Анестезія при обробці ран

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д. м. н.,
Доповідь
на тему:
"Анестезія при обробці ран"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008

План
Введення
1. Інфільтраційна анестезія
2. Регіонарна блокада нервів
3. Побічні ефекти анестетиків
4. Аплікаційна анестезія
Література

Введення

Вибір місцевого анестетика здійснюється з урахуванням початку і тривалості його дії, а також побічних ефектів. Майже негайне знеболювання спостерігається при внутрикожном або підшкірному введенні 2% прокаїну, 1% лідокаїну, 1% мепівакаін, 1% прилокаїну і 0,5% бупівакаїну. Прокаїн має коротку тривалість дії. Лідокаїн, мепівакаін та прилокаїн є препаратами середньої тривалості дії, а бупівакаїн має тривалим анестезуючою ефектом. Проте тривалість анестезії може бути значно продовжена, якщо до розчину анестетика додається епінефрину (адреналін). Позитивний ефект цього сосудосуживающего препарату слід порівняти з його несприятливим впливом на захисну систему пацієнта. При ін'єкції епінефрину в забруднені рани частота інфекційних ускладнень значно вище, ніж у контрольних ранах з тією ж бактеріальною флорою. Навпаки, лідокаїн (1%, 2%) і бупівакаїн (0,5%) не порушують тканинну захист і, отже, можуть безпечно використовуватися у пацієнтів із забрудненими ранами. Для інфільтраційної анестезії ран або регіонарної блокади нервів кращий бупівакаїн, оскільки він має більш тривалим знеболюючою дією, ніж лідокаїн.

1. Інфільтраційна анестезія

Найбільш простим і зручним методом знеболювання більшості рваних ран є інфільтраційна анестезія. Підшкірні гілки чутливих нервів анестезуючий при введенні 0,5% розчину бупівакаїну (через голку № 30) в неушкоджену шкіру по периферії рани. Ін'єкції анестетика в краю різаної рани можуть бути менш болючими, але вони сприяють дисемінації бактерій через пошкоджену тканину забрудненої рани, тому їх слід уникати.
Глибина і швидкість введення розчину є важливими детермінантами ступеня дискомфорту, випробовується пацієнтом. Знаходження голки в поверхневих шарах дерми більш неприємно, ніж її проведення в субдермальний шар. Крім того, внутрішньошкірні ін'єкції анестетика більш болючі, ніж підшкірні. Швидка ін'єкція місцевого анестетика (менше 2 секунд) завжди викликає великий біль, ніж уповільнене введення (протягом 10 секунд) такого ж об'єму препарату. Повне знеболювання при внутрішньошкірне введення анестетика настає негайно, а після підшкірної ін'єкції - через 5-6 хвилин. Надійним методом мінімізації дискомфорту при інфільтрацінной анестезії є повільне введення (не менше 10 секунд) невеликої кількості анестетика через голку № 30 у глибоко розташовані шкірно-підшкірні тканини.

2. Регіонарна блокада нервів

Регіонарна блокада при поверхневій іннервації рани є цінним клінічним методом, який може безпечно виконуватися лікарем ОНП. Явна перевага такого способу перед інфільтраційної анестезією полягає в тому, що при його застосуванні не спотворюється анатомія рани, тобто полегшується наступне зіставлення її країв. Його клінічна цінність стає особливо очевидною в разі знеболювання різаних і рваних ран в області долоні або стопи. Інфільтрація місцевого анестетика в цих виключно чутливих областях погано переноситься пацієнтами. На щастя, шляхи іннервації розглянутих анатомічних областей легко блокуються за допомогою регіонарної анестезії. При виконанні таких блоків голку вводять в більш проксимальні шкірні ділянки, що мають значно більш високий больовий поріг, ніж шкіра долоні або підошви.
При пошкодженні кисті регіонарні блокади виконуються на рівні проксимальної шкірної складки на долонній поверхні зап'ястя. Для анестезії серединного нерва голку № 27 вводять перпендикулярно шкірної поверхні між сухожиллями довгого долонно і променевого згиначів зап'ястя. Для отримання регіонарного блоку ліктьового нерва голку проводять між ліктьовий артерією і ліктьовим сгибателем зап'ястя. Після введення голку просувають віялоподібно в поперечному напрямку до появи парестезії. Потім голку фіксують і повільно вводять 5-10 мл 0,5% розчину бупівакаїну з адреналіном (1: 200 000). Серединний нерв іннервує променевої ділянку долонній поверхні, а також долонні поверхні I, II, III пальців та променевої ділянку шкіри IV пальця. Ліктьовий нерв іннервує долонну поверхню IV пальця (з ліктьової сторони) і V пальця.
Поверхневі гілки променевого нерва можна блокувати підшкірним введенням 5-10 мл 0,5% бупівакаїну з адреналіном, починаючи з рівня сухожилля променевого згинача зап'ястя і просуваючись по променевому краю зап'ястя дорсальнее шилоподібного відростка. Чутливість тильній поверхні кисті на променевій стороні забезпечується однойменним нервом.
При ізольованому пошкодженні пальця загальні нерви пальців проксимальніше міжпальцевих перегородок можуть бути анестезированного 0,5% бупівакаїном. Голку № 27 вводять в шкіру, що покриває середню частину підстави проксимальної фаланги пошкодженого пальця. Голку проводять під кутом навколо кістки до тих пір, поки шкіра на долонній поверхні межпальцевого проміжку не побіліє; при цьому ін'еціруют приблизно 2 мл 0,5% бупівакаїну. Перш ніж голка буде повністю залучена з шкіри, її направляють у протилежний від пошкодженого пальця бік, щоб аналогічним чином ввести місцевий анестетик. Загальний обсяг ін'еціруемого анестетика не повинен перевищувати 4 мл. Епінефрин як додаток до бупівакаїну в таких випадках не повинен використовуватися, тому що його введення може викликати незворотне ішемічне ураження пальця.
Регіонарна блокада большеберцового нерва призводить до анестезії всій поверхні стопи, за винятком бічній поверхні п'яти і стопи. Великогомілкової нерв проходить медіально по відношенню до гомілковостопного суглоба між медіальної щиколотки і п'ятковим сухожиллям, розташовуючись позаду і трохи глибше задньої великогомілкової артерії. Відразу ж під нижнім краєм медіальної кісточки він зазвичай поділяється на медіальний і латеральний підошовні нерви, віддаючи п'яточні гілки проксимальніше цього поділу. Від медіального подошвенного нерва відходять м'язові та шкірні гілки до підошви стопи, що вельми нагадує поділ серединного нерва кисті. Латеральний підошовний нерв віддає м'язові та шкірні гілки на підошві стопи (аналогічно поділу ліктьового нерва). Великогомілкової нерв блокується позаду медіальної кісточки. Бупівакаїн (0,5% розчин) вводиться через голку № 30 у підшкірну клітковину збоку від великогомілкової артерії або (за відсутності її пульсації) трохи наперед від медіального краю ахіллового сухожилля на рівні верхнього краю медіальної кісточки. Через цю анестезированного шкіру вводять голку № 22 (6-8-сантиметрової довжини) під прямим кутом до задньої поверхні великогомілкової кістки, просуваючи її до точки, розташованої трохи латеральніше задньої великогомілкової артерії. Голка зміщується в медіально-латеральному напрямку, що нерідко виявляється парестезією большеберцового нерва; в цьому випадку вводиться 0,5% бупівакаїн з адреналіном (1: 200 000). Якщо ж парестезія не спостерігається, то 10 - 12 мл анестезуючого розчину ін'еціруют в проекції нерва по задній поверхні великогомілкової кістки при добуванні голки на 1 см. У випадку появи парестезії знеболювання досягається через 5-10 хвилин. У відсутність парестезії знеболювання починається лише через 30 хвилин.
При пошкодженні пальця на нозі застосовується швидше блокада пальцевих нервів, ніж блоки в області коліна. У таких випадках не можна додавати епінефрин до розчину бупівакаїну, оскільки це загрожує незворотними ішемічними змінами в тканинах пальця. Голку № 27 проводять черезшкірний на тильній поверхні стопи в середині основної фаланги пошкодженого пальця. Голка повинна обійти кістка; розчин вводиться до тих пір, поки шкіра підошовної поверхні стопи не побіліє. При підтягуванні голки ін'еціруют приблизно 1,5 мл 0,5% бупівакаїну. До повного вилучення голки зі шкіри її направляють у протилежний від пошкодженого пальця бік, щоб аналогічним чином ввести місцевий анестетик. Обшее кількість введеного розчину анестетика не повинно перевищувати 3 мл.
Для знеболення великого пальця стопи застосовується модифікована циркулярна блокада. Голку № 27 вводять черезшкірний на тильній поверхні стопи з основи великого пальця і ​​просувають її донизу до веління шкіри підошовної поверхні стопи. У міру вилучення голки в тканини ін'еціруют 1,5 мл бупівакаїну. Перш ніж видалити голку, її проводять під шкірою на тильній поверхні великого пальця і ​​ін'еціруют (при вилученні голки) 1,5 мл бупівакаїн. Потім голку вводять через анестезированного шкіру медіально на тильній поверхні великого пальця і ​​просувають до тих пір, поки підошва не побіліє; після цього голку починають витягувати, ін'еціруя 1,5 мл 0,5% бупівакаїну. Для анестезії великого пальця зазвичай потрібно приблизно 4,5 мл 0,5% бупівакаїну.
Методи регіонарної блокади надочноямкові, надлобкового, язичного, підборіддя і великого вушного нервів прості і безпечні. Для отримання регіонарного блоку передньої частини голови (особи) використовуються 3-6 мл 0,5% розчину бупівакаїну; після вкола голки № 27 над поверхневою точкою анестетик вводиться підшкірно по всій довжині брови.
Блокада язичного нерва краща при серйозному пошкодженні передніх відділів язика. Цей вид знеболювання виключно чутливого і рухомого мови має явними перевагами перед місцевою інфільтраційної анестезією. Язичний нерв є загальним сенсорним нервом з додатковими тактильними і секреторними волокнами. Він іннервує тіло і кінчик язика, дно порожнини рота і ясен. У порожнину рота нерв входить між медіальної крилоподібні м'язом і гілкою нижньої щелепи. Внутрішньоротовий блокаду язичного нерва починають з ідентифікації переднього краю нижньої щелепи (коса лінія). Потім голку № 27 вводять трохи медіальніше цієї лінії в точку, розташовану приблизно на 1 см вище прікусной поверхні третій корінного зуба. Проведення голки через слизову оболонку можна зробити безболісним, якщо нанести на місце вкола анестезуючий засіб. З використовуваних для цієї мети анестетиків найбільш ефективні тстракаін, дібукаін, лідокаїн, діклонін і гексілкаін. Після знеболювання місця ін'єкції голку повільно просувають вздовж медіальній поверхні гілки на глибину 2 см. Під час введення голки шприц повинен знаходитися паралельно тілу нижньої щелепи і прікусних поверхонь зубів нижньої щелепи. Після введення 2 - 4 мл 0,5% бупівакаїну з адреналіном (1: 200 000) шприц повертають до малих корінних зубів протилежної сторони, у той час як голка залишається в контакті з гілкою нижньої щелепи.
Анестезіруя мовний нерв, важко уникнути блокади нижнього альвеолярного нерва, який, як і підборіддя нерв, знаходиться в каналі нижньої щелепи. Цей нерв іннервує шкіру і слизову оболонку нижньої губи. При пошкодженні нижньої губи доцільно проведення блокади не язичного, а підборіддя нерва в підборіддя отворі. Вона виконується або при зовнішньому доступі, або через порожнину рота. В останньому випадку слизова оболонка знеболюється шляхом нанесення на неї местнодействуюшего анестетика. Підборіддя отвір розташований на внутрішній поверхні нижньої губи в місці її з'єднання з яснами перший малого корінного зуба (трохи позаду нього). Голка вводиться в точку поруч з підборідним отвором; її не слід проводити в цей отвір, щоб уникнути пошкодження нерва, що супроводжується порушенням чутливості нижньої губи.
Вушна раковина також дуже сприйнятлива до місцевої блокаді нервів. Її чутлива іннервація здійснюється головним чином волокнами, що відходять від передньої і задньої гілок великого вушного нерва, а також (меншою мірою) ушно-скроневих і малим потиличним нервами. Знеболювання вушної раковини легко досягається введенням 0,5% розчину бупівакаїну уздовж її заснування спереду і ззаду. Іноді потрібно додаткове введення анестетика в задню стінку зовнішнього слухового проходу (область, иннервируемой вушними гілками блукаючого нерва).

3. Побічні ефекти анестетиків

Побічні ефекти місцевих анестетиків можуть бути розділені на алергічні реакції і системну інтоксикацію. Алергічні реакції на введення місцевих анестетиків досить рідкісні. За більшість алергічних реакцією відповідальні деривати складного ефіру параамінобензойної кислоти, такі як прокаїн (новокаїн); реакції, викликані сполуками місцевих анестетиків амідного типу (лідокаїн, тримекаїн), спостерігається відносно рідко. Оскільки препарати амідного типу імовірно нездатні стимулювати утворення антитіл, справжня анафілаксія при їх використанні не спостерігається. Деякі пацієнти, імовірно мають алергію на з'єднання амідного типу, дають позитивну шкірну реакцію на консерванти (наприклад, метилпарабен) або на стабілізатори, що додаються до місцевих анестетиків, але не на анестетик як такої. Оскільки системні клінічні прояви токсичного відповіді на препарат аналогічні спостережуваним при алергічної реакції, визначення істинної алергічної реакції може бути вельми скрутним. Спричинюється цими препаратами стимуляцію ЦНС, яка проявляється тахікардією, нудотою, блювотою і судомами, можна сплутати з IgE-опосередкованої реакцією або анафілаксією. Використання вазоконстрикторів, подібних епінефрину, з місцевими анестетиками може викликати системні ефекти, що симулюють симптоми анафілаксії.
Системна інтоксикація зазвичай обумовлена ​​або ін'єкцією надмірної кількості місцевого анестетика, або швидким ненавмисним в / в введенням препарату в багато забезпечену судинами область. Спостережувані побічні реакції зачіпають, насамперед, ЦНС та серцево-судинну систему і можуть бути розділені на 4 стадії. Першими несприятливими ознаками є продромальний симптоми ЦНС, такі як запаморочення, дзвін у вухах, ністагм і сіпання дрібних скелетних м'язів. Потім можливо поява судом тонічного або клонічного типу. У більшості випадків локальні або системні судоми проходять самостійно завдяки швидкому перерозподілу препарату в організм. Якщо ж судоми не припиняються, то внутрішньовенно призначаються невеликі дози діазепаму, які при необхідності повторюються (з обережністю). Може послідувати депресія ЦНС, при якій судомна активність закінчується, а дихальні зусилля стають млявими. На цій стадії ефективні допоміжні заходи, що включають підтримку прохідності дихальних шляхів та проведення гіпервентиляції. У фінальній стадії з'являються ознаки та симптоми серцево-судинного колапсу, що вимагає внутрішньовенної інфузії рідини та застосування вазопресорів або інотропних препаратів із позитивною дією.
Найкращим способом лікування системної інтоксикації є її профілактика. Слід уникати швидкого введення місцевого анестетика; препарати повинні застосовуватися в рекомендованих дозах.

4. Аплікаційна анестезія

Одним з методів аплікаційної анестезії при лікуванні ран є місцеве застосування розчину, що містить тетракаїн (0,5%), епінефрин (у концентрації 1: 2000) і кокаїн (1,8%). Переваги цього методу - знеболення без дискомфорту і набряку тканини, а також інтенсивна вазоконстрикція, яка веде до знекровлення рани. Розчин тетракаїну, адреналіну та кокаїну не можна використовувати при обробці ран вушної раковини, статевого члена і пальців через можливого порушення їх обмеженого кровопостачання. Цей розчин не повинен застосовуватися і при обробці (або лікуванні) слизових оболонок зважаючи подальшого розвитку токсичної реакції на кокаїн.
У нашій практиці аплікація даного розчину призвела до підвищення частоти інфекційних ускладнень та некрозу країв рани. Крім того, небезпека інтоксикації кокаїном, особливо у дітей, і необхідність здійснення суворого контролю за наркотиками представляють додаткові труднощі при його використанні.

Література

1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Доповідь
30.9кб. | скачати


Схожі роботи:
Анестезія при операціях на великих судинах і анестезія у дітей і людей похилого віку
Пігменти м`яса та їх перетворення при технологічній обробці
Критерії виключення викидів ПКГ при статистичній обробці резу
Критерії виключення викидів ПКГ при статистичній обробці результатів випробувань РЕСІ
Битва на річці Булл-Ран бій при Манассасе
Анестезія при супутніх захворюваннях
Анестезія при патології кровообігу
Анестезія при операціях на кінцівках
Анестезія при акушерських операціях
© Усі права захищені
написати до нас