пасивної гімнастики нирок відбувається посилення не тільки діурезу, але і ниркового кровотоку. Завдяки виникла гіповолемії підвищується концентрація антибактеріальних речовин в сироватці крові, в нирковій тканині, збільшується їх ефективність у зоні запалення. Як засіб функціональної пасивної гімнастики нирок зазвичай використовується лазикс. Призначається 2-3 рази на тиждень 20 мг лазиксу внутрішньовенно або 40 мг всередину з контролем добового діурезу, вмісту електролітів у сироватці крові та біохімічних показників крові.
Негативні реакції, які можуть виникати при пасивної гімнастики
нирок:
- Тривале використання методу може призвести до виснаження резервних
можливостей нирок, що проявляється погіршенням їх функції;
- Безконтрольне проведення пасивної гімнастики нирок може призвести до
порушення водно-електролітного балансу;
- Пасивна гімнастика нирок протипоказана при порушенні пасажу сечі з верхніх сечових шляхів.
7. Фітотерапія.
У комплексній терапії хронічного пієлонефриту застосовуються лікарські засоби, що мають протизапальну, сечогінну, а при розвитку гематурії - кровоспинну дію.
Толокнянка (ведмежі вушка) - містить арбутин, що розщеплюється в організмі на гідрохінон (антисептик, який надає у сечовивідних шляхах антибактеріальну дію) і глюкозу. Застосовується у вигляді відварів (
Журавлинний сік, морс (містить натрію бензоат) - має антисептичну дію (збільшується синтез в печінці з бензоату гиппуровой кислоти, яка, виділяючись з сечею, викликає бактеріостатичний ефект). Приймають по 2-4 склянки на день.
8. Підвищення загальної реактивності організму і імуномодулююча терапія.
З метою підвищення реактивності організму і для якнайшвидшого купірування загострення рекомендуються:
- Полівітамінні комплекси;
- Адаптогени (настоянка женьшеню, китайського лимонника по 30-40 крапель 3 рази на день) протягом усього періоду лікування загострення;
- Метилурацил по
В останні роки встановлено більшу роль аутоімунних механізмів у розвитку хронічного пієлонефриту. Аутоімунним реакцій сприяє дефіцит Т-супресорної функції лімфоцитів. Для усунення імунних порушень застосовуються імуномодулятори. Вони призначаються при тривалому, погано купируются загостренні хронічного пієлонефриту. В якості імуномодуляторів застосовуються такі препарати.
Левамізол (декаріс) - стимулює функцію фагоцитозу, нормалізує функцію Т-і В-лімфоцитів, збільшує інтерферонпродуцірующую здатність Т-лімфоцитів. Призначається по 150 мг 1 раз на 3 дні протягом 2-3 тижнів під контролем кількості лейкоцитів у крові (існує небезпека лейкопенії).
Тималін - нормалізує функцію Т-і В-лімфоцитів, вводиться внутрішньом'язово по 10-20 мг 1 раз на день протягом 5 днів.
Т-активін - механізм дії той же, застосовується внутрішньом'язово по 100 мкг 1 раз на день протягом 5-6 днів.
Зменшуючи вираженість аутоімунних реакцій, нормалізуючи роботу імунної системи, імуномодулятори сприяють якнайшвидшому купіруванню загострення хронічного пієлонефриту і зменшують кількість рецидивів. У ході лікування імуномодуляторами необхідно контролювати імунний статус.
9. Фізіотерапевтичне лікування.
Фізіотерапевтичне лікування застосовується в комплексній терапії хронічного пієлонефриту.
Фізіотерапевтичні методики надають наступну дію:
- Підсилюють кровонаповнення нирки, підвищують нирковий плазмоток, що покращує доставку до нирок антибактеріальних засобів;
- Знімають спазм гладкої мускулатури ниркових мисок і сечоводів, що сприяє відходженню слизу, сечових кристалів, бактерій.
Застосовуються наступні фізіопроцедури.
1. Електрофорез фурадоніна на область нирок. Розчин для електрофорезу містить: фурадоніна -
2. Електрофорез еритроміцину на область нирок. Розчин для електрофорезу містить: еритроміцину -100,000 ОД, спирту етилового 70%
Електрофорез кальцію хлориду на ділянку нирок.
3. Т-активін - УЗВ в дозі 0.2-0.4 Вт/см2 в імпульсному режимі протягом 10-15 хв при відсутності сечокам'яної хвороби.
4. Сантиметрові хвилі ("Промінь-58") на область нирки, 6-8 процедур на курс лікування.
5. Теплові процедури на область хворої нирки: діатермія, лікувальна грязь, діатермогрязь, озокеритові та парафінові аплікації.
10. Симптоматичне лікування.
При розвитку артеріальної гіпертензії призначаються гіпотензивні засоби (резерпін, адельфан, брінердін, крістепін, допегит), при розвитку анемії - залізовмісні препарати, при вираженій інтоксикації-внутрішньовенне крапельне вливання гемодезу, неокомпенсана.
11. Санаторно-курортне лікування.
Основним санаторно-курортним фактором при хронічних пієлонефритах є мінеральні води, які застосовуються всередину і у вигляді мінеральних ванн.
Мінеральні води мають протизапальний ефект, покращують нирковий плазмоток, клубочкову фільтрацію, надають сечогінний ефект, сприяють відходженню солей, впливають на рН сечі (зрушують реакцію сечі в лужну сторону). Використовують такі курорти з мінеральними водами: Железноводск, Трускавець, Джермук, Саїрме, Березовські мінеральні води, Славяновская і Смірновський мінеральні джерела.
Мінеральна вода "Нафтуся" курорту Трускавець зменшує спазм гладкої мускулатури ниркової миски та сечоводів, що сприяє відходженню дрібних каменів. Крім того, вона володіє і протизапальною дією. "Смирновская", "Славяновская" мінеральні води є гідрокарбонатно-сульфатно-натрієво-кальцієвими, чим зумовлене їх протизапальну дію. Приймання мінеральних вод всередину сприяє зменшенню запальних явищ у нирках і сечових шляхах, "вимивання" з них слизу, мікробів, дрібних каменів, "піску". На курортах лікування мінеральними водами поєднується з фізіотерапевтичним лікуванням.
Протипоказаннями до санаторно-курортного лікування є:
- Висока артеріальна гіпертензія;
- Виражена анемія;
- Хронічної ниркової недостатності;
12. Планове протирецидивне лікування.
Мета планового протирецидивного лікування - попередити розвиток рецидиву, загострення хронічного пієлонефриту. Єдиної системи протирецидивного лікування не існує.
Рекомендується послідовно (3-4 рази на рік) проводити курси лікування антибактеріальними засобами, антисептиками, лікарськими рослинами.
ІНДИВІДУАЛЬНИЙ етіопатогенезу
Виходячи з наявних даних видно, що захворювання ... мають поліетіологічним виникнення. З історії життя хворого я вивів такі припущення:
Маргарита Василівна працювала диспетчером на залізниці. Саме там у неї з'явилися перші ознаки хвороби. Робота супроводжувалася підвищеним психо-емоційним напруженням і низькою фізичною активністю. У результаті почали виникати короткочасні підйоми тиску. З 2000 року з'явилися болі за грудиною при прискоренні рухів, підйомі в гору, після прийому їжі, погана переносимість фізичних навантажень, що виникли при порушенні механізмів регуляції вазоконстрикції і вазодилатації.
ВИЗНАЧЕННЯ ФАРМАКОЛОГІЧНИХ ГРУП ПРЕПАРАТІВ
Засоби для лікування ХСН.
I. Основні - ефект яких доведено, не викликає сумнівів і які рекомендовані в усьому світі.
1. ІАПФ - всім хворим СН, не залежно від етіології, стадії та декомпенсації.
2. Діуретики (Д) - показані всім хворим при клінічних симптомах ХСН, пов'язаних з добовою затримкою води і натрію.
3. Серцеві глікозиди (СГ) - засіб вибору при миготливій аритмії (МА).
4. β-адреноблокатори (БАБ) - додатково до ІАПФ.
5. Антагоністи рецепторів до альдостерону (альдактон) - при вираженій ХСН, спільно з ІАПФ.
II. Додаткові - ефективність і безпека яких показана у великих дослідженнях, але потребує уточнення.
1. Блокатори ангіотензинових рецепторів (лозартан та ін) - при поганій переносимості ІАПФ.
2. аміодарон або соталол - у хворих з жізнеугрожающіх порушеннями серцевого ритму.
3. інгібітори возопептідаз (омопатрілат) - новий нейрогормональний модулятор, можливо перевершує по ефективності ІАПФ. Потрібно уточнити його безпеку.
III. Допоміжні - ефекти яких і вплив на прогноз ХСН не доведені, але їх застосування диктується певними клінічними ситуаціями.
1. Периферичні вазодилататори (нітрати) - при супутній стенокардії.
2. Блокатори повільних кальцієвих каналів (амлодипін) - додатково до ІАПФ при стенокардії та артеріальної гіпертензії.
3. Антіарітмікі - при небезпечних для життя шлуночкових аритміях.
4. Аспірин - у хворих після перенесеного інфаркту міокарда.
5. Кортикостероїди - при завзятій гіпотонії.
6. Неглікозидні кардіотоніків - при загостреннях ХСН із впертою гіпотонією.
7. Непрямі антикоагулянти - при миготливій аритмії (МА), внутрісерцевих тромбозах, після операцій на серці.
8. Статини - при дисліпідемія.
Класифікація діуретиків
1. За вираженістю натрійуретичного ефекту
A) Сильнодіючі (викликають екскрецію 15 - 20%
профільтрованого натрію)
- Органічні сполуки ртуті (в даний час не використовуються в клінічній практиці)
- Проізвозние сульфамонлантраніловой кислоти (фуросемід, буметанід, торасемід)
- Похідні фенілоцтової кислоти (етакринова кислота, індакрінон)
Б) З помірно вираженим натрійуретичного ефекту
- Похідні бензотіадіазіна (тіазиди і гідротіазіди)-гідрохлортіазид, політіазід
- Схожі за механізмом канальцевого дії з тіазидними діуретиками гетероциклічні сполуки - хлорталідон, Клопамід, індапамід, ксипамід
B) Слабодействующіе (викликають екскрецію менше 5%
профільтрованого натрію)
- Калійзберігаючі (амілорид, тріамтерон, спіронолактон)
- Інгібітори карбоангідрази (ацетазоламід)
- Осмотичні діуретики (манітол, сечовина, гліцерин
2. За характером викликається діуретичного ефекту:
A) викликають переважно водний діурез - осмотичні діуретики
Б) салуретики, підсилюють виділення з організму іонів натрію, калію, хлору, фосфору - петльові, тіазидні і споріднені діуретики
B) калійзберігаючі препарати, які посилюють виділення
натрію та блокуючі виділення калію - спіронолактон,
амілорид, триамтерен.
3. За точці прикладання дії:
А) діючі на проксимальний каналець нефрона - інгібітори карбоангідрази, осмотичні діуретики
Б) діючі на кортикальний сегмент петлі Генле - тіазидні і споріднені діуретики
В) діють на всьому протязі петлі Генле - петльові діуретики
Г) діючі на дистальний каналець нефрона - калійзберігаючі діуретики
4. За швидкістю настання діурезу і його тривалості
A) сильні сечогінні препарати (петльові та осмотичні
діуретики), що викликають швидкий сечогінний ефект
Б) препарати середньої тривалості і швидкості дії (тіазидні і споріднені діуретики а також амілорид і триамтерен)
B) препарати з відстроченим і тривалим ефектом
(Хлорталідон і верошпирон)
5. За впливом на кислотно-лужну рівновагу крові:
A) викликають виражений метаболічної ацидоз (амонію хлорид, діакарб)
Б) викликають виражений метаболічної алкалоз (ртутні діуретики)
B) викликають помірний метаболічної ацидоз при
тривалому лікуванні високими дозами (калійзберігаючі
діуретики)
Г) викликають помірний метаболічної алкалоз при тривалому лікуванні високими дозами (петльові та тіазидні діуретики)
6. За впливом на виведення калію:
A) виражені калійуретікі (препарати, що діють на
кортикальний сегмент петлі Генле)
Б) середні калійуретікі (петльові діуретики)
B) малі калійуретікі (осмотичні діуретики)
Г) калійзберігаючі діуретики (верошпирон, амілорид, триамтерен)
7. За впливом на екскрецію кальцію
А) зменшують екскрецію і збільшують кальціемію (препарати діють на кортикальний сегмент петлі Генті)
Б) які збільшують екскрецію кальцію (петльові діуретики)
Класифікація інгібіторів АПФ.
° 1 група - препарати, що містять SH-групу (каптоприл, алаціпріл, зофенопріл).
° 2 група - карбоксілалкілдіпептіди (еналаприл, лізиноприл, раміприл, периндоприл, трандалопріл).
° 3 група - з вмістом фосфінільную групу (фозиноприл).
Класифікація кардіотонічних засобів.
I клас - позитивна інотропія, пов'язана з посиленням трансмембранного струму кальцію всередині кардіоміоцитів зі збільшенням вмісту цАМФ.