Аппендікулярний колька хронічний холецистит

Кафедра хірургії

Історія хвороби

Аппендікулярний колька, хронічний холецистит

Дата надходження: час 10.00

Дата виписки: час 12.00

Відділення Загальної хірургії

Алергічний статус: Популяція «А»

П.І.Б: пацієнта.

Число, місяць, рік народження: 14.06.1981 вік 28лет

Громадянство:

Категорія пацієнта: домогосподарка

Місце проживання: вул Патріссіі Лулумби 12

Клінічний діагноз: Аппендікулярний колька

Супровідні захворювання: Хронічний гастрит холецістіт.Поверхностний

Скарги

Болі в животі, печію, пронос, блювання.

Історія розвитку захворювання (ANAMNESIS MORBI)

Захворювання почалося вчора ввечері після прийому жирної їжі. Болі спочатку з'явилися навколо пупка і в подложечной області, а потім спустилися в праву половину живота, клубову область. Брала ліки (но-шпа, фестал) принесло полегшення. Вранці болю поновилися, вирішила звернутися за допомогою в Хірургічний центр імені І. Сеченова.

Історія життя (ANAMNESIS VITAE)

Народилася в 1981 році. Росла і розвивалася відповідно до віку. Тимчасово не працює. Житлово-побутові умови задовільні. Харчування нерегулярне. Шкідливі звички заперечує. Перенесені захворювання: ГРВІ, простудні захворювання. Оперативні втручання: не зазначає. Туберкульоз, венеричні захворювання, гемотрансфузії заперечує. Алергічні реакції не зазначає. Спадковість не обтяжена.

Об'єктивне дослідження хворого (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Загальний стан.

1. Загальний стан хворої: важкий.

2. Свідомість: ясна.

3. Положення хворого: вимушене

4. Статура: нормастеніческое, ближче до астенічному

5. Температура тіла: 36.8

6. Вага, зріст: 58кг, 165см

7. Шкірні покриви: звичайного пофарбування, вологість шкіри помірна. Тургор збережений, шкіра на тильній поверхні кисті, на передній поверхні грудної клітки над ребрами, в ліктьовому згині береться в складку і відразу ж розправляється після відібрання пальців.

8. Підшкірно-жирова клітковина: розвинена слабо, рівномірно розподілена, набряків, пастозність немає.

9. Тип оволосіння: за жіночим типом.

10. Нігті здорові

11. М'язової атрофії немає. Тонус хороший.

12. Суглоби зовні не змінені, рухи в повному обсязі

13. Лімфовузли не пальпуються, безболісні

Органи почуттів

Очі: бінокулярний зір

Слух: без особливостей

Чутливість шкірних покривів збережена

Нюх: без особливостей

Система дихання

Огляд:

• Дихання через ніс: вільний

• Форма грудної клітки: нормостеніческая.

• Грудна клітина: циліндрична.

• Ширина міжреберних проміжків помірна.

• Тип дихання грудний.

• Симетричність дихальних рухів.

• Число дихальних рухів у хвилину: 18

• Ритм правильний

Пальпація:

• Безболісна.

• Грудна клітка еластична.

• Голосове тремтіння проводиться однаково з обох сторін

Перкусія легень:

Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук на симетричних ділянках грудної клітини.

Топографічна перкусія.

Дихальна рухомість нижнього краю легень:

По середній пахвовій лінії :6-8см праворуч і ліворуч

За среднеключичной ліній: праворуч 4-6см зліва не визначається

За лопатки ліній: 4-6см. праворуч і ліворуч.

Аускультація: прослуховується везикулярне дихання, шум тертя плеври не визначається.

Серцево-судинна система

Огляд: видима пульсація артерій і вен в області шиї не простежується, видимі

випинання і пульсація в ділянці серця так само не виявлені.

Пальпація:

- Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1,5-2 см медіальніше лівоїсреднеключичной лінії (нормальної сили, обмежений).

Аускультація:

Тони: - ритмічні

- Число серцевих скорочень - 74

- Перший тон нормальної звучності

- Другий тон нормальної звучності

- Додаткові тони не прослуховуються

Артеріальний пульс на променевих артеріях: симетричний, ритмічний, твердий, повний.

Артеріальний тиск на плечових артеріях: 110/70 мм. рт. ст.

Травна система.

Порожнина рота:

• Мова обкладений білим нальотом, помірно вологий.

• Стан зубів: зуби санувати.

• Зів чистий, мигдалики не збільшені.

Живіт:

• Звичайної форми

• Симетричний.

• Пупок без видимих ​​ушкоджень.

• М'який, болючий.

Перкусія:

• тимпанічний звук на всьому протязі.

• вільної рідини в черевній порожнині немає.

Пальпація:

Поверхнева: живіт безболісний, без напруги м'язів черевного преса.

Негативні симптоми paздpaженія очеревини (Щоткіна - Блюмберга, Раздопьского, Воскрecенского)

Глибока: за методом Образцова - Стражеско:

• Сигмовидна кишка: безболісна, не щільною сумішей з гладкою поверхнею, урчать, визначається перистальтика, рухливість 3-4 см, додаткові утворення не виявлені.

• Сліпа кишка: безболісна, пружна, урчать, рухливість 2-3 см, додаткові освіти не визначаються.

• Поперечна ободова кишка: безболісна, не урчать, рухлива 2-3 см, додаткові освіти не визначаються.

• Червоподібний відросток: не пальпується.

• Клубова кишка: безболісна, урчать.

Аускультація:

• вислуховуються кишкові шуми, пов'язані з перистальтикою кишечнику. Шум тертя кишечника не прослуховується.

Печінка і жовчний міхур.

Перкусія: межі печінки по Курлову:

• верхня межа абсолютної тупості печінки:

по правій среднеключичной лінії - 6 ребро.

• Права передній пахвова-8 ребро.

• Права окологрудінная-6 ребро

• Нижня межа абсолютної тупості:

по правій среднеключичнойлінії - нижній край правої реберної дуги.

• По передній серединній лінії - на 3-6 см від нижнього краю мечоподібного відростка. По лівій реберної дузі - не заходить за ліву окологрудінной лінію.

Постукування по правій реберної дузі: симптом Грекова - Ортнера не підтверджений.

Пальпація:

• Печінка: нижня межа прощупується по правій среднеключичнойлінії. Край печінки гострий, м'який, безболісний, Розміри печінки не збільшені.

Розміри печінки по Курлову:

• по правій среднеключичной лінії - 9-11 см.

• по передній серединній лінії - 7-9 см.

• по лівій реберної дузі - 6-8см.

Жовчний міхур: не пальпується, безболісний.

Аускультація: шум тертя очеревини не прослуховується.

Підшлункова залоза.

• При пальпації болючості, збільшення або ущільнення підшлункової залози не виявляються.

Селезінка: не прощупується.

Сечовидільна система

Кількість сечі за добу в середньому ≈ 1-1.5 л. Жалом на хворобливе сечовипускання немає. При нанесенні коротких ударів бічною поверхнею кисті по поперекової області нижче XII ребра біль не виникає - негативний Симптом Пастернацького.

Нирки не пальпуються.

Сечовий міхур без особливостей.

Система статевих органів: Скарг на болі немає. Жіночий тип оволосіння.

Ендокринна система:

Зростання, статуру і пропорційність частин тіла відповідає віку. Відповідна пігментація. Розміри мови, носа, щелеп, вушних раковин, кистей рук і стоп відповідають розвитку.

Щитовидна залоза м'якої консистенції, не збільшена, безболісна.

Нервова система:

Пам'ять, увага, сон, збережені. Настрій - відповідає тяжкості хвороби. Обмеження рухової активності у зв'язку з хворобою. У чутливій сфері немає відхилень.

Стан психіки:

• свідомість ясна, нормально орієнтовано в просторі, часі і ситуації.

• Інтелект жвавий.

• Поведінка адекватне.

• Врівноважена, товариська.

• Ніяких відхилень не спостерігається

Обгрунтування попереднього діагнозу

На підставі скарг, анамнезу хвороби і локальних даних попередній діагноз:

Аппендікулярний колька.

План обстеження

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Біохімія крові

Ультра звукове дослідження органів черевної порожнини.

Лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові:

• Hb = 180г / л

• ЦП = 0,9

• Еритроцити = 4,9 * 10 ¹² / л

• Кольоровий показник = 0,8

• Лейкоцити = 12 * 10 ⁹ / л

Нейтрофіли

• Паличкоядерних = 9%

• Сегментоядерние = 85%

• Еозинофіли = 0%

• Моноцити = 2%

• Лімфоцити = 4%

• ШОЕ = 4мм / год

Загальний аналіз сечі:

• Цв солом'яно-жовтий

• Реакція кисла

• Питома вага 1017

• Епітелій плоский 12-11-19 в п. зр.

• Лейкоцити 7-6-5 в п. зр

• Слиз +

• Білок негативний

Біохімія крові

1. Загальний білок 82,8 г / л

2. Цукор - 5,5 мм

3. Залишковий азот - 14,4

4. Сечовина - 4,0

5. Протромбіновий індекс 8,5%

6. Загальний білірубін = 13,0

   • Прямий н / о

   • Не прямий 13,8

Ультра - звукове дослідження

1) Край печінки у реберної дуги. Структура однорідна дрібнозерниста.

Гіпоехогенних. Поверхня рівна.

2) Холедоха D-5мм в просвіті гомогенне вміст.

V.porte D-4мм 69х25мм.

3) овоідная S-образна форма жовчного міхура. Стінка жовчного міхура складає 3мм.

4) Підшлункова залоза: головка N, тіло N, хвіст N. Структура однорідна гіпоехогенних контур залози чіткий.

5) Селезінка не збільшена, структура однорідна, дрібнозерниста, гіпоехогенних.

6) Нирки в типовому місці.

Рідина в черевній порожнині не визначається.

Яких-небудь запальних змін в червоподібному відростку не виявлено.

Поверхневий гастрит.

Диференційований діагноз

При простому (поверхневому) апендициті помірний біль у правій здухвинній ділянці, однократна блювота. Загальний стан задовільний, пульс відповідає температурі, яка незначно підвищена. Пальпаторно біль у правій здухвинній області без виражених перитонеальних симптомів. У крові помірний лейкоцитоз з незначним зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Макроскопічно на парієтальної очеревини (дивись оком) зміни не відзначаються, розширені судини серозної оболонки червоподібного відростка, на розрізі всі верстви відростка чітко диференціюються, слизова гіперемована, набрякла, нерідко є множинні дрібні крововиливи, підслизовий і м'язовий шари кілька набряклі.

Мікроскопічна картина непостійна і дуже варіабельна, гнійного розплавлення тканин немає.

Для флегмонозного апендициту характерне початок захворювання - помірно підвищена температура і лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Мова обкладений, сухуватий, пульс прискорений. Пальпаторно біль і напруження м'язів передньої черевної стінки в місці локалізації червоподібного відростка, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга та інші перитонеальні симптоми, характерні для гострого апендициту.

Флегмонозно змінений червоподібний відросток різко потовщений, набряклий, гіперемована, покритий фібринозно-гнійним нальотом, слизова відростка часто покривається виразками, в просвіті гній. Скупчення гною в замкнутої порожнини відростка носить назву емпієми.

При флегмонозном апендициті в черевній порожнині міститься каламутний або гнійний випіт.

Гангренозний апендицит є наслідком тромбозу і тромбофлебіту судин брижі або значного ділянки стінки відростка. Зазвичай гострий гангренозний апендицит супроводжується місцевим перитонітом, який може перейти в поширений, якщо наступає прорив.

При гангренозний апендицит у більшості спостережень є ті ж симптоми, що і при флегмонозном, однак тут на перше місце виступають явища загальної інтоксикації організму: важкий загальний стан, сухий язик, лейкоцитоз, більш різкий зсув лейкоцитарної формули вліво. Гангренозний змінений червоподібний відросток має брудно-зелений колір, видає смердючий запах, легко рветься, покритий фібрінозногнойним нальотом, навколо відростка мутний випіт. У деяких випадках при гангрені червоподібного відростка внаслідок парезу нервових закінчень зникає біль, але залишаються явища загальної інтоксикації, що необхідно враховувати при постановці діагнозу.

Перфорація гангренозно зміненого відростка може наступати в будь-який час відкачала захворювання. Прободное отвір може розташовуватися у різних відділах відростка, однак воно найчастіше розташовується в дистальному відділі, на стороні, протилежній брижі. Клінічна картина прободного апендициту в момент перфорації характеризується найсильнішої болем, що локалізується в місці розташування червоподібного відростка, потім розповсюджується по всьому животі, з усіма наслідками, що випливають звідси симптомами поширеного гострого перитоніту.

Етіологія і патогенез

Колька - раптовий напад різких переймоподібних болів, що виникають при захворюваннях органів черевної порожнини і заочеревинного простору, обумовлений тривалим судорожним спазмом м'язів цих органів.

Безпосередньою причиною запалення є різноманітні мікроорганізми (бактерії, віруси, найпростіші), що знаходяться у відростку.

Серед бактерій найчастіше (90%) виявляють анаеробну неспорообразуюшую флору (бактероїди і анаеробні коки). Аеробна флора зустрічається рідше (6-8%) і представлена ​​насамперед кишковою паличкою, клебсієлою, ентерококами та ін

У звичайних умовах, завдяки бар'єрної функції слизової оболонки відростка, мікроорганізми не можуть проникнути в його товщу. Пошкодження цього бар'єру можливо при значному підвищенні вірулентності мікробної флори, а також при ослабленні місцевих захисних механізмів внаслідок порушення відтоку химуса з відростка, розтягнення його стінок, погіршення кровообігу і зниження місцевої імунологічної захисту.

Патогенез

Крім того, патогенез пов'язують з алергічними реакціями в відростку негайного та уповільненого типу. Місцеві прояви реакцій (ангіоспазм і деструкція стінки відростка) послаблюють захисний бар'єр слизової оболонки і дозволяють кишкової флори проникати в тканини і поширюватися по лімфатичних судинах. У відповідь на мікробну інвазію розвивається набряк слизової оболонки, наростає оклюзія відростка, виникає тромбоз судин мікроциркуляторного русла і на тлі ішемії стінки апендикса виникають гнійно-некротичні зміни. Після того як запалення захоплює всю товщину стінки органу і досягає його серозної оболонки, в патологічний процес починають втягуватися париетальная очеревина і навколишні органи. Це призводить до появи серозного випоту, який у міру прогресування захворювання стає гнійним.

Обгрунтування клінічного діагнозу

З огляду на те що, раптово з'явилася клініка помірних, ниючих болю в правій здухвинній ділянці при задовільному загальному стані, пульс не прискорений, температура нормальна. Живіт м'який, приймає участь в диханні, пальпаторно незначна болючість в правій здухвинній ділянці, симптоми подразнення очеревини негативні. Через 3-4 год біль зменшилася.

За даними УЗД червоподібний відросток без запальних змін.

Виходячи з розгляду вище викладених диференціальних діагнозів, Виставляється діагноз: Аппендікулярний колька.

Лікування консервативне:

меxaнічecкі щадна дієта,

xoлод на живіт,

антибіотики широкого спектpa дії,

спазмолітики

метронідазол.

Щоденник

1день

ЧСС-78, АТ - 110/70 мм.рт.ст. t 36,7 °

Стан хворої відносно задовільний.

Скарги на болі в клубової області.

Живіт м'який, приймає участь в диханні, пальпаторно незначна болючість в правій здухвинній ділянці, симптоми подразнення очеревини негативні.

Температурної реакції немає. Гемодинаміка стабільна.

Природні відправлення в нормі.

Лікування отримує.

5день

ЧСС-75, АТ - 110/70 мм.рт.ст. t 36,7 °

Стан хворої задовільний.

Скарг не пред'являє. Температурної реакції немає. Гемодинаміка стабільна

Живіт м'який, приймає участь в диханні, симптоми подразнення очеревини негативні. Природні відправлення в нормі.

Лікування отримує.

10день

ЧСС-72, АТ - 120/70 мм.рт.ст. t 36,6 °

Стан хворої задовільний. Скарг немає.

Дихання везикулярне, проводиться з обох сторін. ЧД = 18

Мова вологий, чистий.

Живіт м'який безболісний. Діурез регулярний, гази відходять, випорожнення без ускладнень.

Виписана додому.

Виписний епікриз

Хвора П.І.Б

14.06.1981года народження перебувала на стаціонарному лікуванні у відділенні загальної хірургії

з .... по ... з клінічним діагнозом:

Аппендікулярний колька

Скарги при надходження:

Болі в животі, печію, пронос, блювання

Анамнез: Захворювання почалося після прийому жирної їжі. Болі спочатку з'явилися навколо пупка і в подложечной області, а потім спустилися в праву половину живота, клубову область. Брала ліки (но-шпа, фестал) принесло полегшення. Вранці болю поновилися, вирішила звернутися за допомогою в Хірургічний центр імені І. Сеченова.

Проведено обстеження: ОАК, ОАМ, УЗД

Отримувала консервативне лікування:

меxaнічecкі щадна дієта,

xoлод на живіт,

антибіотики широкого спектpa дії,

спазмолітики

метронідазол.

Хвора в задовільному стані виписується додому

Проведена бесіда за програмою ЗСЖ

Рекомендації:

1. Спостереження у хірурга за місцем проживання

2. Дотримувати дієту і особисту гігієну

3. Уникати запорів, проносів

4. Переохолоджень

Використана література

1. «СИМПТОМИ І СИНДРОМИ В ХІРУРГІЇ» І.М. Матяшин, А.А. Ольшанецкнй, А.М. Глузман "Здоров'я" Київ-1975

2. «Хірургічні хвороби» За редакцією академіка РАМН М. І. Кузін

Видання третє, перероблене і доповнене.

3. «Загальна хірургія» С.В Петров

4. «Пропедевтика внутрішніх хвороб» Н.А. Мухін В.С. Моїсеєв