Артеріальна гіпертензія 2

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Московський Державний Медико-Стоматологічний Університет
Кафедра госпітальної терапії № 2
Зав. кафедрою д.м.н. професор Теблоев К.І.
Викладач Полякова О.В.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
П.І.Б. _________________________________
Клінічний діагноз
Основне захворювання - артеріальна гіпертензія, III ступінь, II стадія, високий ризик.
Ускладнення - пароксизмальна миготлива аритмія, пароксизм від 10.02.09.
Супутні захворювання - туговухість.
Куратор - студентка 5 курсу
22 групи лікувального факультету

Загальні відомості
Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________
Вік 1954
Освіта середнє
Професія, посада, місце роботи - водій, автомобільна база
Місце проживання м. Москва
Час надходження в клініку 12 лютого 2009
Історія хвороби № 6108/09
Дата курації з 2.03.09 по 17.03.09
Скарги
Скарги при надходженні - хворий скаржився на загальну слабкість, головний біль, запаморочення, задишку, серцебиття
Скарги на момент курації - хворий скарг не пред'являє
Історія цього захворювання
(Anamnesis morbi)
Вважає себе хворим з 2002 року, коли вперше з'явилися скарги на задишку, серцебиття, головні болі. Лікувався амбулаторно, було виявлено підвищення АТ 180/100. Брав кордарон, престаріум, без ефекту. Погіршення стану відзначає з 9.02.09, коли посилилися головні болі, з'явилася слабкість. 10.02.09 звернувся в районну поліклініку, де було виявлено підвищення АТ 200/120, на ЕКГ - миготлива аритмія. За СМП хворий був госпіталізований до МКЛ № 19 в кардіологічне відділення
Історія життя
(Anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані - народився 5 липня 1954 року в Москві
Трудовий анамнез - працює водієм з 20 років
Побутовий анамнез - соціально-побутові умови задовільні
Харчування - регулярне, помірно калорійне, дієту не дотримується
Шкідливі звички - шкідливих звичок не має
Перенесені захворювання - грип, ГРВІ, перенесені операції - апендектомія в 1976 році, операція з приводу пахової грижі в 2006 році
Алергічний анамнез - непереносимість харчових продуктів і лікарських препаратів заперечує
Спадковість - у батьків спостерігалася стенокардія, гіпертонічна хвороба.
Справжній стан хворого
(Status praesens)
Загальний стан хворого задовільний
Стан свідомості ясне
Статура нормостеніческое
Зріст 184 см, вага 83 кг, температура тіла 36,2 ° С
Загальний огляд
Шкірні покриви - звичайного пофарбування, помірно вологі, тургор шкіри збережений, патологічних висипань немає.
Видимі слизові оболонки - видимі слизові ротової порожнини, глотки, кон'юнктиви блідо-рожевого кольору, склери білого кольору, патологічні зміни і вираженість судинного малюнка не виявлено
Підшкірно-жирова клітковина - розвинена помірно, набряків і пастозність немає
Лімфатичні вузли - пальпуються підщелепні лімфовузли, безболісні, рухомі
Кістково-м'язова система - без особливостей
Суглоби - конфігурація не змінена, активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, безболісні
Система органів дихання
Огляд грудної клітки - форма грудної клітки правильна, симетрична, тип грудної клітини нормостеніческій, деформацій немає
Дихання - грудний тип дихання, ЧД 16 за хвилину, дихання через ніс вільне, ритмічне, середньої глибини
Пальпація - при пальпації хворобливих ділянок не виявлено
Перкусія
Порівняльна перкусія - при перкусії над симетричними ділянками відзначається легеневий звук
Топографічна перкусія - межі легень в межах норми
Аускультація - при аускультації вислуховується везикулярне дихання, рівномірно проводиться в усі відділи, хрипи відсутні у всіх відділах

Система органів кровообігу
Огляд області серця
При огляді області серця випинання, верхівкового і серцевого поштовхів, пульсації в II міжребер'ї біля грудини не виявлено. Пульсації і набухання вен шиї, патологічної прекардіальной та епігастральній пульсації немає. Вени в області грудини не розширені
Пальпація
Верхівковий поштовх - локалізована в V міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії, шириною 2 см, сильний, низький, помірної резистентності
Серцевий поштовх - не визначається
Тремтіння в області серця - не визначається
Перкусія
Межі відносної тупості серця
Права - по правому краю грудини на рівні IV міжребер'я
Ліва - по лівій серединно-ключичній лінії на рівні V міжребер'я
Верхня - на рівні III ребра по лівому краю грудини
Поперечник відносної тупості серця
Правий - 3 см
Лівий - 11 см
Загальний - 14 см
Ширина судинного пучка - в II міжребер'ї становить 7 див
Конфігурація серця - нормальна
Межі абсолютної тупості серця
Права - по лівому краю грудини на рівні IV міжребер'я
Ліва - на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії на рівні V міжребер'я
Верхня - на рівні IV ребра по лівому краю грудини
Аускультація
Тони серця приглушені, ЧСС 60-100 у хвилину, серцеві скорочення аритмічний, додаткові тони і шуми відсутні. Ослаблення або посилення тонів не спостерігається. Розщеплення або роздвоєння тонів не виявлено. Акцент II тону відсутня. Шум тертя перикарда відсутня.
Дослідження судин
Дослідження артерій
При пальпації сонних, плечових, стегнових артерій локального розширення, звуження та ущільнення не спостерігається. Стінка променевої артерії еластична, однорідна. Пульс однаковий на обох променевих артеріях, аритмічний, 64 уд / хв, помірного напруження і наповнення, АТ на плечових артеріях 140/80 мм рт. ст.
Дослідження вен
При огляді пульсації і набухання шийних вен, розширення вен грудної клітки, черевної стінки і кінцівок не спостерігається. Ущільнення і хворобливості вен немає. При аускультації на яремних венах шум дзиги не визначається.
Система органів травлення
Огляд
Порожнина рота - слизові чисті, мова блідо-рожевий, вологий, сосочковий шар помірно виражений, виразок немає.
Живіт - правильної форми, симетричний, здуття немає, бере участь в акті дихання
Пальпація живота
Поверхнева пальпація - живіт м'який, безболісний, перитонеальних симптомів немає.
Глибока пальпація - сигмовидна кишка циліндричної форми, безболісна, володіє пасивної рухливістю. Сліпа кишка циліндричної форми, безболісна, володіє пасивної рухливістю. Поперечно-ободова, висхідна, спадна кишки і пілоричний відділ шлунку не пальпуються.
Перкусія - над усією поверхнею живота відзначається тимпанічний звук.
Аускультація - шумів з боку черевної аорти та ниркових артерій немає, шум тертя очеревини відсутня.
Печінка і жовчний міхур
Огляд - випинань та обмеження дихання в області правого підребер'я немає.
Пальпація - край печінки гострий, рівний, м'який, безболісний, жовчний міхур не пальпується
Перкусія - верхня і нижня межі печінки не змінені
Розміри печінки
По правій серединно-ключичній лінії - 9 см
По передній серединній лінії - 8 см
По лівій реберної дузі - 7 см
Аускультація - шум тертя очеревини в області правого підребер'я відсутній.

Селезінка
Огляд - випинань та обмеження дихання в області лівого підребер'я немає.
Пальпація - селезінка не пальпується.
Система органів сечовиділення
Дизурических явищ немає
Пальпація - нирки і сечовий міхур не пальпуються
Перкусія - при перкусії поперекової області хворобливих ділянок не виявлено.
Попередній діагноз - артеріальна гіпертензія, миготлива аритмія.
План обстеження
1) Загальний аналіз крові
2) Загальний аналіз сечі
3) Біохімічний аналіз крові (загальний білок, альбумін, сечовина, креатинін, білірубін, холестерин, ЛПВЩ, ЛПНЩ, тригліцериди, АЛТ, АСТ, КФК-МВ, Mg, K, Na)
4) Коагулограма
5) ЕКГ в динаміці
6) ВІДЛУННЯ КГ
7) Рентгенографія грудної клітини
8) УЗД органів черевної порожнини
9) Дослідження очного дна

План лікування
1) Режим - палатний
2) Дієта № 10
3) Соталол 80 мг 1 раз на день
4) Предуктал МВ 20 мг 2 рази на день
5) Моноприл 20 мг 1 раз на день
6) Хлорид калію 30,0 в / в крапельно
7) Фуросемід 200 мг 1 раз вранці
Результати лабораторних досліджень
Загальний аналіз крові 12.02.09
Гемоглобін 153 г / л
Еритроцити 4,8 млн. / л
Колірний показник 0,94
Лейкоцити 6,7 тис. / л
Паличкоядерні 3%
Сегментоядерние 59%
Еозинофіли 1%
Базофіли 0%
Лімфоцити 31%
Моноцити 6%
ШОЕ 4 мм / год
Загальний аналіз крові 3.03.09
Гемоглобін 158 г / л
Еритроцити 4,3 млн. / л
Колірний показник 0,95
Лейкоцити 7,5 тис. / л
Паличкоядерні 3%
Сегментоядерние 73%
Еозинофіли 1%
Базофіли 0%
Лімфоцити 20%
Моноцити 3%
ШОЕ 7 мм / год
Біохімічний аналіз крові 12.02.09
Загальний білок 87 г / л
Альбумін 41 г / л
Загальний білірубін 9,89 мкмоль / л
Зв'язаний білірубін 3,44 мкмоль / л
ЛПВЩ 2,1 ммоль / л
ЛПНЩ 4,2 ммоль / л
Холестерин 5,2 ммоль / л
ACT 36 ОД / л
АЛТ 28 ОД / л
Сечовина 8,3 ммоль / л
Креатинін 72 мкмоль / л
Тригліцериди 2,43 ммоль / л
КФК-МВ 11
Глюкоза 4,1 ммоль / л
Mg 0,8 ммоль / л
K 3,1 ммоль / л
Na 150 ммоль / л
Біохімічний аналіз крові 3.03.09
Загальний білок 85 г / л
Альбумін 43 г / л
Загальний білірубін 8, 83 мкмоль / л
Зв'язаний білірубін 3,45 мкмоль / л
ЛПВЩ 1,9 ммоль / л
ЛПНЩ 3,8 ммоль / л
Холестерин 5,1 ммоль / л
ACT 30 ОД / л
АЛТ 20 ОД / л
Сечовина 8,7 ммоль / л
Креатинін 75 мкмоль / л
Тригліцериди 2,16 ммоль / л
КФК-МВ 14
Глюкоза 4,3 ммоль / л
Mg 0,7 ммоль / л
K 3,3 ммоль / л
Na 154 ммоль / л
Загальний аналіз сечі 12.02.09
Колір - світло-жовтий, прозора
Відносна щільність 1022
Реакція лужна
Білок - ні
Глюкоза - ні
Кетонові тіла - немає
Білірубін - ні
Уробіліноген - ні
Нітрити - ні
Епітелій 1-2 в п / зр
Лейкоцити 2-4 в п / зр
Солі сечової кислоти багато

Загальний аналіз сечі 3.03.09
Колір - світло-жовтий, прозора
Відносна щільність 1018
Реакція лужна
Білок - ні
Глюкоза - ні
Кетонові тіла - немає
Білірубін - ні
Уробіліноген - ні
Нітрити - ні
Епітелій 1-2 в п / зр
Лейкоцити 2-4 в п / зр
Солі сечової кислоти багато
Коагулограма 16.02.09
Протромбіновий час 33
Протромбіновий індекс 31
МНО 3,17
АЧТЧ 38,7
ЕКГ 16.02.09
Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (відхилення ЕОС вліво, збільшення висоти зубця R у відведеннях V5-V6, збільшення глибини зубця S у відведеннях V1-V2, розширення комплексу QRS у відведеннях V5-V6), миготлива аритмія (відсутність зубців P перед кожним комплексом QRS, наявність хвиль f, різні за тривалістю інтервали RR)
ВІДЛУННЯ КГ 18.02.09
Помірне ущільнення аорти, стулок мітрального клапана. Інші клапани без особливостей. Гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. Помірна дилатація лівого передсердя. Праві відділи без змін. Миготлива аритмія
Рентгенографія легенів 18.02.09
Легеневі поля підвищеної прозорості, ознаки пневмосклерозу, синуси вільні, діафрагма рухається, серце розширене вліво, аорта ущільнена
УЗД органів черевної порожнини 19.02.09
Холестероз жовчного міхура, помірно виражений білатеральний нефросклероз, зрощення в правій нирці
Дослідження очного дна 25.02.09 - ангіонейропатія сітківки
Клінічний діагноз
Основне захворювання - артеріальна гіпертензія, III ступінь, II стадія, високий ризик.
Ускладнення - пароксизмальна миготлива аритмія, пароксизм від 10.02.09
Супутні захворювання - туговухість
Обгрунтування діагнозу
Діагноз артеріальна гіпертензія можна поставити на підставі
1) Скарг - на головний біль, запаморочення, слабкість, серцебиття
2) Анамнезу - ІХС, підвищення АТ до 180/100 протягом 5 років
3) Змін на ЕКГ - ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, миготлива аритмія
4) ВІДЛУННЯ КГ - гіпертрофія міокарда лівого шлуночка
5) Лабораторних даних - ЛПВЩ 2,1, ЛПНЩ 4,2, холестерин 5,2, тригліцериди 2,43
Ступінь III, так як
Підвищення АТ 180/100 мм рт ст.
Стадія II, так як
Є зміни органів-мішеней
1) Серце - гіпертрофія лівого шлуночка
2) Нирки - помірно виражений нефросклероз
3) Очі - ангіонейропатія сітківки
Ризик високий, так як
1) Підвищення АТ 180/100 мм рт ст.
2) Є зміни органів-мішеней
Диференціальна діагностика
Ознака
Гіпертонічна хвороба
Ниркова гіпертензія
Феохромоцитома
Синдром Конна
Скарги
Головні болі, запаморочення, болі в області серця, серцебиття
Головні болі, задишка, набряки
Головні болі, тахікардія
Загальна слабкість, парестезії, судоми
Анамнез
ІХС
Захворювання нирок
АТ
Рівень артеріального тиску нижче 200
Рівень артеріального тиску нижче 200
Високий рівень АТ (200 і вище), пароксизмальної характер підвищення артеріального тиску
Високий рівень артеріального тиску
Загальний аналіз крові
Без змін
Лейкоцитоз
Лейкоцитоз
Без змін
Б / х аналіз крові
Підвищення холестерину
Підвищення холестерину, гіпопротеїнемія
Гіперглікемія, підвищення катехоламінів
Гіпокаліємія
Аналіз сечі
Без змін
Протеїнурія, гематурія
Підвищення катехоламінів
Поліурія, ніктурія
ЕКГ
Гіпертрофія лівого шлуночка, порушення ритму
Без змін
Без змін
Зниження ST, подовження QT, порушення провідності
УЗД нирок
Нефросклероз
Нефросклероз
Без змін
Без змін
Щоденник спостереження
2.03.09
У порівнянні з моментом надходження позитивної динаміки не спостерігається. Турбують задишка, слабкість
Стан хворого - задовільний, температура 36,7 ° С Шкірні покриви звичайного забарвлення. Дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються, ЧД 18 за хвилину. Тони серця приглушені, аритмічний, ЧСС 70 за хвилину, АТ 140/80 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. Стілець і діурез в нормі
3.03.09
Спостерігається позитивна динаміка. Больових нападів не було
Стан хворого - задовільний, скарг не пред'являє, температура 36,4 ° С Шкірні покриви звичайного забарвлення. Дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються, ЧД 16 за хвилину. Тони серця приглушені, аритмічний, ЧСС 70 за хвилину, АТ 120/80 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. Стілець і діурез в нормі

4.03.09
Спостерігається позитивна динаміка. Больових нападів не було
Стан хворого - задовільний, скарг не пред'являє, температура 36,5 ° С Шкірні покриви звичайного забарвлення. Дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються, ЧД 16 за хвилину. Тони серця приглушені, аритмічний, ЧСС 74 в хвилину, АТ 130/80 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. Стілець і діурез в нормі
5.03.09
Спостерігається позитивна динаміка. Больових нападів не було, АТ стабільне
Стан хворого - задовільний, скарг не пред'являє, температура 36,2 ° С Шкірні покриви звичайного забарвлення. Дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються, ЧД 18 за хвилину. Тони серця приглушені, аритмічний, ЧСС 72 за хвилину, АТ 130/80 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. Стілець і діурез в нормі
6.03.09
Спостерігається позитивна динаміка. Больових нападів не було, АТ стабільне
Стан хворого - задовільний, скарг не пред'являє, температура 36,7 ° С Шкірні покриви звичайного забарвлення. Дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються, ЧД 18 за хвилину. Тони серця приглушені, аритмічний, ЧСС 74 в хвилину, АТ 120/80 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. Стілець і діурез в нормі
10.03.09
Спостерігається позитивна динаміка. Больових нападів не було, АТ стабільне
Стан хворого - задовільний, скарг не пред'являє, температура 36,4 ° С. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються, ЧД 16 за хвилину. Тони серця приглушені, аритмічний, ЧСС 72 за хвилину, АТ 120/80 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. Стілець і діурез в нормі
11.03.09
Спостерігається позитивна динаміка. Больових нападів не було, АТ стабільне
Стан хворого - задовільний, скарг не пред'являє, температура 36,5 ° С. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються, ЧД 18 за хвилину. Тони серця приглушені, аритмічний, ЧСС 74 в хвилину, АТ 130/80 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. Стілець і діурез в нормі
Виписний епікриз
Хворий ___________________54 років вступив в кардіологічне відділення 12.02.09 зі скаргами на загальну слабкість, головний біль, запаморочення, задишку, серцебиття
З анамнезу відомо, що тривалий час страждає артеріальною гіпертензією з максимальним підйомом АТ 200/100. При підйомі АТ більше 140/90 брав кордарон, престаріум. Погіршення стану відзначає з 9.02.09, коли посилилися головні болі, з'явилася слабкість. 10.02.09 звернувся в районну поліклініку, де було виявлено підвищення АТ 200/120. На ЕКГ була виявлена ​​миготлива аритмія і по СМП хворий був госпіталізований до МКЛ № 19 в кардіологічне відділення
Стан при надходженні середньої тяжкості. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Грудна клітка без змін. При перкусії - легеневий звук. Дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються, ЧД 18 за хвилину. Межі серця не змінені. Тони серця приглушені, аритмічний, ЧСС 60-100 на хвилину, АТ 140/80 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає.
Хворий було проведено лікування - варфарин 2,5 мг 2 рази на день, кордарон 20 мг 2 рази на день, карведилол 25 мг 1 раз на день, моноприл 20 мг 1 раз на день, хлорид калію 30,0 в / в крапельно, дигоксин 1 / 4 т вранці. На тлі проведеного лікування АД стабілізовано на рівні 140/80 мм рт ст., На ЕКГ позитивна динаміка
Під час перебування у стаціонарі хворий було проведено - загальний аналіз крові від 12.02.09 (гемоглобін 153, еритроцити 4,8, колірний показник 0,94, лейкоцити 6,7, п / я 3, с / с 59, еозинофіли 1, базофіли 0, лімфоцити 31, моноцити 6, ШОЕ 4), загальний аналіз крові від 3.03.09 (гемоглобін 158, еритроцити 4,3, колірний показник 0,95, лейкоцити 7,5, п / я 3, с / я 73, еозинофіли 1, базофіли 0, лімфоцити 20, моноцити 3, ШОЕ 7), біохімічний аналіз крові від 12.02.09 (загальний білок 87, альбумін 41, загальний білірубін 9,89, зв'язаний білірубін 3,44, ЛПВЩ 2,1, ЛПНЩ 4, 2, холестерин 5,2, ACT 36, АЛТ 28, сечовина 8,3, креатинін 72, тригліцериди 2,43, КФК-МВ 11, глюкоза 4,1, Mg 0,8, K 3,1, Na 150), біохімічний аналіз крові від 3.03.09 (загальний білок 85, альбумін 43, загальний білірубін 8,83, зв'язаний білірубін 3,45, ЛПВЩ 1,9, ЛПНЩ 3,8, холестерин 5,1, ACT 30, АЛТ 20, сечовина 8 , 7, креатинін 75, тригліцериди 2,16, КФК-МВ 14, глюкоза 4,3, Mg 0,7, K 3,3, Na 154), загальний аналіз сечі від 12.02.09 (колір світло-жовтий, прозора, відносна щільність 1022, реакція лужна, білок, глюкоза, кетонові тіла, білірубін, уробіліноген і нітрити - немає, епітелій 1-2, лейкоцити 2-4, солі сечової кислоти багато), загальний аналіз сечі від 3.03.09 (колір світло-жовтий , прозора, відносна щільність 1018, реакція лужна, білок, глюкоза, кетонові тіла, білірубін, уробіліноген і нітрити - немає, епітелій 1-2, лейкоцити 2-4, солі сечової кислоти багато), коагулограма від 16.02.09 (протромбіновий час 33 , протромбіновий індекс 31, МНО 3,17, АЧТЧ 38,7), ЕКГ від 16.02.09 (ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, миготлива аритмія), ЕХО КГ від 18.02.09 (помірне ущільнення аорти, стулок мітрального клапана, інші клапани без особливостей , гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, помірна дилатація лівого передсердя, праві відділи без змін, миготлива аритмія), рентгенографія легенів від 18.02.09 (легеневі поля підвищеної прозорості, ознаки пневмосклерозу, синуси вільні, діафрагма рухається, серце розширене вліво, аорта ущільнена), УЗД органів черевної порожнини від 19.02.09 (гепатоспленомегалія, холестероз жовчного міхура, помірно виражений білатеральний нефросклероз, зрощення в правій нирці)
Рекомендації
1) Обмежити фізичне навантаження
3) Виключити жирні й солоні продукти
4) Обмежити вживання рідини (не більше 2 л)
5) Спостереження у кардіолога
6) Контроль АТ та лабораторних показників
Прогноз
Прогноз для життя - сприятливий
Прогноз для здоров'я - відносно сприятливий
Прогноз працездатності - відносно сприятливий
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
53.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Артеріальна гіпертензія
Злоякісна артеріальна гіпертензія
Артеріальна гіпертензія і її лікування
Нефрогенна артеріальна гіпертензія
Злоякісна артеріальна гіпертензія ЗАГ
ІБ Симптоматична артеріальна гіпертензія ендокринного генезу
Артеріальна гіпертензія гіпертрофія лівого шлуночка стенокардія напруги гіперхолестеринемія
Артеріальна гіпертензія ускладнена хронічною серцевою недостатністю у хворих з метаболічними порушеннями
© Усі права захищені
написати до нас