Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра акушерства і гінекології
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"Анестезія при патологічних пологах, ускладненнях вагітності і деяких супутніх захворюваннях"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2009
План
1. Аномалії положення і передлежання плоду
1.1 Задня позиція потиличного передлежання
1.2 Поперечний положення плоду
1.3 Тазове передлежання
1.4 Багатоплідна вагітність
2. Акушерські кровотечі у III триместрі вагітності
2.1 Передлежання плаценти
2.2 Передчасне відшарування плаценти
2.3 Розрив матки
2.4 Передчасне вилиття навколоплідних вод і хоріоамніоніт
2.5 Передчасні пологи
3. Прееклампсія і еклампсія
3.1 Патофізіологія та клінічна картина
3.2 Лікування
3.3 Анестезія
3.4 Супутні серцево-судинні захворювання
Література
При кровотечі з статевих шляхів у породіллі необхідно перш за все запідозрити передлежання плаценти, до тих пір, поки цей діагноз не буде підтверджений або спростований за допомогою інструментальних методів діагностики. Абдомінальне УЗД дозволяє досить точно візуалізувати розташування плаценти, але іноді для верифікації діагнозу потрібно пряме піхвове обстеження в дзеркалах. Оскільки це обстеження саме по собі може спровокувати сильна кровотеча, необхідна так звана "подвійна страховка". Породіллю укладають у літотоміческое положення для обстеження (і, можливо, для пологів через природні родові шляхи), одночасно готуючи все необхідне для швидкого виконання кесаревого розтину у разі виникнення сильної кровотечі. Звідси зрозуміло, що при цьому обстеженні обов'язково повинен бути присутнім анестезіолог. До початку обстеження необхідно встановити два в / в катетера великого діаметра, усунути гіповолемію і підготуватися до переливання препаратів крові. Катетеризація центральної вени дозволяє проводити гемодинамічний моніторинг і значно полегшує інфузійно-трансфузійної терапію при масивній крововтраті. Проводять преоксігенацію.
Передлежання плаценти або кесарів розтин анамнезі пов'язані з підвищеним ризиком так званого щільного прикріплення плаценти (placenta adhaerens, коли ворсини хоріона досягають базального шару децидуальної оболонки), а також проникнення ворсин хоріона в міометрій (вростання і проростання плаценти - відповідно, placenta increta і placenta concreta ). При цих станах високий ризик небезпечного для життя матері кровотечі. У таких випадках після пологів і ручного відділення плаценти іноді виникає профузное кровотеча, для зупинки якого потрібно гістеректомія. Високий ризик коагулопатії.
внутрішньоматкові маніпуляції або застосування щипців;
спонтанний розрив при затяжних пологах (особливо на тлі родостімуляціі окситоцином), невідповідність розмірів передлежачої частини плоду і вихідного відділу таза, при дуже великій, тонкішою і атонічной матці. Розрив матки може виявлятися масивною кровотечею із статевих шляхів, або ж артеріальною гіпотонією на тлі прихованого кровотечі в черевну порожнину. Навіть якщо пологи проходять в умовах епідуральної анестезії, розрив матки виявляється раптово виниклої постійним болем у животі та артеріальної гіпотонією. Використання низької концентрації місцевих анестетиків полегшує раннє розпізнавання розриву матки. Лікування полягає в агресивному інфузійної терапії та негайної лапаротомії в умовах загальної анестезії.
Хоріоамніоніт - це інфекція хоріональной та амніотичній оболонок, яка може поширюватися на плаценту, матку, пуповину і плід. Поширеність становить 1-2%. Хоріоамніоніт часто (але не завжди) поєднується з передчасним вилиттям навколоплідних вод. У нормі порожнину амніону стерильна, але при дилатації шийки або розриві плідних оболонок вона може інфікуватися з піхви. Значно рідше причиною хоріоамніоніта є гематогенна або ретроградна (через фаллопієві труби) дисемінація мікроорганізмів. Головні ускладнення хоріоамніоніта у матері: порушення родової діяльності, часто потребують кесаревого розтину; внутрибрюшная інфекція; септицемія; післяпологове кровотеча. Головні ускладнення хоріоамніоніта у плода: недоношеність, ацидоз, гіпоксія і септицемія.
Діагностика хоріоамніоніта вимагає клінічної настороженості. Симптоми включають лихоманку>; 38 ° С, тахікардію у матері та плоду, болючість матки при пальпації, неприємний запах і помутніння амніотичної рідини. Лейкоцитоз інформативний тільки при значному збільшенні числа лейкоцитів (в нормі рівень лейкоцитів крові під час пологів збільшується, складаючи в середньому 15 000/мм 3). Підвищено рівень С-реактивного білка сироватки (> 20 мг / л). Забарвлення амніотичної рідини по Граму дозволяє виключити або підтвердити інфекцію.
Питання про застосування регіонарної анестезії при хоріоамніоніт є спірним; теоретично це поєднання пов'язане з підвищеним ризиком менінгіту або епідурального абсцесу. На практиці частота цих ускладнень дуже низька. Крім того, застосування антибіотиків у передпологовому періоді дозволяє значно знизити частоту інфекційних ускладнень у матері та плоду. Разом з тим регіонарна анестезія викликає симпатичну блокаду, яка особливо виражено впливає на гемодинаміку при лихоманці, лихоманці, тахіпное, порушеннях свідомості та гіпотонії (навіть прикордонної). Якщо хоріоамніоніт не супроводжується явними ознаками септицемії, тромбоцитопенії та коагулопатії, то більшість анестезіологів, попередньо запровадивши антибіотики, воліють регіонарну анестезію. Коли обговорюється питання про вибір методики анестезії, слід зважити ризик ускладнень загальної анестезії (невдала інтубація, аспірація) і регіонарної анестезії (менінгіт, епідуральний абсцес).
У недоношених, внаслідок їх невеликого розміру та незавершеного розвитку, різні ускладнення виникають значно частіше, ніж у доношених. Особливо це стосується новонароджених з гестаційним віком менше 30 тижнів або вагою менше 1500 року кожен третій передчасні пологи ускладнюються передчасним вилиттям навколоплідних вод. Поєднання передчасного початку пологової діяльності з передчасним вилиттям навколоплідних вод значно збільшує ризик притиснення пуповини, що призводить до гіпоксії та асфіксії плоду. При передчасних пологах з тазовим передлежанням високий ризик випадіння пуповини. Дефіцит сурфактанту в легенях недоношених є причиною розвивається після пологів ідіопатичного респіраторного дистрес-синдрому (хвороба гіалінових мембран). Достатня кількість сурфактанту в легенях утворюється у плода лише після 35-го тижня вагітності. Нарешті, м'який, недостатньо кальцифікуватися череп привертає недоношених до внутрічерепним крововиливів при пологах через природні родові шляхи.
Якщо при передчасних пологах термін вагітності до 35 тижнів, то призначають постільний режим і токолітичної терапії. Початок родової діяльності намагаються затримати до тих пір, поки в легенях плоду не утворюється достатньої кількості сурфактанту, про що судять з аналізу амніотичної рідини. Для токолітичної терапії найчастіше використовують β 2-адреноміметики (ритодрин і тербуталін), а також сульфат магнію. Ритодрин і тербуталін роблять також деякий стимулюючу дію на β 1 адренорецептори, що пояснює їх деякі побічні ефекти. Побічні ефекти у матері: тахікардія, аритмії, ішемія міокарда, помірна артеріальна гіпотонія, гіперглікемія, гіпокаліємія, в рідкісних випадках набряк легенів. Інші токолітичну препарати включають антагоністи кальцію та інгібітори простагландинів.
Якщо токолітична терапія неефективна і пологи неминучі, то часто виникає необхідність в анестезії. Під час пологів через природні родові шляхи необхідно забезпечити повільне, кероване і атравматично проходження недоношеного плоду по родовому каналу з мінімальними зусиллями з боку матері. Для цього часто виконують розширену епізіотомія і накладають низькі акушерські щипці. Спинномозкова і епідуральна анестезія забезпечують повну релаксацію тазових м'язів. При внутрішньоутробної гіпоксії, тазовому передлежанні, внутрішньоутробної затримки росту плода і прогресуючою родової слабкості показано кесарів розтин. Кесарів розтин можна проводити в умовах як загальної, так і регіонарної анестезії, але через особливо високої чутливості недоношених до медикаментозної депресії ЦНС все-таки переважніше другий методика. Залишкова дія β-адреноміметиків може ускладнити перебіг загальної анестезії. Період напіввиведення ритодрин може досягати 3 ч. галотан, панкуроній, кетамін і ефедрин слід застосовувати з обережністю або не використовувати взагалі. Гіпокаліємія пояснюється переміщенням калію в клітину і рідко вимагає корекції, але може збільшувати чутливість до міорелаксантами. Сульфат магнію потенціює дію міорелаксантів, привертає до артеріальної гіпотонії (внаслідок вазодилатації) і перешкоджає нормальному скорочення матки після пологів. Недоношені часто народжуються в стані депресії, так що їм потрібно реанімація. Підготовка до реанімації повинна бути завершена ще до пологів.
в кровотік виділяються реніноподобние речовини, які в свою чергу призводять до гіперсекреції ангіотензину та альдостерону, (3) вивільняється тканинної тромбопластин.
Основні клінічні прояви прееклампсії: (1) генералізований судинний спазм, (2) зниження ОЦК, (3) артеріальна гіпертонія, (4) зниження ШКФ; (5) розповсюджені набряки (табл. 3). Критерії важкої прееклампсії: АТ вище 160/110 мм рт. ст.; протеїнурія (> 5 г на добу); олігурія (<500 мл / добу); набряк легенів; сильний головний біль або порушення зору), болючість при пальпації печінки або HELLP-синдром (за першими літерами наступних слів: Hemolysis - гемоліз , Elevated Liver function test - підвищення активності печінкових ферментів, Low Plateletes - тромбоцитопенія). Важка прееклампсія зв'язана з підвищеним ризиком ускладнень і смерті у матері та плоду. Найчастіше причиною смерті є набряк легенів або внутрішньочерепний крововилив. При HELLP-синдромі може відбутися розрив печінки.
Гемодинамічна картина при тяжкій прееклампсії та еклампсії може коливатися в широких межах. У більшості випадків ЦВД і ДЗЛА нижче норми або нормальні, а ОПСС підвищено, тоді як серцевий викид може бути низьким, нормальним або високим.
ТАБЛИЦЯ 3. Ускладнення прееклампсії
Тяжка артеріальна гіпертонія, набряк легенів і стійка олігурія є показаннями до інвазивного гемодинамічної моніторингу (АТ, ЦВТ, ДЗЛА). Для зниження артеріального тиску часто виникає необхідність у призначенні вазодилататорів в / в (нітрогліцерин, нітропрусид натрію).
Радикальне лікування полягає в успішному пологах.
Перед епідуральної анестезією у породіль з важкою прееклампсією необхідно визначити кількість тромбоцитів у периферичній крові і виконати коагулограму. Тромбоцитопенія <100 000/мм 3 є протипоказанням до регіонарної анестезії. Хоча у деяких пацієнток є тромбоцитопатія, питання про доцільність дослідження часу кровотечі залишається відкритим. При прееклампсії тривала епідуральна анестезія знижує секрецію катехол-нів і покращує матково-плацентарний кровообіг - природно, за відсутності наведеної артеріальної гіпотонії. Переливання колоїдних розчинів (250-500 мл) перед введенням місцевого анестетика в епідуральний простір більш ефективно усуває гіповолемію і запобігає артеріальну гіпотонію, ніж кристалоїдні розчини. Для управління інфузійної терапією показаний моніторинг ЦВТ, а в складних випадках (важка артеріальна гіпертонія, рефрактерна олігурія, гіпоксемія, виражений набряк легень) - моніторинг ДЗЛА. Точно невідомо, чи слід вводити містить адреналін тест-дозу місцевого анестетика: (1) достовірність цього підходу не доведена, (2) високий ризик різкого підйому артеріального тиску. Артеріальну гіпотонію лікують малими дозами вазопресорів (ефедрин 5 мг), оскільки чутливість до цих препаратів дуже висока.
При важкої артеріальної гіпертонії показаний інвазивний моніторинг АТ - як при загальній, так і при регіонарної анестезії. У ході загальної анестезії зазвичай виникає необхідність у зниженні АТ, для чого застосовують нітропрусид, нітрогліцерин або триметафан в / в. Гіпертензивних реакцій на інтубацію трахеї ефективно блокує лабеталол (по 5-10 мг в / в до досягнення ефекту), який до того ж не робить несприятливого впливу на плацентарний кровотік. Якщо пацієнтка отримувала сульфат магнію, то міорелаксанти слід вводити в меншій дозі і в умовах моніторингу нервово-м'язової провідності, оскільки сульфат магнію потенціює дію міорелаксантів.
У другу групу відносять аортальний стеноз, вроджені вади серця зі скидом справа-наліво або двонаправленим скиданням, а також первинну легеневу гіпертензію. Навпаки, при цих захворюваннях викликається регіонарної анестезією зниження пре - і післянавантаження робить досить несприятливий вплив і дуже погано переноситься. Доцільно інтратекально введення опіоїдів, системне введення анальгетиків, блокада статевого нерва і, при необхідності, загальна анестезія.
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра акушерства і гінекології
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"Анестезія при патологічних пологах, ускладненнях вагітності і деяких супутніх захворюваннях"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2009
План
1. Аномалії положення і передлежання плоду
1.1 Задня позиція потиличного передлежання
1.2 Поперечний положення плоду
1.3 Тазове передлежання
1.4 Багатоплідна вагітність
2. Акушерські кровотечі у III триместрі вагітності
2.1 Передлежання плаценти
2.2 Передчасне відшарування плаценти
2.3 Розрив матки
2.4 Передчасне вилиття навколоплідних вод і хоріоамніоніт
2.5 Передчасні пологи
3. Прееклампсія і еклампсія
3.1 Патофізіологія та клінічна картина
3.2 Лікування
3.3 Анестезія
3.4 Супутні серцево-судинні захворювання
Література
1. Аномалії положення і передлежання плоду
Аномалії положення і передлежання плоду пов'язані з підвищеним ризиком ускладнень і смертності з боку матері та плоду, а також з частою потребою в анестезії.1.1 Задня позиція потиличного передлежання
Найбільш сприятливою для пологів через природні родові шляхи вважається передня позиція потиличного передлежання, коли голівка плоду проходить порожнину тазу найменшим діаметром. Порушення внутрішнього повороту головки приводить до того, що плід виявляється в задній позиції потиличного передлежання, коли мале джерельце звернений до крижів. Задня позиція потиличного передлежання робить пологи затяжними і болючими. Зазвичай виникає необхідність в ротації плоду, яку роблять вручну або за допомогою акушерських щипців. Ротація зв'язана з підвищеним ризиком травми матері та плоду. Регіонарна анестезія, забезпечує знеболювання промежини і релаксацію м'язів тазу, дозволяє коректно виконати ротацію, після чого провести розродження за допомогою акушерських щипців.1.2 Поперечний положення плоду
Поперечне положення плоду діагностують, коли не передлежить ні головка, ні таз. Поперечне положення плода зазвичай призводить до дисфункциональной родової діяльності, а при розриві плодових оболонок часто ускладнюється випаданням пуповини. Зберігається поперечне положення плода при розриві плодових оболонок - показання до кесаревого розтину.1.3 Тазове передлежання
Тазове передлежання спостерігається в 3-4% всіх пологів, воно пов'язане з підвищеним ризиком ускладнень і смертності з боку матері та плоду. Найбільш частою причиною тазового передлежання є передчасні пологи. Частота випадіння пуповини при повному або неповному тазовому передлежанні досягає 10%. Оскільки плічки і головка нерідко перешкоджають нормальному завершенню пологів після народження тулуба, деякі акушери при всіх варіантах тазового передлежання плода виконують кесарів розтин. При пологах через природні родові шляхи зазвичай необхідно ручне допомогу або застосування акушерських щипців. Епідуральна анестезія не пов'язана зі збільшенням частоти накладення акушерських щипців (за умови, що місцевий анестетик вводять вже на тлі сталої пологової діяльності). Більш того, завдяки релаксації м'язів тазового дна епідуральна анестезія знижує ризик утиску голівки. Тим не менш, головка може порушуватися в матці навіть під час кесаревого розтину, що виконується в умовах регіонарної анестезії; в цьому випадку необхідно швидко індукувати загальну анестезію, інтубувати трахею і включити подачу інгаляційного анестетика, що забезпечує релаксацію матки. Альтернативна методика релаксації матки: нітрогліцерин 50-100 мкг в / в.1.4 Багатоплідна вагітність
Частота багатоплідної вагітності: 1 випадок на 90 пологів. Найбільш поширені ускладнення: тазове передлежання і передчасні пологи. Анестезія показана при необхідності ротації плоду, застосуванні акушерських щипців або кесарів розтин. Другий (і кожен наступний) дитина часто народжується в змозі більше вираженої депресії та асфіксії, ніж перший. Регіонарна анестезія забезпечує ефективне знеболювання, знижує потребу в препаратах, що викликають депресію ЦНС, а також зменшує період між народженням першої і другої дитини. Згідно з деякими дослідженнями, епідуральна анестезія значно покращує кислотно-лужний стан другої дитини. Слід зазначити, що при багатоплідній вагітності особливо високий ризик артеріальної гіпотонії внаслідок здавлення маткою аорти або нижньої порожнистої вени, причому регіонарна анестезія посилює зниження артеріального тиску. Отже, перед індукцією регіонарної анестезії слід змістити матку вліво і перелити необхідну кількість інфузійних розчинів. Кесарів розтин можна проводити в умовах загальної або регіонарної анестезії, у останньому випадку ризик асфіксії новонародженого значно менше.2. Акушерські кровотечі у III триместрі вагітності
2.1 Передлежання плаценти
Поширеність передлежання плаценти складає приблизно 1 випадок на 200 вагітностей. Ризик передлежання плаценти значно зростає при кесаревому розтині і видаленні міоми матки в анамнезі. Інші фактори ризику: багатоплідна вагітність, вік (чим більше вік, тим вище ризик передлежання плаценти), великі розміри плаценти. Виділяють такі види передлежання плаценти: повне передлежання (плацента повністю закриває внутрішній зів); часткове передлежання (плацента частково закриває внутрішній зів); низьке розташування плаценти, коли її край розташовується поблизу від внутрішнього зіва. Типовий симптом - безболісне кровотеча із статевих шляхів. Хоча в більшості випадків кровотеча самостійно припиняється, в будь-який момент часу воно може виникнути знову. За відсутності сильної кровотечі і терміні вагітності менше 37 тижнів можна обмежитися постільною режимом і спостереженням. При терміні більше 37 тижнів зазвичай проводять розродження з допомогою кесаревого розтину. При низькому розташуванні плаценти в відсутність сильної кровотечі іноді можливо родорозрішення через природні родові шляхи.При кровотечі з статевих шляхів у породіллі необхідно перш за все запідозрити передлежання плаценти, до тих пір, поки цей діагноз не буде підтверджений або спростований за допомогою інструментальних методів діагностики. Абдомінальне УЗД дозволяє досить точно візуалізувати розташування плаценти, але іноді для верифікації діагнозу потрібно пряме піхвове обстеження в дзеркалах. Оскільки це обстеження саме по собі може спровокувати сильна кровотеча, необхідна так звана "подвійна страховка". Породіллю укладають у літотоміческое положення для обстеження (і, можливо, для пологів через природні родові шляхи), одночасно готуючи все необхідне для швидкого виконання кесаревого розтину у разі виникнення сильної кровотечі. Звідси зрозуміло, що при цьому обстеженні обов'язково повинен бути присутнім анестезіолог. До початку обстеження необхідно встановити два в / в катетера великого діаметра, усунути гіповолемію і підготуватися до переливання препаратів крові. Катетеризація центральної вени дозволяє проводити гемодинамічний моніторинг і значно полегшує інфузійно-трансфузійної терапію при масивній крововтраті. Проводять преоксігенацію.
Передлежання плаценти або кесарів розтин анамнезі пов'язані з підвищеним ризиком так званого щільного прикріплення плаценти (placenta adhaerens, коли ворсини хоріона досягають базального шару децидуальної оболонки), а також проникнення ворсин хоріона в міометрій (вростання і проростання плаценти - відповідно, placenta increta і placenta concreta ). При цих станах високий ризик небезпечного для життя матері кровотечі. У таких випадках після пологів і ручного відділення плаценти іноді виникає профузное кровотеча, для зупинки якого потрібно гістеректомія. Високий ризик коагулопатії.
2.2 Передчасне відшарування плаценти
Передчасне відшарування плаценти зустрічається приблизно в 1-2 випадків на 100 пологів. Фактори ризику цього ускладнення: артеріальна гіпертонія, травма, коротка пуповина, велика кількість пологів, аномалії матки. Типові скарги - кровотеча із статевих шляхів у поєднанні з болем. Діагноз встановлюють після виключення передлежання плаценти. Якщо термін вагітності перевищує 37 тижнів., То при легкій і середньотяжкій передчасне відшарування плаценти в більшості випадків можливе розродження через природні родові шляхи. Кров може накопичуватися в порожнині матки, що призводить до недооцінки загальної крововтрати. Важка передчасне відшарування плаценти пов'язана з високим ризиком коагулопатії, особливо при загибелі плоду. Вважають, що причиною коагулопатії є активація циркулюючого в крові плазміногену (фібриноліз) і вивільнення тканинного тромбопластину, що провокує ДВС-синдром. Важка передчасне відшарування плаценти становить серйозну небезпеку для життя і є показанням до негайного кесаревого розтину в умовах загальної анестезії. Часто виникає необхідність у масивному переливанні препаратів крові, у тому числі у відшкодуванні дефіциту факторів згортання і тромбоцитів.2.3 Розрив матки
Розриви матки зустрічаються відносно рідко (1 випадок на 1000-3000 пологів). Причини розриву матки в пологах: (1) розрив матки по рубцю після кесарева перетину (зазвичай класичного), видалення великої міоми, реконструктивної операції;внутрішньоматкові маніпуляції або застосування щипців;
спонтанний розрив при затяжних пологах (особливо на тлі родостімуляціі окситоцином), невідповідність розмірів передлежачої частини плоду і вихідного відділу таза, при дуже великій, тонкішою і атонічной матці. Розрив матки може виявлятися масивною кровотечею із статевих шляхів, або ж артеріальною гіпотонією на тлі прихованого кровотечі в черевну порожнину. Навіть якщо пологи проходять в умовах епідуральної анестезії, розрив матки виявляється раптово виниклої постійним болем у животі та артеріальної гіпотонією. Використання низької концентрації місцевих анестетиків полегшує раннє розпізнавання розриву матки. Лікування полягає в агресивному інфузійної терапії та негайної лапаротомії в умовах загальної анестезії.
2.4 Передчасне вилиття навколоплідних вод і хоріоамніоніт
Передчасним називають вилиття навколоплідних вод при розриві плодових оболонок до початку пологів. Поширеність становить 10% (при передчасних пологах 30%). У нормі при доношеній вагітності у 90% випадків сутички починаються протягом доби після вилиття навколоплідних вод. Чим довший період між вилиттям навколоплідних вод і початком пологів, тим вище ризик хоріоамніоніта.Хоріоамніоніт - це інфекція хоріональной та амніотичній оболонок, яка може поширюватися на плаценту, матку, пуповину і плід. Поширеність становить 1-2%. Хоріоамніоніт часто (але не завжди) поєднується з передчасним вилиттям навколоплідних вод. У нормі порожнину амніону стерильна, але при дилатації шийки або розриві плідних оболонок вона може інфікуватися з піхви. Значно рідше причиною хоріоамніоніта є гематогенна або ретроградна (через фаллопієві труби) дисемінація мікроорганізмів. Головні ускладнення хоріоамніоніта у матері: порушення родової діяльності, часто потребують кесаревого розтину; внутрибрюшная інфекція; септицемія; післяпологове кровотеча. Головні ускладнення хоріоамніоніта у плода: недоношеність, ацидоз, гіпоксія і септицемія.
Діагностика хоріоамніоніта вимагає клінічної настороженості. Симптоми включають лихоманку>; 38 ° С, тахікардію у матері та плоду, болючість матки при пальпації, неприємний запах і помутніння амніотичної рідини. Лейкоцитоз інформативний тільки при значному збільшенні числа лейкоцитів (в нормі рівень лейкоцитів крові під час пологів збільшується, складаючи в середньому 15 000/мм 3). Підвищено рівень С-реактивного білка сироватки (> 20 мг / л). Забарвлення амніотичної рідини по Граму дозволяє виключити або підтвердити інфекцію.
Питання про застосування регіонарної анестезії при хоріоамніоніт є спірним; теоретично це поєднання пов'язане з підвищеним ризиком менінгіту або епідурального абсцесу. На практиці частота цих ускладнень дуже низька. Крім того, застосування антибіотиків у передпологовому періоді дозволяє значно знизити частоту інфекційних ускладнень у матері та плоду. Разом з тим регіонарна анестезія викликає симпатичну блокаду, яка особливо виражено впливає на гемодинаміку при лихоманці, лихоманці, тахіпное, порушеннях свідомості та гіпотонії (навіть прикордонної). Якщо хоріоамніоніт не супроводжується явними ознаками септицемії, тромбоцитопенії та коагулопатії, то більшість анестезіологів, попередньо запровадивши антибіотики, воліють регіонарну анестезію. Коли обговорюється питання про вибір методики анестезії, слід зважити ризик ускладнень загальної анестезії (невдала інтубація, аспірація) і регіонарної анестезії (менінгіт, епідуральний абсцес).
2.5 Передчасні пологи
Передчасними називають пологи на 20-37-му тижні вагітності. Передчасні пологи - це найбільш часте ускладнення третього триместру вагітності. У США приблизно 7% дітей народжують недоношеними. Фактори ризику: вік вагітної молодше 18 або старше 40 років; неадекватне спостереження в передпологовому періоді; низька вага тіла до вагітності, підвищена фізична активність; супутні захворювання та ускладнення вагітності.У недоношених, внаслідок їх невеликого розміру та незавершеного розвитку, різні ускладнення виникають значно частіше, ніж у доношених. Особливо це стосується новонароджених з гестаційним віком менше 30 тижнів або вагою менше 1500 року кожен третій передчасні пологи ускладнюються передчасним вилиттям навколоплідних вод. Поєднання передчасного початку пологової діяльності з передчасним вилиттям навколоплідних вод значно збільшує ризик притиснення пуповини, що призводить до гіпоксії та асфіксії плоду. При передчасних пологах з тазовим передлежанням високий ризик випадіння пуповини. Дефіцит сурфактанту в легенях недоношених є причиною розвивається після пологів ідіопатичного респіраторного дистрес-синдрому (хвороба гіалінових мембран). Достатня кількість сурфактанту в легенях утворюється у плода лише після 35-го тижня вагітності. Нарешті, м'який, недостатньо кальцифікуватися череп привертає недоношених до внутрічерепним крововиливів при пологах через природні родові шляхи.
Якщо при передчасних пологах термін вагітності до 35 тижнів, то призначають постільний режим і токолітичної терапії. Початок родової діяльності намагаються затримати до тих пір, поки в легенях плоду не утворюється достатньої кількості сурфактанту, про що судять з аналізу амніотичної рідини. Для токолітичної терапії найчастіше використовують β 2-адреноміметики (ритодрин і тербуталін), а також сульфат магнію. Ритодрин і тербуталін роблять також деякий стимулюючу дію на β 1 адренорецептори, що пояснює їх деякі побічні ефекти. Побічні ефекти у матері: тахікардія, аритмії, ішемія міокарда, помірна артеріальна гіпотонія, гіперглікемія, гіпокаліємія, в рідкісних випадках набряк легенів. Інші токолітичну препарати включають антагоністи кальцію та інгібітори простагландинів.
Якщо токолітична терапія неефективна і пологи неминучі, то часто виникає необхідність в анестезії. Під час пологів через природні родові шляхи необхідно забезпечити повільне, кероване і атравматично проходження недоношеного плоду по родовому каналу з мінімальними зусиллями з боку матері. Для цього часто виконують розширену епізіотомія і накладають низькі акушерські щипці. Спинномозкова і епідуральна анестезія забезпечують повну релаксацію тазових м'язів. При внутрішньоутробної гіпоксії, тазовому передлежанні, внутрішньоутробної затримки росту плода і прогресуючою родової слабкості показано кесарів розтин. Кесарів розтин можна проводити в умовах як загальної, так і регіонарної анестезії, але через особливо високої чутливості недоношених до медикаментозної депресії ЦНС все-таки переважніше другий методика. Залишкова дія β-адреноміметиків може ускладнити перебіг загальної анестезії. Період напіввиведення ритодрин може досягати 3 ч. галотан, панкуроній, кетамін і ефедрин слід застосовувати з обережністю або не використовувати взагалі. Гіпокаліємія пояснюється переміщенням калію в клітину і рідко вимагає корекції, але може збільшувати чутливість до міорелаксантами. Сульфат магнію потенціює дію міорелаксантів, привертає до артеріальної гіпотонії (внаслідок вазодилатації) і перешкоджає нормальному скорочення матки після пологів. Недоношені часто народжуються в стані депресії, так що їм потрібно реанімація. Підготовка до реанімації повинна бути завершена ще до пологів.
3. Прееклампсія і еклампсія
Прееклампсія проявляється виникненням артеріальної гіпертонії з протеїнурією (> 0,5 г / добу) та набряками після 20-ї тижні вагітності і зникненням цих симптомів протягом 48 годин після пологів. Клінічно значущим вважається підвищення систолічного артеріального тиску більш ніж на 30 мм рт. ст. або діастолічного АТ більш ніж на 15 мм рт. ст. в порівнянні з вихідним або АТ вище 140/90 мм рт. ст. після 20-го тижня вагітності. Якщо на тлі прееклампсії з'являються судоми, то говорять про еклампсії. У США поширеність прееклампсії становить 1 випадок на 10-15 вагітностей, еклампсії - 1 випадок на 10 000-15 000 вагітностей. Разом узяті, прееклампсія та еклампсія є причиною 20-40% випадків материнської смертності і 20% перинатальної смертності.3.1 Патофізіологія та клінічна картина
Більшість випадків прееклампсії припадає на первородящих, але вона зустрічається і у повторнородящих, особливо при супутніх судинних захворюваннях. Патогенез цього складного системного захворювання залишається маловивченим. Вважають, що важливу роль відіграє зниження плацентарного кровотоку. Ішемія плаценти призводить до наступного: (1) змінюється метаболізм простагландинів (вироблення тромбоксану підвищується, простацикліну, навпаки, знижується);в кровотік виділяються реніноподобние речовини, які в свою чергу призводять до гіперсекреції ангіотензину та альдостерону, (3) вивільняється тканинної тромбопластин.
Основні клінічні прояви прееклампсії: (1) генералізований судинний спазм, (2) зниження ОЦК, (3) артеріальна гіпертонія, (4) зниження ШКФ; (5) розповсюджені набряки (табл. 3). Критерії важкої прееклампсії: АТ вище 160/110 мм рт. ст.; протеїнурія (> 5 г на добу); олігурія (<500 мл / добу); набряк легенів; сильний головний біль або порушення зору), болючість при пальпації печінки або HELLP-синдром (за першими літерами наступних слів: Hemolysis - гемоліз , Elevated Liver function test - підвищення активності печінкових ферментів, Low Plateletes - тромбоцитопенія). Важка прееклампсія зв'язана з підвищеним ризиком ускладнень і смерті у матері та плоду. Найчастіше причиною смерті є набряк легенів або внутрішньочерепний крововилив. При HELLP-синдромі може відбутися розрив печінки.
Гемодинамічна картина при тяжкій прееклампсії та еклампсії може коливатися в широких межах. У більшості випадків ЦВД і ДЗЛА нижче норми або нормальні, а ОПСС підвищено, тоді як серцевий викид може бути низьким, нормальним або високим.
3.2 Лікування
Лікування полягає в постільному режимі, призначення седативних та гіпотензивних препаратів (зазвичай лабеталол, гідралазин або метилдофа), а також сульфату магнію (для усунення гіперрефлексії і профілактики судом). Терапевтична концентрація магнію в плазмі становить 4-6 мекв / л. На відміну від лабеталолу, есмолол має виражену і потенційно несприятливий вплив на плід. Антагоністи кальцію для лікування прееклампсії зазвичай не застосовують, тому що вони надають токолітічеськоє дію і потенциируют гіпотензивну дію сульфату магнію.ТАБЛИЦЯ 3. Ускладнення прееклампсії
| ЦНС Головний біль Порушення зору гіперзбудливості Внутрішньочерепний крововилив Набряк мозку |
| Легкі Набряк верхніх дихальних шляхів Набряк легенів |
| Серцево-судинна система Гіповолемія Збільшення ОПСС Артеріальна гіпертонія Серцева недостатність |
| Печінка Дисфункція Підвищення активності ферментів печінки Гематома Розрив |
| Нирки Протеїнурія Затримка натрію Зменшення СКФ Ниркова недостатність |
| Кров Коагулопатія Тромбоцитопенія тромбоцитопатія Збільшення Чтв мікроангіопатичну гемоліз |
Радикальне лікування полягає в успішному пологах.
3.3 Анестезія
Анестезія при легкій прееклампсії не вимагає ніяких особливих заходів, окрім підвищеної пильності і настороженості; вибір методики анестезії залежить від стандартних критеріїв. Важка прееклампсія, навпаки, є критичним станом, і перед операцією таких хворих потрібно стабілізувати. Перш за все, слід знизити надмірно підвищений артеріальний тиск і усунути гіповолемію. У більшості випадків прееклампсії методикою вибору для знеболювання першого і другого періоду пологів, розродження через природні родові шляхи і кесаревого розтину є тривала епідуральна анестезія (необхідна умова - відсутність коагулопатії). Більш того, продовжена епідуральна анестезія не вимагає інтубації трахеї, ризик невдач при якій високий зважаючи вираженого набряку верхніх дихальних шляхів.Перед епідуральної анестезією у породіль з важкою прееклампсією необхідно визначити кількість тромбоцитів у периферичній крові і виконати коагулограму. Тромбоцитопенія <100 000/мм 3 є протипоказанням до регіонарної анестезії. Хоча у деяких пацієнток є тромбоцитопатія, питання про доцільність дослідження часу кровотечі залишається відкритим. При прееклампсії тривала епідуральна анестезія знижує секрецію катехол-нів і покращує матково-плацентарний кровообіг - природно, за відсутності наведеної артеріальної гіпотонії. Переливання колоїдних розчинів (250-500 мл) перед введенням місцевого анестетика в епідуральний простір більш ефективно усуває гіповолемію і запобігає артеріальну гіпотонію, ніж кристалоїдні розчини. Для управління інфузійної терапією показаний моніторинг ЦВТ, а в складних випадках (важка артеріальна гіпертонія, рефрактерна олігурія, гіпоксемія, виражений набряк легень) - моніторинг ДЗЛА. Точно невідомо, чи слід вводити містить адреналін тест-дозу місцевого анестетика: (1) достовірність цього підходу не доведена, (2) високий ризик різкого підйому артеріального тиску. Артеріальну гіпотонію лікують малими дозами вазопресорів (ефедрин 5 мг), оскільки чутливість до цих препаратів дуже висока.
При важкої артеріальної гіпертонії показаний інвазивний моніторинг АТ - як при загальній, так і при регіонарної анестезії. У ході загальної анестезії зазвичай виникає необхідність у зниженні АТ, для чого застосовують нітропрусид, нітрогліцерин або триметафан в / в. Гіпертензивних реакцій на інтубацію трахеї ефективно блокує лабеталол (по 5-10 мг в / в до досягнення ефекту), який до того ж не робить несприятливого впливу на плацентарний кровотік. Якщо пацієнтка отримувала сульфат магнію, то міорелаксанти слід вводити в меншій дозі і в умовах моніторингу нервово-м'язової провідності, оскільки сульфат магнію потенціює дію міорелаксантів.
3.4 Супутні серцево-судинні захворювання
Вагітність і пологи призводять до виражених змін з боку кровообігу, що може декомпенсованої супутні серцево-судинні захворювання, наявні у 2% вагітних. Ці захворювання в основному являють собою ревматичні пороки серця, але останнім часом стає більше пацієнток з вродженими вадами серця. У ході анестезії необхідно мінімізувати стрес, який чинить пологами на серцево-судинну систему. Особливості анестезії при супутніх серцево-судинних захворюваннях описані в інших розділах керівництва. Із точки зору анестезіолога цих захворювань слід умовно розділити на дві групи. Перша включає вади мітрального клапана, аортальний недостатність та вроджені вади зі скиданням зліва направо. У цих хворих доцільно проводити регіонарну блокаду, особливо продовжену епідуральну анестезію. Викликається нею симпатична блокада зменшує перед - і післянавантаження, знижує тиск в легеневій артерії, а в деяких випадках збільшує серцевий викид.У другу групу відносять аортальний стеноз, вроджені вади серця зі скидом справа-наліво або двонаправленим скиданням, а також первинну легеневу гіпертензію. Навпаки, при цих захворюваннях викликається регіонарної анестезією зниження пре - і післянавантаження робить досить несприятливий вплив і дуже погано переноситься. Доцільно інтратекально введення опіоїдів, системне введення анальгетиків, блокада статевого нерва і, при необхідності, загальна анестезія.
Література
1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 20012. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х.