Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
1.1 Особливості
1.2 Найбільш часто виконувані операції
2. Анестезія при гінекологічних операціях
2.1 Анестезіологічне забезпечення гінекологічних операцій
2.2 Анестезія при малих акушерських операціях
Література
1. Анестезія при урологічних операціях
1.1 Особливості анестезія при урологічних операціях
При захворюваннях сечостатевої системи провідну роль відіграють гострі або хронічні запальні процеси в нирках або сечовивідних шляхах, уролітіаз, новоутворення, аномалії розвитку сечової системи. Ряд захворювань нирок або їхніх судин ускладнюється нефрогенной гіпертонією, важко піддається медикаментозному лікуванню. Найбільш складні патофізіологічні зміни в організмі розвиваються при гострому або хронічному ниркової недостатності, коли значно або повністю втрачається видільна та гомеостатичні функція нирок.
Істотне значення мають вікові особливості. У дитячому віці превалюють аномалії розвитку сечової системи і запальні процеси в нирках, в літньому - частіше спостерігаються уролитиаз, новоутворення нирок, сечового міхура, передміхурової залози, хронічна ниркова недостатність. Для осіб похилого та старечого віку характерні супутні захворювання серцево-судинної і дихальної системи, обмінні порушення. Артеріальна гіпертензія, постінфарктний рубцеві зміни міокарда, порушення серцевого ритму (миготлива аритмія, атріовентрикулярна блокада і ін), порушення мозкового кровообігу (наслідки інсультів), цукровий діабет та інші супутні захворювання можуть бути головними причинами високого ступеня операційного та анестезіологічного ризику.
Проведення анестезії нерідко ускладнює використання літотоміческого положення хворого на операційному столі, трансуретральної доступ.
Неправильна укладання при літотоміческом положенні пов'язана з виникненням пошкодження малогомілкового нерва. Якщо гомілка буде спиратися медіальної поверхнею на фіксатори, можливе пошкодження підшкірного нерва з наступним онімінням медіальної поверхні гомілки. Надмірне згинання ніг у тазостегнових суглобах призведе до пошкодження запірательного і стегнового нервів. Крім того, літотоміческое положення викликає значні функціональні розлади, обмежуючи рухливість діафрагми і привертаючи до розвитку ателектазів. Опускання головного кінця стола більш ніж на 30 ° підсилює цей ефект. Підйом ніг різко збільшує венозне повернення, що може призвести до декомпенсації застійної серцевої недостатності. При опусканні ніг у відповідь на різке зменшення венозного повернення нерідко виникає артеріальна гіпотонія.
При операціях на нирках пацієнта поміщають в латеральне положення і згинають операційний стіл таким чином, що ноги і тулуб опускаються, шкіра на боці натягається. Крім цього піднімають валик під грудною кліткою. Це абсолютно протиприродне положення може перешкоджати венозному поверненню та екскурсії діафрагми, що необхідно враховувати анестезіологу.
1.2 Найбільш часто виконувані операції
Цистоскопія - є найчастіше виконуваною урологами операцією. Показаннями до неї є гематурія, рецидивуючі інфекції та обструкція сечовивідних шляхів. Через цистоскоп виконують біопсію сечового міхура, видаляють камені, встановлюють сечовідний катетер або змінюють його становище.
Нерідко цистоскопія проводиться в осіб, які спостерігаються з приводу рецидивування пухлини сечового міхура, іноді кожні 6 місяців. Знайомство з пацієнтом не виключає необхідності проведення його передопераційного обстеження. Вибір методики анестезії залежить від віку та статі хворого. Дітям, як правило, показана загальна анестезія. У жінок уретра коротка, тому при діагностичної цистоскопії досить місцевої анестезії лідокаіновим гелем, іноді в поєднанні з седатации. У більшості чоловіків її проводять лише з використанням загальної або регіонарної анестезії. Оперативна цистоскопія (біпсія, припікання, маніпуляції з сечовідний катетер) незалежно від статі і віку вимагає участі анестезіолога.
Тривалість процедури зазвичай становить 15-20 хв. Вона може бути виконана під будь-який анестезією, рекомендованої до застосування в амбулаторно-поліклінічній практиці. Вимоги до анестезії обмежуються аналгезії, транквілізаціей, зняттям спазму гладкої мускулатури сечовивідних шляхів. М'язова релаксація і ШВЛ необхідні в рідкісних випадках. У стаціонарних умовах можуть бути застосовані різні методи анестезії в залежності від тривалості і хворобливості маніпуляції, у тому числі епідуральна і спінальна.
Трансуретральная резекція простати. У чоловіків старше 60 років доброякісна гіперплазія передміхурової залози нерідко призводить до клінічно вираженої обструкції вихідного відділу сечового міхура. Застосовують кілька видів операцій: надлобковую (чрезпузирную) аденомектомія, позаділонную аденомектомія, трансуретральную резекцію простати (ТУР простати). Частота ускладнень і летальності приблизно однакова при всіх операціях. При масі передміхурової залози до 60 г виконують ТУР, при масі залози більш 80 г вибирають інші операції. У таких пацієнтів досить висока поширеність супутніх серцево-судинних та легеневих захворювань. Частими причинами смерті є інфаркт міокарда, набряк легень і ниркова недостатність.
При трансуретральної резекції гіперплазії простати тканину передміхурової залози видаляють петлею, через яку проходить електричний струм. Петлю проводять через резектоскоп, через нього ж здійснюють постійне зрошення і візуальний контроль. Анатомічні особливості залози, велика кількість орошающей рідини є причинами серйозних ускладнень. З них найбільш часто зустрічаються кровотеча, ТУР-синдром, гіпотермія, перфорація сечового міхура.
ТУР-синдром. У його основі лежить потрапляння орошающей рідини в кровотік при розтині великої мережі венозних синусів простати, а також внаслідок всмоктування її в кров, що відбувається зі швидкістю 20 мл / хв. Він виявляється як в інтра-, так і в післяопераційному періоді головним болем, занепокоєнням, сплутаністю свідомості, ціанозом, задишкою, аритміями, артеріальною гіпотонією і судомами. Клініка ТУР-синдрому обумовлена гіперволемією, внутрішньоклітинної гіпергідратацією, а в ряді випадків інтоксикацією речовинами, що містяться в орошающей рідини. Для зрошення сечового міхура не застосовують розчини електролітів, тому що вони розсіюють пропускається через петлю електричний струм. Зазвичай замість них використовують гліцінсодержащіе розчини, які при попаданні в кров викликають депресію кровообігу і енцефалопатію, гіпоосмоляльние розчини манітолу, глюкози.
Вода в силу гіпотонічно лизирует еритроцити, забезпечуючи видимість, але при всмоктуванні у великій кількості вона швидко веде до розвитку гіпоосмоляльной гіпергідраціі з вираженою гіпонатріємією, судом і комі. При розвитку синдрому вводять гіпертонічний розчин NаСI (3 або 5%), діуретики, які сприяють видаленню надлишку рідини і передчасного утворення згустків. Судоми усувають малими дозами мідазоламу (2-4 мг), діазепаму (3-5 мг) або тіопенталу натрію (50-100 мг). Для запобігання аспірації слід інтубувати трахею, поки не стабілізується психічний стан пацієнта. Швидкість введення гіпертонічного NaCI не повинна перевищувати 100 мл / год, щоб уникнути гіпернатріємії.
Гіпотермія виникає за рахунок застосування великого обсягу зрошувальної рідини кімнатної температури і нижче. Післяопераційна тремтіння, обумовлена гіпотермією, небажана через зсув згустків і провокує розвиток післяопераційного кровотечі.
Частота перфорації сечового міхура при ТУР простати складає 1%. Вона виникає в основному при прориві резектоскопа стінки міхура. Перфорація визначається щодо зменшеного поверненню зрошують розчином. Безсонні хворі в цьому випадку зазвичай скаржаться на нудоту, пітливість, біль за лобком і в животі. Можлива незрозуміла артеріальна гіпотонія (гіпертонія) з брадикардією.
Методом вибору при таких операціях вважається регіонарна анестезія: спінальна, епідуральна або каудальна. Перед ухваленням рішення необхідно виключити метастазування пухлини в хребет. При наявності метастазів епідуральний та спинальний методи протипоказані. Великий обсяг внутрішньовенної інфузії при таких операціях звичайно не потрібно, тим більше що він підвищує ризик розвитку ТУР-синдрому.
При використанні загальної анестезії рекомендується інтубація трахеї та ШВЛ, так як операція може тривати більше години. Підтримання адекватного самостійного дихання у людей похилого віку в літотоміческом положенні може бути ускладнене.
Після операції для профілактики обструкції сечового катетера згустками крові застосовують його постійне зрошення. Обсяг орошающей рідини необхідно контролювати, щоб знати інтенсивність її абсорбції. Больовий синдром зазвичай пов'язаний з дратівливою дією катетера на ложі передміхурової залози. Для його купірування краще застосувати ненаркотичні анальгетики щоб уникнути депресії дихання, яка часто супроводжує введення препаратів наркотичної ряду.
Операції на нирках і сечовивідних шляхах виконують як за допомогою ендовідеотехнологій, так і відкритим способом. Загальна анестезія за ендотрахельной методикою з ШВЛ (Нейролептаналгезия, атаралгезія) застосовується при операціях на нирках, верхньої та середньої третини сечоводу.
Епідуральну, а також спинальну анестезію використовують переважно при оперативних втручаннях на нижній третині сечоводу, сечовому міхурі, уретрі. Епідуральна анестезія може бути проведена як з використанням місцевих анестетиків (тримекаїн, лідокаїн, бупівакаїн), так і з введенням морфіну (2-4 мг) в епідуральний простір для забезпечення тривалої післяопераційної аналгезії.
Використання поєднаної анестезії (епідуральної + спільної з ШВЛ) показане при тривалих і травматичних урологічних операціях (екстирпація сечового міхура з відведенням сечі різними способами, ентеропластіка сечоводів, повторні реконструктивні операції на сечових шляхах, операції на ниркових судинах, аутотрансплантація нирки).
У хворих з нефрогенной гіпертонією, зумовленої стенозуючим ураженням ниркової артерії або її гілок, а також одно-або двостороннім пієлонефритом, нерідко компенсаторно знижується ОЦК (на 17-20% в порівнянні з належною величиною) і серцевий викид. У передопераційному періоді і при вступі в операційну у них може розвинутися гіпертонічний криз, лівошлуночкова недостатність, набряк легенів.
У післяопераційному періоді у урологічних хворих приділяють велику увагу контролю величини діурезу, складу сечі, гемодинаміки. Травматичність доступу може викликати розвиток вираженого больового синдрому, який найбільш оптимально купірувати за допомогою продовженій епідуральної блокади.
Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрепсія - неінвазивний метод лікування сечокам'яної хвороби за допомогою сфокусованої ульразвуковой ударної хвилі, спрямованої на пацієнта. Біль обумовлена розсіюванням малої кількості енергії ударних хвиль при проходженні через шкіру. В даний час ця технологія вдосконалена до рівня, що дозволяє пацієнту перенести дане втручання при внутрішньовенній седатации і аналгезії при збереженні спонтанного дихання. Використовується і регіонарна анестезія, зазвичай епідуральна, іноді може знадобитися загальна анестезія.
Радикальні операції при онкоурологічних захворюваннях відрізняються великою травматичністю. Поширеність таких захворювань найбільш висока у літніх чоловіків: рак передміхурової залози, сечового міхура, яєчка і нирок. Багато з цих хворих є злісними курцями і в якості супутньої патології мають ІХС та хронічні обструктивні захворювання легенів.
Дисфункція нирок може бути зумовлена як віком пацієнта, так і вторинної обструкцією сечовивідних шляхів. Ризик розвитку ускладнень підвищується через залишкових побічних ефектів передопераційної хіміотерапії: депресії кісткового мозку, виникненні ниркової недостатності (цисплатин), легеневого фіброзу (блеомицин), кардіоміопатії (доксорубіцин). Операції з радикального видалення цих пухлин тривають 3-4 год і більше; часто виникає необхідність у переливанні крові. Загальна анестезія з інтубацією трахеї і міорелаксацією забезпечує оптимальні умови для операції. Керована гіпотонія знижує інтраопераційну крововтрату і потреба в препаратах крові. Поєднання загальної анестезії з тривалої епідуральної блокадою полегшує проведення керованої гіпотонії і зменшує потребу в загальних анестетиках. Необхідний ретельний моніторинг ОЦК і обсягу крововтрати, ЦВД. Безперервно стежать за сечовиділенням, оскільки на певному етапі більшість операцій включає перетин сечовивідних шляхів.
У сучасній оперативної урології застосовують торакоабдомінальної, трансабдомінальний і бічний доступи. При бічному доступі існує ризик пошкодження плеври з формуванням пневмотораксу. Після операції необхідно виключити це ускладнення, виконавши рентгенографію грудної клітини. Плевральний дренаж обов'язковий при торакоабдомінальної доступі.
Операції, що забезпечують відведення сечі, виконують при радикальній цистектомії. В даний час застосовують кілька методик, всі вони припускають імплантацію сечоводів в сегмент кишки. Обраний сегмент кишки або залишають in situ (уретеросігмостомія), або виділяють разом з брижєєчним судинами, потім ізольовану петлю кишки підшивають до шкірної стома або до уретрі. Кишка функціонує або як провідник (ідеальний кондуїт), або її піддають пластиці з утворенням резервуара для сечі (ілеальний резервуар). У цьому випадку, незважаючи на те, що використовується термінальний відділ тонкої кишки, де здатність всмоктування мінімальна, виникають серйозні порушення КОС у вигляді метаболічного ацидозу. Контроль і своєчасне призначення коштів, ощелачивающих сечу (ураліт, блемарен, магурлит), допомагають подолати це ускладнення.
У ході таких операцій необхідно підтримувати адекватний ОЦК і діурез, здійснювати моніторинг ЦВТ. Важливо зафіксувати момент перетину сечоводів для запобігання помилкового переливання великої кількості інфузійних розчинів при припиненні сечовиділення.
Необхідно також пам'ятати, що всі урологічні хворі, які піддалися оперативному втручанню, мають високу ступінь ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень. Обов'язкове бинтування ніг, рання активізація, призначення антикоагулянтів дозволяють уникнути цих грізних ускладнень.
2. Анестезія при гінекологічних операціях
2.1 Анестезіологічне забезпечення гінекологічних операцій
Особливості анестезіологічного забезпечення гінекологічних операцій обумовлені, перш за все, топографо-анатомічним розташуванням внутрішніх статевих органів і наявністю в більшості оперованих жінок екстрагенітальної патології.
Значна частина жінок, що піддаються таким операціям, відноситься до категорії людей похилого, тому наявність у них супутньої патології з боку серця, органів дихання, печінки, нирок не є рідкістю. Досить часто виникають у них і ендокринні розлади, особливо в клімактеричному періоді, відзначається порушення обміну речовин, що проявляється повнота, схильністю до цукрового діабету. Нейроендокринні порушення зазвичай пов'язані з наявністю цистаденомах. Серед жінок частіше, ніж у чоловіків відзначається непереносимість лікарських препаратів, у тому числі анестетиків.
При деяких видах гінекологічних операцій потрібна особлива укладання пацієнток. Неправильне положення хворих на операційному столі створює певні незручності роботі хірурга, утруднюючи огляд операційного поля.
У положенні Тренделенбурга відзначається тенденція до краніальному зміщення діафрагми вмістом черевної порожнини. Під час анестезії в таких умовах підвищується небезпека регургітації шлункового вмісту, збільшується венозне повернення, не може спонтанне дихання. При неусунутій гіповолемії переклад пацієнтки в кінці операції в звичайне положення на спині може супроводжуватися падінням артеріального тиску та тахікардією.
Часто хворі беруться в операційну за невідкладними показниками у зв'язку з розвитком профузної кровотечі. Ця обставина не тільки накладає серйозний відбиток на зміст анестезії, але і вимагає постійної готовності установи до проведення повноцінної інфузійної та трансфузійної терапії.
Внутрішньопорожнинні операції рекомендується виконувати в умовах загальної анестезії з інтубацією трахеї і ШВЛ. Які-небудь загальні (специфічні) протипоказання до застосування тих чи інших її методів, що випливають з особливостей гінекологічної патології, відсутні.
При непорожнинних оперативних втручаннях можна успішно застосувати каудальную, епідуральну і спинальну анестезію, а також інгаляційну при збереженні спонтанного дихання.
Ручне обстеження матки може бути показане при необхідності контролю стінок матки, при ручному відділенні і виділенні плаценти, при масажі матки у випадку гіпотонічної кровотечі. Анестезіолог повинен звернути особливу увагу на стан гемостазу, врахувати обсяг крововтрати, а також передбачити можливість регургітації. Анестезія повинна бути легко керованою і досить адекватної акушерської ситуації. Вимикання самостійного дихання при цьому не вимагається.
При усуненої гіповолемії найбільш часто застосовується анестезія кетаміном або пропофолом з фентанілом.
Витягання плоду за тазовий кінець. Підготувавшись до анестезії та оцінивши стан породіллі, спочатку необхідно внутрішньовенно ввести спазмолітичний препарат: атропіну сульфат (0,1% - 1,0) або но-шпу (2% - 2,0). З анестетиків краще використовувати кетамін в дозі 0,8 - 1,0 мг / кг МТ з інгаляцій закісно-кисневої суміші в співвідношенні 3:1.
Класичний внутрішній поворот плоду на ніжку застосовується при поперечному положенні другого плода при двійні і при наявності гіпоксії плоду. При даній маніпуляції необхідно гарне розслаблення матки, що досягається інгаляцією фторотан із закисом азоту і киснем. Найчастіше це втручання здійснюють на тлі анестезії кетаміном з інгаляцій закісно-кисневої суміші в співвідношенні 3:1.
Операція накладання акушерських щипців застосовується при слабкості пологової діяльності, внутрішньоутробній гіпоксії плода. Дана операція показана жінкам, яким потуги протипоказані за їх соматичного статусу (міопія високого ступеня, захворювання серцево-судинної системи, важкий гестоз та ін.) Вона може бути виконана під сакральної, епідуральної або спінальної анестезією. У ряді випадків достатня анестезія закісно-кисневою сумішшю в співвідношенні 3:1.
При розриві промежини важкого ступеня зашивання розривів у породіллі виробляють під кетаміновой анестезією. Якщо немає гіпотонії або кровотечі, доцільно попередньо внутрішньовенно ввести 10 мг седуксену або сибазону.
Плодоразрушающие операції. Певну складність представляє анестезія при штучному перериванні вагітності. Розширення шийки матки дуже болісно, при недостатній анестезії може супроводжуватися руховою реакцією, ларингоспазмом. Найчастіше анестезія здійснюється кетаміном (2-2,5 мг / кг МТ). Широке поширення для цих цілей отримала анестезія пропофолом (2-2,5 мг / кг) з мікродозами фентанілу (0,025 - 0,05 мг). Для усунення післяопераційного больового синдрому внутрішньом'язово вводять кетопрофен (орувель або кетонал по 100 мг), кеторолак (кетанов, торадол).
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:
Анестезія при урологічних і гінекологічних операціях
Виконала: студентка V курсуПеревірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Анестезія при урологічних операціях1.1 Особливості
1.2 Найбільш часто виконувані операції
2. Анестезія при гінекологічних операціях
2.1 Анестезіологічне забезпечення гінекологічних операцій
2.2 Анестезія при малих акушерських операціях
Література
1. Анестезія при урологічних операціях
1.1 Особливості анестезія при урологічних операціях
При захворюваннях сечостатевої системи провідну роль відіграють гострі або хронічні запальні процеси в нирках або сечовивідних шляхах, уролітіаз, новоутворення, аномалії розвитку сечової системи. Ряд захворювань нирок або їхніх судин ускладнюється нефрогенной гіпертонією, важко піддається медикаментозному лікуванню. Найбільш складні патофізіологічні зміни в організмі розвиваються при гострому або хронічному ниркової недостатності, коли значно або повністю втрачається видільна та гомеостатичні функція нирок.
Істотне значення мають вікові особливості. У дитячому віці превалюють аномалії розвитку сечової системи і запальні процеси в нирках, в літньому - частіше спостерігаються уролитиаз, новоутворення нирок, сечового міхура, передміхурової залози, хронічна ниркова недостатність. Для осіб похилого та старечого віку характерні супутні захворювання серцево-судинної і дихальної системи, обмінні порушення. Артеріальна гіпертензія, постінфарктний рубцеві зміни міокарда, порушення серцевого ритму (миготлива аритмія, атріовентрикулярна блокада і ін), порушення мозкового кровообігу (наслідки інсультів), цукровий діабет та інші супутні захворювання можуть бути головними причинами високого ступеня операційного та анестезіологічного ризику.
Проведення анестезії нерідко ускладнює використання літотоміческого положення хворого на операційному столі, трансуретральної доступ.
Неправильна укладання при літотоміческом положенні пов'язана з виникненням пошкодження малогомілкового нерва. Якщо гомілка буде спиратися медіальної поверхнею на фіксатори, можливе пошкодження підшкірного нерва з наступним онімінням медіальної поверхні гомілки. Надмірне згинання ніг у тазостегнових суглобах призведе до пошкодження запірательного і стегнового нервів. Крім того, літотоміческое положення викликає значні функціональні розлади, обмежуючи рухливість діафрагми і привертаючи до розвитку ателектазів. Опускання головного кінця стола більш ніж на 30 ° підсилює цей ефект. Підйом ніг різко збільшує венозне повернення, що може призвести до декомпенсації застійної серцевої недостатності. При опусканні ніг у відповідь на різке зменшення венозного повернення нерідко виникає артеріальна гіпотонія.
При операціях на нирках пацієнта поміщають в латеральне положення і згинають операційний стіл таким чином, що ноги і тулуб опускаються, шкіра на боці натягається. Крім цього піднімають валик під грудною кліткою. Це абсолютно протиприродне положення може перешкоджати венозному поверненню та екскурсії діафрагми, що необхідно враховувати анестезіологу.
1.2 Найбільш часто виконувані операції
Цистоскопія - є найчастіше виконуваною урологами операцією. Показаннями до неї є гематурія, рецидивуючі інфекції та обструкція сечовивідних шляхів. Через цистоскоп виконують біопсію сечового міхура, видаляють камені, встановлюють сечовідний катетер або змінюють його становище.
Нерідко цистоскопія проводиться в осіб, які спостерігаються з приводу рецидивування пухлини сечового міхура, іноді кожні 6 місяців. Знайомство з пацієнтом не виключає необхідності проведення його передопераційного обстеження. Вибір методики анестезії залежить від віку та статі хворого. Дітям, як правило, показана загальна анестезія. У жінок уретра коротка, тому при діагностичної цистоскопії досить місцевої анестезії лідокаіновим гелем, іноді в поєднанні з седатации. У більшості чоловіків її проводять лише з використанням загальної або регіонарної анестезії. Оперативна цистоскопія (біпсія, припікання, маніпуляції з сечовідний катетер) незалежно від статі і віку вимагає участі анестезіолога.
Тривалість процедури зазвичай становить 15-20 хв. Вона може бути виконана під будь-який анестезією, рекомендованої до застосування в амбулаторно-поліклінічній практиці. Вимоги до анестезії обмежуються аналгезії, транквілізаціей, зняттям спазму гладкої мускулатури сечовивідних шляхів. М'язова релаксація і ШВЛ необхідні в рідкісних випадках. У стаціонарних умовах можуть бути застосовані різні методи анестезії в залежності від тривалості і хворобливості маніпуляції, у тому числі епідуральна і спінальна.
Трансуретральная резекція простати. У чоловіків старше 60 років доброякісна гіперплазія передміхурової залози нерідко призводить до клінічно вираженої обструкції вихідного відділу сечового міхура. Застосовують кілька видів операцій: надлобковую (чрезпузирную) аденомектомія, позаділонную аденомектомія, трансуретральную резекцію простати (ТУР простати). Частота ускладнень і летальності приблизно однакова при всіх операціях. При масі передміхурової залози до
При трансуретральної резекції гіперплазії простати тканину передміхурової залози видаляють петлею, через яку проходить електричний струм. Петлю проводять через резектоскоп, через нього ж здійснюють постійне зрошення і візуальний контроль. Анатомічні особливості залози, велика кількість орошающей рідини є причинами серйозних ускладнень. З них найбільш часто зустрічаються кровотеча, ТУР-синдром, гіпотермія, перфорація сечового міхура.
ТУР-синдром. У його основі лежить потрапляння орошающей рідини в кровотік при розтині великої мережі венозних синусів простати, а також внаслідок всмоктування її в кров, що відбувається зі швидкістю 20 мл / хв. Він виявляється як в інтра-, так і в післяопераційному періоді головним болем, занепокоєнням, сплутаністю свідомості, ціанозом, задишкою, аритміями, артеріальною гіпотонією і судомами. Клініка ТУР-синдрому обумовлена гіперволемією, внутрішньоклітинної гіпергідратацією, а в ряді випадків інтоксикацією речовинами, що містяться в орошающей рідини. Для зрошення сечового міхура не застосовують розчини електролітів, тому що вони розсіюють пропускається через петлю електричний струм. Зазвичай замість них використовують гліцінсодержащіе розчини, які при попаданні в кров викликають депресію кровообігу і енцефалопатію, гіпоосмоляльние розчини манітолу, глюкози.
Вода в силу гіпотонічно лизирует еритроцити, забезпечуючи видимість, але при всмоктуванні у великій кількості вона швидко веде до розвитку гіпоосмоляльной гіпергідраціі з вираженою гіпонатріємією, судом і комі. При розвитку синдрому вводять гіпертонічний розчин NаСI (3 або 5%), діуретики, які сприяють видаленню надлишку рідини і передчасного утворення згустків. Судоми усувають малими дозами мідазоламу (2-4 мг), діазепаму (3-5 мг) або тіопенталу натрію (50-100 мг). Для запобігання аспірації слід інтубувати трахею, поки не стабілізується психічний стан пацієнта. Швидкість введення гіпертонічного NaCI не повинна перевищувати 100 мл / год, щоб уникнути гіпернатріємії.
Гіпотермія виникає за рахунок застосування великого обсягу зрошувальної рідини кімнатної температури і нижче. Післяопераційна тремтіння, обумовлена гіпотермією, небажана через зсув згустків і провокує розвиток післяопераційного кровотечі.
Частота перфорації сечового міхура при ТУР простати складає 1%. Вона виникає в основному при прориві резектоскопа стінки міхура. Перфорація визначається щодо зменшеного поверненню зрошують розчином. Безсонні хворі в цьому випадку зазвичай скаржаться на нудоту, пітливість, біль за лобком і в животі. Можлива незрозуміла артеріальна гіпотонія (гіпертонія) з брадикардією.
Методом вибору при таких операціях вважається регіонарна анестезія: спінальна, епідуральна або каудальна. Перед ухваленням рішення необхідно виключити метастазування пухлини в хребет. При наявності метастазів епідуральний та спинальний методи протипоказані. Великий обсяг внутрішньовенної інфузії при таких операціях звичайно не потрібно, тим більше що він підвищує ризик розвитку ТУР-синдрому.
При використанні загальної анестезії рекомендується інтубація трахеї та ШВЛ, так як операція може тривати більше години. Підтримання адекватного самостійного дихання у людей похилого віку в літотоміческом положенні може бути ускладнене.
Після операції для профілактики обструкції сечового катетера згустками крові застосовують його постійне зрошення. Обсяг орошающей рідини необхідно контролювати, щоб знати інтенсивність її абсорбції. Больовий синдром зазвичай пов'язаний з дратівливою дією катетера на ложі передміхурової залози. Для його купірування краще застосувати ненаркотичні анальгетики щоб уникнути депресії дихання, яка часто супроводжує введення препаратів наркотичної ряду.
Операції на нирках і сечовивідних шляхах виконують як за допомогою ендовідеотехнологій, так і відкритим способом. Загальна анестезія за ендотрахельной методикою з ШВЛ (Нейролептаналгезия, атаралгезія) застосовується при операціях на нирках, верхньої та середньої третини сечоводу.
Епідуральну, а також спинальну анестезію використовують переважно при оперативних втручаннях на нижній третині сечоводу, сечовому міхурі, уретрі. Епідуральна анестезія може бути проведена як з використанням місцевих анестетиків (тримекаїн, лідокаїн, бупівакаїн), так і з введенням морфіну (2-4 мг) в епідуральний простір для забезпечення тривалої післяопераційної аналгезії.
Використання поєднаної анестезії (епідуральної + спільної з ШВЛ) показане при тривалих і травматичних урологічних операціях (екстирпація сечового міхура з відведенням сечі різними способами, ентеропластіка сечоводів, повторні реконструктивні операції на сечових шляхах, операції на ниркових судинах, аутотрансплантація нирки).
У хворих з нефрогенной гіпертонією, зумовленої стенозуючим ураженням ниркової артерії або її гілок, а також одно-або двостороннім пієлонефритом, нерідко компенсаторно знижується ОЦК (на 17-20% в порівнянні з належною величиною) і серцевий викид. У передопераційному періоді і при вступі в операційну у них може розвинутися гіпертонічний криз, лівошлуночкова недостатність, набряк легенів.
У післяопераційному періоді у урологічних хворих приділяють велику увагу контролю величини діурезу, складу сечі, гемодинаміки. Травматичність доступу може викликати розвиток вираженого больового синдрому, який найбільш оптимально купірувати за допомогою продовженій епідуральної блокади.
Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрепсія - неінвазивний метод лікування сечокам'яної хвороби за допомогою сфокусованої ульразвуковой ударної хвилі, спрямованої на пацієнта. Біль обумовлена розсіюванням малої кількості енергії ударних хвиль при проходженні через шкіру. В даний час ця технологія вдосконалена до рівня, що дозволяє пацієнту перенести дане втручання при внутрішньовенній седатации і аналгезії при збереженні спонтанного дихання. Використовується і регіонарна анестезія, зазвичай епідуральна, іноді може знадобитися загальна анестезія.
Радикальні операції при онкоурологічних захворюваннях відрізняються великою травматичністю. Поширеність таких захворювань найбільш висока у літніх чоловіків: рак передміхурової залози, сечового міхура, яєчка і нирок. Багато з цих хворих є злісними курцями і в якості супутньої патології мають ІХС та хронічні обструктивні захворювання легенів.
Дисфункція нирок може бути зумовлена як віком пацієнта, так і вторинної обструкцією сечовивідних шляхів. Ризик розвитку ускладнень підвищується через залишкових побічних ефектів передопераційної хіміотерапії: депресії кісткового мозку, виникненні ниркової недостатності (цисплатин), легеневого фіброзу (блеомицин), кардіоміопатії (доксорубіцин). Операції з радикального видалення цих пухлин тривають 3-4 год і більше; часто виникає необхідність у переливанні крові. Загальна анестезія з інтубацією трахеї і міорелаксацією забезпечує оптимальні умови для операції. Керована гіпотонія знижує інтраопераційну крововтрату і потреба в препаратах крові. Поєднання загальної анестезії з тривалої епідуральної блокадою полегшує проведення керованої гіпотонії і зменшує потребу в загальних анестетиках. Необхідний ретельний моніторинг ОЦК і обсягу крововтрати, ЦВД. Безперервно стежать за сечовиділенням, оскільки на певному етапі більшість операцій включає перетин сечовивідних шляхів.
У сучасній оперативної урології застосовують торакоабдомінальної, трансабдомінальний і бічний доступи. При бічному доступі існує ризик пошкодження плеври з формуванням пневмотораксу. Після операції необхідно виключити це ускладнення, виконавши рентгенографію грудної клітини. Плевральний дренаж обов'язковий при торакоабдомінальної доступі.
Операції, що забезпечують відведення сечі, виконують при радикальній цистектомії. В даний час застосовують кілька методик, всі вони припускають імплантацію сечоводів в сегмент кишки. Обраний сегмент кишки або залишають in situ (уретеросігмостомія), або виділяють разом з брижєєчним судинами, потім ізольовану петлю кишки підшивають до шкірної стома або до уретрі. Кишка функціонує або як провідник (ідеальний кондуїт), або її піддають пластиці з утворенням резервуара для сечі (ілеальний резервуар). У цьому випадку, незважаючи на те, що використовується термінальний відділ тонкої кишки, де здатність всмоктування мінімальна, виникають серйозні порушення КОС у вигляді метаболічного ацидозу. Контроль і своєчасне призначення коштів, ощелачивающих сечу (ураліт, блемарен, магурлит), допомагають подолати це ускладнення.
У ході таких операцій необхідно підтримувати адекватний ОЦК і діурез, здійснювати моніторинг ЦВТ. Важливо зафіксувати момент перетину сечоводів для запобігання помилкового переливання великої кількості інфузійних розчинів при припиненні сечовиділення.
Необхідно також пам'ятати, що всі урологічні хворі, які піддалися оперативному втручанню, мають високу ступінь ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень. Обов'язкове бинтування ніг, рання активізація, призначення антикоагулянтів дозволяють уникнути цих грізних ускладнень.
2. Анестезія при гінекологічних операціях
2.1 Анестезіологічне забезпечення гінекологічних операцій
Особливості анестезіологічного забезпечення гінекологічних операцій обумовлені, перш за все, топографо-анатомічним розташуванням внутрішніх статевих органів і наявністю в більшості оперованих жінок екстрагенітальної патології.
Значна частина жінок, що піддаються таким операціям, відноситься до категорії людей похилого, тому наявність у них супутньої патології з боку серця, органів дихання, печінки, нирок не є рідкістю. Досить часто виникають у них і ендокринні розлади, особливо в клімактеричному періоді, відзначається порушення обміну речовин, що проявляється повнота, схильністю до цукрового діабету. Нейроендокринні порушення зазвичай пов'язані з наявністю цистаденомах. Серед жінок частіше, ніж у чоловіків відзначається непереносимість лікарських препаратів, у тому числі анестетиків.
При деяких видах гінекологічних операцій потрібна особлива укладання пацієнток. Неправильне положення хворих на операційному столі створює певні незручності роботі хірурга, утруднюючи огляд операційного поля.
У положенні Тренделенбурга відзначається тенденція до краніальному зміщення діафрагми вмістом черевної порожнини. Під час анестезії в таких умовах підвищується небезпека регургітації шлункового вмісту, збільшується венозне повернення, не може спонтанне дихання. При неусунутій гіповолемії переклад пацієнтки в кінці операції в звичайне положення на спині може супроводжуватися падінням артеріального тиску та тахікардією.
Часто хворі беруться в операційну за невідкладними показниками у зв'язку з розвитком профузної кровотечі. Ця обставина не тільки накладає серйозний відбиток на зміст анестезії, але і вимагає постійної готовності установи до проведення повноцінної інфузійної та трансфузійної терапії.
Внутрішньопорожнинні операції рекомендується виконувати в умовах загальної анестезії з інтубацією трахеї і ШВЛ. Які-небудь загальні (специфічні) протипоказання до застосування тих чи інших її методів, що випливають з особливостей гінекологічної патології, відсутні.
При непорожнинних оперативних втручаннях можна успішно застосувати каудальную, епідуральну і спинальну анестезію, а також інгаляційну при збереженні спонтанного дихання.
2.2 Анестезія при малих акушерських операціях
Крім кесаревого розтину, участь анестезіолога може знадобитися при ручному обстеженні післяпологової матки, зашивання важких розривів промежини і пр.Ручне обстеження матки може бути показане при необхідності контролю стінок матки, при ручному відділенні і виділенні плаценти, при масажі матки у випадку гіпотонічної кровотечі. Анестезіолог повинен звернути особливу увагу на стан гемостазу, врахувати обсяг крововтрати, а також передбачити можливість регургітації. Анестезія повинна бути легко керованою і досить адекватної акушерської ситуації. Вимикання самостійного дихання при цьому не вимагається.
При усуненої гіповолемії найбільш часто застосовується анестезія кетаміном або пропофолом з фентанілом.
Витягання плоду за тазовий кінець. Підготувавшись до анестезії та оцінивши стан породіллі, спочатку необхідно внутрішньовенно ввести спазмолітичний препарат: атропіну сульфат (0,1% - 1,0) або но-шпу (2% - 2,0). З анестетиків краще використовувати кетамін в дозі 0,8 - 1,0 мг / кг МТ з інгаляцій закісно-кисневої суміші в співвідношенні 3:1.
Класичний внутрішній поворот плоду на ніжку застосовується при поперечному положенні другого плода при двійні і при наявності гіпоксії плоду. При даній маніпуляції необхідно гарне розслаблення матки, що досягається інгаляцією фторотан із закисом азоту і киснем. Найчастіше це втручання здійснюють на тлі анестезії кетаміном з інгаляцій закісно-кисневої суміші в співвідношенні 3:1.
Операція накладання акушерських щипців застосовується при слабкості пологової діяльності, внутрішньоутробній гіпоксії плода. Дана операція показана жінкам, яким потуги протипоказані за їх соматичного статусу (міопія високого ступеня, захворювання серцево-судинної системи, важкий гестоз та ін.) Вона може бути виконана під сакральної, епідуральної або спінальної анестезією. У ряді випадків достатня анестезія закісно-кисневою сумішшю в співвідношенні 3:1.
При розриві промежини важкого ступеня зашивання розривів у породіллі виробляють під кетаміновой анестезією. Якщо немає гіпотонії або кровотечі, доцільно попередньо внутрішньовенно ввести 10 мг седуксену або сибазону.
Плодоразрушающие операції. Певну складність представляє анестезія при штучному перериванні вагітності. Розширення шийки матки дуже болісно, при недостатній анестезії може супроводжуватися руховою реакцією, ларингоспазмом. Найчастіше анестезія здійснюється кетаміном (2-2,5 мг / кг МТ). Широке поширення для цих цілей отримала анестезія пропофолом (2-2,5 мг / кг) з мікродозами фентанілу (0,025 - 0,05 мг). Для усунення післяопераційного больового синдрому внутрішньом'язово вводять кетопрофен (орувель або кетонал по 100 мг), кеторолак (кетанов, торадол).
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х