Академік РАМН, професор В.М. Сєров, д.м.н. Н.В. Орджонікідзе, Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва
За даними ВООЗ (1998), з усіх захворювань крові на частку анемій припадає 90%.
Відповідно до класифікації, яка грунтується на особливостях патогенезу анемії (Л. І. Ідельсон, 1981; В. В. Горячев, 1994; TO Scholl, ML Hedinger, 1994; Ж. А. Сопаева і співавт., 2002), розрізняють такі її групи: викликані крововтратою і зумовлені недостатністю еритропоезу (залізодефіцитні; пов'язані з дефіцитом вітаміну В12; фолієводефіцитна; гіпопластичні).
Залізодефіцитна анемія (ЗДА) - стан, що характеризується зниженням вмісту заліза в сироватці крові, кістковому мозку і депо у зв'язку з його втратою або збільшеною потребою. Наслідком цього є порушення утворення гемоглобіну з розвитком гіпохромною анемії і трофічних розладів в тканинах.
За даними ВООЗ, до 20% населення земної кулі страждають ЗДА (Hersberg S. et al., 2001), а її частота у вагітних коливається від 21% до 80%. Даний показник в слаборозвинених країнах світу доходить до 85-92%, в країнах з високим соціально-економічним рівнем життя населення і більш низькою народжуваністю знижується до 8-20% вагітних.
У Росії у зв'язку з падінням рівня життя населення навіть при низьких показниках народжуваності частота ЗДА за останнє десятиліття, за даними МОЗ РФ, зросла в 6,3 рази. Зокрема, в Москві вона стала складати 38,9% (М. М. Шехтман).
Основними етіологічними факторами ЗДА, за даними О.В. Смирнової та співавт. (1994), М.М. Шехтмана (2000), є наступні:
- Хронічні крововтрати різної локалізації;
- Аліментарний фактор (недостатнє споживання заліза);
- Підвищена потреба в залізі (вагітність, лактація, інтенсивне зростання в пубертатний період);
- Гастрогенние причини;
- Ентерогенним фактор (порушення процесів порожнинного та пристінкового травлення, обмеження процесу всмоктування заліза);
- Порушення транспорту заліза у зв'язку з дефіцитом трансферину в разі первинної патології печінки;
- Зміни процесу депонування заліза при важких гострих і хронічних захворюваннях печінки;
- Порушення процесу реутилізації заліза при крововтраті в замкнуті простору або інтенсивної акумуляції заліза зоною запалення.
Знання про роль заліза в організмі людини та його участь у процесах тканинного дихання мають важливе значення для розуміння патогенезу ЗДА.
Залізо є одним з найбільш поширених і значущих мікроелементів людського організму. Воно забезпечує перенос кисню, бере активну участь у процесах окислення, синтезі білків, впливає на кількість і функціональний властивості Т-лімфоцитів, входить до складу нервових клітин.
У цілому організм людини містить від 4 до 5 г заліза, яке представлене у формі гемінових і негемінових сполук. Серед гемінових найбільша кількість (до 3000 мг) заліза знаходиться в гемоглобіні, приблизно 25 мг - в дихальних ферментах клітин (цитохроми, каталаза, пероксидаза). У той же час організм має багатий резервом негімінових сполук, які (до 1500 мг) у формі феритину і гемосидерину відкладаються в депо-органах (печінка, селезінка, кістковий мозок). До них, зокрема, відноситься і сироваткове залізо. Метаболізм заліза здійснюється завдяки постійному руху гемоглобіну у внутрішній замкнутій системі. При цьому звільнене залізо використовується знову.
Добова втрата заліза пов'язана зі слущиванием клітин кишкового епітелію, десквамацією клітин шкіри та її придатків (волосся, нігтів), з виділенням мікроелемента з потом, сечею і є мінімальною. Вона зростає в 2 і більше разів у жінок репродуктивного віку (у зв'язку з регулярними менструальними крововтратами).
Відшкодування заліза здійснюється при прийомі їжі. Щодня в складі змішаної їжі в організм надходить близько 20-30 мг заліза. Останнє в основному є тривалентні і пов'язане з протеїном, утворюючи важкорозчинні органічні сполуки. Під впливом різних кислот травного тракту 10-15 мг даного заліза надходить у кишечник. 10-15% Fe2 + переходить у кров, зв'язуючись з трансферину, більша ж частина залишається в епітеліальних клітинах кишечника і виводиться з організму при їх злущування. Резорбція заліза становить 1-2 мг на добу, при вагітності вона зростає в 1,5-2 рази (3-4 мг).
Таким чином, метаболізм заліза є складним процесом, який включає зберігання, використання, транспорт, руйнування і повторне його використання.
Розподіл заліза в організмі людини відбувається наступним чином: основна частина функціонального заліза знаходиться в гемоглобіні (62%), менша - в міоглобіні (до 10%), невелика, але функціонально важлива кількість - у тканинних ферментах (4%). Транспортне залізо у вигляді трансферину міститься в плазмі (менше 0,1%), решта, або залізо запасу (феритин, гемосидерин) - в депо (24% в печінці, селезінці та ін)
Всього в організмі людини є приблизно 4 г заліза, добове споживання даного мікроелемента в невагітних пацієнток становить 18 мг (В. В. Горячев, 1994, Л. В. Козловська, 1996, S. Sifakis, G. Pharmakides, 2000). Загальна потреба в залозі за весь гестаційний період, за даними IF Barret et al. (1994), N. Milman et al. (1999), В.А. Білошевський (2000), складає від 500 мг до 1600 мг, при цьому в II і III триместрах вона зростає до 3,5-8 мг на добу. У результаті, з урахуванням запасного фонду заліза, внутрішньоутробний «пацієнт» забезпечується їм в достатній кількості, проте у вагітних часто розвивається ЗДА різного ступеня тяжкості.
Згідно з даними J. Kilbonde et al. (2000), Н.М. Подзолкова і співавт. (2003), дефіцит заліза в кінці вагітності має місце в усіх без винятку вагітних, тільки в деяких він може виявлятися у прихованій формі. ЗДА ускладнює перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду, стан плода та новонародженого. У той же час наявність інших екстрагенітальних захворювань (особливо інфекційних, серцево-судинних та ін), ускладнень вагітності обтяжує перебіг ЗДА.
При дефіциті заліза у вагітних виникає прогресуюча геміческая гіпоксія з наступним розвитком вторинних метаболічних розладів у клітинах і тканинах організму. Збільшення в період гестації споживання кисню на 15-33% ще більш посилює гіпоксію, пов'язану із ЗДА. Остання, у вагітних з важким ступенем дефіциту заліза, буває не тільки геміческой і тканинної, а й циркуляторної, зумовленої розвитком дистрофічних змін у міокарді, порушенням його скорочувальної здатності (М. М. Шехтман, 2000).
Клінічна картина ЗДА залежить від ступеня її тяжкості. Про тяжкість перебігу захворювання судять по рівню гемоглобіну (Hb). При цьому легка ступінь анемії характеризується зниженням Hb до 110-90 г / л, середня ступінь - від 89 до 70 г / л і важка - 69 г / л і нижче (М. М. Шехтман, 2000).
Клінічні прояви при анемії, за даними Л.І. Дворецького (1999), включають:
власне анемічні (неспецифічні) симптоми (слабкість, задишка, запаморочення та ін), які не залежать від патогенетичних варіантів захворювання;
додаткові клінічні прояви, властиві певному варіанту анемії;
ознаки декомпенсації супутніх захворювань на тлі розвитку анемії;
симптоми захворювання, що лежать в основі виникнення анемії.
При легкому перебігу захворювання її об'єктивними ознаками є лише лабораторні дані. Клінічні симптоми ЗДА починають проявлятися лише при середньому ступені її тяжкості. Вони характеризуються загальною слабкістю, запамороченням, головним болем, задишкою, серцебиттям, непритомністю, зниженням працездатності, безсоння. До симптомів, характерних для ЗДА, належать зміни шкіри, нігтів, волосся, виражена м'язова слабкість, не відповідає рівню анемії, перекручення смакових відчуттів. Шкіра при ЗДА стає сухою, іноді на ній з'являються тріщини. Може спостерігатися легка жовтизна долонь і носогубного трикутника, пов'язана з порушенням обміну каротину при дефіциті заліза. Іноді виникає ангулярний стоматит, з наявністю тріщин в куточках рота. Змінюється форма нігтів, які стають увігнутими і ламкими. Характерно також наявність сухих, ламких, швидко випадають волосся, «синява» склер. Іноді з'являються набряки стоп і гомілок.
Вищевідзначені зміни бувають більш вираженими при ЗДА тяжкого ступеня.
У діагностиці захворювання важливий раціональний підхід, який, на думку Л.І. Дворецького (1999), включає:
- Визначення патогенетичного варіанту анемії (синдромная діагностика);
- Виявлення захворювання або патологічного процесу, що лежить в основі даного патогенетичного варіанта (нозологічна діагностика).
Основними критеріями ЗДА є наступні: низький колірний показник, гіпохромія еритроцитів, микроцитоз; зниження рівня сироваткового заліза; підвищення загальної залізозв'язуючої здатності сироватки, зниження вмісту феритину. Поряд з підрахунком колірного показника, в даний час за допомогою використання в лабораторній практиці сучасних аналізаторів можливо безпосереднє визначення вмісту гемоглобіну в еритроциті, обозначающегся абревіатурою МСН і виражається в пікограмів (у нормі 27-35 пг).
Важливим морфологічною ознакою ЗДА є гіпохромія еритроцитів і переважання серед них мікроцітов. Морфологічна картина периферичної крові, як правило, відображена в аналізах крові, доповнює кількісні дані, а в ряді випадків (наприклад, при помилковому підрахунку еритроцитів і завищеному колірному показнику) має пріоритетне і вирішальне значення в діагностиці гіпохромною анемії.
Загальна железосвязивающая здатність сироватки відображає ступінь «голодування» сироватки та насичення білка трансферину залізом. Загальна железосвязивающая здатність сироватки при ЗДА завжди підвищена на відміну від інших гірохромних анемій, пов'язаних не з дефіцитом заліза, а з порушенням його включення в молекулу гемоглобіну або перерозподілом заліза з еритроїдних клітин в клітини макрофагальної системи (наприклад, при запальних процесах) (Harrison's, 1994 ).
Зниження рівня залізовмісного білка феритину є специфічним діагностичним критерієм ЗДА. Феритин характеризує величину запасів заліза в організмі. Слід, однак, мати на увазі, що наявність супутнього активного запального процесу у хворих на ЗДА може маскувати гіпоферрітінемію.
Додатковими методами визначення запасів заліза в організмі можуть бути підрахунок числа еритроїдних клітин кісткового мозку, що містять гранули заліза (сидеробластов) і кількість заліза в сечі після введення препаратів, що зв'язують залізо (десферіоксіамін). Кількість сидеробластов при ЗДА значно знижено аж до повної їх відсутності, а вміст заліза в сечі після введення десферіоксіаміна не збільшується.
В останні роки для діагностики ЗДА в пізні терміни вагітності з успіхом використовується визначення рівнів вільного протопорфірину IX, який у меншій мірі (у порівнянні з рівнем сироваткового феритину) піддається добовим змін, і сироваткових рецепторів (A. Akesson et al., 1999).
Лікувальна тактика при ЗДА вагітних повинна грунтуватися на точному знанні характеру і причин захворювання, носити патогенетичний характер, слідувати певним принципам. До них відносяться: корекція дефіциту заліза, адекватне надходження в організм мікроелементів, вітамінів, тваринних і рослинних білків, усунення гіпоксії у майбутньої матері, нормалізації гемодинамічних, обмінних та інших порушень, профілактика і лікування хронічної плацентарної недостатності, хронічної гіпоксії та синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плода .
До ускладнень вагітності при ЗДА відносяться: плацентарна недостатність (18-24%) і пов'язана з нею хронічна гіпоксія, синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода, загроза невиношування і передчасних пологів (11-42%), гестоз (40-50%), переважно набряково -протеинурической форми (С. М. Вахромієва і співавт., 1996, В. А. вирує і співавт., 2002, Ж. А. Сопоева і співавт., 2002).
Наявність анемії у породіль супроводжується порушенням скоротливої активності матки (10-15%), несвоєчасним вилиттям навколоплідних вод (8-10%), гіпотонічним кровотечею (7-8%). При ЗДА у породіль у кілька разів зростає ризик гнійно-запальних ускладнень (ендометрит - 12%, мастит - 2%), гипогалактия (до 38%) (Л. М. Казакова, 1993).
Слід зазначити, що тяжкість анемії у плода завжди менш виражена, ніж у матері. Це пояснюється компенсаторним зростанням експресії плацентарних білків, що відповідають за транспорт заліза до внутрішньоутробного «пацієнтові». Тим не менш, такі новонароджені мають удвічі менші запа си заліза в порівнянні з дітьми, народженими здоровими жінками (ВООЗ, 1999).
Дефіцит заліза і недостатнє його депонування в антенатальному періоді призводить до збільшення перинатальної захворюваності, розвитку ЗДА у новонароджених.
Важка ступінь ЗДА в наступні місяці життя дитини може супроводжуватися порушенням гемоглобінобразованія, затримкою розумового та моторного розвитку, хронічною гіпоксією, зниженням показників імунного статусу.
При ЗДА необхідно застосування спеціальної дієти, багатої білками, вітамінами і препаратів заліза. Необхідний прийом висококалорійних продуктів. Рекомендації ВООЗ щодо медикаментозного лікування та профілактики ЗДА під час вагітності полягають в наступному: всі вагітні з самого початку вагітності (але не пізніше 3-го місяця) і до пологів повинні отримувати 60 мг елементарного заліза і 400 мг фолієвої кислоти на добу для профілактики ЗДА. При виявленні у вагітної ЗДА добова доза збільшується в 2 рази. Вимоги до препаратів заліза: вони повинні бути ефективні, добре стерпні, безпечні.
Лікування препаратами заліза повинно бути тривалим (не менше 2 місяців). Індивідуальний підхід до призначення железозаместітельной терапії, заснований на визначенні феррокінетіческіх показників до початку терапії, та їх моніторинг дозволяють більш раціонально заповнювати дефіцит заліза в організмі. Останнє призводить до зниження ризику перевантаження солями заліза при станах, коли його надмірне надходження може представити певну загрозу для вагітної (зокрема, при гемохроматозі).
Раціональний підхід при веденні вагітних із ЗДА має включати:
1. Раннє виявлення вагітних групи ризику по розвитку анемії. До них відносять: мають анемії в анамнезі з наявністю інфекційних, серцево-судинних, ендокринних та ін захворювань, які багато, з багатоплідністю, хворобами крові та шлунково-кишкового тракту, ускладненнями в період справжньої вагітності (ранній токсикоз, гестоз, ін), аутоімунними порушеннями, онкологічними захворюваннями, ін
2. Ретельне обстеження пацієнток на наявність ЗДА і встановлення її причини.
3. Своєчасні профілактика та лікування ЗДА з використанням спеціальної дієти і сучасних медикаментозних засобів, підібраних індивідуально, з урахуванням феррокінетіческіх показників.
Одним із сучасних лікарських засобів, що застосовуються при лікуванні вагітних з анемією, є препарат Феррум Лек (сироп, жувальні таблетки). Він являє собою залізо (III) - гідроксид полімальтозний комплекс, за ефективністю еквівалентний препаратів заліза сульфату, але відрізняється від них значно кращу переносимість, високою безпекою (отруєння неможливо навіть при випадковому передозуванні) і зручністю прийому: Феррум Лек не взаємодіє з компонентами їжі, і тому його можна приймати під час їжі, не побоюючись зниження ефективності; практична відсутність дратівної дії на шлунково-кишкового тракту дозволяє призначати добову дозу на 1 прийом. Ці властивості роблять можливим призначення Феррум Лек вагітним, вирішуючи проблему прихильності пацієнтів лікуванню. На відміну від іонних (сольових) препаратів заліза, гідроксид - полімальтозний комплекс тривалентного заліза є неіонних з'єднанням, близьким за структурою до природного з'єднанню заліза-феритину. Механізм абсорбції заліза з комплексу аналогічний всмоктуванню гемового заліза, і саме цим пояснюються унікальна безпеку і прекрасна переносимість препарату. Профілактична добова доза Феррум Лек - 100 мг (1 таблетка), лікувальна 2 - 3 таблетки.
У НЦАГ і П РАМН є багатий досвід щодо застосування препарату Феррум Лек у вагітних та породіль. Його призначення (по 1-2 таб., Одноразово на добу) призводить до нормалізації показників гемоглобіну і гематокриту. Відзначено, що препарат добре переноситься і не викликає побічних явищ у вагітних та породіль.
Таким чином, ЗДА продовжує залишатися однією з актуальних проблем акушерства і перинатології, що обумовлено її високою частотою, несприятливим впливом на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан матері, плода та новонародженого. Безумовні показання до тривалої железозаместітельной терапії та обмеженість часу для швидкого досягнення її клінічного ефекту у вагітних диктують необхідність раннього прогнозування і виявлення ЗДА. Своєчасне проведення профілактичних і лікувальних заходів з використанням сучасних медикаментозних засобів (у тому числі Феррум Лек) дозволяє значно знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень.