Аускультація.
Аускультація (лат. auscultare - слухати, вислуховувати) - метод дослідження внутрішніх органів, заснований на вислуховуванні звукових явищ, пов'язаних з їх діяльністю. Аускультація запропонована Лаеннека в 1816 р.; він же винайшов перший прилад для аускультації - стетоскоп, описав і дав назви основним аускультативним феноменам.
Аускультативні ознаки по акустичній характеристиці поділяють на низько-, середньо-і високочастотні з діапазоном частот відповідно від 20 до 180 Гц, от180 до 710 Гц і від 710 до 1400 Гц. До високо частотним аускультативним ознаками в більшості випадків відносяться діастолічний шум аортальної недостатності, бронхіальне дихання, звучні, дріднопузирчасті вологі хрипи і крепітація в легенях. Низькочастотними зазвичай бувають глухі тони серця, III додатковий тон серця (напр. при ритмі галопу), нерідко також клацання відкриття клапана при мітральному стенозі. Більшість інших аускультативних ознак визначаються як середньочастотні.
Аускультація здійснюється шляхом прикладання до поверхні тіла людини вуха або інструменту для вислуховування, у зв'язку з чим виділяють аускультацію пряму і непряму.
Завдяки поліпшенню техніки реєстрації звуків за останні два десятиліття було дозволено багато незрозумілих питань аускультації, що підвищило її значення. Акт дихання, скорочення серця, рух шлунка і кишок викликає коливанні тканин, частина яких досягає поверхні тіла. Кожна точка шкіри ставати джерелом звукової хвилі, що розповсюджується в усіх напрямках. У міру віддалення енергія хвилі розподіляється на дедалі більші об'єми повітря, швидко зменшується амплітуда коливань і звук ставати настільки тихим, що не сприймається вухом, не стикаються з тілом. Пряме прикладання вуха або стетоскопа запобігає ослаблення звуку від розсіювання енергії.
У практиці застосовують як безпосередню, так і опосередковану аускультацію. При першій краще вислуховуються тони серця, тихе бронхіальне дихання; звуки не спотворюються і сприймаються з більшою поверхні., Але такий спосіб не застосуємо для аускультації в пахвових западинах, надключичних ямках і з гігієнічних міркувань.
У разі застосування непрямої аускультації, звуки спотворюються внаслідок резонансу. Однак при цьому забезпечується краща локалізація і обмеження звуків різного походження на малій ділянці, тому вони сприймаються більш чітко.
При аускультації твердим стетоскопом поряд з передачею хвиль по стовпу повітря, має значення передача вібрацій у твердої частини стетоскопа в скроневу кістку досліджує. Простий стетоскоп, виготовлений з дерева, пластмаси або металу, складається з трубки з лійкою, яка приставляється до тіла хворого, і увігнутої платівці на іншому кінці для прикладання до вуха досліджує. Широко поширені бінауральниє стетоскопи, що складаються з воронки і двох гумових трубок, кінці яких вставляються у вуха. Бінауральной спосіб більш зручний, особливо для аускультації дітей та тяжкохворих.
Стетоскоп являє собою закриту систему, в якому основним провідником звуку є повітря: при повідомленні із зовнішнім повітрям або під час закриття трубки аускультація стає неможливою. Шкіра, до якої додається стетоскоп, діє як мембрана, чиї акустичні властивості змінюються в залежності від тиску: при збільшенні тиску краще проводяться високочастотні звуки, при сильному натисканні гальмуються коливання підлеглих тканин. Широка воронка краще поводить звуки низьких частот.
Застосовуються, крім того, фонендоскопа, які на відміну від стетоскопів мають мембрани на воронці або капсулі.
Для зменшення в стетоскоп явища резонансу необхідно, щоб вушна платівка і воронка приладу не були надто глибокі, а внутрішня порожнина капсули фонендоскопа мала перетин параболи; довжина твердого стетоскопа не повинна перевищувати 12 см, а трубки фонендоскопа повинні бути, як можна, коротше і кількість повітря в системі, як можна, менше.
Аускультація залишається незамінним діагностичним методом для дослідження легень, серця і судин, а також для визначення артеріального тиску за способом Короткова, розпізнавання артеріовенозних аневризм, внутрішньочерепних аневризм, в акушерській практиці. Аускультація показана при дослідженні органів травлення, а також суглобів (шум тертя внутрішньосуглобових поверхонь епіфізів).
Правила аускультації.
1. У приміщенні повинно бути тихо і досить тепло.
У час аускультації хворий стоїть, сидить на стільці або в ліжку в залежності від того, який стан є оптимальним для дослідження.
Слід уникати вислуховування над поверхнею шкіри, що має волосся, тому що тертя про них розтруба або мембрани стетоскопа створює додаткові шуми, що перешкоджають аналізу звукових явищ.
Стетоскоп під час вислуховування необхідно щільно притиснути до шкіри хворого. Слід однак, уникати сильного тиску, інакше відбудеться послаблення вібрацій тканини в зоні прилягання стетоскопа, внаслідок чого стануть тихіше і вислуховуємо звуки.
Лікар повинен щільно утримувати стетоскоп двома пальцями.
Лікар повинен регулювати дихання хворого, а в деяких випадках хворому пропонується покашляти (наприклад, після виділення мокротиння вислуховується раніше хрипи в легенях можуть зникнути або змінити свій характер).
Лікар повинен користуватися тим апаратом до якого він звик.
Гіпертонічна хвороба.
Гіпертонічна хвороба (morbus hypertonicus) - захворювання, провідним симптомом якого є підвищення артеріального тиску, обумовлене нейрогуморальних механізмів його регулювання. Це захворювання широко поширене і зустрічається однаково часто і в чоловіків і в жінок, особливо після 40 років. Гіпертензією вважається підвищення систолічного тиску від 140-160 мм рт.ст. і вище і діастолічного 90-95 мм рт.ст. і вище. Гіпертонічну хворобу треба відмежовувати від симптоматичної артеріальної гіпертензії, при якій підвищення ПЕКЛО явл. тільки одним з симптомів захворювання.
Етіологія і патогенез.
Основною причиною, що викликає гіпертонічну хворобу, явл. нервове напруження. Вона нерідко виявляється у тих, хто переніс важкі психічні травми або зазнають тривалі нервові хвилювання; вона зустрічається у тих чия робота вимагає постійного підвищеної уваги або пов'язана з порушенням ритму сну і неспання, з впливом шуму, вібрації і т.д.
Привертають до розвитку хвороби: неправильний спосіб життя, куріння, зловживання алкоголем, пристрасть до надмірного споживання кухонної солі, а також перебудова функцій ендокринної системи, що підтверджує частий розвиток хвороби в клімактеричний період. Велике значення в розвитку захворювання має спадковий фактор.
Патогенез гіпертонічної хвороби складний. Спочатку під впливом стресових ситуацій виникають функціональні порушення корі Г.М. і в центрах гіпоталамічної області. Підвищується збудливість гіпоталамічних вегетативних центрів, зокрема симпатичної Н.С., що призводить до спазму артеріол, особливо нирок і зростанням судинного ниркового опору. Це сприяє збільшенню секреції нейрогормонів ренін-гіпертензін-альдостеронової ланки, в результаті чого підвищується артеріальний тиск Активація симпатико-адреналової системи в початкових стадіях захворювання призводить до збільшення серцевого викиду, що також сприяє підвищенню артеріального тиску.
У регуляції рівня артеріального тиску беруть участь не тільки пресорні механізми, але й депресорні: простагландини нирок, кинин-каллікреіновая система нирок та ін При гіпертонічній хворобі співвідношення цих систем порушується, повів. вплив прессорного механізму, що призводить до стабілізації артеріальної гіпертензії. При цьому виникають якісно нові гемодинамічні характеристики, що виражаються в поступовому зменшенні серцевого викиду і наростанні загального периферичного і ниркового судинного опору, пов'язана з цим секреція реніну призводить до збільшення вироблення ангіотензину, який стимулює виділення альдостерону. Останній впливаючи на мінеральний обмін, викликає затримку натрію і води в стінках судин, що ще більше підвищує АТ.
Клінічна картина.
У ранній період хворі скаржаться на невротичні порушення. Їх турбують загальна слабкість, зниження працездатності, неможливість зосередитися на роботі, безсоння, минущі головні болі, важкість у голові, запаморочення шум у вухах, іноді серцебиття. Пізніше з'являється задишка при фізичному навантаженні.
Основним об'єктивним ознакою явл. збільшення АТ У початкових стадіях хвороби АТ схильне великих коливань, пізніше його підвищення ставати більш постійним.
При об'єктивному обстеженні хворого основні зміни знаходять при дослідженні С.С. системи. На початку захворювання можна виявити підвищення артеріального тиску, акцент II тону над аортою, при цьому пульс ставати твердим, напруженим. У випадку більш тривалого підвищення артеріального тиску можна виявити ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
При рентгенологічному дослідженні відзначають аортальну конфігурацію серця за рахунок гіпертрофії лівого шлуночка
На ЕКГ виявляють лівий тип, зсув сегмента ST вниз, згладжений, негативний або двофазний зубець Т в I-II стандартному і лівих грудних відведеннях (V5-V6).
При дослідженні очного дна можна виявити звуження артеріол сітківки в початкових стадіях захворювання, розширення вен.
Перебіг і ускладнення.
Тривалий перебіг гіпертонічної хвороби призводить до ураження судин, в першу чергу судин серця, нирок, головного мозку. Нерідко розвивається атеросклероз коронарних артерій, який може призвести до розвитку ішемічної хвороби серця. У хворих з'являються симптоми стенокардії, може розвинутися інфаркт міокарда. У пізній період хвороби може виникнути серцева недостатність у зв'язку з перенапругою серцевого м'яза внаслідок тривалого підвищення А.Д.; нерідко вона проявляється гостро у вигляді приступів серцевої астми або набряку легенів або розвивається хронічна недостатність кровообігу. При важкому перебігу хвороби може настати зниження гостроти зору, пов'язане зі зміною судин сітківки. При ураженні судин мозку під впливом високого артеріального тиску може виникнути порушення мозкового кровообігу, що приводить до паралічів, порушення чутливості, а нерідко і до смерті хворого. Воно обумовлене спазмом судин, тромбозом, гемморагіямі розриву судин або виходу еритроцитів.
Ураження нирок обумовлює порушення їх здатності концентрувати сечу, що може спричинити за собою затримку в організмі продуктів обміну, що підлягають виділенню із сечею, і розвиток уремії.
Для гіпертонічної хвороби характерні періодично виникають гіпертонічні кризи. Появі кризів сприяє психологічні травми, нервове перенапруження, перепади атмосферного тиску. Гіпертонічний криз проявляється раптовим підйомом АТ різної тривалості, який супроводжується різкою головним болем, запамороченням, відчуттям жару, пітливістю, серцебиттям, колючими болями в області серця, іноді порушенням зору, нудотою, блювотою. У важких випадках під час кризу може спостерігатися втрата свідомості.
У залежності від вираженості і ступеня стійкості підвищення артеріального тиску виділяють 3 форми гіпертонічної хвороби: легку (діастолічний АТ не перевищує 100 мм рт. Ст.), Помірну (діастолічний АТ досягає 115 мм рт.ст.) і більш важку (діастолічний АТ перевищує 115 мм рт.ст.).
У перебігу захворювання виділяють 3 стадії.
Стадія I характеризується періодичними підйомами артеріального тиску під впливом стресових ситуацій, в звичайних же умовах АТ нормальне.
У II стадію АТ підвищено постійно і більш значно. При об'єктивному обстеженні знаходять ознаки гіпертрофії лівого шлуночка і зміни на очному дні.
У III стадії поряд зі стійким значним підвищенням артеріального тиску спостерігаються склеротичні зміни в органах і тканинах з порушенням їх функції; в цій садіі можуть розвинутися серцева та ниркова недостатність, порушення мозкового кровообігу, гіпертонічна ретинопатія. У цій стадії хвороби АТ може знизитися до нормальних цифр після перенесених інфаркту міокарда, інсультів.
Лікування.
При гіпертонічній хворобі проводять комплексну терапію, причому велике значення має нормалізація праці та відпочинку, повна відмова від куріння, достатній сон, заняття лікувальною фізкультурою. Поряд з дотриманням режиму потрібен прийом седативних засобів, що поліпшують сон, вирівнюючих процеси збудження і гальмування в Г.М. З лік. коштів застосовують гіпотензивні препарати, які пригнічують підвищену активність вазомоторних центрів і гальмують синтез норадреналіну. Крім того, застосовують сечогінні препарати - салуретики, що знижують вміст внутрішньоклітинного Na +, блокатори альдостерону, бета-адреноблокатори, периферичні вазодилататори.
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД.
Правила огляду.
Огляд проводять при денному освітленні або при лампах денного світла, т. к. При звичайному електричному освітленні неможливо виявити желтушное забарвлення шкіри та склер. Крім прямого освітлення потрібно застосовувати і бічне освітлення, що дозволяє виявити пульсації на поверхні тіла (верхівковий поштовх серця), дихальні рухи грудної клітки, перистальтику шлунка і кишечника.
Техніка огляду.
Послідовно оголюючи тіло хворого, проводять огляд його при прямому і бічному освітленні.
Огляд тулуба і грудної клітки краще виробляти у вертикальному положенні хворого; живіт слід оглядати у вертикальному та горизонтальному положенні.
Огляд повинен бути систематичним. При недотриманні правил огляду можна пропустити найважливіші ознаки, що дають ключ до діагностики.
Спочатку проводять загальний огляд, що дозволяє виявити симптоми загального значення, а потім ділянок тіла по областях: голова, обличчя, шия, тулуб, кінцівки, шкіра, кістки, суглоби, слизові оболонки, волосяний покрив.
Загальний стан хворого характеризують такі ознаки: стан свідомості і психічний вигляд хворого, його положення і статура.
Оцінка стану свідомості.
Ступорозное стан (stupor) - стан оглушення. Хворий погано орієнтується в навколишній обстановці, на запитання відповідає із запізненням. Подібний стан спостерігається при контузіях, деяких отруєннях.
Сопорозно стан (sopor), або сплячка, з якої хворий виходить на короткий час при голосному окрик або тормошеніі. Рефлекси збережені. Подібний стан може спостерігатися при деяких інфекційних захворюваннях, в початковій стадії гострої уремії.
Коматозний стан (coma) - Несвідомий стан, що характеризується повною відсутністю реакції на зовнішні подразники, відсутністю рефлексів і розладом життєво важливих функцій. Причини, що викликають появу коматозного стану, різноманітні, але втрата свідомості при комі будь-якої етіології пов'язана з порушенням діяльності великого мозку, викликаним рядом факторів. Серед них провідне місце належить розладу кровообігу у великому мозку і аноксії. Велике значення мають також набряк мозку і його оболонок, підвищення внутрішньочерепного тиску, вплив на тканину мозку токсичних речовин, обмінні і гормональні розлади, а також порушення водно-сольового рівноваги і кислотного стану (КОС). Кома може наступити раптово або розвиватися поступово, проходячи різні стадії порушення свідомості.
Весь період, що передує розвитку повної коми, називають прекоматозний станом. Найбільш часто зустрічаються такі види коматозного стану.
Алкогольна кома (виникає при алкогольної інтоксикації) - особа цианотично, зіниці розширені, дихання поверхневе, пульс малий, прискорений, артеріальний тиск низький, з рота запах алкоголю.
Апоплексичний кома (набл. при крововиливі у мозок) - особа багряно червоне, дихання уповільнене, глибоке, шумне, пульс повний, рідкісний.
Гіпоглікемічна кома може виникати при лікуванні цукрового діабету інсуліном.
Діабетична (гіперглікемічна) кома набл. при запущеному (нелеченом) цукровому діабеті.
Печінкова кома розвивається при гострій або підгострій дистрофії печінки, в кінцевому періоді цирозу печінки.
Уремічна кома метушня. при гострих токсичних ураженнях і в кінцевому періоді різних хронічних захворювань нирок.
Епілептична кома - особа цианотично, клонічні і тонічні судоми, прикус мови. Мимовільне сечовипускання, дефекація. Пульс прискорений, очні яблука відведені в бік, зіниці широкі, дихання хрипке.
В інших випадках можуть зустрітися так звані ірритативні розлади свідомості, що виражаються збудженням Ц.Н.С.,-галюцинації, марення.
Огляд може дати уявлення і про ін порушеннях психічного сост. хворого (пригніченість, апатія).
Оцінка положення хворого.
Може бути активним, пасивним і вимушеним.
Активне положення властиво хворим з порівняно легкими захворюваннями або в початковій стадії важких захворювань. Хворий легко змінює своє положення в залежності від обставин. Проте слід мати на увазі що надмірно обережні або недовірливі хворі часто лягають в ліжко без призначення лікаря, вважаючи себе серйозно хворими.
Пасивне положення спостерігається при несвідомому стані хворого і, рідше, у випадках крайньої слабкості. Хворі нерухомі, голова і кінцівки звішуються в силу їх тяжкості, тіло сповзає з подушок до ножному кінця ліжка.
Вимушене положення хворий приймає для ослаблення або припинення хворобливих відчуттів (біль, кашель і т.д.) Наприклад вимушене сидяче положення зменшує тяжкість задишки при недостатності кровообігу. Ослаблення задишки пов'язано в цьому випадку з зменшенням маси циркулюючої крові (депонування частини крові у венах нижніх кінцівок) і поліпшенням кровообігу в головному мозку. При сухому плевриті, абсцес легені, бронхоектазах хворий вважає за краще лежати на хворому боці. Зменшення болю при сухому плевриті пов'язане з обмеженням руху плевральних листків у положенні лежачи на хворому боці; при абсцесі легені і бронхоектазів лежання на здоровому боці викликає посилення кашлю у зв'язку з попаданням вмісту порожнини (мокротиння, гній) в бронхіальне дерево. У випадку перелому ребер пацієнт, навпаки, лежить на здоровому боці, тому що притиснення хворого боку до ліжка посилює біль. Положення на боці з закинутою головою і приведеними до живота зігнутими в колінних суглобах ногами спостерігається при цереброспінальної менінгіті. Вимушене положення стоячи йдеться у випадках нападів так званої переміжної кульгавості і стенокардії. Під час нападу бронхіальної астми хворий стоїть або сидить, міцно спираючись руками в край стільця зі злегка нахиленою вперед верхньою половиною тулуба. У такому положенні краще мобілізуються допоміжні дихальні м'язи. Положення лежачи на спині зустрічається при сильних болях у животі (гострий апендицит, виразка шлунка і т.д.). Вимушене положення лежачи на животі характерно для хворих, що страждають пухлиною підшлункової залози, виразковою хворобою (при локалізації виразки на задній стінці шлунка). При цьому положенні зменшується тиск залози на чревное сплетіння.
Оцінка статури.
У поняття статура (habitus) входять конституція, ріст і маса тіла хворого. Існують три типи конституції людини: астенічний, гиперстенический і нормостеніческій.
Астенічний тип. АД часто трохи зменшено, зменшені секреція і перистальтика шлунка, всмоктувальна здатність кишечника, вміст гемоглобіну крові, а також кількість еритроцитів, рівень холестерину, Ca + +, сечової кислоти і глюкози. Відзначаються гіпофункція надниркових і статевих желе, гіперфункція щитовидної залози і гіпофіза.
Гиперстенический тип. Особам гиперстенического типу властиві більш високий АТ, великий вміст у крові гемоглобіну, еритроцитів і холестерину, гепермоторіка і гіперсекреція шлунка. Секреторна й усмоктувальна функції кишечника високі. Часто спостерігається гіпофункція щитовидної залози, деяке посилення функції статевих залоз та наднирників.
Нормостеніческій тип. Відрізняється пропорційністю статури і займає проміжне положення між астенічним м гиперстеническом.
Огляд голови.
Зміни величини і форми голови має діагностичне значення. Надмірне збільшення розмірів черепа зустрічається при головному водянці (гідроцефалія). Голова ненормально малих розмірів (мікроцефалія) спостерігається у людей з вродженим розумовою недорозвиненням. Квадратна форма голови, сплощеної зверху, з видатними лобовими буграми може свідчити про природжений сифіліс чи перенесеному рахіті. Положення голови має діагностичне значення при шийному міозиті або спондилоартриті. Мимовільні рухи голови бувають при паркінсонізмі. Ритмічне погойдування голови спостерігається при недостатності клапана аорти; наявні на голові рубці можуть направити думку лікаря на шлях з'ясування причин наполегливих головних болів, епілептиформних припадків. Слід встановити, чи не буває у пацієнта запаморочень, властивих сімптокомплексу Меньєра.
Огляд особи.
1. Одутле обличчя спостерігається при:
а) у слідстві загального набряку при хворобі нирок;
б) в результаті місцевого венозного застою при частих нападах
задухи і кашлю;
в) у разі здавлення лімфатичних шляхів при великих випотах в порожнині плеври і перикарда, при пухлинах середостіння, збільшення медіастинальних лімфатичних вузлів, сліпчівий медіастіноперікардіте, здавленні верхньої порожнистої вени.
2. Особа Корвізара характерно для хворих з серцевою недостатністю. Воно отечное, жовтувато-бліде з синюватим відтінком. Рот постійно напіввідкритий, губи ціанотичні, очі злипаються, тьмяні.
Гарячковий особа - гіперемія шкіри, блискучі очі, порушену вираз. При різних інфекційних захворюваннях відрізняється деякими особливостями: при крупозному запаленні легенів гарячковий рум'янець яскравіше виражений на стороні запального процесу в легені; при висипному тифі спостерігається загальна гіперемія одутлість особи, склери очей ін'єктовані; при черевному тифі - із злегка жовтяничний відтінком. У лихоманить хворих на туберкульоз звертають на себе увагу «палаючі очі» на змарнілому блідому, з обмеженим рум'янцем на щоках обличчі. При септичній лихоманці особа малорухливе, бліде, іноді з легкої жовтизною.
Змінено риси особи та її вираження при різних ендокринних порушеннях:
а) акромегаліческое особа зі збільшенням видатних частин (ніс, підборіддя, вилиці);
б) мікседематозне особа свідчить про зниження функції щитовидної залози: воно рівномірно заплило, з наявністю слизового набряку, очні щілини зменшені, контури особи згладжені, волосся на зовнішніх половинах брів відсутні, а наявність рум'янцю на блідому тлі нагадує обличчя ляльки;
в) facies basedovica - обличчя хворого страждає гіперфункцією щитовидної залози, рухомо з розширеними очними щілинами, посиленим блиском очей, витрішкуватість, яке надає особі вираз переляку;
г) лунообразное, інтенсивно червоне, лискучі обличчя з розвитком у жінок бороди, вусів характерно для хвороби Іценка-Кушинга.
«Левине обличчя» з горбкуватою-вузлуватим потовщенням шкіри під очима і над бровами і розширеним носом спостерігається при проказу.
«Маска Паркінсона»-амімічное особа, властиво хворим енцефалітом.
Обличчя «воскової ляльки» - злегка одутле, дуже бліде, з жовтуватим відтінком і як би просвічує шкірою характерно для хворих на анемію Аддісона-Бірмі.
Сардонічним сміхом - стійка гримаса, при якій рот розширюється, як від сміху, а лоб утворює складки, як при печалі, спостерігається у хворих на правець.
Особа Гіппократа - описані вперше Гіппократом зміни рис особи, пов'язані з колапсом при важких захворюваннях органів черевної порожнини: запалі очі, загострений ніс, мертвотно-бліда, з синюшним відтінком, іноді покрита великими краплями холодного поту шкіра обличчя.
Асиметрія рухів м'язів обличчя, яке залишається після перенесеного крововиливу в мозок або невриту лицьового нерва.
Огляд очей і повік.
Набряк століття («мішки» під очима) служить першим проявом гострого нефриту і спостерігається також при анеміях, частих нападах кашлю, після безсонних ночей, але іноді може виникати, особливо вранці, і у здорових людей.
Забарвлення століття Темна - при дифузному тіреотоксіческом зобі, аддісоновой хвороби. Наявність ксантом свідчить про порушення обміну холестерину.
Розширена очна щілина з не закриваються століттями спостерігаються при паралічі лицьового нерва; стійке опущення верхньої повіки (птоз) є одним з основних симптомів деяких поразок Н.С.
Звуження очної щілини, викликане набряком особи, спостерігається при мікседемі.
Витрішкуватість (exophthalmus) зустрічається при тиреотоксикозі, ретробульбарний пухлинах, а також високих ступенях короткозорості.
Западіння очного яблука (enophthalmus) типово для мікседеми, а також складає одну з характерних рис «перитонеального» особи.
Сукупність таких симптомів, як одностороннє западіння очного яблука, звуження очної щілини, опущення верхньої повіки і звуження зіниці, становить сидром Горнера-Клода Бернара, викликаний ураженням на однойменній стороні глазозрачковой симпатичної іннервації.
Оцінка форми і рівномірності зіниць, їх реакції на світло, «пульсації», а також дослідженні акомодації і конвергенції мають велике значення при ряді захворювань. Звуження зіниць спостерігається при уремії, пухлинах мозку та внутрішньочерепних крововиливах, отруєння препаратами морфіну. Розширення зіниць зустрічається при коматозних станах, за винятком уремічної коми і крововиливів у мозок, а також при отруєннях атропіном. Нерівномірність зіниць відзначається при ряді поразок Н.С. Косоокість, що розвивається в результаті паралічу очних м'язів, типово для отруєнь свинцем, ботулізму, дифтерії, ураженні великого мозку і його оболонок (сифіліс, туберкульоз, менінгіт, крововилив).
Огляд носа.
Слід звернути увагу, чи немає різкого збільшення і потовщення або зміни його форми. Ніс, «продавлений» в області перенісся, є наслідком перенесеного гуммозного сифілісу. Деформація м'яких тканин носа спостерігається при вовчаку.
Огляд рота.
Звертають увагу на його форму, наявність тріщин. Слід також дивитися слизову оболонку рота. Виражені зміни ясен можуть спостерігатися при цинзі, Піоро, гострому лейкозі, цукровому діабеті, а також інтоксикації ртуттю, свинцем. При огляді зубів повинні бути відзначені неправильності в їх формі, положенні, величиною. Відсутність багатьох зубів має велике значення в етіології ряду хвороб травної системи. Каріозні зуби як джерело інфекції можуть стати причиною захворювання інших органів.
Розлад руху мови спостерігаються при деяких ураженнях Н.С., важких інфекціях та інтоксикаціях. Значне збільшення мови характерно для мікседемі і акромегалії, рідше зустрічається при глосситах. При ряді захворювань вид мови має свої особливості: 1) чистий, вологий і червоний - при виразковій хворобі, 2) «малиновий» - при скарлатині; 3) сухий, вкритий тріщинами і темним коричневим нальотом - при тяжких інтоксикаціях і інфекціях; 4) обкладений нальотом у центрі і біля кореня і чистий у кінчика і по краях - при черевному тифі; 5) мова з відсутністю сосочків, гладкий, полірований, так званий гунтеровскій мова - при хворобі Аддісона-Бірмера. «Лакований» мова зустрічається при раку шлунка, пелагрі, спру, арібофлавінозе; 6) локальні потовщення мови, так звані лейкоплакії - у курців. При огляді можна виявити і місцеві патологічні процеси в мові (виразки різної етіології, сліди від прикушення мови під час епілептичних нападів).
Огляд шиї.
Слід звернути увагу на пульсацію сонних артерій (недостатність клапанів аорти, тиреотоксикоз), набухання і пульсацію зовнішніх яремних вен (недостатність правого передсердно-шлуночкового клапана), збільшення лімфатичних вузлів (туберкульоз, лімфолейкоз, лімфогранулематоз, метастази раку), дифузне або часткове збільшення щитовидної залози (тиреотоксикоз, простий зоб, злоякісна пухлина).
Огляд шкіри.
Забарвлення шкіри залежить від ступеня кровонаповнення шкірних судин, кількості і якості пігменту, товщини і прозорості шкіри. Бліда забарвлення шкіри пов'язана з недостатнім кровонаповненням судин шкіри. При деяких формах анемії бліда забарвлення шкіри приймає характерний відтінок: жовтяничний при анемії Аддісона-Бірмера, зеленуватий - при хлорозе (особлива форма залізодефіцитної анемії у дівчат), земліністий при раковому недокрів'ї, попелястий або коричневий при малярії і колір "кави з молоком» - при підгострому бактеріальному ендокардиті.
Червона забарвлення може мати тимчасовий характер при гарячкових станах, перегрівання тіла і постійний - у осіб, які тривалий час піддаються впливу як високої, так і низької зовнішньої температури, а також після тривалого перебування під відкритими сонячними променями. Постійна забарвлення шкіри спостерігається у хворих еритремія. Синюшна забарвлення шкіри обумовлена гіпоксією при недостатності кровообігу, хр. захворюваннях легень та ін Жовте забарвлення різних відтінків пов'язана з порушенням виділення печінкою білірубіну або з підвищеним гемолізом еритроцитів. Темно-бура або коричневе забарвлення спостерігається при недостатності функції надниркових залоз. Різке збільшення пігментації сосків і навколососкових гуртків у жінок, поява пігментних плям на обличчі, пігментація білої лінії живота спостерігається при вагітності. При порушенні правил техніки безпеки при роботі із з'єднаннями срібла, а також тривале застосування препаратів срібла з лікувальною метою з'являється сіре забарвлення шкіри на відкритих частинах тіла - аргіроз.
Еластичність шкіри її тургор визначається взяттям шкіри в складку двома пальцями. При нормальному стані шкіри складка після зняття пальців швидко зникає, при зниженому тургор довго не розправляється. Зморшкуватої шкіри внаслідок вираженої втратою нею еластичності спостерігається в старечому віці, при тривалих виснажливих захворюваннях і щедрою втратою організмом рідини.
Вологість шкіри, рясне потовиділення спостерігається при зниженні температури у лихоманить хворих, а також при таких захворюваннях, як туберкульоз, дифузний зоб тиреотоксический, малярія, гнійні процеси та ін Сухість шкіри може бути обумовлена великою втратою організмом рідини.
Шкірні висипки Різноманітні за формою, величиною, кольором, стійкості, поширенню. Вони мають велике діагностичне значення при ряді інфекційних захворювань.
Розеола - плямиста висипка діаметром 2-3 мм, що зникає при натисканні, обумовлена місцевим розширенням судин. Вона є характерним симптомом при черевному тифі, паратифах, висипному тифі, сифіліс.
Еритема - злегка піднімається гиперемовані ділянку, різко відмежований від нормальних ділянок шкіри.
Волдирная висип, або кропив'янка, з'являється на шкірі у вигляді круглих або овальних сильно, сверблячих і злегка піднімаються чітко відмежованих бесполосних утворень, що нагадують такі при опіках кропивою. Представляють собою прояви алергії.
Герпетична висипка - в них міститься прозора, пізніше мутнеющая рідина. Через кілька днів на місці бульбашок, що лопнули залишаються засихають скориночки. Зустрічається при грипі та деяких грипоподібних захворюваннях.
Пурпуру - шкірні крововиливи зумовлені порушеннями згортання крові або проникності капілярів, спостерігається при тромбоцитопенічній пурпурі, гемофілії, цинзі, капіляротоксикоз, тривалої механічної жовтяниці та ін Величина крововиливів вельми різноманітна.
Папула - морфологічний елемент шкірної висипки, що представляє собою бесполостное освіта, піднімається над рівнем шкіри. Спостерігається при алергічних і ін захворюваннях.
Бульозна висип - пухирчастої висипання на шкірі. Нерідко є проявом алергічної реакції.
Ливедо - патологічний стан шкіри, що характеризується синювато-фіолетовим забарвленням за рахунок стисненого або деревовидного судин при пасивної гіперемії.
Дермографізм. Проявляється зміною забарвлення шкіри при її механічному штрихове роздратування. У випадку білого місцевого дермографізму на шкірі з'являються білі смуги внаслідок спазму капілярів, у разі червоного дермографізму - рожеві або червоні смуги з-за розширення капілярів.
Лущення шкіри. Спостерігається при виснажують захворюваннях, багатьох шкірних хворобах, а також шкірні рубці, наприклад на животі та стегнах після вагітності, при хворобі Іценко-Кушинга та великих набряках. Втягнуті спаяні з підлеглими тканинами рубці зірчастої форми характерні для сифилитических поразок. Післяопераційні рубці свідчать про перенесені операції. При цирозах печінки з'являються телеангіектазії - «судинні зірочки», що є одним з надійних ознак даного захворювання.
Порушення росту волосся часто спостерігається при ендокринних захворюваннях. Надмірне оволосіння всього тіла може бути вродженим, але частіше спостерігається при пухлинах кори надниркових залоз, статевих залоз. Зменшення росту волосся спостерігається при мікседемі, цирозах печінки, євнухоїдизмі, інфантилізм. Волосся уражаються також при деяких шкірних захворюваннях.
Підвищена ламкість нігтів набл. при мікседемі, анеміях, гіповітамінозах; поразки можливі при деяких грибкових шкірних захворюваннях. Широкі потовщені щільні нігті зустрічаються при акромегалії. При бронхоектатичної хвороби, вроджених вадах серця і деяких інших захворюваннях нігті закруглюються, набуваючи вигляду годинних стекол.
Розвиток підшкірно жирового шару може бути нормальним і в різному ступені підвищеним або зниженим. Жировий шар може розподілятися рівномірно або його відкладення відбувається лише в певних областях. Надмірне збільшення підшкірного жирового шару може бути викликане як екзогенними, так і ендогенними причинами. Недостатній розвиток підшкірного жирового шару буває обумовлено конституціональними особливостями організму, недоїданням, порушенням функції травних органів. Крайній ступінь схуднення - кахексія, спостерігається при ряді виснажують захворюваннях.
Набряки можуть бути обумовлені виходом з судин рідини і скупченням її в тканинах. Скупчилася рідина може бути застійного (транссудат) або запального (ексудат) походження.
Місцевий набряк залежить від місцевого розлади крово-і лімфообігу і спостерігається при закупорці вени тромбом, здавленні її пухлиною або збільшеним лімфатичним вузлом.
Загальний набряк, пов'язаний із захворюваннями серця, нирок та інших органів, характеризується поширенням по всьому тілу (анасарка) або локалізацією на симетричних, обмежених місцях з обох сторін тіла.
Огляд лімфатичних вузлів.
Лімфатичні вузли в нормі невидно і не промацуються. Залежно від характеру патологічного процесу величина їх коливається від горошини до яблука. Слід звернути увагу на величину лімфатичних вузлів, їх болючість, рухливість, консистенцію, спаяність з шкірою. При наявності метастазів у лімфатичні вузли вони щільні, поверхня їх нерівна, пальпація безболісна. Хворобливість при пальпації лімфатичного вузла і почервоніння шкірних покривів над ним свідчить про наявність в них запального процесу. Системне збільшення лімфатичних вузлів спостерігається при лімфолейкозі, лімфогранулематозі, лімфосаркоматозе. З метою діагностики у неясних випадках вдаються до пункції або біопсії лімфатичного вузла.
Огляд м'язової системи.
Має діагностичне значення місцева атрофія мускулатури, м'язова сила, судоми. Вони можуть з'являтися під час вагітності, при захворюваннях нирок, печінки, ураженнях Ц.Н.С., правці, холері та ін
Огляд суглобів.
Звертають увагу на їх конфігурацію, обмеженість і болючість рухів в активному і пасивному стані, набряклість, гіперемію прилеглих тканин. Множинні ураження головним чином великих суглобів характерні для загострення ревматизму. Ревматоїдний артрит вражає в основному дрібні суглоби з подальшою їх деформацією. Обмінні поліартрити, наприклад при подагрі, характеризуються потовщенням підстав кінцевих і головок середніх фаланг пальців рук і ніг. Моноартрит (поразка одного суглоба) частіше виникає при туберкульозі та гонореї.
Огляд кінцівок.
Дозволяє виявити варикозне розширення вен, набряки, зміни шкірних покривів, м'язів, тремтіння кінцівок, деформацію, припухлість і гіперемію в області суглобів, виразки, рубці. Захворювання Ц.Н.С. і П.Н.С. можуть спричинити за собою атрофію м'язів і параліч.
При огляді ніг слід звернути увагу на форму стоп (плоскостопість). Шаблеподібні гомілки набл. при рахіті, іноді при сифілісі. Нерівномірний потовщення кісток гомілки вказує на періостит, який іноді може мати сифилитическую етіологію.