Гарячка.
Алкогольні психози - різні за клінічними проявами та перебігом порушення психічної діяльності, що виникають в результаті багаторічного вживання алкоголю. Алкогольний психоз розвивається не у зв'язку з безпосередньою дією алкоголю, а під впливом продуктів його розпаду і продуктів порушеного обміну, тому їх частіше трактують як металкогольние психози. Зокрема, найбільш поширені психози - делірії і галлюциноз - виникають, як правило, не в період запоїв, тобто на висоті алкогольної інтоксикації, а під час абстиненції, коли вміст алкоголю в крові різко знижується. У осіб, які не страждають на алкоголізм, алкогольні психози не з'являються навіть при виключно великих дозах спиртного (опоях). Часто виникнення психозів передують додаткові шкідливості - травми, гострі інфекційні захворювання, авітамінози, психічні стреси, які сприятимуть розвитку психотичної реакції з боку зміненої центральної нервової системи хворих на алкоголізм.
Біла гарячка (алкогольний делірій, Delirium tremens) вперше описана ещев1813 році Саттоном, а трохи пізніше Райе встановив алкогольну природу цього психозу. У різний час проблемами закономірностей розвитку, симптоматики і клінічних форм білої гарячки займалися Маньян, Ласег, Бонгеффер і Корсаков. Внастоящее час алкогольний делірій є найбільш частим гострим алкогольним психозом, що виникають у хронічних алкоголіків в результаті тривалого зловживання спиртними напоями. Частота розвитку делірію збільшується з віком, що пов'язано як із соматичним станом хворих, так і з тривалістю захворювання. З найбільшою сталістю делірій виникає на 7-10 році алкоголізму. Значно частіше ця форма психозу спостерігається у чоловіків, ніж у жінок, що зловживають алкоголем.
Класичний алкогольний делірій зазвичай розвивається в перші, другі або третю добу після припинення багатоденного вживання алкоголю. Першому нападу делірію передує, як правило, тривалий період зловживання алкоголем (часто більш тривалий, ніж зазвичай). Повторні ж психози можуть виникати і після більш коротких запоїв.
Виникає делірій найчастіше на висоті абстинентного синдрому (рідше у фазу зворотного розвитку його). Обтяжені прояви синдрому похмілля є симптомами продромального періоду білої гарячки. До них відносять такі зміни:
наростання фізичної слабкості;
підвищення рівня артеріального тиску;
посилення головних болів, болі в області серця, печінки, шлунка;
нудота і блювота;
чергування спека і мерзлякуватості;
пітливість;
безсоння, інгда тривожність, парестезії, рухова загальмованість;
загострення преморбідні особливостей (дисфорія, легкість виникнення ревнивих побоювань).
На тлі цих змін в певний момент виникає якісна зміна психічного стану, що знаменує ініціальну стадію психозу. Особливості рухової активності полягають в метушливості, квапливої діловитості, зайвої жвавості. Увага стає нестійким, хворий легко відволікається, часом порушується орієнтування в часі, обстановці й ситуації. Виникають напливи думок, образних спогадів, потім з'являються галюцинації. Дифузна настороженість поступово змінюється конкретними маячними ідеями переслідування, ревнощів.
У дебюті делірію спостерігаються різні прояви у різних хворих. Особливості дебюту на думку ряду авторів залежать від тривалості попереднього розвитку делірію запою, інтеркурентних захворювань і раптовості припинення пияцтва.
Частина хворих у дебюті схильна переважно словесним галюцинацій;
в іншої частини виникають в основному зорові обмани без порушення орієнтування в просторі та часі;
іноді спостерігається поєднання слухових і зорових галюцинацій з гострим чуттєвим маренням;
зрідка дебют білої гарячки ознаменовується одним або серією епілептиформних нападів або переважанням маячних ідей переслідування.
Поступово настає стадія розгорнутого психозу, яка характеризується коливанням глибини розладів свідомості: періоди дезорієнтації в обстановці і часу змінюються світлими проміжками.
Зорові галюцинації відрізняються яскравістю й рухливістю, множинністю. Обмани сприйняття носять складний, комбінований характер: одночасно з'являються зорові, слухові, тактильні, термічні, вестибулярні галюцинації. Серед галюцинацій особливе місце займають відчуття ниток і дроту і відчуття волосся в порожнині рота. Найбільш часто хворі бачать маленьких тварин: павуків, мишей, тарганів, зменшених у розмірах тигрів, левів, бегемотів, дрібних чортів, фантастичних звіряток. При цьому виразно відчуваються їх дотику, чутно видається ними шипіння, гудіння і інші звуки. У багатьох випадках спостерігається приєднання чуттєвого марення переслідування, ревнощів.
Поведінка хворих залежить від змісту обманів сприйняття: вони виганяють з кімнати мишей, кішок, чортів, топчуть змій, відшукують сховалися карликів. При великій кількості галюцинацій хворі струшують з себе нитки, щось тягнуть з рота, скидають з тіла комах і тварин, скаржаться на пісок в очах. Бачення супроводжуються яскравим подивом, цікавістю, деякі автори відзначають поєднання страху з гумористичним ставленням до подій.
Хворі легко відгукуються на утримання ведеться в їх присутності бесіди, вставляють свої зауваження. Відповідними питаннями легко вдається викликати помилкові спогади, впізнавання, вселити обмани почуттів. Наприклад, виявляються такі симптоми:
Симптом Рейхардт: почувши пропозицію читати, хворий розрізняє на чистому аркуші паперу друкований текст;
Симптом Ашаффенбург: хворий охоче говорить по телефону, якщо дати йому в руки відключену трубку;
Симптом Ліпмана: при натисканні на закриті очі і провокують питаннях хворий бачить людей і тварин.
Оточуючих хворий приймає за своїх знайомих, на запитання відповідає квапливо, не помічаючи непослідовності і суперечливості своїх висловлень, які часто відрізняються безглуздістю. Власні відповіді і сам факт розмови швидко забувається. Часом обмани сприйняття зникають, на перший план виходить порушення орієнтування, метушливе збудження. Хворі весь час чимось зайняті, кудись поспішають, віддають накази, звертаються з проханнями, домовляються з уявними співрозмовниками про зустріч і вживанні алкоголю.
Часто спостерігається професійний делірій: хворі «вантажать товари», «вважають гроші».
Тривалість класичної білої гарячки рідко перевищує 3 діб. Обмани сприйняття і порушення орієнтування зникають після багатогодинного сну. Зміст психотичних переживань часто забувається. У період реконвалесценції спостерігається загальна астенізація, вираженість якої коливається від злегка підвищеної стомлюваності до важкого виснаження. Також наголошується сонливість, що змінюється або злобою, дратівливістю і гіперестезією, або піднесеним настроєм з безтурботністю і добродушністю.
Поряд з описаним класичним перебігом білої гарячки, виділяють ще кілька клінічних форм алкогольного делірію.
Абортивний делірій триває не більше декількох годин, характеризується меншою глибиною порушення свідомості, протікає без втрати орієнтування. Виділяють кілька різновидів абортивного делірію:
Класичний абортивний делірій супроводжується помірним страхом, одиничними обманами сприйняття, швидкоплинними маячними ідеями, не відзначається при цьому порушень орієнтування.
Орієнтований делірій характеризується переважанням сценоподобние зорових галюцинацій: при збереженій орієнтуванні хворі виявляють комах і тварин в кімнаті, часто до них з екрана телевізора сходять актори, і дія фільмів відбувається безпосередньо на їх очах. Також відзначаються словесні обмани і уривчастий чуттєвий марення.
Гипнагогические делірій виникає при засипанні. Зміст сновидінь нагадує делірій участю тварин і пригодницьким змістом зі сценами погоні, преследованія.По пробудженні критична оцінка сновидінь з'являється не відразу, якийсь час зберігається страх, здивування. Нерідко гипнагогические делірій передує за кілька діб розгорнутій картині білої гарячки.
Ізольоване відчуття ниток, дроту, галюцинації порожнини рота або інші тактильні галюцинації.
Делірій без делірію протікає без обманів сприйняття і марення, але з дезорієнтацією і метушливим збудженням. Стан нагадує те, яке спостерігається при класичному делірії при зникненні обманів сприйняття.
Делірій із переважанням слухових галюцинацій характеризується складними за змістом словесними галюцинаціями у поєднанні з глибоким розладом свідомості. Вербальні галюцинації чергуються з деліріозним затьмаренням свідомості. Іноді переважають слухові обмани в поєднанні з галюцинаціями у вигляді сцен авантюрного характеру. Зміст словесних обманів відповідає тематиці марення переслідування і впливу. Відсутня афект здивування і здивування, часто хворі беззаперечно підкоряються голосам, які чують.
Тривалість делірію близько 2 доби, перед закінченням спостерігається посилення вербальних галюцинацій.
Атиповий делірій починається з гіпнагогіческіх галюцинацій, що представляють
є сцени пекельних тортур або нелюдських експериментів. Іноді виникає відчуття «вже баченого» з почуттям передбачення подій.
У розгорнутій стадії делірію переважають афект страху, тривоги, відчаю. Домінує чуттєвий марення переслідування, який поєднується з ідеями отруєння, гіпнотичного впливу, ревнощів. Характерною ознакою є патологічні обтяжливі відчуття в тілі, що сприймаються як викликані ззовні штучно, відрізняються насиченістю і образністю: хворі описують, що «змія прогризла хребет і, пробравшись усередину, висмоктує спинний мозок», бачать якусь частину тіла що з одних кісток, зазначають у себе відсутність різних частин тіла. Їм здається, що переслідувачі відрізають їм руки і ноги, проколюють серце, піддають дії газу, променистої енергії, знімають шкіру з лиця і роблять з неї жаб; вони відчувають настання смерті, бачать себе в труні, Азат переживають відродження.
З поглибленням затьмарення свідомості з'являються більш типові зорові галюцинації у вигляді комах і тварин. Характерно виражене мовне і рухове збудження, помилкова орієнтування, депресія, тужливий стан, іпохондричний марення. На висоті психозу спілкування з хворим утруднено, мова їх уривчаста і непослідовна.
На стадії зворотного розвитку відзначаються ті ж прояви, що на початковому етапі делірію. Прояснення свідомості зазвичай настає після тривалого сну. Критичне ставлення до перенесеного психозу встановлюється через кілька діб. Перебіг атипового делірію може бути затяжною, особливо при переважанні слухових галюцинацій.
Фантастичний (онейроідний) делірій, як правило, не є першим у житті алкогольним психозом, а виникає після перенесених раніше декількох типових або атипових психозів.
Найчастіше він виникає на висоті орієнтованого делірію. Перехід до онейроид відбувається раптово або поступово і характеризується появою розгубленості, посиленням відчуття ілюзорності навколишнього світу; потім наростає збудження або з'являється загальмованість, доходить до ступеня ступору. Часто в инициальной стадії виникають складні гипнагогические галюцинації містико-релігійного чи фантастичного характеру.
На висоті розвитку онейроида наголошується повна дезорієнтація, сценічні фантастичні зорові галюцинації. Відзначається вербальні галюцинації, обтяжливі відчуття в тілі, гострий чуттєвий марення, марення інсценівки з кінематографічними переживаннями: хворі самі знімають кіно, або знімають їх, щоб ославити як п'яниць. Типові для білої гарячки обмани сприйняття при онейроид супроводжуються відчуттям штучності (тварини і комахи здаються неприродними). Також на висоті психозу з'являється відчуття власного фізичного і психічного впливу (наприклад, намагається перетворити навколишніх у мишей).
Часто відзначаються сновидному-фантастичні епізоди, що відрізняються барвистістю, символічністю і деталізацією. Під час цих снів, які носять характер сцен переслідування і погоні, виникає відчуття передбачення подій (хворий здогадується про наміри переслідувачів на їхню міміці, поглядам, рухів).
Зворотний розвиток починається після багатогодинного сну. Астенічний синдром, як правило, більш виражений, ніж при інших формах алкогольного делірію.
Важко протікає алкогольний делірій зазвичай починається як класичний, а потім протягом першої доби з'являється наростаюча оглушення. Професійний делірій змінюється гіперкінетичним і муссітірующім (хворий щось невиразно бурмоче, здійснює одннбразние найпростіші рухи руками, щось тягне, обмацує; в контакт з ним вступити не вдається). На 4-5 добу захворювання можливий розвиток гипертермической коми зі смертельним результатом в результаті обумовленого набряком мозку колапсу або паралічу дихання. При сприятливому перебігу оглушення поступово зменшується, свідомість з кожним днем все більше прояснюється. Все ж таки часто після періодів ясного свідомості знову з'являється деліріозних симптоматика.
Розвитку важкого алкогольного делірію передують найчастіше багатомісячні запої, судомні напади з втратою свідомості, багаторазові напади блювоти.
На висоті психозу характерна наступна неврологічна симптоматика:
груба атаксія, м'язова дистонія, різні гіперкінези
дизартрія, гугнявість
патологічні рефлекси, рефлекси орального автоматизму
очні симптоми (міоз, ністагм, слабкість конвергенції)
вегетативні порушення (гіпергідроз з зневодненням, падіння артеріального тиску, гіпертермія до 42 ˚ С, абсолютна безсоння)
Перебіг затяжне, часом із загостреннями, закінчення психозу поступове, з повною амнезією делірію і тривалої астенічної фазою.
Повторні психози, що виникають у відновили зловживання алкоголем, в частині випадків зберігають свою первинну клінічну форму; це в основному стосується алкогольних делириев важкого перебігу. Однак дуже часто біла гарячка приймає при повторних епізодах форму атипових або фантастичних делірій.
Диференціюють алкогольний делірій від неалкогольних деліріозних станів на підставі типової психопатологічної симптоматики (поєднання страху з ейфорією, алкогольна тематика галюцинаторних сцен) і характерних неврологічних ознак (тремор, атаксія, гіперрефлексія, м'язова гіпотонія, рефлекси орального автоматизму, гіпергідроз). Також диференціальний діагноз проводять з важким похміллям, при якому на відміну від делірію немає нарушенійсознанія з дезорієнтацією, галюцинацій не з'являється.
Прогноз алкогольних делириев сприятливий; при своевременномлеченіі вони закінчуються одужанням. Небезпека для життя представляє лише важко протікає делірій. Багаторазове і часте виникнення делірієм, засвідчуючи про поглиблення енцефалопатії, супроводжується зниженням інтелекту.