Ю.О. Шульпекова, В.Т. Івашкін
Незважаючи на широке впровадження лікувальних препаратів, які вчинили грандіозний переворот в гастроентерології - засобів, що пригнічують продукцію соляної кислоти в шлунку, практична потреба в застосуванні антацидних препаратів все так само висока. Кислотозависимих захворювання займають досить значне місце в структурі патології шлунково-кишкового тракту. До них відносяться виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки, симптоматичні виразки верхніх відділів травного тракту, гастро-езофагеальна рефлюксна хвороба, язвенноподобний варіант невиразковій диспепсії.
Правомірно говорити також про те, що секреція соляної кислоти бере участь як агресивний фактор і в патогенезі такого захворювання, як панкреатит. Кислотозависимих захворювання шлунково-кишкового тракту супроводжуються болями, в походженні яких грає роль стимуляція іонами водню протон-активованих катіонних каналів больових рецепторів, в нормі реагують на надмірне розтягнення полого органу і спазм гладкої мускулатури. Іони водню знижують поріг збудливості больових рецепторів.
Купірування болю після прийому антацидів може служити ознакою, що підтверджує їх кислотозависимих характер. При панкреатиті поява болю у верхніх відділах живота після їжі пов'язують з наростанням внутрипротокового тиску при підвищенні секреції панкреатичного соку, стимульований під впливом виділяється соляною кислотою шлунка. Найважливішим напрямком лікування кислотозалежних захворювань шлунково-кишкового тракту є усунення кислотного чинника агресії.
Як показали дослідження, для придушення патогенних властивостей соляної кислоти доцільно підтримувати рН шлункового вмісту на рівні не менше 3 більшу частину доби (не менше 18 годин). При підвищенні рН до 3,5 антациди зв'язують іони водню на 99%, що супроводжується значним зменшенням їх дифузії в слизову оболонку і перешкоджає прямому шкідлива дія соляної кислоти. Антациди здатні швидко та ефективно надавати кислотонейтралізуюча дію, з яким, власне, і пов'язана назва даного класу препаратів. Препарати цього класу надійно і міцно зарекомендували себе, як засіб для швидкого купірування кислотозависимих болів і печії. Антациди перешкоджають прояву агресивних властивостей соляної кислоти, вже виділилася в просвіт шлунка.
Таким чином, вони не роблять безпосереднього впливу на париетальную клітку, що служить джерелом секреції соляної кислоти. Антацидні препарати розрізняються по складу, силі і тривалості дії. Мабуть, історично найбільш «заслуженими» є так звані всмоктуються антациди, до яких належать, наприклад, гідрокарбонат натрію, карбонат натрію і магнію, оксид магнію («палена магнезія»), сірчанокислий і фосфорнокислий натрій. Позитивною характеристикою даних речовин служить швидкість настання нейтралізуючого ефекту. Негативними властивостями цих препаратів є мала тривалість дії, розвиток у ряді випадків феномену "рикошету" (стимуляція шлункової секреції у другій фазі дії внаслідок розтягування газами стінок шлунку), вплив на обмін електролітів (зокрема, баланс кальцію), нерідко, особливо при вживанні карбонатів - розвиток відрижки і метеоризму. Деякі з всмоктуються антацидів входять до складу випускаються нині препаратів: суміші Ренні (карбонат кальцію + карбонат магнію), суміші Тамса (карбонату кальцію + карбонат магнію), мікстури Бурже (сірчанокислий і фосфорнокислий натрій, бікарбонат натрію). В силу наявності властивим всмоктуються антацидами негативних побічних ефектів, слід визнати, що тривале систематичне застосування цих препаратів недоцільно, вони більш придатні скоріше для разових прийомів, наприклад, для купірування печії.
Пізніше введені в практику невсасивающіеся антациди характеризуються особливим типом дії - буферною ємністю. Антацидні властивості цих сполук такі, що їх розчинення і реакція нейтралізації соляної кислоти шлунку тривають лише до тих пір, поки вміст шлунка не досягне рН 3,0-4,0, тобто фізіологічних значень, необхідних для антімікробногодействія соляної кислоти і повноцінного травлення.
Збереження помірно кислому / нейтральної реакції шлункового соку також важливо в тому відношенні, що, за деякими спостереженнями, зміщення її убік лужних значень супроводжується зниженням продукції бікарбонатів підшлунковою залозою, що може призводити до порушення відтоку в'язкого панкреатичного секрету. До невсасивающіеся антацидами відносяться алюмінієва сіль фосфорної кислоти, алюмінію гідроокис, магнію гідроокис, магнію стеарат, що входять до різних комбінаціях (з додаванням алгінат або без) до складу відомих комерційних препаратів, таких як «Маалокс», «Алмагель», «Алмагель-Нео» , «Фосфалюгель». Швидкість настання нейтралізуючого ефекту при застосуванні невсасивающіеся антацидів дещо менше. Проте тривалість їх дії досягає 2,5-3 годин. У терапевтичних дозах ці препарати практично позбавлені небажаних системних ефектів.
У більшості випадків препарати невсасивающіеся антацидів містять у своєму складі одночасно з'єднання алюмінію і магнію в різних пропорціях. Гідроксид магнію забезпечує швидкий початок кислотонейтралізуючої дії, а сполуки алюмінію - більш пролонгований ефект. Враховуючи, що бажано забезпечити рівномірний розподіл антациду по поверхні слизової оболонки, найбільш переважно приймати антацидні препарати у формі гелів. У просвіті стравоходу і шлунку гелі утворюють дрібні краплі з великою площею поверхні, що посилює їх нейтралізуючу і абсорбційній здатності. У різних клінічних ситуаціях можна проводити індивідуальний підбір найбільш адекватного антацидного препарату кожного пацієнта, в тому числі, враховуючи особливості ритму продукції соляної кислоти за даними рН-метрії. Все ж таки не зовсім правильно було б зводити патогенез хімічного пошкодження слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту до впливу кислотного чинника.
Чимала роль належить також компонентів дуоденального вмісту - жовчні кислоти, лізолецітін. Ці речовини, ретроградно потрапляють у просвіт шлунка та стравоходу, завдають істотної шкоди слизовій оболонці, «неадаптованої» до їх впливу. Жовчні кислоти також служать стимуляторами секреції соку підшлункової залози. Ось чому навіть при відсутності гипоацидних станів, коли відсутні чіткі показання до призначення антисекреторних засобів, антацидні препарати відіграють провідну роль у терапії гастриту, езофагіту, викликаного впливом хімічних факторів. Антациди, що містять у своєму складі алюміній і магній, додатково здатні адсорбувати пепсин, жовчні кислоти, лізолецітін, що чинить додатковий захисну дію. Важливо, що адсорбція цих компонентів дуоденального вмісту може також надавати додатковий лікувальний ефект щодо придушення панкреатичної секреції при панкреатиті. Важливу роль приділяють і безпосереднього впливу антацидних препаратів на слизову оболонку. Володіючи обволікаючим дією, вони створюють свого роду «захисну плівку» на поверхні епітелію і стимулюють синтез простагландинів, необхідних для забезпечення адекватного кровотоку і регенерації слизової оболонки.
Показано також, що застосування антацидів супроводжується зв'язуванням епітеліального фактора росту і фіксацією його в області дефекту слизової оболонки, завдяки чому відбувається стимуляція клітинного ділення і новоутворення судин. Призначаючи антацидний препарат, необхідно проаналізувати його складу, пам'ятаючи при цьому, що з'єднанням магнію та алюмінію, крім кислотонейтралізуючої здатності, властиві деякі особливості дії, які можуть чинити додатковий сприятливий, або навпаки, негативна дія в конкретній клінічній ситуації. Так, з'єднанням магнію притаманні антіпептіческая активність (переважно за рахунок пригнічення вивільнення пепсину), стимулюючу дію на продукцію шлункового слизу, здатність посилювати моторику шлунково-кишкового тракту; виражено захисний вплив на слизову оболонку шлунка.
Сполуки алюмінію також характеризуються здатністю пригнічувати активність пепсину (переважно за рахунок його адсорбції); на відміну від сполук магнію, вони можуть викликати пригнічення перистальтики, підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера; володіють вираженим потенціалом адсорбувати молекули жовчних кислот і лізолецітіна. Сполуки алюмінію викликають утворення захисної плівки на поверхні пошкоджених тканин і стимулюють синтез простагландіновв слизовій оболонці шлунка. Призначення антацидів при виразковій хворобі, гастро-езофагеальна рефлюксі, шлункової диспепсії стало класикою і відомо кожному лікареві, а також самим пацієнтам. Цікаво розглянути аспекти застосування антацидних препаратів у лікуванні панкреатиту, так як опис механізму їх лікувальної дії при цій патології обговорюється, як правило, лише в спеціалізованій літературі. При цьому захворюванні, враховуючи важливу роль соляної кислоти шлунку в стимулюванні панкреатичної секреції, одним з необхідних компонентів лікування служить призначення інгібіторів шлункової секреції (з класу інгібіторів протонної помпи або блокаторів гістамінових рецепторів 2-го типу).
Придушення шлункової секреції дозволяє забезпечити функціональний спокій підшлункової залози завдяки вторинному пригнічення вироблення холецистокініну і секретину. Як свідчать багато авторів, у комплекс лікувальних заходів, поряд з блокаторами секреції, соляної кислоти доцільно включати антациди. Запропоновано їх призначення всередину кожні 3 години. Навіть якщо пацієнту наказаний голод протягом 2-3 днів, то антациди та антисекреторні засоби рекомендується призначати вже з першого дня лікування.
Слід зазначити, що при панкреатиті антациди не можна застосовувати без інгібіторів секреції, оскільки вони не гарантують достатньої сили і тривалості кислотонейтралізуючої ефекту. При гострому панкреатиті та загостренні хронічного панкреатиту для того, щоб досягти полегшення блювоти, купірування парезу шлунково-кишкового тракту і придушення надлишкової панкреатичної секреції, показано проведення заходів, спрямованих на зниження тиску (декомпресію) у 12-палої кишки. З цією метою, наприклад, нерідко використовують аспірацію вмісту шлунка через назогастральний зонд. У цьому відношенні кислотонейтралізуючої ефект антацидних препаратів також вносить свій внесок. Завдяки підвищенню рН в шлунку вони сприяють нормалізації процесу евакуації вмісту, знижують внутрішньошлункової і внутрідуоденальное тиск, побічно сприяють усуненню спазму гладкої мускулатури верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і антиперистальтики (рефлюксу дуоденального вмісту в шлунок). При хронічному панкреатиті однією з головних складових лікування є призначення адекватних доз ферментних препаратів - як в якості замісної терапії для корекції порушеного перетравлення та всмоктування, так і в якості засобів, що сприяють зменшенню болю.
Однак нерідко навіть висока доза ферментів, що у шлунок, не забезпечує бажаного результату, оскільки дія соляної кислоти призводить до швидкої інактивації основних складових ферментних препаратів - ліпази і трипсину. Ліпаза швидко втрачає активність при рН <4, трипсин - при рН <3. Ще до того, як препарат панкреатину виявиться на рівні трейтцеровой зв'язки, може зруйнуватися до 78% трипсину і до 92% ліпази. Тому для підвищення ефективності ферментної терапії, мабуть, доцільно одночасне призначення антацидних і / або антисекреторних препаратів.
За відсутності бажаного ефекту від застосування ферментних препаратів в лікуванні панкреатиту однією з причин цього, крім неадекватно підібраної дози ферментів і недотримання режиму їх прийому, найчастіше служить недостатня антацидних і антисекреторна терапія. Крім того, при хронічному панкреатиті внаслідок зовнішньосекреторної недостатності або порушення виділення панкреатичного соку нерідко спостерігається значне сніженіепродукціі бікарбонатів підшлунковою залозою, що призводить до порушення нормального процесу «защелачивания» дуоденального вмісту. Наслідком цього може бути порушення вивільнення й активації частинок ферментних препаратів, покритих ентеросолюбільниє оболонкою.
Крім того, при низьких значеннях рН відбувається преципитация жовчних солей і порушення емульгації жиру, що знижує його доступність для розщеплення липазой. Відповідно до цього для досягнення більш високих значень рН в 12-палої кишки і підвищення ефективності ферментної терапії доцільно одночасне призначення антацидів за 30 хв до і через 1 год після їжі або антисекреторних препаратів. Необхідно ще раз підкреслити важливість підтримки лужної реакції вмісту 12-палої кишки для підвищення ефективності ферментної терапії. Здатність ферментного препарату активуватися тільки в лужному середовищі (що має ентеросолюбільниє оболонку) - дуже важлива властивість, яке різко підвищує ефективність ферментів.
При використанні препарату, що має ентеросолюбільниє оболонку, всмоктування жирів підвищується на 20% в порівнянні з такою ж дозою звичайного засобу. Хворі панкреатитом, навіть поза загостренням, нерідко відчувають досить неприємні симптоми постійного здуття живота, підвищеного газоутворення, і, як показали спеціальні опитування, це призводить до значного зниження якості життя пацієнта. Метеоризм не завжди вдається усунути навіть при призначенні замісної терапії високими дозами травних ферментів. У цьому випадку до лікування необхідно додати «піногасники» (симетикон, диметикон).
Що з'явилася в останні роки тенденція до розробки препаратів комбінованої дії знайшла відображення у створенні сучасної модифікації давно відомого антацидного препарату Алмагель - Алмагель-Нео. Алмагель-Нео містить у своєму складі симетикон - піногасник, що містить сполуки кремнію, який сприяє всмоктуванню кишкових газів стінками кишечника і їх природному виділенню. Добре відомо, що прийом всередину сполук алюмінію нерідко призводить до виникнення запору, а сполуки магнію мають деяким послабляющим ефектом. У Алмагель-Нео в порівнянні з Алмагель дещо підвищена концентрація гідроокису алюмінію, а вміст окису магнію вище в 3,9 рази, що дозволило добитися співвідношення вмісту алюмінію і магнію, визнаного оптимальним - 0,9. По-перше, це забезпечує достатню швидкість настання нейтралізуючого ефекту, а по-друге, дозволяє усунути ймовірність запорів, що відзначаються в якості побічної дії при призначенні Алмагель. Алмагель-Нео і Маалокс подібні за співвідношенням сполук алюмінію та магнію, однак концентрація цих речовин в Алмагель-Нео трохи вище. П'ять мілілітрів (одна дозувальна ложка) Алмагель-Нєо по складу подібна з 10 мл Маалокс. Приємний апельсиновий смак Алмагель-Нео сприяє підвищенню прихильності до лікування пацієнтів, «втомлених» від тривалого прийому безлічі різноманітних медикаментів.
Невсасивающіеся антациди добре переносяться і в терапевтичних дозах практично не викликають серйозних побічних ефектів. Однак при необхідності їх призначення на тривалий строк або у підвищених дозах слід враховувати деякі важливі моменти. Антацидні препарати, що містять у своєму складі алюміній іілі магній, приймати тривалий час (протягом декількох місяців) слід з обережністю навіть у терапевтичних дозах. Показано, що сполуки алюмінію та магнію можуть порушувати всмоктування фолієвої кислоти в кишечнику, з'єднання магнію - всмоктування калію (що особливо необхідно враховувати, якщо пацієнт страждає аритмією або приймає серцеві глікозиди). Сполуки алюмінію можуть підвищувати виведення кальцію з калом. Частий прийом пацієнтом лимонної кислоти (у тому числі в складі лимонного або апельсинового соку) сприяє всмоктуванню алюмінію, що входить до складу антациду, і може призводити до розвитку алюмінієвої інтоксикації.
Список літератури
1. Елізаветіно Г.А. Кислотозависимих захворювання в практиці провізора. / / Consilium medicum. - Том 04. -N 2. - 2004.
2. Минушкин О.М. Антацидні препарати в практиці гастроентеролога. / / Хвороби органів травлення. - Том 6. - № 1. - 2004.
3. Охлобистін А.В. Сучасні можливості ферментної терапії. / / Російський медичний журнал. - Том 11. - № 5. - 2003.
4. Охлобистін А.В., Букліс Е.Р. Сучасні можливості терапії хронічного панкреатиту. / / Лікуючий Лікар. - N 5. - 2003.
5. Калягін О.М. Сучасний погляд на застосування кваматела при панкреатитах. / / Consilium medicum. - Том 04. -N 2. - 2004.
6. Modlin IM, Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment. - Schnetrtor ^ Verlag Gmbh. Kongtanz, 1998.
7. Banks PA Acute and chronic pancreatitis. In: Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and liver disease: pathophysiology / diagnosis / management / [edited by] Mark Feldman, Bruce F. Scharschmidt, Marvin H. Sleisenger6th ed. WBSaunders company, 1998.
8. Braga M., Cristallo M., De Franchis R., Mangiagalli A., Agape D., Primignani M., Di Carlo V. Correction of malnutrition and maldigestion with enzyme supplementation in patients with surgical supdivssion of exocrine pancreatic function. / / Surg. Gynecol. Obstet. 1988. Vol. 167, Dec. No. 6. P. 485-492.