Алтайський Державний Медичний Університет
Кафедра внутрішніх хвороб стоматологічного та педіатричного факультетів
Зав. кафедрою, професор А.В. Молчанов
АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий: _-______-______________.
Клінічний діагноз
Основне захворювання: У 12-дефіцитна анемія важкого ступеня
Супутні захворювання: ІХС, екстросістолія
Куратор: ______________.
Дата курації: 30.01.08 - 07.02.08
Викладач: ______________.
Барнаул 2008
Офіційні дані
П.І.Б. - ______________.Возраст - 1971
Професія ______________.
Дата вступу в клініку - 27.01.08г
Дата початку курації - 30.01.08г - 07.02.2008г.
Скарги
На підвищену стомлюваність, постійну слабкість при ходьбі, порушення концентрації уваги, сильне запаморочення, схуднення, зниження апетиту, дискомфорт в епігастрії, відчуття поколювання в кінцівках, ноги ватяні.
Історія захворювання (Anamnesis morbi)
Вважає себе хворим приблизно протягом 2-х місяців, коли вперше з'явилися скарги на: підвищену стомлюваність, постійну слабкість при ходьбі, порушення концентрації уваги, сильне запаморочення, схуднення, зниження апетиту, дискомфорт в епігастрії, відчуття поколювання в кінцівках, ноги ватяні, було важко ходити. Зі скаргами не куди не звертався, лікування не проходив. Вперше був доставлений в терапевтичне відділення, де був обстежений і направлений на лікування.
Історія життя (Anamnesis vitae)
Загальногеографічні відомості: народився в Алтайському краї, м. Барнаул. В даний час живе в м. Барнаулі.
Професійний анамнез:. Пенсіонер.
Побутовий анамнез: Проживає в упорядкованій 2-х кімнатній квартирі, харчування регулярне.
Перенесені захворювання: порожнинних операцій не було, туберкульоз, гепатит, венеричні захворювання заперечує.
Трансфузійний анамнез: переливання крові не було.
Алергологічний анамнез: харчова, лікарська, хімічна алергія відсутня.
Хронічні інтоксикації: не курить, алкоголь не вживає.
Спадковість: не обтяжена.
Сімейна родовід
Легенда: II1-пробанд страждає анемією. I1 - анемією не страждала, померла природною смертю, I2 - анемією не страждав, помер природною смертю, II2 - анемією не страждає, III1 і III2 анемією не страждають.
Справжній стан (Status divsents communis)
Загальний огляд
Загальний стан: задовільний
Свідомість: ясне
Положення хворого: активне
Статура: пропорційне
Конституція: нормостеніческое
Хода: хитка.
Постава: пряма
Зростання: 165см.
Маса: 65 кг
Температура тіла: 36.5 С на момент вступу.
Дослідження окремих частин тіла
Шкірні покриви: жовтяничного кольору, еластичність шкіри знижена, шкіра суха, висипки відсутні.
Нігті: без особливостей.
Підшкірна клітковина: розвинена нормально, товщина складки в підключичної області 0.5 см, набряків немає.
Лімфатичні вузли: пальпуються підщелепні лімфатичні вузли, безболісні, рухомі, еластичної консистенції. Потиличні, шийні, над-і підключичні, ліктьові, пахвові, підколінні, пахові лімфатичні узи не пальпуються.
Підшкірні вени: малопомітні, припухлості, почервоніння, болючості не виявлено.
Голова: овальної форми, положення пряме, симптом Мюссе відсутня.
Шия: не викривлена, щитовидна залоза еластичної консистенції, безболісна.
Обличчя:
-Вираз обличчя: апатичний.
-Очна щілина: нормальна
-Віки: нормальної забарвлення, без набряків.
-Склери: білого кольору
-Зіниці: круглої форми, пряма реакція на світло адекватна, співдружня реакції на світло адекватна.
-Симптоми: Греффа, Штельвага, Мебіуса негативні.
-Ніс: прямої форми, виразок кінчика носа немає.
-Губи: кути рота симетричні, ущелин губ немає, ціанотичний кольору, без висипань.
-Порожнина рота: запаху з рота немає, афт, пігментації, плям Бєльського-Філатова-Коплика, крововиливів не виявлено.
-Ясна: рожевого кольору, без кровоточивості.
-Зуби:
00000000 00000000
87654321 12345678
87654321 12345678
00000000 00000000
-Мова: хворий вільно висовує язик, колір червоний «лаковий», без нальоту і тріщин, вологий.
-Мигдалини: правильної форми, не виступають за піднебінні дужки.
Дослідження опорно-рухового апарату
Огляд
Конфігурація суглобів: припухлості і деформацій суглобів немає.
Величина окружності суглоба: лівий ліктьовий 18 см, правий ліктьовий 18 см, правий колінний 35 см, лівий колінний 35 см.
Забарвлення шкіри над суглобами: не змінена.
Ступінь розвитку м'язової системи: нормальна, дистрофічних змін немає.
Поверхнева пальпація
Дослідження шкірної температури над поверхнею суглоба: не змінена.
Об'єм активних і пасивних рухів у суглобі: обмежена рухливість.
Симптоми: підборіддя-грудина, Томайера, Форестьє, Отта, Шобера, проба «Фабер» - негативні.
Суглобові шуми відсутні.
Глибока пальпація
Наявність випоту в суглобі не виявлено, «суглобові миші» відсутні.
Виявлення хворобливості: симптом «флуктуації», симптом переднього і заднього «висувного ящика», симптом Кушелевського-пальпація безболісна.
Перкусія
Постукування кісток безболісно.
Дослідження органів дихання
Огляд грудної клітки
Форма грудної клітки: правильна, симетрична, міжреберні проміжки не розширені.
Екскурсія обох половин грудної клітки рівномірна.
Тип дихання: змішаний.
Частота дихання: 18 за хвилину.
Ритм дихання: правильний.
Екскурсія грудної клітини 5 см.
Пальпація грудної клітки
Визначення еластичності: еластична
Хворобливість: безболісна.
Голосове тремтіння: однаково на всіх симетричних ділянках, не змінено.
Відчуття тертя плеври при пальпації немає.
Порівняльна перкусія легень
Вислуховується ясний легеневий звук у всіх дев'яти парах точок.
Топографічна перкусія
Верхні межі легень Права легеня (см)
Ліва легеня (см)
Висота стояння верхівок 3 см над ключицею 4 см над ключицею Ширина полів Креніга 5 см 5 см Пізнавальні лінії Права легеня Ліва легеня Парастернальних 5 міжребер'ї - Среднеключичной 6 міжребер'ї - Переднеаксілярная 7 межребер'я 7 межребер'я Среднеаксілярная 8 межребер'я 8 межребер'я Заднеаксілярная 9 межребер'я 9 межребер'я МПРБФПЮОБС 10 межребер'я 10 межребер'я Паравертебрально Відросток 11 грудного хребця Відросток 11 грудного хребця
Аускультація легень
У всіх дев'яти парних точках вислуховується везикулярне, побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Бронхофонія: проводиться однаково на симетричних ділянках.
Дослідження органів кровообігу
Огляд
Дефигурация в області серця і обмежених випинань грудної клітки немає.
Пульсація верхівкового поштовху і серцевого поштовху не виявлено. Негативного верхівкового поштовху немає.
Пульсація під внесердечной області: «танець каротид», пульсація шийних вен, в яремній ямці, епігастральній пульсація, пульс Квінке відсутня.
Пальпація
Верхівковий поштовх: в 5 міжребер'ї на 1.5 см лівіше среднеключичнойлінії, ширина 2 см., послаблений.
Наявність систолічного і діастолічного тремтіння: симптом «котячого муркотіння» негативний.
Пульс і його властивості: синхронний, ритмічний, м'який, порожній, швидкий, 60 ударів на хвилину.
Перкусія
Межі відносної й абсолютної серцевої тупості.
Межі Відносна
Абсолютна
Права У IV міжребер'ї біля правого краю грудини Лівий край грудини в IV міжребер'ї
Ліва У V міжребер'ї по среднеключичнойлінії На 1,5 см досередини від среднеключичной лінії в V міжребер'ї Верхня У III міжребер'ї зліва по окологрудінной лінії Біля лівого краю грудини в IV міжребер'ї
Судинний пучок - 5 см
Довжині - 14 см
Поперечник - 12 см
Конфігурація серця аортальний
Аускультація
Тони і їх характеристика
-Сила: ослаблення тонів серця.
-Частота: нормокордія.
-Ритм: правильний.
-Роздвоєння та розщеплення тонів не вислуховується.
АТ - 120/80 мм.рт.ст.
Внутрішньосерцевих шуми не вислуховуються.
Внесердечние шуми: шум тертя перикарда і плевроперікардіальние шум не вислуховуються.
Дослідження органів черевної порожнини
Огляд
Форма живота плоска.
Живіт симетричний.
Передня черевна стінка бере участь в акті дихання.
Видимої перистальтики немає.
Підшкірні венозні анастомози відсутні.
Окружність живота 73 см.
Пальпація
Поверхнева пальпація: живіт м'який, безболісний, напруження черевної стінки немає. Розбіжностей і грижового Випинань у сфері білої лінії живота і біля пупка не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Пухлинних утворень не виявлено.
Глибока пальпація: у лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка у вигляді циліндричного тяжа, помірної рухливості, діаметром 2 см. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка, безболісна, діаметром 3 см. Висхідна, поперечна, спадна ободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується. При аскусльто-перкусії та вскульто-фрикції визначається на 3 см вище пупка.
Пальпація печінки: пальпується передньо-нижній край печінки на рівні реберної дуги - закруглений, поверхня еластична.
Пальпація жовчного міхура: жовчний міхур не пальпується. Симптом Курвуазьє, Френікус феномен і симптом Образцова-Мерфі - негативні.
Пальпація селезінка: селезінка не пальпується.
Перкусія
Перкуторний звук: тимпанічний.
Симптом Менделя: негативний.
Симптом флуктуації: негативний.
Розміри печінки по Курлову: 9/8/7 см.
Симптоми Ортнера, Василевського, Захар'їна: негативні.
Розмір селезінки по Курлову: Довжині 6 см. Поперечник 4 см.
Аускультація
Перистальтика живота помірна.
При аускультації шум тертя очеревини не вислуховується.
Систолічний шум над аортою і ниркової артерією не вислуховується.
Дослідження органів сечовиділення
Огляд
Припухлостей, набряків, почервонінь у поперекової області немає.
Випинань над лобком не виявлено.
Пальпація
Нирки пальпуються в положенні стоячи по Боткіну і в горизонтальному положенні. Пальпація нирок безболісна, нирки рухливі, опущення нирок немає.
Пальпація надлобковій області безболісна.
Перкусія
Постукування по поперекової області безболісно.
Притуплений звук при перкусії сечового міхура.
Попередній діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворого: На підвищену стомлюваність, постійну слабкість при ходьбі, порушення концентрації уваги, сильне запаморочення, зниження апетиту, схуднення, дискомфорт в епігастрії. Даних анамнезу захворювання: захворювання розвивалося на протязі 2-х місяців з поступовим приєднанням симптомів. Даних анамнезу життя: наявність хронічного захворювання (ІХС). Об'єктивні дані: ЧСС = 80 уд. / хв., Блідо-жовтий колір шкірних покривів, задишка.
Можна припустити, що в патологічний процес втягнута система крові.
На підставі скарг і даних об'єктивного дослідження можна виділити наступні синдроми:
1. Гіпоксічкскій синдром: скарги на підвищену стомлюваність, постійну слабкість, порушення концентрації уваги, сильне запаморочення. Об'єктивно: блідо-жовті шкірні покриви.
2 Синдром ураження нервової системи: фунікулярний мієлоз-Парастезіі, поколювання, хитка хода, чутливість знижена.
3. Синдром ураження кровотворної тканини: синдром жовтяниці. Об'єктивно: жовтуваті шкірні покриви.
4. Синдром ураження шлунково-кишкового тракту: зниження апетиту, схуднення, атрофія слизової порожнини рота «лаковий мова».
Виходячи з наявності у пациетам гіпоксичного, синдрому ураження нервової системи, синдрому ураження кровотворної тканини, синдрому ураження шлунково-кишкового тракту можна припустити, що у пацієнта анемія.
Також виходячи з наявних гіпоксичного, синдрому ураження нервової системи, синдрому ураження кровотворної тканини, синдрому ураження шлунково-кишкового тракту можна припустити, що це В 12 - дефіцитна анемія.
Дані анамнезу хвороби: перші симптоми з'явилися близько 2-х місяців назад, можна зробити висновок, що захворювання не носить хронічного характеру, а також враховуючи скарги на: підвищену стомлюваність, постійну слабкість при ходьбі, порушення концентрації уваги, сильне запаморочення, зниження апетиту, схуднення , дискомфорт в епігастрії та об'єктивні дані: задишка, блідо-жовтий колір шкірних покривів, ЧСС = 80 уд / хв., можна припустити важку ступінь.
Отже, можна припустити діагноз: У 12 - дефіцитна анемія важкого ступеня.
План додаткових методів дослідження
Лабораторні дослідження
Загальний аналіз крові: можна виявити зниження гемоглобіну, зменшення вмісту гемоглобіну в еритроцитах, гіпохромія, микроцитоз і анізоцитоз еритроцитів, зниження гематокриту, збільшення ШОЕ, колірний показник, ретикулоцити.
Загальний аналіз сечі: Змін не повинно бути.
Біохімічний аналіз крові:
Кал на приховану кров.
Інструментальні методи
Фіброгастродуаденоскопія: порушення ШКТ.
Іригоскопія: порушення ШКТ.
Ректороманоскопія: порушення ШКТ.
ЕКГ: виявлення супутніх порушень.
Стернальную пункція: для виявлення мегалобластів.
Результати додаткових методів дослідження
ОАК (27.01.08):
Hb: 44 г / л
Лейкоцити: 5,7 * 10 (9)
ШОЕ: 27 мм / год
Ретикулоцити 0,5
Базофіли: 0
Еозинофіли: 0
Юні: 3
Сегментоядерние: 60
Паличкоядерні: 1
Лімфоцити: 29
Моноцити: 6
Колірний показник: 1.08
ОАМ:
Колір: солом'яний-жовта
Прозорість: прозора
Вага: 1017
Лейкоцити :10-14
Епітелій: 3 - 5 в полі зору
ВАК:
Залізо: 15,6 мкмоль / л
Загальний білірубін: 44,0 мкмоль / л
Непрямий білірубін: 40,0 мкмоль / л
Сечовина: 6,3 мкмоль / л
Креатинін 72 мкмоль / л
Холестерин: 5,4 ммоль / л
Загальний білок: 72 г / л
Стернальную пунктат:
Нейтрофільні міелоціти: 12
Ю: 6 П: 9 З: 11 Л: 2,5 М: 0
Плазматичні клітини: 4,0
Еритробластів з тільцями Жолли
Базофільні нормобластів: 5.0
Поліхроматофільние нормобластів: 2.0
Ортохроматофільние нормобластів: 7.5
Мегалобластов базофільні
Мегалобластов поліхроматофільние 37.5%
Мегалобластов ортохроматофільние
Кістковий мозок рясний, відзначається макроцитоз паличкоядерних нейтрофілів. Зустрічаються еритроцити з тільцями Жолли. Мегакаріоцити поодинокі в препараті. Мегалобластов всіх ступенів зрілості-37.5%. Мітоз - 1.5: 100.
Клінічний діагноз
На підставі даних загального аналізу крові: гемоглобін 44 г / л можна підтвердити наявність анемії. Виходячи з біохімічного аналізу крові:, мегалобластов 37,5%, зустрічаються еритроцити з тільцями Жолли можна стверджувати, що це В 12 - дефіцитна анемія. Враховуючи відсоток зміст мегаобластов та об'єктивні дані: задишка, блідо-жовтий колір шкірних покривів, ЧСС = 80 уд / хв., Можна поставити важку ступінь.
Основне захворювання: У 12 дефіцитна анемія важкого ступеня.
Етіологія і патогенез
Анемія - зниження вмісту гемоглобіну і / або числа
еритроцитів в потреб тканин в кисні. Від щирої анемії необхідно відрізняти анемію внаслідок зниження гематокритного числа при збільшенні обсягу плазми, що спостерігається іноді у хворих із спленомегалією, при серцевій недостатності, перевантаження рідиною. Анемія є проявом багатьох патологічних станів і, як правило, вторинна.
У 12 - дефіцитна анемія - група захворювань, яке пов'язаних з дефіцитом ціанокобаламіну або порушенням його метаболізма.Вітамін У 12 дефіцитну анемію в основному спостерігають в літньому віці, трохи частіше у жінок.
Тому в більшості випадків У 12 дефіцитної анемії передує недостатнє надходження вітаміну В в результаті перебування в організмі бактерій, широкого лентеца; порушення всмоктування вітаміну В 12 в кишечнику (синдром мальадсорбціі, хронічний панкреатит); порушення всмоктування У 12 з-за дефіциту f Касла (при хронічному атрофічному гастриті, при хронічному алкоголізмі, гастроектомія); при синдромі сліпої кишки, хронічних захворюваннях печінки; при порушенні транспорту У 12 в кістковий мозок; аліментарної недостатності.
Поширеність анемії
Поширеність анемій серед населення залежить від регіону, статі,
віку, еколого-виробничих і кліматично-географічних умов. Як було встановлено М.І. Лосєвої з співавт. (1989), поширеність анемій серед жінок, що працюють на промисловому підприємстві, трудова діяльність яких не пов'язана з впливом шкідливих гематотропних факторів, склала 5,9%, а серед мають контакт зі шкідливими гематотропнимі факторами (органічні розчинники) - 36,4%, серед студенток-медиків - у 13,7%, серед вагітних жінок - 28,8%, серед осіб старше 60 років - 20,2-35,8%. Структура анемій має особливості в кожній групі.
Ідіопатична форма У 12 - дефіцитної анемії розвивається в результаті ненодостаточного надходження в організм ціанокобаламіну внаслідок порушення вироблення внутрішнього чинника Касла - глікопротеїну, синтезованого парієтальних клітинами слизової оболонки шлунка. У 12 - дефіцитна анемія аутоімунне захворювання, при якому відбувається утворення АТ до парієтальних клітин шлунка або до внутрішнього фактору, в більшості випадків поєднується з фундальний гастритом і ахлоргідрією. Поява АТ до парієтальних клітин або чинника Касла також можливо при інших аутоімунних захворюваннях - СД, тиреоїдиті Хашимото, хвороба Аддісона, мікседемі та ін Після тотальної гастректомії вітамін В 12 - дефіцитна анемія розвивається через 5-8 і більше років після операції. Порушення синтезу внутрішнього фактора можливо при алкоголізмі, внаслідок токсичного ураження слизової оболонки шлунка. Дефіцит вітаміну В 12 може бути пов'язаний з порушенням його всмоктування при захворюваннях тонкої кишки (важкий хронічний ентерит, термінальний ілеїт, дивертикулез тонкої кишки), а також з інвазією широким лентіцом і надмірним зростанням кишкової мікрофлори при синдромі «сліпої кишки», що поглинають велику кількість ціанокобаламіну . Крім того існують рідкісні спадкові форми перніциозної анемії: перніціозна анемія у підлітків з полігландулярна аутоімунним синдромом, перніціозна анемія ювенільна з відносною недостатністю всмоктування В 12, протеїнурією, вроджена перніціозна анемія. Коферментні форми вітаміну В (метилкобаламін і дезоксіаденозінкобаламін) беруть участь в перенесенні метильних груп і водню, зокрема при біосинтезі метіоніну з гомоцістііна. Порушення цього процесу призводить до недостатнього утворення активних метаболітів фолієвої кислоти, що проявляється мегалобластний кроветворением. Через недостатність синтезу метіоніну також порушується утворення компонентів мієліну, що обумовлює демієлінізації, пріводяшею до неврологічних розладів.
Диференціальний діагноз
У 12-дефіцитну анемію слід диференціювати із залізодефіцитною анемією. Об'єктивно при Fe-дефіцитної анемії: блідість і сухість шкірних покривів з алебастровим відтінком (виразки в кутах рота, ангулезний стоматит), ламкість і шаруватість нігтів, випадання волосся, зіпсуття смаку, нюху, нетримання сечі, анурез, синява склер,. При В 12-дефіцитної анемії: блідість з жовтяничним відтінком, склери субіктерічності, болючість при поколачивании по суглобах, атрофія слизової оболонки порожнини рота, червоний «лаковий» мова, хитка хода. При лабораторному дослідженні виявляється: ОАК-зниження вмісту гемоглобіну та еритроцитів, при біохімічному - зниження рівня сироваткового заліза, рівня феритину, стернальную пункція - гіперпластичний червоного кісткового мозку, зниження сидеробластов. Ці зміни виявляються при залізодефіцитній анемії. При В 12-дефіцитної анемії: ОАК-зниження еритроцитів, іноді зниження гемоглобіну, в мегалоцитов тільця Жолли, лейкопенія з лімфоцитозом, тромбоцитопенія, при біохімічному аналізі - підвищується рівень непрямого білірубіну, метилмалоновой кислота виходить з сечею, при пункції кісткового мозку - наявність мегалобластов більше 30%, гігантські нейтрофіли. При залізодефіцитній анемії виділяють два синдрому: загально анемічний і сідеропеніческій (блідість і сухість шкірних покривів з алебастровим відтінком (виразки в кутах рота, ангулезний стоматит), ламкість і шаруватість нігтів, випадання волосся, зіпсуття смаку, нюху). При В 12-дефіцитної анемії наступні синдроми: 1. Гіпоксічкскій синдром: скарги на підвищену стомлюваність, постійну слабкість, порушення концентрації уваги, сильне запаморочення. Об'єктивно: блідо-жовті шкірні покриви.
2 Синдром ураження нервової системи: фунікулярний мієлоз-Парастезіі, поколювання, хитка хода, чутливість знижена.
3. Синдром ураження кровотворної тканини: синдром жовтяниці. Об'єктивно: жовтуваті шкірні покриви.
4. Синдром ураження шлунково-кишкового тракту: зниження апетиту, схуднення, атрофія слизової порожнини рота «лаковий мова».
План лікування
Мета лікування: підвищення гемоглобіну, насичення організму ціанокобаламіном.
1. Дієта: рекомендовано вживати в їжу продукти багаті вітаміном В 12: печінка, гречана крупа, злакові продукти.
2. Препарати:
3. Загальзміцнювальна терапія:
Щоденник
Дата, температура тіла Щоденник спостереження Призначення 30.01 36,7 Стан удоволетворітельное, свідомість ясна, в легенях хрипів немає, тони серця ясні, живіт м'який, безболісний.
Шкірні покриви блідо-жовті, сухі, сильна слабкість, запаморочення.
Нових назанчения немає. 31.01 36,6
Стан удоволетворітельное, свідомість ясна, в легенях хрипів немає, тони серця ясні, живіт м'який, безболісний.
Шкірні покриви блідо-жовті, слабкість, запаморочення.
Нових назанчения немає. 01.02 36,5
Стан удоволетворітельное, свідомість ясна, в легенях хрипів немає, тони серця ясні, живіт м'який, безболісний.
Шкірні покриви блідо-жовті, слабкість.
Нових назанчения немає. 04.02 36,5
Стан удоволетворітельное, свідомість ясна, в легенях хрипів немає, тони серця ясні, живіт м'який, безболісний.
Шкірні покриви блідо-жовті, слабкість.
Нових назанчения немає. 05.02 36,5 Стан удоволетворітельное, свідомість ясна, в легенях хрипів немає, тони серця ясні, живіт м'який, безболісний.
Шкірні покриви блідо-жовті,, слабкість.
Нових назанчения немає. 06.02 36,5
Стан удоволетворітельное, свідомість ясна, в легенях хрипів немає, тони серця ясні, живіт м'який, безболісний.
Шкірні покриви блідо-жовті.
Нових назанчения немає. 07.02 36,6
Стан Удоволив., Свідомість ясна, в легенях хрипів немає, тони серця ясні, живіт м'який, безбол.Кожние покриви блідо-жовті. Нових назанчения немає.
Етапний епікриз
Хворий, ______________., ______________. року народження знаходиться на стаціонарному лікуванні в терапевтичному відділенні з 27.01.08. з діагнозом: У 12 - дефіцитна анемія важкого ступеня. Для уточнення діагнозу і проведення лікувальних заходів.
Хворий поступив зі скаргами: на підвищену стомлюваність, постійну слабкість при ходьбі, порушення концентрації уваги, сильне запаморочення, схуднення, зниження апетиту, дискомфорт в епігастрії, відчуття поколювання в кінцівках, ноги ватяні.
За час перебування у стаціонарі хворому проводилися наступні дослідження:
ОАК (07.02.08):
Hb: 65 г / л
Лейкоцити: 5,7 * 10 (9)
ШОЕ: 27 мм / год
Базофіли: 0
Еозинофіли: 0
Юні: 3
Сегментоядерние: 60
Паличкоядерні: 1
Лімфоцити: 29
Моноцити: 6
Колірний показник: 1.08
ОАМ:
Колір: солом'яний-жовта
Прозорість: прозора
Вага: 1017
Лейкоцити :10-14
Епітелій: 3 - 5 в полі зору
ВАК:
Залізо: 15,6 мкмоль / л
Загальний білірубін: 44,0 мкмоль / л
Непрямий білірубін: 40,0 мкмоль / л
Сечовина: 6,3 мкмоль / л
Креатинін 72 мкмоль / л
Холестерин: 5,4 ммоль / л
Загальний білок: 72 г / л
Стернальную пунктат:
Нейтрофільні міелоціти: 12
Ю: 6 П: 9 З: 11 Л: 2,5 М: 0
Плазматичні клітини: 4,0
Еритробластів з тільцями Жолли
Базофільні нормобластів: 5.0
Поліхроматофільние нормобластів: 2.0
Ортохромние нормобластів: 7.5
Мегалобластов базофіфільнче
Мегалобластов ортохромние
Мегалобластов поліхроматофільние 152%
Було призначено лікування: Ціанокабаламін по 1000 мг. 1 раз на добу підшкірно.
У результаті лікування було відзначено поліпшення стану хворого: зменшилася запаморочення і відчуття слабкості.
Висновок: лікування ефективне, тому що гемоглобін 65 г / л, мегалобластов 152%. Слід продовжувати тактику лікування до нормалізації показників.
Заключний епікриз
Хворий, ______________., ______________.года народження знаходиться на стаціонарному лікуванні в терапевтичному відділенні з 27.01.08. з діагнозом: У 12 - дефіцитна анемія важкого ступеня. Для уточнення діагнозу і проведення лікувальних заходів.
Хворий поступив зі скаргами: на підвищену стомлюваність, постійну слабкість при ходьбі, порушення концентрації уваги, сильне запаморочення, схуднення, зниження апетиту, дискомфорт в епігастрії, відчуття поколювання в кінцівках, ноги ватяні.
За час перебування у стаціонарі хворому проводилися наступні дослідження:
ОАК (07.02.08):
Hb: 65г / л
Лейкоцити: 5,7 * 10 (9)
ШОЕ: 27 мм / год
Базофіли: 0
Еозинофіли: 0
Юні: 3
Сегментоядерние: 60
Паличкоядерні: 1
Лімфоцити: 29
Моноцити: 6
Колірний показник: 1.08
ОАМ:
Колір: солом'яний-жовта
Прозорість: прозора
Вага: 1017
Лейкоцити :10-14
Епітелій: 3 - 5 в полі зору
ВАК:
Залізо: 15,6 мкмоль / л
Загальний білірубін: 44,0 мкмоль / л
Непрямий білірубін: 40,0 мкмоль / л
Сечовина: 6,3 мкмоль / л
Креатинін 72 мкмоль / л
Холестерин: 5,4 ммоль / л
Загальний білок: 72 г / л
Стернальную пунктат:
Нейтрофільні міелоціти: 12
Ю: 6 П: 9 З: 11 Л: 2,5 М: 0
Плазматичні клітини: 4,0
Еритробластів з тільцями Жолли
Базофільні нормобластів: 5.0
Поліхроматофільние нормобластів: 2.0
Ортохроматофільние нормобластів: 7.5
Мегалобластов базофіфільнче
Мегалобластов ортохромние
Мегалобластов поліхроматофільние 152%
Було призначено лікування: Ціанокабаламін по 1000 мг. 1 раз на добу підшкірно.
У результаті лікування було відзначено поліпшення стану хворої: зменшилася запаморочення і відчуття слабкості.
Висновок: хворий ще перебуває на лікуванні в терапевтичному відділенні до подальшого поліпшення стану і нормалізації показників.
Список літератури
1. Керівництво з гематології. / За редакцією А.І. Воробйова. - Москва:
Медицина, 1985. - Т.1.
2. Окороков А.Н. Діагностика хвороб внутрішніх органів. - Москва: Мед.
Літ., 2001 - Т.4.
3. Довідник Відаль. Лікарські препа-рати в Росії: Довідник М.: OVPEE-Астра Фарм Сервіс, 2000 .- 1408с.