Професор А.С. Лопатин
МЦ Управління справами президента РФ, Москва
Інфекційні захворювання ЛОР-органів - дуже велика група запальних захворювань, кожне з яких людина переносить кілька разів у житті. У цю групу входять запальні хвороби навколоносових пазух (риносинусити), глотки і мигдалин (тонзиллофарингита, ангіни) і середнього вуха (отити). Значення цих захворювань визначається їх надзвичайної поширеністю, особливо в дитячому віці. Так, в США щорічно реєструється 31 млн випадків гострого риносинуситу (ОРС). За розрахунковими даними, в Росії ОРС щорічно переносять 10 млн. чоловік, але і ця цифра виглядає заниженою, тому що враховує тільки важкі маніфестаційні форми. За даними Національного центру зі статистики хвороб в США, витрати, пов'язані з діагностикою та лікуванням ОРС, в 1996 році склали 5,8 млрд. доларів.
Гострий середній отит (ГСО) - одне з найпоширеніших захворювань дитячого віку. До трирічного віку ВЗГ переносять 71% дітей, а за перші 7 років життя до 95% дітей мають в анамнезі хоча б один епізод цього захворювання [10,11]. За даними HMO (Health Maintenance Organization), у 48% дітей відзначаються одноразові епізоди гострого перфоративного або неперфоратівного середнього отиту у перші 6 місяців життя або більше 2 епізодів за 12 місяців життя.
Точних відомостей про поширеність ангін і гострих тонзиллофарингита (ЗТФ) немає, але зрозуміло, що це теж одні з найпоширеніших інфекційних хвороб людини. У дорослих типовим є ураження піднебінних мигдалин, у дітей частіше зустрічається аденоїдит - запалення глоткової мигдалини. У ранньому дитячому (до 3 років) і в похилому (після 50 років) віці частота виникнення ангін нижче, що пов'язано відповідно з віковим недосконалістю чи віковою інволюцією лімфоїдної тканини глотки.
В основі патогенезу ОРС, ТСО і ЗТФ лежить запальна реакція, розвивається звичайно на тлі гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ). Вірусне інфікування слизової оболонки є першою фазою захворювання. Дослідження з використанням комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії показали, що у 90% хворих на ГРВІ в навколоносових пазухах розвивається катаральне запалення слизової оболонки, є застій секрету [6]. Це фактично означає, що катаральний синусит вірусної етіології поряд з ринітом, ларингітом і ларинготрахеїтом є одним з типових проявів ГРВІ. Однак лише у 2% хворих розвивається вторинне гнійне запалення, викликане приєднанням бактеріальної інфекції, умови для якої виникають в пошкодженій вірусом слизовій оболонці. В умовах нормально функціонуючого мукоциліарного транспорту бактерії не мають можливості досить довго контактувати з клітинами епітелію порожнини носа. При ураженні вірусом вії слизової оболонки не можуть працювати на повну силу, і швидкість мукоциліарного транспорту істотно знижується. В умовах стагнації секрету та зниження парціального тиску кисню в навколоносових пазухах створюються оптимальні умови для розвитку бактеріальної інфекції.
Основними збудниками ОРС вважаються Streptococcus pneumoniae і Haemophilus influenzae: вони висіваються з пазух приблизно у 70-75% хворих [2,6]. Серед інших збудників називають Moraxella catarrhalis, Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans і ін Анаеробні бактерії виявляються при РС в 4-11% випадків, і основними з них є анаеробні стрептококи. Однак спектр збудників ДСБ може істотно варіювати залежно від географічних, соціально-економічних та інших умов.
Аналогічний механізм лежить в основі патогенезу ВЗГ, причому провідну роль у розвитку захворювання відіграє порушення прохідності слухової труби. Вона веде до створення негативного тиску у барабанній порожнині і транссудації рідини. Утворився ексудат спочатку є стерильним, але після попадання в барабанну порожнину патогенних бактерій він приймає запальний характер. Результати мікробіологічного дослідження пунктату барабанної порожнини свідчать про те, що, як і при ОРС, основними збудниками ВЗГ є Streptococcus pneumoniae і Haemophilus influenzae - саме ті мікроорганізми, різні штами яких заселяють носоглотку у більшості дітей. Ці два мікроорганізму складають в сумі приблизно 60% бактеріальних збудників захворювання [7,11]. Рідше висіваються Moraxella catarrhalis (3-10%), Streptococcus pyogenes (2-10%), Staphylococcus aureus (1-5%). Близько 20% посівів з барабанної порожнини виявляються стерильними. Значна частина ВЗГ має вірусну етіологію. Певну роль в етіології ВЗГ можуть мати Mycoplasma pneumoniae, яка, зокрема, здатна викликати бульозний геморагічний мірінгіт, Chlamydia trachomatis і Chlamydophila pneumoniae.
Приблизно 70% ЗТФ викликаються вірусами (риновіруси, коронавіруси, респіраторний синцитіальний вірус, аденовірус, віруси грипу та парагрипу), серед яких найбільш типовим збудником є риновіруси. Основним бактеріальним збудником ангін і ЗТФ вважається -гемолітичний стрептокок групи А (БГСА), наявність якого підтверджується приблизно у 31% хворих [9]. Серед інших можливих збудників згадують гемолітичні стрептококи інших груп, золотистий стафілокок, ентеробактерії, гемофільну паличку.
Існує декілька специфічних форм ОФТ, серед яких важливе значення мають наступні. Гострий епіглоттіт - запалення лімфоїдної тканини надгортанника. Збудником захворювання частіше буває Haemophilus influenzae типу В, рідше - S. pneumoniae, S. aureus і ряд інших збудників. Захворювання проявляється високою температурою, сильними болями в горлі, іноді утрудненням дихання. При огляді гортанним дзеркалом або ендоскопом видно різко збільшений набряклий надгортанник, під слизовою оболонкою нерідко видно вогнища абсцедування. У важких випадках різко збільшений надгортанник займає весь просвіт гортаноглотки і призводить до розвитку стенозу гортані, який може зажадати трахеостомії.
Ангіна бічних (тубофарінгеальних) валиків глотки частіше розвивається в осіб, які перенесли раніше тонзилектомії. У цьому випадку відзначається компенсаторна гіперплазія тубофарінгеальних валиків, які об'єднують в собі трубні мигдалики і скупчення лімфоїдної тканини в бічних стінках глотки, які при запаленні яскраво гіперемійовані, набряклі, містять дрібні абсцеси, що просвічують через слизову оболонку. Клінічна картина майже не відрізняється від звичайної ангіни, за винятком характерною іррадіації болю у вуха через залучення трубних мигдаликів.
Аденоїдит - запалення глоткової мигдалини зазвичай зустрічається у дітей і виявляється утрудненням носового дихання, стіканням слизисто-гнійного відокремлюваного по задній стінці глотки, шийним лімфаденітом. Задня риноскопія або, точніше, ендоскопія носоглотки дозволяють встановити правильний діагноз.
Основними цілями лікування при інфекціях ЛОР-органів є:
зниження тривалості і вираженості симптомів захворювання;
попередження розвитку ускладнень (орбітальних, внутрішньочерепних, ревматичної лихоманки, флегмон та абсцесів);
ерадикація збудника.
З цих позицій основним методом лікування інфекцій ЛОР-органів є системна антибіотикотерапія, яка базується на знанні типових збудників або на тестуванні чутливості культури конкретних мікроорганізмів, виділених з ураженої пазухи, глотки або порожнини середнього вуха. Хоча мікробіологічні дослідження і відіграють певну роль у виборі оптимального антибіотика, в більшості випадків цей вибір є емпіричним. Вибір антибіотика, спрямований на конкретного збудника, ідентифікованого при бактеріологічному дослідженні, аж ніяк не гарантує успіх у зв'язку з високою вірогідністю влучення в досліджуваний матеріал «шляхової» мікрофлори при заборі матеріалу [2]. Крім того, клінічна картина середньо-і важких інфекцій диктує необхідність системного призначення антибіотиків, не чекаючи результатів мікробіологічного дослідження, яке займає кілька днів.
Пряма бактеріоскопія може в якійсь мірі припустити вид збудника. Наявність у препараті ланцюжків або пар дрібних грампозитивних коків свідчить про те, що ймовірним збудником є стрептокок (пневмокок), великих грампозитивних коків - стафілокок. Виявлення грамнегативних бактерій зазвичай свідчить про наявність гемофільної палички, різноманітних мікроорганізмів - про змішану аеробно-анаеробної інфекції. При виборі антибактеріального препарату першорядне значення має чутливість до нього типових збудників захворювання: S. pneumonia і H. influenzae. Зростаюча в останні роки резистентність цих мікроорганізмів до багатьох основним антибіотиків є головною проблемою в раціональній антибіотикотерапії бактеріальних інфекцій. Вже зараз майже 5% штамів H. influenzae в Росії не чутливі до незахищених пеніцилінів [3].
Гострий риносинусит. Ефективність та доцільність антибіотикотерапії при ОРС часто обговорюється з критичних позицій, і плацебо-контрольовані дослідження нерідко дають суперечливі результати. Це зумовлено двома основними факторами:
переважно вірусної етіологією захворювання;
вираженою тенденцією до спонтанного одужання.
Два недавніх дослідження взагалі не виявили статистично значущих відмінностей між доксицикліном і плацебо та амоксициліном і плацебо при лікуванні ДСБ. В останньому із згаданих досліджень клінічна ефективність амоксициліну склала 83%, а плацебо - 77% [8]. У зв'язку з цим вважається, що лікуванню антибіотиками підлягають не всі ОРС, а тільки їх середньотяжкі і важкі форми. Оскільки додаткові методи дослідження (РГ, КТ, УЗД і діафаноскопія) не дозволяють диференціювати вірусне і бактеріальне ураження ОНП і не є показниками ступеня тяжкості захворювання, основними критеріями при вирішенні питання про призначення антибіотика стають загальний стан і скарги хворого, анамнез і наявність гнійного відокремлюваного в носових ходах.
З клінічної точки зору ознаками ОРС, викликаного типовими збудниками (S. рneumoniae і H. influenzae), є наявність рівня рідини на рентгенограмі, зниження нюху і хороший ефект від традиційної терапії. Відмінними рисами ОРС, викликаного іншими мікроорганізмами, є наявність смердючих виділень з носа, тотальне зниження пневматизації ОНП на рентгенограмі і більш повільна позитивна динаміка рентгенологічної картини на тлі проведеного лікування [5].
Мікробіологічне дослідження вмісту приносових пазух далеко не завжди виявляє дійсного збудника ОРС, і результати дослідження чутливості виявленого мікроорганізму in vitro не завжди корелюють з клінічною ефективністю конкретних антибіотиків. Причинами цього можуть бути значне посилення антибактеріальної активності в результаті односпрямованого ефекту антибіотика і його метаболіти і здатність препарату цілеспрямовано досягати бактерицидних концентрацій у вогнищі інфекції. Ці якості характерні для макролідних антибіотиків, зокрема, кларитроміцину, клінічна ефективність якого істотно перевищує результати лабораторного дослідження чутливості.
З урахуванням спектру типових збудників і російських даних про їх антибіотикорезистентності препаратом першого вибору при ОРС є амоксицилін. Адекватна доза для дорослих - 3-3,5 г на добу., Для дітей - 80-90 мг / кг / сут.; Добову дозу ділять на три прийоми, незалежно від їжі. Ефект емпіричної антибіотикотерапії повинен моніторувати, і критерієм ефективності є, в першу чергу, динаміка основних клінічних проявів захворювання (головного болю, виділень, закладеності носа) і загального стану хворого. При відсутності помітного клінічного ефекту після трьох днів слід змінити амоксицилін на антибіотик, активний проти пеніцилін-пневмококів і продукують -лактамази штамів гемофільної палички. У цьому випадку, якщо лікування проводиться амбулаторно, перорально призначають амоксицилін-клавуланат. Маленьким дітям препарат призначають у вигляді порошку для приготування суспензії. Іншим варіантом лікування є цефалоспорини, зокрема, цефуроксим аксетил.
Крім амоксициліну та цефалоспоринів, в лікуванні ДСБ можуть використовуватися сучасні макроліди, наприклад, кларитроміцин (Фромілід), який є препаратом вибору при непереносимості препаратів пеніцилінового ряду, коли з-за можливості перехресної алергії не можна призначати і цефалоспорини. Дослідження останніх років показують, що з клінічної ефективності та показником ерадикації бактеріального збудника кларитроміцин нічим не поступається захищених пеніцилінів і цефалоспоринів. Крім того, встановлено, що кларитроміцин має імуностимулюючі властивості. Зокрема, він підвищує фагоцитарну активність нейтрофілів і макрофагів, збільшує дегрануляцію фагоцитів, бактерицидну активність лейкоцитів, а також збільшує активність Т-кілерів.
Кларитроміцин виявляє місцеву протизапальну дію, що обумовлено гальмуванням продукції цитокінів, зменшенням гіперсекреції слизу і мокротиння в дихальних шляхах і в'язкості мокротиння. Ці властивості кларитроміцину можуть надавати додатковий ефект (крім антибактеріального) при лікуванні хронічних інфекцій ЛОР-органів, таких як отит, синусит.
У більшості досліджень наголошується хороша переносимість кларитроміцину. За зведеними даними контрольованих досліджень, при лікуванні кларитроміцином небажані явища спостерігалися у 19,6% пацієнтів, серед яких найчастіше реєструвалися нудота (3%), діарея (3%), диспепсія (2%), болі в животі (2%), головний біль (1%). У порівняльних дослідженнях показано, що частота побічних явищ при застосуванні кларитроміцину була однаковою з азитроміцином, рокситроміцин, амоксициліном і меншою в порівнянні з еритроміцином.
Фромілід (кларитроміцин) випускається в таблетках для прийому всередину (250 і 500 мг). У дорослих при гострому тонзіллофарінгіте кларитроміцин призначають внутрішньо у дозі 250 мг кожні 12 год; тривалість лікування становить 10 днів. При більш важкому перебігу синуситу, а також підозра чи документованої інфекції, викликаної H. influenzae, дозу кларитроміцину доцільно збільшити до 500 мг кожні 12 год У дітей кларитроміцин призначають із розрахунку 7,5 мг / кг 2 рази на день.
Якщо хворий госпіталізований і кращим є внутрішньом'язово шлях введення, можливе призначення інгібіторозахищених антибіотика пеніциліну - ампіцилін-сульбактаму або цефалоспоринів: цефотаксиму або цефтріаксону. Оптимальними препаратами для внутрішньовенного введення є амоксицилін-клавуланат, кларитроміцин і цефалоспорини.
Препаратами другого вибору, які призначають у разі неефективності першого курсу анібіотікотерапіі, в даний час є фторхінолони III-IV поколінь: левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин. Спектр антимікробної дії цієї групи препаратів максимально адаптований до збудників інфекцій ВДШ, і їх калькульованих бактеріологічна ефективність наближається до 100%, що підтверджується і дослідженнями, проведеними в Росії. При розробці нових фторхінолонів був усунуто недолік препаратів I-II покоління - низька ефективність відносно S. pneumonia, характерна, зокрема, для ципрофлоксацину. Головним побічним ефектом фторхінолонів III-IV покоління є їх негативну дію на зростаючу сполучну і хрящову тканину, тому ці препарати протипоказані дітям і підліткам. У цій ситуації препаратами другої лінії у хворих молодше 16 років знову стають сучасні макролідні антибіотики.
Гострий середній отит. Далеко не всі форми ВЗГ вимагають призначення антибіотиків, тому що при неускладненому перебігу цього захворювання 80-90% дітей одужують і без антибактеріальної терапії. У цих випадках буває достатнім призначення анальгетиків, препаратів місцевої дії, теплових процедур, туалету і анемізації слизової оболонки порожнини носа. При зниженні температури, зменшення болю у вусі і симптомів інтоксикації можна обмежитися однією симптоматичною терапією. Хворі ВЗГ, які не одержують системну антибіотикотерапію, повинні перебувати під наглядом лікаря для того, щоб у разі відсутності клінічного поліпшення протягом перших 24-48 годин була можливість провести повторне обстеження і відповідним чином скорегувати лікування. Вважається обов'язковим призначення антибіотиків у всіх випадках ТСО у дітей менше двох років (при отоскопіческой підтвердженому діагнозі!), А також пацієнтам з імунодефіцитними станами [1]. Лікування антибіотиками знижує ризик розвитку мастоидита і внутрішньочерепних ускладнень ВЗГ.
Як і при ОРС, початковий вибір антибіотика при ВЗГ зазвичай буває емпіричним. Стандартний протокол антимікробної терапії, що приводиться в багатьох клінічних рекомендаціях, мало відрізняється від того, що було сказано з приводу лікування ДСБ. З урахуванням типових збудників і російських даних про антибіотикорезистентності препаратом першого вибору при ВЗГ є амоксицилін. Адекватна доза для дітей - 80-90 мг / кг / сут., Для дорослих - 3-3,5 г на добу., Розділена на три прийоми, незалежно від їжі. При відсутності достатнього клінічного ефекту після трьох днів слід змінити амоксицилін на антибіотик, активний проти пневмококів з високим рівнем пеніціллінорезістентності і -лактамазопродукуючі штамів гемофільної палички: або амоксицилін-клавуланат, або цефалоспорини (цефуроксим аксетил всередину або цефтриаксон в / м 1 раз на добу протягом трьох днів).
Гострий тонзилофарингіт / ангіна. Антибактеріальна терапія при цих захворюваннях має наступні цілі:
зниження вираженості симптомів хвороби та її тривалості;
зниження ризику розвитку ревматичної лихоманки;
зменшення частоти гнійних ускладнень (паратонзиллит, флегмона шиї);
профілактика поширення стрептококової інфекції.
У пацієнтів з болями в горлі, нежиттю, кашлем, гіперемією глотки і відсутністю лихоманки, як правило, має місце вірусна інфекція, при якій немає необхідності в призначенні антибіотиків. Вирішення питання про призначення системної емпіричної антибіотикотерапії при ЗТФ базується на наявності чотирьох основних клінічних критеріїв хвороби: нальоту на мигдаликах, хворобливості шийних лімфовузлів, підвищення температури і відсутності кашлю. Хворим з ексудативним ЗТФ, лихоманкою і ремінцем лімфаденітом за відсутності кашлю (3-4 згаданих ознаки) показано системне призначення антибіотика через високу ймовірність БГСА-інфекції. При наявності 1 або 2 зі згаданих ознак антибактеріальна терапія призначається тільки при позитивному результаті культурального дослідження або позитивній відповіді експрес-аналізу. Останній метод діагностики БГСА-інфекції заснований на ідентифікації стрептококового антигену в мазках з глотки шляхом ферментативної або кислотної екстракції антигену з подальшою його аглютинації, яка демонструє освіта комплексу «антиген-антитіло».
Антибактеріальна терапія при ЗТФ спрямована на ерадикацію основного збудника ангін і метатонзіллярние ускладнень - БГСА. Препаратом вибору є феноксіметілпеніціллін [4,12] достоїнствами якого є вузький і цілеспрямований спектр дії, хороша переносимість, мінімальний вплив на нормальну мікрофлору шлунково-кишкового тракту і низька ціна. При рецидивуючих ангінах / ОФТ лікування рекомендують починати з амоксициліну-клавуланату або макролідних антибіотиків (азитроміцину, кларитроміцину, Мидекамицин), які дають, принаймні, не менший відсоток ерадикації збудника. Ерадикація БГСА зазвичай досягається і пероральним прийомом цефалоспоринів, однак більш широкий спектр дії і більш сильний вплив на нормальну мікрофлору кишечнику ставлять їх у розряд альтернативних лікарських засобів. У випадку клінічної неефективності першого курсу емпіричної антибіотикотерапії необхідно мікробіологічне дослідження мазків із зіву і визначення чутливості виявленого збудника. При вираженій клінічній симптоматиці і симптоми інтоксикації показано парентеральне введення антибіотиків.
Відомо, що БГСА викликає не більше третини ЗТФ і далеко не завжди його присутність в глотці корелює з важкістю клінічної картини. Лише у 30-50% людей мікробіологічна ідентифікація БГСА в глотці підтверджується клінічними проявами. У зв'язку з цим Американська академія педіатричних інфекцій не рекомендує проведення повторних курсів антибіотикотерапії пацієнтам, у яких із зіву висівається БГСА. Виняток становлять лише діти з обтяженим сімейним анамнезом по ревматизму [12]. Різноманітність форм запальних захворювань глотки і їх збудників робить обгрунтованим призначення препаратів з більш широким, ніж у пеніциліну, спектром антимікробної дії - в першу чергу, сучасних макролідів (кларитроміцин).
Особливої уваги потребує лікування гортанної ангіни (епіглотиті). Для запобігання розвитку стенозу гортані потрібна термінова госпіталізація і парентеральне призначення цефалоспоринів (цефотаксим, цефтриаксон) або амоксициліну-клавуланату. При наявності явного абсцедування надгортанника (воно підтверджується при непрямій ларингоскопії) обов'язково розтин абсцесу гортанним ножем.
Список літератури
1. Косяков С.Я., Лопатин А.С. Сучасні принципи лікування гострого середнього, тривалого та рецидивуючого гострого середнього отиту. РМЗ 2002; 10, № 20: 903-909.
2. Лопатин А.С. Гострі запальні захворювання приносових пазух. Довідник поліклінічного лікаря 2002; № 1: 29-32.
3. Страчунскій Л.С., Каманін Є.І., Тарасов О.А. Вплив антибіотикорезистентності на вибір антимікробних препаратів в оториноларингології. Consilium Medicum 2002: 3, № 8: 352-357.
4. Страчунскій Л.С., Козлов С.Н. Сучасна антимікробна терапія. Керівництво для лікарів. СD. - 2002.
5. Тарасов А.А. Особливості клінічної картини і обгрунтування вибору антибіотиків при гострому бактеріальному синуситі різної етіології. Автореф. дис. канд. мед. наук. Смоленськ, 2003.
6. Antimicrobial Treatment Guidelines for Acute Bacterial Rhinosinusitis / Sinus and Allergy Partnership. Otolaryngol. Head Neck Surg 2000; 123, N1, Part 2: S1-S32.
7. Bergeron MG, Ahroheim C, Richard JE et al. Comparative efficacies of erythromycin-sulfisoxazole and cefaclor in acute otitis media: a double blind randomized trial. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 654-660.
8. van Buchem FL, Knottnerus JA, Schrijnemaekers VJ, Peeters MF. Primary-care-based randomised placebo-controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997; 349: 683-687.
9. Dagnelie CF. Sore Throat in General Practice. A Diagnostic and Therapeutic Study. Thesis. Rotterdam, 1994.
10. Daly KA, Brown JE, Lindgren BR et al. Epidemiology of otitis media onset by six months of age. Pediatrics 1999; 103: 1158-66.
11. Healy GB. Otitis media and middle ear effusions. In: Ballenger JJ, Snow JB, Ed. Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. 15th edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 1003-1009.
12. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: Background. Ann Emerg Med 2001; 37: 711-719.