Багатоплідна вагітність Патологія навколоплідної середовища

Багатоплідної вагітності. ПАТОЛОГІЯ Навколоплідні СЕРЕДОВИЩА (маловоддя, багатоводдя) Мета заняття: вивчити етіологію, діагностику, особливості перебігу багатоплідної вагітності, особливості розвитку плодів, особливості перебігу і ведення пологів, післяпологового періоду, профілактику ускладнень, причини розвитку патології навколоплідної середовища (багатоводдя, маловоддя) , класифікацію, клініку, діагностику, диференційну діагностику, лікування, терміни і методи розродження, профілактику. Студент повинен знати: визначення багатоплідної вагітності, особливості будови плодового яйця, перебіг вагітності та особливості розвитку плодів, методи діагностики багатоплідної вагітності, перебіг пологів і особливості їх ведення , можливі ускладнення з боку матері та плодів, методи їх лікування і профілактику, ведення П періоду пологів після народження I плода, особливості перебігу та ведення III періоду пологів і післяпологового періоду, визначення багатоводдя та маловоддя, етіологію, патогенез, особливості перебігу вагітності, вплив на плід, діагностику, лікування, прогноз і тактику ведення вагітності та пологів, ускладнення та профілактику. Студент повинен вміти: проводити пальпацію та аускультацію при багатоплідній вагітності, вимірювання ВСДМ і ОЖ, маси плодів, визначити розташування плодів у матці, оцінити кількість навколоплідних вод і рухливість плода, оцінити результати УЗД при багатоплідності та патології навколоплідної середовища. Зміст заняття БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНІСТЬ Багатоплідної називають вагітність двома або більшою кількістю плодів. При наявності вагітності двома плодами говорять про двійні, трьома - про трійню і т.д. Кожен з плодів при багатоплідній вагітності називається близнюком. Пологи двійнятами зустрічаються один раз на 87 пологів, трійнею - один раз на 872 (6400) двійнят, четвериком - один раз на 873 (51200) трієнь і т.д. (Згідно з формулою Галліна). Причини багатоплідної вагітності недостатньо вивчені. Доведено, що в одному яєчнику можуть дозрівати два фолікули і більше. Крім того, овуляція може відбуватися одночасно в обох яєчниках. На користь перерахованих можливостей говорять факти виявлення під час операції з приводу трубної вагітності в одному і тому ж яєчнику двох квітучих жовтих тіл або в кожному з яєчників по одному квітучому жовтому тілу. Крім того, в одному фолікулі може бути дві і більше яйцеклітини. Причиною багатоплідної вагітності може стати запліднення спермою різних партнерів, запліднення на тлі вже існуючої вагітності, індукована вагітність. Двійнята, що утворилися від запліднення двох яйцеклітин, називаються двуяйцевие, однояйцевая двійня виникає в результаті атипического дроблення яйця. Там, де поділ яйця відбувається повністю, утворюється два абсолютно однакових близнюка. Такі двійні називаються однояйцевими. Однояйцеві двійні зустрічаються набагато рідше, ніж двуяйцевие (1:10). Якщо при повному поділі яйця обидва зачатка розташовані в матці на достатній відстані один від одного, то що розвиваються, з них зародки утворюють кожен для себе окремий амніон і залишаються відокремленими - биамниотическая двійня. Якщо обидва амніональних мішка вкладені в один загальний для обох близнюків хоріон, а перегородка між ними складається з двох оболонок (двох амніоном), то такі двійні називаються монохоріальнимі. Плацента у них спільна. Якщо обидва зачатка лежать поруч, це призводить до утворення однієї спільної для обох амніотичної порожнини (моноамніотіческая двійня). Однояйцеві близнюки завжди одностатеві - або обидва хлопчики, або обидві дівчинки, вони схожі один на одного, група крові у них завжди однакова. ПРОТЯГОМ І ВЕДЕННЯ БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНОСТІ При багатоплідній вагітності, через велике навантаження на організм, жінки відзначають ранню стомлюваність, задишку, порушення сечовипускання, запори. Частими і ранніми ускладненнями вагітності є передчасні пологи (50% випадків), токсикоз і гестози, варикозна хвороба, багатоводдя, низька маса і незрілість плодів, загибель одного з плодів. У деяких випадках багатоводдя в одній порожнині може супроводжувати маловоддя в іншій. Розпізнавання багатоплідної вагітності в перші місяці досить ускладнене і стає легше в другій половині вагітності. Звертають увагу на невідповідність розмірів матки терміну вагітності. При пальпації визначають багато дрібних частин, дві головки, дві спинки. При аускультації - дві або більше точок визначення серцебиття плоду і зони мовчання між ними. Висота стояння дна матки більше, ніж при одноплодовій вагітності в ці ж терміни. При вимірі довжини плода тазомером - велика довжина плода при невеликій голівці. Найбільш достовірним діагностичним методом є УЗД. У переважній більшості двійнят (88,0%) обидва плоди знаходяться в поздовжньому положенні і займають один праву, інший - ліву половину матки. Найчастіше обидва плоди предлежат головкою (45,0%). Можливі інші варіанти розташування плодів у матці. Один плід може бути в головному передлежанні, другий - в тазовому (43,0%). Обидва плода - в тазовому передлежанні (6,0%). Один плід - у поздовжньому, інший - у поперечному положенні (5,5%), або обидва плоди - у поперечному положенні (0,5%). Лікарське спостереження вагітних з багатоплідністю здійснюють з урахуванням можливих ускладнень, виділяючи їх у групу ризику по розвитку перинатальної патології. ПРОТЯГОМ І ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ Прогноз вагітності та пологів при багатоплідній вагітності менш сприятливий, ніж при одному плоді. При найменшому відхиленні від нормального перебігу вагітності показана обов'язкова госпіталізація. Повторну госпіталізацію в дородовий відділення здійснюють за 2-3 тижні до терміну пологів, метою якої є обстеження вагітної та визначення терміну та методу розродження. Багатоплідність супроводжується частими ускладненнями пологового акту. Більшість пологів настає передчасно, маса новонароджених менше 2500 г, можливо тазові і поперечні положення другого плода. Часте несвоєчасне вилиття навколоплідних вод може супроводжуватися випаданням дрібних частин плода та пуповини, чому сприяють тазове і поперечне положення і невеликі розміри плоду. У період розкриття проявляється функціональна недостатність перерастянутой, истонченной мускулатури матки, розвивається слабкість родових сил, відбувається передчасне вилиття навколоплідних вод, тому період розкриття затягується. Період вигнання також може затягуватися через розвиток аномалій пологової діяльності. Тривалі пологи становить небезпеку для матері (кровотечі, інфекція) і плода (гіпоксія). Відшарування плаценти до народження другого плоду призводить до його внутрішньоутробної смерті. Можуть бути поперечне положення другого плода, колізія близнюків (зчеплення двох великих частин тіла), кровотеча в третьому періоді пологів, в ранньому післяпологовому періоді, затримка інволюції матки та інфекційні захворювання. Ведення пологів при багатоплідді вимагає великої уваги, чіткої орієнтації в акушерській ситуації та високої кваліфікації, що дозволяє виконати будь-яку операцію. У періоді розкриття треба уважно стежити за станом породіллі та плодів. Якщо є багатоводдя, показано розтин плідного міхура при відкритті шийки матки на 4 см і повільне виведення вод (протягом 1-2 годин). З метою зниження ускладнень пологів при багатоплідді і перинатальної смертності другого плоду в даний час рекомендують проводити розтин плодового міхура другого плоду одразу після народження першого плоду, і негайно починати внутрішньовенне крапельне введення 5 од. окситоцину на 5% розчині глюкози з метою прискорення II періоду пологів до відділення плаценти. При кровотечі, розвитку гіпоксії другого плоду або його поперечному положенні з метою швидкого розродження показаний класичний зовнішньо-внутрішній акушерський поворот плоду на ніжку з подальшим його витяганням за тазовий кінець Особливо небезпечні III період пологів та ранній післяпологовий період розвитком кровотечі. Після народження посліду проводять ретельний огляд його для з'ясування цілості часточок і оболонок і виду двійні (одно-або двояйцевих). У післяпологовому періоді необхідно ретельне спостереження за породіллею, профілактика субінволюції матки. Перинатальна смертність при багатоплідді в 2 рази частіше, ніж при пологах одним плодом. Тому в сучасному акушерстві існує тенденція до розширення показань до абдоминальному розродження в інтересах плодів. Показаннями до кесаревого розтину, пов'язаними з багатоводдя, вважають трійню, поперечне положення обох або одного з плодів, тазове передлежання обох плодів або першого з них, і не пов'язані з багатоплідністю - гіпоксія плода, аномалії родової діяльності, випадання пуповини, екстрагенітальна патологія матері, важкі гестози, передлежання і відшарування плаценти. Профілактика ускладнень при багатоплідді - це профілактика ускладнень під час вагітності. ПАТОЛОГІЯ Навколоплідні СЕРЕДОВИЩА (багатоводдя, маловоддя) Маловоддя (олігогідрамніон) - це стан, при якому має місце мала кількість вод, тобто менше 0,5 л; або повна їх відсутність - ангідрамніон, зустрічається в 0,3-0,4% всіх пологів. При вроджених вадах розвитку у плодів зустрічається в 10 разів частіше. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ Зазвичай маловоддя пояснюють недостатнім розвитком епітелію, що вистилає водну оболонку або пониженням її секреторної функції. Найбільш часто маловоддя поєднується з вадами розвитку плоду - агенезією нирок, двосторонній дисплазією нирок, синдромом Меккеля-Грубера (комплекс спадкових аномалій: полі-і синдактилія, гіпоспадія, епіспадія, ектопія сечового міхура, кістоми нирок, печінки, підшлункової залози), синдром Поттера ( комплекс спадкових аномалій нирок і обличчя). Часто маловоддя виникає на тлі гіпертонічної хвороби, причому частота розвитку маловоддя і ступінь її тяжкості залежать від тривалості перебігу судинної патології і ступеня її компенсації. При гіпертонічній хворобі виражене маловоддя поєднується із затримкою внутрішньоутробного росту плода. Інфекційно-запальні захворювання матері як причина маловоддя становлять 40%, причому при бактеріологічному дослідженні патогенну мікрофлору виявляли в родових шляхах (28%) і в навколоплідних водах (2,8%). У 19,6% жінок маловоддя розвивається на тлі порушення обмінних процесів (ожиріння 3 ступені) і фетоплацентарної недостатності. Таким чином, причини маловоддя наступні: інфекційно-запальні екстрагенітальні і генітальні захворювання матері, порушення обмінних процесів (ожиріння), органічні аномалії сечовидільної системи плоду, фетоплацентарна недостатність. Патогенез маловоддя - недостатній розвиток епітелію амніону або знижена його функція. Форми багатоводдя: Раннє - діагностують за допомогою УЗД у строки від 16 до 20 тижнів вагітності, воно обумовлене функціональною неспроможністю плодових оболонок. Пізніше - виявляють після 26 тижнів вагітності, коли маловоддя настає внаслідок гідрорреі через часткове допологового розриву плодових оболонок, зустрічається в 24% спостережень. Пролонгована, рання форма при сприятливих регенеративних процесах в амніоні, які сприяють припинення закінчення навколоплідних вод, може перейти у пізню. ПРОГНОЗУВАННЯ ВИХОДУ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ ПРИ Маловоддя Тактика ведення вагітності та завершення пологів залежать від часу виникнення і ступеня вираженості маловоддя. Найбільш поганою прогностичною ознакою для плоду є розвиток маловоддя у II триместрі вагітності, у зв'язку з чим, необхідно своєчасно вирішити питання про доцільність пролонгування вагітності. При виявленні маловоддя на початку III триместру у поєднанні з затримкою розвитку плода - пролонгування вагітності залишається проблематичним. Можлива терапія: лікування основного захворювання, на тлі якого розвинулося маловоддя, замісна терапія шляхом інтраамніального введення ультрафільтрату плазми материнської крові. При діагностиці затримки внутрішньоутробного росту плід проводять корекцію плацентарної недостатності та ЗВРП. (Магнезіальний і-адреноміметичних токоліз, метилксантини-трентал по 7 мл / кг; 2,4% розчин еуфіліну по 10 мл з 5% розчином глюкози 200,0 мл в / в крапельно, есенціале по 0,5 мг / кг, метіонін по 0,25 4 рази на день або глутамінова кислота по 0,5 4 рази на день, енпіти білковий у добовій дозі до 45 г у вигляді дотацій до їжі). При маловодді, розвиненому в III триместрі вагітності, без порушення росту плода можливий сприятливий результат пологів, виправдано розродження в 37-38 тижнів вагітності. Многоводие (гідрамніон) - патологічний стан, що характеризується наявністю надмірної кількості навколоплідних вод в амніотичній порожнині (понад 1,5 л ). Зустрічається в 0,3-0,6% всіх пологів. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ Многоводие може розвиватися у вагітних, які страждають на цукровий діабет, захворювання нирок, серцево-судинними захворюваннями, після інфекційних захворювань під час вагітності, унаслідок імунологічної несумісності крові матері та плоду. Багатоводдя розвивається при порушенні секреторної і резорбционно функції амніону. ПРОТЯГОМ ВАГІТНОСТІ ТА ВПЛИВ Многоводие НА ПЛІД Многоводие може бути гострим і хронічним. При гострому багатоводді вагітність, як правило, переривається достроково, плід гине (фетоплацентарна недостатність, передчасне відшарування плаценти) або народжується з вадами розвитку, можлива загроза або розрив матки. При хронічному многоводии кількість навколоплідних вод збільшується поступово, прогноз вагітності залежить від ступеня його виразності і швидкості наростання. Можливо багатоводдя і при однояйцевих двійні. Діагноз ставлять на підставі збільшення матки, невідповідності її розмірів (окружності живота, висоти стояння її дна над лоном) терміну вагітності. Матка стає тугоеластіческой консистенції, напружена. Плід - рухливий, відзначають його нестійке становище, утруднену пальпацію частин плода, приглушене серцебиття. Вирішальне значення при діагностиці багатоводдя має УЗД (наявність великих ехонегатівних просторів в порожнині матки, вимір вільного від частин плоду простору навколоплідних вод у двох взаємно перпендикулярних перерізах). При багатоводді частіше спостерігають різні ускладнення вагітності. Блювота буває у 36%, передчасне переривання вагітності - у 28,4% вагітних. Неправильні положення і передлежання плоду діагностують у 6,5%, кровотечі - у 38,4% (при гострому багатоводді - 41,3%, при хронічному - 6,2%), пізні гестози - у 5-20% вагітних з багатоводдя. Крім того, багатоводдя може прогресувати і сприяти розвитку фетоплацентарної недостатності і, отже, хронічної гіпоксії і загибелі плоду. Вагітні з підозрою на багатоводдя повинні бути госпіталізовані для уточнення діагнозу, лікування та, за наявності показань, розродження. Пологи при багатоводді є досить небезпечними для матері та плоду, так як часто супроводжуються ускладненнями (передчасні пологи, допологове вилиття навколоплідних вод, аномалії пологової діяльності, передчасне відшарування плаценти, випадання дрібних частин і пуповини, неправильні положення плоду, його гіпоксія). У зв'язку зі збільшенням акушерської патології у жінок з багатоводдя зростає і кількість акушерських посібників і оперативних втручань під час вагітності та в пологах до 21,5-57,7%. У разі наявності вад розвитку плоду вагітність переривають за медичними показаннями. При не виражених симптомах багатоводдя (легка і середня ступінь) вагітність пролонгують до фізіологічного завершення на тлі відповідного лікування. Обов'язковою є терапія антибіотиками (інтраамніального, при визначенні чутливості), діуретиками, вітамінотерапія, терапевтичний амніоцентез (під контролем УЗД - 500 мл в 1 годину з інтервалом 1 доба). Використовують інгібітор простагландинсинтетази - індометацин, (починають у термін 24-25 тижнів і закінчують в 35-38 тижнів по 2,2-3 мл / кг маси) протягом 2-11 тижнів. При наростанні клінічних симптомів багатоводдя, незважаючи на лікування, появи ознак внутрішньоутробного страждання плода застосовують дострокове родорозрішення. Родовозбуждение при багатоводді починають амніотомія. При цьому слід дотримуватись певних правил: навколоплідні води випускати повільно по голці, плодові оболонки розкривати не в центрі, а збоку, вище внутрішнього зіва, не витягувати руку з піхви, щоб попередити випадання пуповини або ручки плода. Медикаментозне родовозбуждение починають не раніше, ніж через 2 години після виведення навколоплідних вод, кінець II і весь III період пологів до повного скорочення матки ведуть на тлі утеротоніческіх коштів. ПРОФІЛАКТИКА У жіночій консультації виділяють групу ризику по можливості розвитку багатоводдя. У неї входять вагітні, страждаючі цукровим діабетом, хронічними інфекціями, Rh-негативною приналежністю крові, каліцтвами плоду в анамнезі, з двійнятами. Проводять всебічне обстеження - бактеріологічна, імунологічна, генетичне, ендокринологічне, біохімічне. Контрольні питання: 1. Що таке багатоплідна вагітність? 2. Як діагностувати багатоплідну вагітність? 3. Які ускладнення протягом багатоплідної вагітності? 4. Які особливості ведення пологів при багатоплідній вагітності? 5. Визначення маловоддя. 6. У чому полягає діагностика маловоддя? 7. Яка тактика лікаря при веденні вагітності при маловодді? 8. Визначення багатоводдя. 9. Основні причини багатоводдя? 10. Лікування і тактика ведення вагітності при хронічному багатоводді. Завдання № 1 Вагітна 22 років поступила зі скаргами на нудоту, блювоту до 6-8 разів на день. Передбачуваний термін вагітності 9 тижнів, однак, при піхвовому дослідженні виявлено, що матка збільшена відповідно 12 тижневої вагітності. Передбачуваний діагноз? Які методи обстеження слід провести для уточнення діагнозу? План ведення? Завдання № 2 Вагітна 25 років поступила із зазначенням на підвищення маси тіла, підвищення ОЖ, підвищення тонусу матки (тягнуть болі внизу живота і попереку), швидку стомлюваність. Ці симптоми з'явилися з 25 тижнів і продовжують наростати за останній тиждень вагітності. У 1 триместрі перенесла ГРЗ з температурою +38,8, лікувалася домашніми засобами. Термін вагітності 32 тижні. Передбачуваний діагноз? Які методи обстеження слід провести для уточнення діагнозу? План лікування?