Ведення вагітності та пологів

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Введення.


Питання про ведення вагітності та пологів при тазових передлежання плода є досить актуальним, що зумовлено насамперед підвищенням перинатальної смертності при пологах в тазових передлежання плода, яка в 3-5 разів вище, ніж при пологах у головних передлежання. У дітей, народжених в тазових передлежання, спостерігається підвищена захворюваність і несприятливі віддалені резуоьтати, як центральних паралічів, епілепсії, гідроцефалії, відставання в розумовому розвитку і друними. Серед ускладнень у матері слід відзначити велику частоту несвоєчасного вилиття навколоплідних вод, аномалій пологової діяльності, затяжних пологів, оперативних втручань та інше.

У 1979-1980 рр.. на сторінках журналу "Акушерство і гінекологія була проведена дискусія з ведення вагітності та пологів при тазових передлежання плоду. Пропонувалося обговорити питання про те, до якого стану віднести пологи при тазових передлежання плоду до фізіологічних або патологічним, а також обговорити тактику при тазових передлежання плода під час вагітності, принципи ведення пологів (показання до кесаревого розтину, стимулювання пологової діяльності, надання допомоги в період вигнання та інше). Дискусія дозволила узагальнити погляди акушерів з ведення вагітності та пологів при тазових передлежання плода, однак багато питань вимагають більш ретельного вивчення. Більшість учасників дискусії висловили точку зору про необхідність відносити пологи в тазовому передлежанні до патологічних, а вагітних - до групи підвищеного ризику. Багато ускладнення, які виникають при пологах у тазовому передлежанні плоду, можна запобігти, якщо використовувати сучасні методи діагностики, правильно вести вагітність і пологи.


2. Поняття про тазовому передлежанні плоду.


2.1. Класифікація тазових предлежаний.


Прийнято розрізняти наступні різновиди тазових предлежаний:

Сідничні передлежання діляться на чисто сідничні (неповні) і змішані сідничні (повні) передлежання.

При чисто сідничних передлежання у вхід у таз виступають сідниці; ніжки витягнуті уздовж тулуба (тазостегнові суглоби зігнуті, коліна - розігнуті). При змішаних сідничних передлежання сідниці звернені до просвіту тазу матері разом з ніжками, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах.

Ножні передлежання бувають повні - предлежат обидві ніжки, злегка розігнуті в тазостегнових і колінних суглобах, і неповні - передлежить одна ніжка, розігнутися в тазостегновому і колінному суглобах, інша зігнута в тазостегновому суглобі і лежить вище.

У рідкісних випадках спостерігаються різновиди ножних предлежаний - колінне передлежання (предлежат зігнуті коліна), що переходить під час пологів у ножне.

Ножні передлежання утворюються під час пологів.

Сідничні передлежання зустрічаються майже вдвічі частіше ножних (частіше у первородящих) і спостерігаються в 30-33% всіх випадків тазового передлежання. З ножних предлежаний неповні зустрічаються вдвічі частіше повних. Колінний передлежання зустрічається вкрай рідко.

2.2. Частота, етіологія, діагностика

тазових предлежаний плоду.


Частота тазових предлежаний за даними вітчизняних і зарубіжних авторів коливається від 3 до 5%. Найбільш часто зустрічається чисто сідничне передлежання (63,2 - 68%), рідше змішане сідничне (20,6-23,4%) і ножне (11,4 - 13,4%). Нерідко в пологах спостерігається перехід одного типу тазового передлежання в іншій. Змішаний тазове передлежання в 1 / 3 випадків переходить у повне ножне, що є несприятливим і часто служить показанням для кесаревого розтину. Чисто сідничне передлежання частіше відзначається у первородящих жінок, змішане сідничне і ножне - у повторородящіх. Тазове передлежання у повторорожящіх спостерігається приблизно в 2 рази частіше, ніж у першородящих. Чисто тазове передлежання зменшується в міру прогресування терміну вагітності. За даними при терміні вагітності 21-24 тижні тазове передлежання спостерігалося у 33,3%, при терміні 29-32 тижні у14% при терміні 37-40 тижнів у 6,7? жінок ..

Етіологія тазовиз предлежаний плода залишається недостатньо з'ясованою. У нормі матка має форму овоида з більш значним діаметром біля дна. Живий доношена плід при нормальному членорасположеніі також представляє собою овоїдів (з великим діаметром у тазового кінця). Таким чином, встановлюючи в головному передлежанні, плід пристосовується до форми матки. Різні зміни форми матки сприяють формуванню тазового передлежання або іншого неправильного положення плоду.

Рекомендується розділяти етіологічні фактори тазових прележаній на материнські, плодові і плацентарні.

До материнських факторів належать: аномалії розвитку матки, пухлини матки, вузький таз, пухлини тазу, повторні пологи, зниження або підвищення тонусу і збудливості матки, рубець на матці після кесарева перетину.

Плодові чинники: вроджені аномалії плоду, неправильне членорасположеніе плоду, недоношеність, знижена рухова активність і м'язовий тонус плода, нейром'язові розлади, багатоплідність.

Плацентарні фактори: передлежання плаценти, локалізація плаценти в області дна, трубних кутів матки, багатоводдя і маловоддя, короткість пуповини

Серед етіологічних факторів найбільш часто зустрічається недоношеність (20,6%), далі по частоті йдуть випадки багатоплідності (13,1%), великої кількості пологів у аномнезе (4,4%), вузькості тазу (1,5%) та інші.

Найбільше число тазових предлежаний при передчасних пологах пояснюють нерозмірністю між величиною плода і порожниною матки. Так при масі тіла плоду до 2500 р. воно зустрічається в 5 разів частіше, ніж при пологах у строк. У міру наростання маси тіла плодачастота тазових предлежаний зменшується. У многородівшіх жінок відзначаються в'ялість передньої черевної стінки і неповноцінність мускулатури матки, обумовлена ​​структурно-анатомічними змінами в матці.

За нашими даними у жінок з тазовим передлежанням плода відзначається висока частота порушень менструального циклу (40%), гінекологічних захворювань (85%), безпліддя (13, 7%), що веде до порушення нервово-м'язового апарату матки і до формування тазового передлежання. Навіть після завершення пологів у тазовому передлежанні часом важко сказати, що стало його причиною. Характер передлежання плоду остаточно формується до 34-36-му тижні вагітності.

Діагностика тазового передлежання плода зазвичай не викликає ускладнень, крім випадків, коли є виражене напруження м'язів передньої черевної стінки і підвищений тонус матки, при ожирінні, двійні, аненцефалії та інше. Тазове передлежання, діагностується в термін вагітності до 28 тижнів, не вимагає лікування, крім "вичікувально спостереження".

Діагноз тазового передлежання повинен бути встановлений в термін вагітності до 32-34 тижнів, а на думку деяких авторів, - до 30 тижнів на підставі даних зовнішнього і внутрішнього дослідження. При зовнішньому дослідженні предлежащая частина плоду м'якої консистенції, не балотує, шийна борозна не визначається. У верхніх відділах живота пальціруется тверда, велика балотується частина плоду - голівка. Серцебиття плода зазвичай вислуховується на рівні пупка або вим'я. Велику допомогу в діагностиці тазового передлежання роблять дані піхвового дослідження. Під час вагітності через склепіння прощупується об'ємиста, мягковідная частину плоду. У пологах, особливо після розриву плодового міхура і при достатньому розкритті маткового зіва. легко встановити характер тазового передлежання.

З додаткових методів дослідження електрокардіографію плоду, амніоскопія, ультразвукове дослідження, рентгенографію.

Для діагностики тазового передлежання проводять амніоскопія, при якій встановлюють характер передлежання плоду, кількість і колір навколоплідних вод, передлежання петель пуповини.

При ультразвуковому дослідженні можна визначити не тільки передлежання і розміри плоду, а й наявність можливих аномалій розвитку локалізацію плаценти, наявність міоматозних вузлів, розташування пуповини. Дуже важливо встановити вид тазового предлнжанія, простежити рсаположеніе ножних кінцівок при чисто сідничному передлежанні, визначити зігнута голівка або розігнута і яке розташування пуповини.

Розрізняють чотири варіанти положення голівки плоду при тазовому передлежанні: голівка согнутв (кут більше 110 °), головка слабо розігнута (1ступеню розгинання від 100 до 110 °), головка помірно розігнута (2 ступінь розгинання, кут від 90 до 100 °), надмірне розгинання головки (3 ступінь розгинання, кут менше 90).

Клінічними ознаками розгинання голівки плоду є: невідповідність розмірів голівки плоду передбачуваної масі тіла, розташування голівки в дні матки з боку позиції плода, наявність вираженої шийно-потиличної борозни. Причини надмірного розгинання голівки, крім наявності пухлини в області плоду неясні.

Для діагностики тазового передлежання і його різновидів доцільно у всіх випадках проводити ультразвукове дослідження і Рентгенопельвиметрию з метою визначення розмірів тазу

Диференціальна діагностика - при використанні тільки клінічних методів дослідження іноді важко відрізнити тазове передлежання від Головень. Проводячи піхвове дослідження, можна встановити діагноз тазового або головного передлежання. Значно важче навіть при піхвовому дослідженні диференціювати тазове передлежання від лицьового. При ізлівшіхся водах також складно відрізнити рот плоду від анального отвору. При входженні в рот плода пальціруются альвеолярні виступи, для уточнення діагнозу слід спробувати визначити крижі з куприком, паховий згин, стопу. Важливо відрізнити передлежачої ніжку від ручки плода. При цьому треба орієнтуватися на довжину пальців і великий палець, який на руці відставлений, а також на наявність або відсутність пяточного бугра. Коліно відрізняється від ліктя округлої рухомий надколенной чашечкою і більш округлою формою.

Остаточний діагноз тазового передлежання в пологах і його характер встановлюють проводячи піхвове дослідження, при достатньому розкритті маткового зіва (не менше 4-5 см.), відсутності плідного міхура і при притиснутому тазовому кінці.

Дуже важливо розробити тактику моменту встановлення діагнозу тазового передлежання до терміну пологів і обрати метод розродження (таблиця № 1).

Оскільки до 32-го тижня вагітності амніотична порожнина значно перевищує розміри плоду і головка більше сідниць, в силу пристосувальних особливостей вона зміщується до дна матки, а його тазовий кінець - донизу. Тактика ведення вагітності при встановленні діагнозу тазових предлежаний повинна бути спрямована на їх попередження і вдосконалення методів допологового виправлення тазового передлежання плоду на головне ..

Основною умовою для виконання зовнішнього повороту плода є відсутність гіпертонусу і спонтанної активності вагітної матки.

Протипоказаннями для проведення зовнішнього повороту плода на головне при тазовому передлежанні є: потворність плоду, рубець на матці, загроза переривання вагітності, вік вагітної більше 30 років, безпліддя в аномнезе, пізній гестоз, артеріальна гіпертонія, локалізація плаценти на передній стінці матки, передлежання плаценти, аномалія розвитку матки. маловоддя, багатоводдя, вузький таз, розташування спинки плода кпереди або вкінці, важкі екстрагенітальні захворювання та інше.

При протипоказання до виправлення тазового передлежання на головне і при збереженні тазового передлежання у III триместрі вагітності доцільно призначати комплекс медикаментозних препаратів, вітамінів, які сприяють профілактиці аномалій родової діяльності, раціональне харчування, що дозволяє зменшити частоту народження великих дітей.

Якщо після застосування коригуючої гімнастики в умовах жіночої консультації не вдається провести тазове передлежання до головного, то жінок з тазовим передлежанням необхідно госпіталтзіровать в стаціонар при терміні вагітності 38-39 тижнів для обстеження і вибору раціонального ведення пологів.

Бажано, щоб стаціонар, в який госпіталізують вагітних з тазовому передлежанні плоду, був забезпечений добре підготовленими кадрами, оснащений сучасним обладнанням, мав постійну службу анестезіологів та неонатологів.

При обстеженні жінок з тазовим передлежанням плоду ретельно вивчають загальний і акушерський анамнез, уточнюють строк вагітності, виробляють зовнішнє і внутрішнє акушерське дослідження, визначають передбачувану масу тіла плода, оцінюють розміри тазу, "зрілість" шийки матки., Відтазового передлежання, ступінь розгинання голівки.

Дуже важливо визначити тактику при тазовоі передлежанні плода у жінок з доношеною вагітністю. Можна вести пологи через природні родові шляхи, розродження шляхом операції кесаревого розтину в плановому порядку або провести родовозбуждение.

Тактика ведення пологів при тазовому передлежанні плоду залежить від віку жінки, акушерського анамнезу, готовності материнського організму до пологів, розмірів тіла, стану плодового міхура, функціонального стану і розмірів плода, виду тазового передлежання, стану голівки плоду та інших моментів.

Найбільш інформативною у прогностичному плані є бальна оцінка різних патологічних станів і в тому числі результату пологів і можливих ускладнень при тазових передлежання плоду.

У прогностичних шкалах враховується кількість пологів в анамнезі, термін вагітності, передбачувана маса плода, вид тазового передлежання, розігнути голівки плоду, стан плода, зрілість шийки матки, розміри малого тазу.

Встановлено, що найнижча смертність при тазовому передлежанні плоду має місце при його масі від 2500 р. до 3500 Плід більше 3600 грамів при тазовому передлежанні прийнято вважати великим. Серйозним і небезпечним ускладненням при процесі народження голівки плоду є її надмірна розгинання, внаслідок чого нерідко виникає кровоізлеяніе в мозочок, субдуральні гематоми, травми шийного відділу спинного мозку. Для першого та другого ступеня розгинання під час надання ручного допомоги при народженні голівки плоду потрібна обережність при виведенні голівки. Наявність третього ступеня розгинання голівки вимагає обов'язкового розродження шляхом кесаревого розтину.

Величезне значення для тазового передлежання плоду має оцінка розміру і форми малого тазу, навіть невелике звуження одного з розмірів тазу може призвести до травматизму плода в процесі пологів, оскільки при його народженні подальша голівка не встигає пристосуватися до тазу матері.

"Зрілість" шийки матки є одним з важливих чинників при виборі методу розродження. При тазовому передлежанні плоду і доношеній вагітності використовувалася прогностична шкала, по якій оцінка ведеться в балах від нуля до двох з тринадцяти параметрами. Максимум балів - 26. При сумі балів 16 і більше можливі дбайливі пологи через природні родові шляхи. Кесарів розтин, якщо хоча б один з внутрішніх розмірів тазу оцінюють в 0 балів, або є надмірне розгинання голівки, маса плоду більше 4000 грам, виражена хронічна гепоксія плоду, "незрілість" шийки матки.

Дану шкалу, але з меншою прогностичною цінністю, можна використовувати і при відсутності можливості проведення рентгенопельвиметрии. При цьому необходімопроводіть клінічну оцінку тазу. Максимум балів - 14. При сумі балів 9 і більше можливі пологи через природні родові шляхи.

В акушерській практиці при хорошому стані вагітної і плоду, нормальних розмірах таза, середніх розмірах плода і зігнутою головки, "зрілої" шийки матки пологи слід вести через природні родові шляхи під моніторним контролем. Природно, що в процесі пологів можуть виявитися ускладнення з боку матері або плоду, і план ведення пологів може бути змінений.

Показання до кесаревого розтину в плановому порядку є анатомічно вузький таз, великий плід та плід з масою тіла менше 2000 г, обтяжений акушерський анамнез (мертвонародження, невиношування, тривалий безпліддя), вік первородящей старше 30 років, переношенная вагітність, передлежання плаценти, рубець на матці , аномалія розвитку і пухлини матки, гіпоксія плода, плацентарна недостатність, переразгибание голівки плоду, важкі форми гестозу, екстрагенетальние захворювання, відсутність готовності родових шляхів до пологів, відсутність ефекту від родостимуляції, тазове передлежання першого плоду при багатоплідності.

Частота планового кесаревого розтину при тазовому передлежанні плоду коливаються від 15 до 44,7%.

Перебіг першого періоду пологів при тазових передлежання плода відрізняються від головного передлежання. З ускладнень слід відзначити велику частоту несвоєчасного вилиття навколоплідних вод, аномалій пологової діяльності, випадіння дрібних частин плода, і петель пуповини (у п'ять разів частіше, ніж при головному передлежанні), розвиток асфіксії плоду, затяжний перебіг пологів, інфікування.

Заслуговує на увагу пропозиція про те, що на початку пологів у жінок з тазовим передлежанням проводити рентгенологічне дослідження з метою дослідження запрокідиванія ручок плода, що автори даного дослідження вважають показанням абдомінального розродження домінанта.

У другому періоді пологів можуть бути такі ускладнення, як вбивання сідниць, освіта заднього виду, закидання ручок, спазм шийки матки, утруднене виведення головки, ушкодження кісткового таза.

З метою профілактики раннього розтину плідного міхура, роженніца повинна дотримуватися постільного режиму (лежати на боці, у бік якого звернена спинка плоду). В даний час більшістю авторів операція з метою збереження плодового міхура і стимуляція пологової діяльності не застосовується через недостатню ефективність і небезпеки інфікування.

Для тазового передлежання характерна тахікардія, тому зниження частоти серцевих скорочень до 110 в хвилину слід розглядати, як брадикардію, при якій потрібне лікування.

Для спостереженням за станом плоду, за свідченнями визначають кислотно-основний стан крові з передлежачої сідниці плоду. При нормальному перебігу пологів швидкість розкриття шийки матки в активну фазу пологів повинна бути не менше 1,2 см / год у первісток і не менше 1,5 см / год у повторородящіх. При сталій регулярної родової діяльності і відкриття шийки матки на 3-4 см показано введення знеболюючих та спазмолітичних засобів.

У пологах необхідно проводити профілактику гіпоксії плоду, використовуючи 1% розчин сігетін (2 мл), кокарбоксилазу (500-100 мг) та інше.

Після сповіді навколоплідних вод слід вислухати серцебиття плоду і зробити вагінальне дослідження для уточнення діагнозу і виключення або підтвердження випадіння дрібних частин плоду або петель пуповини. Випала петлю пуповини можна спробувати заправити при чисто сідничному передлежанні. При ножних передлежання подібні спроби безуспішні. Якщо спроба заправління пуповини не вдалася, то слід виконати кесарів розтин. При випаданні пуповини в кінці першого періоду пологів допустимо консервативне ведення пологів. Випала петлю пуповини слід обережно загорнути в стерильну серветку, змочену теплим ізотонічним розчином натрію хлориду і стежити за станом плоду за пульсації пуповини.

Важливим завданням є своєчасна діагностика аномалій пологової діяльності та їх лікування. При наявності більшої кількості аномалій пологової діяльності при тазовому передлежанні, ніж при головному, в пологах слід частіше ставити питання про пологах шляхом кесаревого розтину.

Під час операції дитину необхідно витягувати за ніжку або паховий згин. У разі недоношеної вагітності, коли не розгорнуть нижній сегмент матки, при тазовому передлежанні плоду, масі його до 2000 р. переважно виробляти корпоральное кесарів розтин.

Найбільш частими показаннями до екстреного проведення операції кесаревого розтину у жінок з тазовим передлежанням плода є слабкість родової діяльності (38, 4%), відсутність сутичок на протязі 2-3 годин після вилиття навколоплідних вод (33,3%), гіпоксії плода (11, 1).

У другому періоді пологів з профілактичною метою показано внутрішньовенне крапельне введеніеоксітоціна. До кінця другого періоду пологів для попередження спазму шийки матки на тлі триваючого введення утеротоніческіх засобів слід ввести один з спазмолітичних препаратів (2 млношпи, 1мл 1% розчину папаверину гідрохлориду).

У механізмі пологів при тазовому передлежанні розрізняють чотири етапи:

  1. народження плоду до пупка;

  2. народження від пупка до нижнього кута лопатки;

  3. народження плечового пояса і ручок;

  4. народження голівки.

У нашій країні Найбільший поширення при чисто сідничному передлежанні отримали ручне посібник за методом Н.А. Цовьянова і класичний прийом Моріса Льовре для виведення голвкі плоду.

Пологи в тазовому передлежанні приймає досвідчений акушер-гінеколог, которомк асистує лікар або акушерка. Доцільно присутність на пологах неонатолога та анестезіолога.

У третьому періоді пологів слід проводити профілактику кровотечі шляхом введення метілергометріна або окситоцину внутрішньовенно, крапельно або одномоментно повільно.

Оптимальна тривалість пологів у першородячих жінок з тазовим передлежанням плода становить від 6 до 18 годин, а у поаторородящіх - от4 до 12 ч. З ускладнень в пологах часто спостерігаються несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, аномалії пологової діяльності, рідше випадання петель пуповини, відшарування плаценти, вбивання сідниць, освіта заднього виду, закидання ручок, ушкодження кісткового тазу та інші. При виявленні аномалій пологової діяльності необхідно своєчасно розробляти подальшу тактику - чи вести пологи через природні пологові шляхи з застосуванням ефективних засобів або виконати кесарів розтин. У наші дні зазвичай схиляються до абдоминальному розродження.

Вбивання сідниць у таз відбувається внаслідок невідповідності розмірів плода і таза матері або при слабкості пологової діяльності. Якщо при великому плоді і наявності ефективної родової діяльності, гарною, гарній динаміці розкриття шийки матки тазовий кінець не вставляється у вхід у таз, то це вказує на невідповідність між тазом матнрі і плодом.


Механізм пологів при тазових передлежання.


Плід, що народжується в тазовому передлежанні, здійснює ряд послідовних рухів, сукупність яких називається механізмом пологів.

1. Зменшення розмірів і опускання тазового кінця. Сідниці вступають у таз таким чином, що поперечний розмір їх збігається з одним з косих розмірів тазу. Спинка плода при передньому виді звернена наперед і вліво або вправо (у залежності від позиції, прізаднем вигляді більше кзади (в ліву чи праву сторону). При передньому вигляді першої позиції сіднична лінія проходить в лівому косому розмірі, при другому - у правому. У косому розмірі сідниці опускаються в таз, сідниця, звернена кпереди, стоїть нижче задньої; вона грає роль провідної точки, на передній сідниці утворюється родова пухлина.

2. Внутрішній поворот сідниць. Відбувається в порожнині таза одночасно з їх просуванням. На дні тазу межвертельного лінія стоїть в прямому розмірі, передня сідниця підходить до лобка, задня-до крижів.

3. Врезиваніе і прорізування сідниць. Першої прорізується сідниця, звернена кпереди; область клубової кістки плоду (між трохантера і краєм клубової кістки) упирається в лобкову дугу, утворюючи точку фіксації. Навколо цієї точки фіксації відбувається сильне бічне згинання тулуба по провідної осі тазу. Під час згинання тулуба народжуються задня сідниця і весь тазовий кінець плоду. При змішаному сідничному передлежанні ніжки народжуються разом з сідницями або трошки пізніше, коли тулуб народиться до пупка. При чистому сідничному передлежанні ніжки випадають після народження тулуба. Після народження тазового кінця воно випрямляється і в кілька потуг народжується до пупка, а потім до нижнього кута лопаток; тулуб при цьому трохи повертається спинкою вперед.

4. Народження плечового пояса. Плічка вступають своїм поперечним розміром в косий розмір тазу (той же, через який проходили сідниці), у виході таза переходять у прямий розмір. Переднє плічко фіксується під лобковим симфізом, а заднє викочується над промежиною. Ручки, схрещені на грудній клітці, випадають самі або звільняються за допомогою ручного допомоги.

5. Народження голівки. Голівка в зігнутому стані набирає косий розмір тазу (протилежний тому, через який проходили сідниці і плічки); в порожнині вона робить поворот потилицею допереду (до лобка), личком вкінці. Коли в статевої щілини з'являється шия плода, головка впирається в нижній край лобкової дуги областю подзатилочной ямки, що є точкою фіксації, навколо якої відбувається прорізування. Над промежиною послідовно з'являються підборіддя, особа, лоб, тім'я, потилицю. Таким чином, при тазових передлежання голівка прорізується окружністю, відповідної малому косому розміру. Внаслідок швидкого прорізування конфігурація голівки відсутня, форма її округла.

При ножних передлежання механізм пологів в основному такий же, як і при сідничних. Різниця полягає в тому, що першими з статевої щілини показуються не сідниці, а одна чи обидві ніжки. Попереду йде є передня ніжка, звернена до симфізу. Коли ніжка народилася до коліна, сідниці вступають у таз. Подальший процес пологів відбувається за типом сідничних. Слід пам'ятати, що випадіння ніжки в піхву і за межі статевої щілини може відбутися при неповному розкритті зіву.

При тазових передлежання нерідко виникають відхилення від типового механізму пологів, які можуть призвести до несприятливих наслідків головним чином для плоду.

Одним із серйозних ускладнень є закидання ручок. Ручки відходять від грудної клітини, розташовуються на обличчі, поруч з головкою або потилицею. Обсяг головки разом з ручками настільки збільшується, що пологи благополучно закінчитися не можуть, а без надання негайної допомоги плід загине від асфіксії. У таких випадках вдаються до спеціальних прийомів для звільнення ручок і головки.

При нормальному механізмі спинка під час народження тулуба обертається кпереди (передній вид). У деяких випадках спинка плода повертається дозаду, виникає задній вид. Цей вид в процесі вигнання може самостійно перейти в передній. Якщо цей період не відбудеться, перебіг пологів сповільнюється. Якщо голівка йде в зігнутому стані, то область перенісся впирається в симфіз і над промежиною викочується потилицю.

Нерідко виникає важке ускладнення у зв'язку з розгинанням голівки; підборіддя затримується над симфізом, головка повинна народитися в стані крайнього розгинання. Без акушерської допомоги народження голівки затримується і плід гине від асфіксії. Голівка повинна бути звільнена швидко і дбайливо.


Ручне допомога при чисто сідничному передлежанні

за методом Цовьянова.


Метод заснований на збереженні нормального членорасположенія плоду. Тим самим попереджається виникнення таких несприятливих ускладнень, як закидання ручок і розгинання голівки. При нормальному членорасположеніі ніжки витягнуті по довжині тулуба і притискають схрещені ручки до грудної клітки; стопа витягнутої ніжки досягає рівня особи і підтримує згинання підборіддя по напряму до грудної клітки. При посібнику за методом Цовьянова таке членорасположеніе підтримується за допомогою того, що ніжки притискають до тулуба, не дають їм передчасно народитися.

Збереження нормального членорасположенія надзвичайно важливо і в тому відношенні, що відбувається достатнє розширення родових шляхів для народження наступної голівки. На рівні грудної клітини обсяг тулуба разом зі схрещеними ручками і витягнутими ніжками значно більше (в середньому 42 см.) обсягу головки (32-34 см.), тому народження її станеться без перешкод.

Техніка ручного допомоги по Цовьянову при чисто сідничному передлежанні полягає в наступному. Як тільки прорезалтсь сідниці, їх захоплюють руками таким чином, щоб великі пальці розташовувалися на притиснутих до живота ніжках, а решта пальців обох рук - вздовж крижів. Таке розташування рук попереджає передчасне випадіння ніжок, звисання тулуба вниз. Народжується тулуб прямує вгору, щодо продовження осі родового каналу. У міру народження тулуба плоду руки лікаря просуваються у напрямку до статевої щілини породіллі, продовжуючи обережно притискати витягнуті ніжки до живота великими пальцями, інші пальці рук переміщуються догори по спині. Треба прагнути до того, щоб ніжки не випадали раніше народження плечового пояса. При прорізуванні плечового пояса ручки зазвичай випадають самі. Якщо ручки самостійно не народжуються, їх звільняють наступним простим прийомом. Не змінюючи положення рук, встановлюють плечовий пояс у прямому розмірі таза і відхиляють тулуб плода кзади (донизу). При цьому передня ручка виходить з-під лобкової дуги. Потім тулуб піднімають кпереди (догори) і над промежиною народжується задня ручка. Одночасно з задньої ручкою випадають ніжки (п'яти) плода. Після цього в глибині статевої щілини з'являються підборіддя і рот плоду. При сильних потуги головка народжується самостійно, при цьому тулуб слід направляти догори.

Якщо народження голівки затримується її звільняють прийомом Моріс-Льовре.


Ручне допомога при ножних передлежання

за методом Цовьянова.


При ножних передлежання ускладнення пологів і мертвонароджуваність зустрічаються частіше, ніж при сідничних. Виникнення ускладнень пов'язане з тим, що народжуються ніжки не можуть розширювати родові шляхи для безпрепятственний народження об'ємистого плечового пояса й голівки. Тому при ножних передлежання нерідко спостерігаються закидання ручок, розгинання голівки і обмеження її у судоржно сократившейся шийці матки. Ці ускладнення можна попередити, якщо до моменту вигнання плечового пояса зів матки буде розкрито повністю. З цією метою Н.А. Цовьянов запропонував прийом, яким ніжки утримуються в піхву до повного розкриття зіву.

Уточнивши шляхом піхвового дослідження ножне передлежання, покривають стерильною серветкою зовнішні статеві органи породіллі і долонею, яка додається до вульві, перешкоджають передчасному випадання ніжок з піхви. Затримування ніжок сприяє повному розкриттю зіва тому, що при цьому плід як би сідає навпочіпки і утворює змішане сідничне передлежання.

Плід, просуваючись по родовому каналу, робить сильний тиск на нервовий крижове сплетіння, посилюючи сутички і поткгі.

На повне розкриття зіву вказує сильне випинання промежини напирає сідницями, зяяння заднепрходного отвори, часті і сильні потуги та стояння прикордонного кільця на 4-5 поперечних пальців вище симфізу. Під натиском опускаються сідниць статева щілина розкривається і ніжки плоду, незважаючи на протидію, показуються з-під країв долоні.

За наявності ознак, що вказують на повне розкриття зіва, протидія просуванню ніжок припиняють; надалі пологи ведуть за загальними правилами, прийнятим для тазових предлежаний.

У деяких випадках ручне допомогу з Цовьянову не попереджає передчасного випадання ніжок і труднощів при виведенні ручок і головки. У таких випадках переходять до так званому класичному ручному посібника тобто до акушерської допомоги, яка застосовується на третьому і четвертому (рідше з третього) етапах пологів при тазовому передлежанні; до пупка або нижнього кута лопаток плід народиться самостійно.

Таким чином класичним ручним посібником називається сукупність прийомів, які мають за мету звільнення ручок і голівки плоду, що народжується в тазовому передлежанні.

Звільнення ручок і головки при ручному посібнику виробляється такими ж прийомами, що і при екстракції (витяг) плода за тазовий кінець. Однак при тотожності прийомів, застосовуваних для звільнення ручок і головки, ручне посібник відрізняється від екстракції плода принципово.

Екстракція за тазовий кінець - акушерська операція, при якій штучно відтворюються всі чотири етапи пологів при тазовому передлежанні й плід витягується повністю (від п'ят до тім'я).

Ручне посібник виявляється при мимовільних пологах, після народження нижнього відділу тулуба, з метою звільнення ручок і головки (якщо їх народження не здійснюється в теченіе2-3 хвилин).

При задньому вигляді тазових предлежаний виникають серйозні ускладнення, особливо при звільненні ручок і головки. У процесі пологів задній вид нерідко переходить у передній. Тулуб повільно обертається по подовжньої осі і спинка повертається вперед. Якщо мимовільний поворот не відбувається, вдаються до наступного посібника з метою переведення заднього виду в передній. Випала задню ніжку затримують рукою, підтягують донизу і одночасно обережно переміщують її у напрямку до сімфіту з таким розрахунком, щоб вона стала передньої. Одночасно відбувається поворот тулуба. При задньому вигляді чисто сідничного передлежання прорізуються тулуб обережно повертають навколо поздовжньої осі спинкою кпереди, вправо або вліво, в залежності від позиції. Якщо поворот скрутний, пологи ведуть в задньому виді.

При ускладненому перебігу пологів (поєднання з естрагенітальнимі захворюваннями, вузький таз, наполеглива слабкість родових сил, аномалія передлежання плаценти, відшарування нормально розташованої плаценти, асфіксія плода та інше) виникають показання для кесарева розтину.

Третій період пологів при тазових передлежання має звичайний перебіг.

Післяпологовий період у більшості породіль пртекает нормально. Однак післяпологові захворювання спостерігаються частіше, ніж при головних передлежання. Це пов'язано з більш частим пошкодженням м'яких тканин родових шляхів. Має значення більш часте застосування посібників та хірургічних втручань у зв'язку з виникаючим ускладненнями.

Прогноз для плоду менш сприятливий, ніж при головних передлежання, - частіше виникає асфіксія і пологові травми. Новонароджені потребують особливо ретельного спостереження і догляд.


Акушерські допомоги та операції

при тазовому передлежанні плоду.


Ручне допомога при тазовому передлежанні.

Під цим терміном розуміють звільнення ручок і подальшої голівки. Показанням до ручного посібника є уповільнене вигнання плоду. Якщо після народження тулуба до нижнього кута лопаток пологи не завершуються протягом 2-3 хвилин, приступають до ручного допомозі.

Ручне втручання проводиться без наркозу. Звільнення ручок здійснюється наступним чином. Звільняють першого задню ручку, для чого однією рукою беруть ніжки плода і гомілковостопних суглобів і піднімають їх різко вперед і в бік, протилежний спинці плода. У піхві по спинці плода, ближче до крижової западини, вводять два пальці (II і III) відповідної руки (наприклад, для звільнення правої руки плоду - пальці правої руки акушера) і, або по спинці, а потім по плічках плоду, доходять до ліктьового згину. Потяг виробляють за ліктьовий згин (не за плече, так як можливий передом) і опускають ручку так, щоб вона зробила "умивательное" рух; з піхви показується спочатку лікоть, а потім передпліччя і кисть. Другу (передню) ручку звільняють, попередньо переводячи її в задню. Для цього захоплюють двома руками (4 пальці попереду, 1 палець ззаду) плід за грудну клітку і повертають його на 180 °. Цей прийом застосовують, тільки переконавшись у неможливості вивести передню ручку з-під лобка. Обертання тулуба треба робити так, щоб спинка (і потилицю) пройшла під лобковим симфізом. Другу ручку також звільняють, захопивши плід за гомілки, піднявши ніжки наперед і в бік, протилежний спинці, і ввівши два пальці до ліктьового згину.

Для звільнення подальшої головки запропоновано багато способів. Кращим з них є спосіб Моріс-Льовре: тулуб плода акушер кладе верхи на передпліччя руки і II або III палець руки, на якій знаходиться плід, вводить у піхву по задній його стінці, а потім в рот плода, натискаючи на нижню щелепу, друга рука охоплює плід за плечі. Головку виводять відповідно пологовому механізму; якщо голівка стоїть на вході в таз, спочатку рукою, що охоплює шию, плечі виробляють потяг різко кзади (акушер сидить); коли голівка опуститься в порожнину тазу, роблять тракції ззаду і вниз; якщо голівка опустилася настільки, що область великого потиличного отвору знаходиться у нижнього краю лобкової дуги, тулуб плода піднімають різко кпереди (акушер встає), і з статевої щілини показуються підборіддя, особа, лоб, а потім потилицю. Рука, яка охопила відообразно плечі і виробляє потяг, не повинна здавлювати область надключичні ямки.

Витягання плоду за тазовий кінець.

Витягання плоду за тазовий кінець, як правило, проводиться ручними прийомами. Розрізняють два способи цієї операції: вилучення за паховий згин і витяг за ніжку (ніжки).

При інструментальному добуванні (гачком, петлею) відсоток важких ушкоджень плоду дуже високий. Подібний спосіб вилучення допустимо лише, якщо плід мертвий. Застосування щипців для вилучення за тазовий коней плода також не може бути рекомендовано в зв'язку з великим відсотком невдач та ускладнень.

Показання до операції ручного вилучення плоду за тазовий кінець:

1) важкі захворювання породіллі (наприклад, порушення функції серцево-судинної системи), що вимагає термінове закінчення пологів через природні родові шляхи;

2) загрозлива гіпоксія плоду (аритмія, стійке різке прискорення або уповільнення серцебиття плоду, глухість серцевих тонів, випадання пуповини) і відсутність умов для кесаревого розтину;

3) після операції класичного повороту плода за ніжку.

Умови для операції:

1) повне розкриття зіву матки;

2) правильне співвідношення розмірів плоду (головки)

і тазу породіллі;

3) розкриття плодового міхура.

Породіллю кладуть на операційний стіл або поперечну ліжко. Операцію проводять під наркозом.

Техніка операції.

Операція витягання плоду за тазовий кінець складається з чотирьох моментів.

Перший момент. Витяг плоду за паховий згин. II палець акушер вводить в паховий згин передньої ніжки; потяг виробляють крючкообразной зігнутим пальцем під час потуги; для посилення потягу доцільно охопити передпліччя пензлем другої руки. Тазовий кінець плоду захоплюють так: великі пальці кладуть ззаду на сідниці, один палець - попереду в паховий згин і три на стегно (але не на живіт). Витяганням плода (тракції попереду) до пупкового кільця закінчується перший момент операції. Під час вилучення асистент натискає на дно матки, щоб попередити розгинання голівки.

Другий момент. Плід витягують до рівня нижнього кута лопаток. Цей момент виділяється внаслідок того, що:

а) до звільнення ручки можна почати лише після того, як плід народився до рівня нижнього кута лопаток;

б) з часом народження плоду до рівня пупка подальша головка, що вступила у вхід у таз, може ущемити пуповину, що загрожує гіпоксією. Не рекомендується підтягування пуповини

Третій і четвертий моменти. Звільнення ручок і головки проводиться також, як при ручному допомогу при тазовому передлежанні.

Інструментальне витягання плоду за паховий згин. Витяг з допомогою гачка допустимо тільки при мертвому плоді (небезпека перелому стегна, пошкодження м'яких тканин, великих судин).

Витягання плоду за ніжку. Операція витягання плоду за ніжку (при повному або неповному ножному передлежанні) легше, ніж попередня, так як з самого початку можна захопити ніжку і зручно тягнути за неї.

Перший момент. Ніжку захоплюють всією рукою, причому краще в області колінного суглоба, вище і нижче його, щоб попередити розтягнення суглоба. Потяг за ніжку проводиться донизу. Друга ніжка не звільняється, а народжується самостійно. Після народження ніжок і тазового кінця плід захоплюють і витягують до рівня пупкового кільця ..

Другий момент. Плід витягують до рівня нижнього кута лопаток. Цей момент виділяється внаслідок того, що:

а) до звільнення ручки можна почати лише після того, як плід народився до рівня нижнього кута лопаток;

б) з часом народження плоду до рівня пупка подальша головка, що вступила у вхід у таз, може ущемити пуповину, що загрожує гіпоксією. Не рекомендується підтягування пуповини

Третій і четвертий моменти. Звільнення ручок і головки проводиться також, як при ручному допомогу при тазовому передлежанні.

Профілактичне низведення ніжки. Втручання це загрожує травмою породіллі і дитині і нерідко спричиняє за собою гіпоксію плода. Спроба вилучення ніжки при опусканні сідниць у порожнину або вихід тазу має бути категорично відкинута.

Труднощі та ускладнення при добуванні плоду і ручному допомогу при тазовому передлежанні.

Перший момент. Придавлені не в паховій складці, а на стегно можливий перелом його і пошкодження шкірних покривів. Тому необхідно добре орієнтуватися в правильному захопленні плоду за паховий згин. Труднощі можуть залежати також від наявності у плода пухлини крижової області або асциту. У першому випадку показане видалення пухлини, у другому - прокол черевної стінки і випускання асцитної рідини.

Другий момент. Зазвичай труднощів не представляє. Щоб уникнути зісковзування рук таз дитини покривають стерильною серветкою.

Третій момент. При звільненні плечового поясу та ручок можуть зустрітися великі труднощі. Перша трудність при звільненні ручок може залежати від того, що приступають до втручання раніше, ніж воно технічно можливо; до появи нижнього кута лопаток плоду. У цих випадках може відбутися серйозне ускладнення: не маючи можливості дійти до ліктьового згину, акушер робить тиск на плече плода і ломить плечову кістку. З метою попередження такого ускладнення слід звільняти ручки тільки після народження плода до нижнього кута лопаток і після введення пальців до ліктьового згину.

Друга велика трудність при звільненні ручок - їх запркідиваніе, що виникає внаслідок надмірно швидкого вилучення за тазовий кінець або невідповідності розмірів таза породіллі і плоду. Шляхи усунення однієї з причин запрокідиванія ручок зрозумілі - відмова від квапливості і попереднє ретельне дослідження породіллі. При виявленні запрокідиванія ручок рекомендують такі прийоми. Вводять у піхву 2-4 пальця (або всю кисть) і намагаються вивести закинутою ручку. У крайньому випадку, якщо не вдається звести ручку (ручки), при недоношеному плоді намагаються витягти голівку разом з ручками. Однак необхідно пам'ятати, що при повторних спробах звільнити закинуті ручки втрачається час і плід може загинути від гіпоксії. Це необхідно враховувати при прийнятті рішення про досить травматичною операції вилучення головки разом з закинутими ручками. Слід категорично відкинути пропозиції деяких авторів витягти ручки шляхом попереднього перелому плечової кістки.

Труднощі при витягу ручок можуть виникнути при задньому вигляді тазового передлежання. Можливість утворення заднього виду повинна бути попереджена під час вилучення ніжок і тулуба плода. Якщо це все ж сталося, необхідно перевести головку в прямій або косий розмір малого тазу; при цьому слід враховувати, в який бік легше відбувається цей поворот. Коли поворот голівки (і тулуба) здійснений, виведення ручок не зустрічає труднощів. Поворот головки з косого в прямий розмір тазас поворотом потилиці наперед, здійснюється шляхом комбінованого тиску пальців двох рук, введених в піхву, на головку; пальці однієї руки розташовуються на скроневої кістки, другий - позаду вуха плоду протилежної сторони.

Під час вилучення подальшої головки можуть зустрітися найбільші і найрізноманітніші труднощі та ускладнення.

Розгинання голівки. Голівка розгинається, якщо, наприклад, прийом Моріс-Льовре застосовують неправильно; піднімають тулуб допереду раніше фіксації області подзатилочной ямки у нижнього краю лобкового симфізу. При діагнозі розгинання голівки прагнуть досягти згинання її акушер вводить II або III палець в рот, а асистент натискає на голівку зверху.

Поворот головки підборіддям вперед. У разі утворення заднього виду можна випробувати один з таких способів:

1) якщо це можливо вводять кінчик II або III пальця в рот плода, прагнуть зробити згинання голівки і вивести з-під лобкового симфізу шляхом тракції кзади підборіддя й обличчя до освіти точки фіксації під лобком; потім тулуб плода різко відхиляють кпереди і голівку виводять над промежиною .

Якщо цей прийом не вдається, то утримуючи палець у роті, швидко піднімають тулуб за ніжки наперед і виводять головку. У цьому випадку точка фіксації - перенісся або виличні кістки; потім над промежиною викочується потилицю, а потім при опусканні ніжок - особа. Якщо підборіддя розташований досить високо і не вдається досягти рота, роблять тиск на підборіддя знизу вгору, прагнучи збільшити розгинання. У цей же час захоплюють пальцями другої руки плічки і піднімають з різко вперед. При подібному добуванні точка фіксації плоду попереду перебуває на передній поверхні шиї, а над промежиною викочується потилицю і при подальшому піднятті дитини наперед і догори паралельно передній черевній стінці народжуються обличчя і, нарешті, підборіддя. Якщо підборіддя знаходиться ліворуч або праворуч в порожнині таза, то прагнуть повернути його назад. Для цього застосовують один із наступних прийомів:

1) однією рукою, введеною в піхву, натискають на підборіддя збоку, прагнучи повернути його назад, а потім проводять звичайне дворучне витяг головки;

2) повертають голівку підборіддям кзади за допомогою пальців двох рук; однією рукою натискають на щоку, а інший - на область потилиці з протилежного боку.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
86кб. | скачати


Схожі роботи:
Розробка сучасних методів ведення вагітності та пологів у жінок з остеопенічним синдромом
Оптимізація ведення вагітності та пологів у жінок хворих на активний туберкульоз легень
Особливості ведення вагітності та пологів у жінок із передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній
Патологія вагітності і пологів
Особливості перебігу вагітності пологів та післяпологового періоду та корекція ускладнень у жінок
Клінічний перебіг та ведення пологів
Лекції - Акушерство клінічний перебіг та ведення пологів
Ведення пологів при типовому розташуванні плоду
Ведення вагітності на 33 тижні з діагнозом гестоз і ожиріння
© Усі права захищені
написати до нас