Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат на тему:
«Аневризма грудного та черевного відділів аорти»
Пенза 2008
План
Введення
1. Гостра расслаивающая аневризма аорти
2. Аневризми грудної аорти
3. Зростаючі і перфоративні аневризми черевної порожнини
Література
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат на тему:
«Аневризма грудного та черевного відділів аорти»
Пенза 2008
План
Введення
1. Гостра расслаивающая аневризма аорти
2. Аневризми грудної аорти
3. Зростаючі і перфоративні аневризми черевної порожнини
Література
Введення
Аневризма може виникати в будь-якій частині аорти. Хоча за відсутності симптомів хворі не потрапляють в сферу діяльності лікаря невідкладної допомоги, наявність симптомів вимагає швидкої і точної діагностики та невідкладного лікування. За пізнє звернення до лікаря, діагностичну помилку або неадекватну терапію хворі часто розплачуються життям.
1. ГОСТРА расслаивающая аневризма аорти
Гостра расслаивающая аневризма - найбільш часте катастрофічної поразки аорти. Щорічно захворювання виникає у 5-10 осіб на кожен мільйон популяції і зустрічається в 2-3 рази частіше, ніж гострий розрив аневризми черевної аорти. За відсутності лікування це захворювання неминуче веде до смерті хворого. Смертність складає 28% в першу добу, 50% - протягом двох діб і 70% - до кінця першого тижня. Протягом 3 місяців помирають 90% таких хворих. Чоловіки хворіють набагато частіше, ніж жінки. У переважної більшості хворих є гіпертензія.
Етіологія. Загальний кінцевий механізм захворювання - некроз середнього шару стінки аорти, звичайно внаслідок атеросклерозу. Однак приблизно у 10% таких хворих є кістозне переродження середньої оболонки, пов'язане з синдромом Марфана. Некроз середнього шару судинної стінки спостерігається також під час вагітності, при коарктації аорти, вроджених аномаліях великих судин і при різних гормональних порушеннях. Половина випадків захворювання в молодих жінок припадає на час вагітності.
Класифікація. Розшаровуючі аневризми грудної аорти класифікують відповідно до локалізації ураження, а не з місцем розриву. За класифікацією Дебекі, I тип розшарування включає висхідну частину аорти, а також різної довжини ділянки дистальної аорти; II тип обмежується тільки висхідній аортою без залучення до процесу дуги або більш дистальних її відділів; III тип - це розшарування низхідній частини аорти, яке починається зазвичай дистальнее місця відходження лівої підключичної артерії і найчастіше зачіпає всю спадну аорту (на всьому її протязі) аж до клубових артерій. Багато авторів об'єднують I і II типи, оскільки принципи лікування та прогноз в обох випадках однакові. За даними Дебекі, расслаивающая аневризма висхідної частини аорти зустрічається в 36% випадків, а расслаивающая аневризма аорти низхідній - у 63%.
Прояви. Від 70 до 90% відповідних пацієнтів надходять з інтенсивними болями, які неможливо перенести. Загрудинний біль, иррадиирующая в живіт або ноги, хоча і є класичним симптомом даного стану, насправді зустрічається не часто. Біль може локалізуватися в спині, епігастрії та (або) кінцівках. Найбільш важливі характеристики болю - її виразність і швидкий розвиток. Хворі можуть надходити з явищами гострого інсульту внаслідок оклюзії мозкових судин або з параплегією, викликаної ішемією спинного мозку. У 22% хворих є застійна серцева недостатність та набряк легень. Гостра ішемія одній з нижніх кінцівок як початкове прояв спостерігається рідше.
Артеріальний тиск може бути підвищеним, нормальним або зниженим. Його вимірюють на обох руках і однією з ніг. Істотна різниця тиску в різних кінцівках дозволяє припустити діагноз гострої розшаровує аневризми аорти. Аналогічно цьому слід запідозрити наявність захворювання у хворого, що має одночасно гостру загрудинную біль і гострий неврологічний дефіцит (що рідко спостерігається при інфаркті міокарда).
Діагностика. Найбільш важливе значення має диференціальна діагностика даного стану і гострого інфаркту міокарда. Рідше гостру розшаровуючу аневризму аорти можна сплутати з інсультом, гострим животом, емболією легеневої артерії або гострою ішемією кінцівки внаслідок тромбозу чи емболії.
Крім різниці тиску в кінцівках, при об'єктивному дослідженні може відзначатися шум, характерний для аортальної недостатності, а також ознаки тампонади серця або шуми біля основи шиї, в області живота або над стегновими артеріями, які раніше були відсутні.
У 90% таких хворих є відхилення на електрокардіограмі; однак зміни, порівнянні з спостерігаються при гострому інфаркті міокарда, зустрічаються рідко.
Відразу ж необхідно отримати рентгенограму грудної клітини. Нормальна рентгенологічна картина зустрічається рідко. Рентгенологічні ознаки, що вказують на гостру розшаровуючу аневризму аорти, включають наступне:
1) розширення середостіння;
2) зміна конфігурації грудної аорти в порівнянні з колишніми знімками;
3) поширення тіні аорти за межі її кальцифікованих стінок;
4) поява "горба" на дузі аорти;
5) плевральний випіт, частіше за все ліворуч.
Для підтвердження діагнозу у всіх хворих з підозрою на гостру розшаровуючу аневризму аорти здійснюється аортография. Останнім часом при обстеженні таких хворих застосовується комп'ютерна томографія (КТ) з контрастним підсиленням. Зазвичай вдається побачити помилковий просвіт з його гематомою та визначити протяжність аневризми. Проте це дослідження не замінює артеріографії, і його доцільність в гострій ситуації, ймовірно, обмежена.
Лікування. Найкраще, що може зробити лікар невідкладної допомоги, - це запідозрити наявність захворювання і розпочати відповідні діагностичні дослідження. При відсутності устаткування для остаточної діагностики і (або) лікування даного захворювання варто якомога швидше перевести хворого до установи, що має необхідним обладнанням. При наявності у хворого гіпертензії здійснюється постійна внутрішньовенна інфузія нітропрусиду за допомогою насоса. Необхідний частий контроль артеріального тиску (переважно використання постійного внутрішньоартеріального катетера). Можливо парентеральне введення таких препаратів, як метилдопа і пропранолол, для тривалого контролю артеріального тиску. При гіпотензії для відновлення стану хворого зазвичай використовуються невеликі кількості кристаллоидного розчину або крові.
Хоча деякі автори вважають, що при розшаровує аневризмі аорти у всіх випадках слід вдаватися до невідкладної операції, більшість дослідників вважають за необхідне наступне: хворого потрібно помістити в палату інтенсивної терапії; артеріальний тиск повинен підтримуватися на найнижчому рівні, сумісному з достатньою перфузією периферичних тканин, внутрішніх органів та центральної нервової системи; повинна здійснюватися ретельний моніторинг. Однак, незважаючи на медикаментозне лікування, операція повинна проводитися у хворих з недостатністю аортального клапана внаслідок аневризми, з тампонадою серця, загрозливим розривом аорти або постійними болями, а також тих, у кого артеріальний тиск не піддається контролю. Хворих, чий статок стабілізується під впливом медикаментозної терапії і в кого є аневризма висхідної частини аорти, слід оперувати на 10 - 14-й день стабілізаційного періоду. Щодо довгострокового лікування хворих з аневризмою низхідній аорти думки розходяться. Віддалені результати хірургічного і медикаментозного лікування у таких випадках приблизно однакові. Проте дані недавнього дослідження Дебекі і співавт., Згідно з якими найбільш частою причиною смерті у віддалений період у спостерігалися 467 хворих були подальше формування і розрив аневризми аорти, свідчать на користь хірургічного лікування аневризми у всіх випадках.
2. Аневризм грудної аорти
Аневризми грудної аорти найчастіше локалізуються в її низхідній частини, але вони можуть спостерігатися і у висхідній аорті.
Етіологія. Раніше найбільш частою причиною аневризми грудної аорти був сифіліс, але завдяки активній боротьбі з цим захворюванням тепер його місце зайняв атеросклероз. Такі аневризми можуть спостерігатися у хворих з синдромом Марфана і кістозним некрозом середньої оболонки судин. Частою причиною аневризми грудної аорти служить і травма, але, строго кажучи, в таких випадках мова йде про псевдоаневризма, які не будуть тут обговорюватиметься.
Прояви. Приблизно в 50% випадків діагноз ставиться випадково при рентгенологічному дослідженні грудної клітини. Повідомлялося, що 42% хворих при першому зверненні до лікаря скаржаться на болі в спині або грудей. Симптоми з'являються зазвичай внаслідок здавлювання або ерозії оточуючих тканин або в результаті явного розриву аневризми. Великі аневризми (рідко зустрічаються в даний час) можуть піддавати ерозії хребет або ребра. Можуть спостерігатися дисфагія при здавлюванні стравоходу, хриплость голоси з-за натягу гортанного нерва, кашель, пов'язаний з бронхіальною компресією, або кровохаркання внаслідок здавлення лівої легені. Відзначається також кровохаркання, обумовлене ерозією стравоходу або бронха.
Прогноз. За відсутності лікування прогноз захворювання поганий. Точні дані навести важко, так як більшість серійних досліджень проводилося давно і в них відзначено високий відсоток сифилитических аневризм. Тим не менш, встановлено, що середня тривалість життя не лікованих хворих з аневризмою низхідній аорти становить 2,4 року, а 5-річна виживаність - всього 20%. За даними більшості спостережень, середня тривалість життя після появи симптомів не досягає 1 року.
Діагностика. Діагноз ставиться на підставі рентгенологічного дослідження грудної клітки і аортографії. Підозру викликає розширення тіні середостіння або аорти. Серійні знімки виявляють розширення грудної аорти, що вказує на утворення аневризми. У ситуаціях, які не потребують невідкладних заходів, доцільно також КТ-сканування. Зрештою, для з'ясування розмірів і протяжності аневризми доводиться вдаватися до аортографії.
Лікування. Лікарю невідкладної допомоги не доводиться стикатися з безсимптомними хворими. Тим не менш, такі хворі повинні бути забезпечені адекватним спостереженням. Наявність симптомів аневризми без її розриву вимагає госпіталізації хворого для проведення ретельного та оперативного обстеження.
Це захворювання лікується хірургічно. Оперувати слід всіх хворих з симптоматичною аневризмою або документованим збільшенням її розмірів. Хворі з безсимптомною аневризмою піддаються операції, якщо дозволяє їх загальний стан.
3. Зростаючий і Перфоративного аневризми черевної порожнини
Аневризми черевної аорти зустрічаються приблизно у 2% населення. У 98% таких випадків аневризми бувають подпочечнимі, що полегшує як діагностику, так і хірургічне лікування. Приблизно 90% аневризм черевної аорти мають атеросклеротичну природу; в невеликому відсотку випадків вони мають сифилитическое або міотичні походження.
Більше 80% аневризм черевної аорти при їх виявленні бувають безсимптомними і не вимагають невідкладної допомоги. Але симптоматична або перфоративна аневризма представляє діагностичну та лікувальну дилему. Цей стан зустрічається не часто і діагностується лише після свідомого пошуку підтверджують його ознак і різноманітних шляхів його прояви. Щоб уникнути зайвого затягування діагностичного процесу і для досягнення успіху в достатній відсотку випадків лікування слід розпочати вже тільки на підставі клінічного підозри.
Зростаюча аневризма характеризується інтактною стінки, при цьому симптоми викликаються компресією і запаленням оточуючих структур. У таких випадках розрив неминучий. Перфоративного аневризма в будь-якій точці втрачає цілісність стінки. Якщо при цьому кровотеча тампонують заочеревинному тканинами, то артеріальний тиск у хворого при початковому обстеженні може залишатися нормальним.
Прояви. Пацієнти з подібним захворюванням надходять у відділення з приводу раптової появи болю. Хворий відчуває сильний і постійний біль, який не проходить при зміні положення тіла. Вона може локалізуватися в попереку, в лівому або правому боці, навколо пупка або в області таза. Біль може віддавати в стегна, тестікули або в промежину. Характер болю не має чітких особливостей, тому наявність аневризми черевної аорти слід припустити у будь-якого пацієнта старше 50 років з раптово почалася болем у животі. За своєю природою біль скоріше є соматичної, ніж вісцеральної. Це обумовлено здавленням соматичних сенсорних нервів заочеревинного простору зростаючої аневризмою або гематомою. Тому у хворих може мати місце неврологічний дефіцит, викликаний здавленням стегнового або сідничного нерва.
При пальпації живота зазвичай виявляється пульсуюче освіту. Однак пульсація може маскуватися забрюшинной гематомою або низьким артеріальним і пульсовим тиском. При першому огляді нормальний тиск визначається у 70% хворих, так що гемодинамічна стабільність пацієнта не повинна переконувати лікаря в діагнозі аневризми.
Наявність зростаючої або перфоративной аневризми черевної аорти слід припустити у будь-якого літньої людини, що надійшов з раптово почалася абдомінальним болем, у якого при пальпації живота визначається новоутворення (пульсуюче чи ні), а також у гіпотензивних пацієнтів з аналогічним пальпованим освітою. Не існує лабораторних досліджень, які могли б підтвердити цей діагноз. У гострій ситуації не застосовується ультразвукове дослідження, а також КТ-сканування аорти або артеріографія. За час проведення цих досліджень хворий цілком може померти.
Лікування. Радикальним методом лікування зростаючої або перфоративной аневризми черевної аорти є хірургічна операція. Завдання лікаря невідкладної допомоги - як можна швидше направити хворого в операційну.
При необхідності транспортування хворого слід ввести два шірокопросветних внутрішньовенних катетера і балонний катетер Фолея. Хворого транспортують, не чекаючи отримання результатів лабораторних досліджень, аналізу крові або рентгенографії. Якщо при початковому обстеженні стан хворого стабільно, то внутрішньовенна рідина вводиться зі швидкістю, що підтримує діурез, але не підвищує артеріальний тиск. У хворих з нестабільним станом або у прибулих у відділення невідкладної допомоги з гіпотензією відновлення за допомогою рідини проводиться до досягнення рівня систолічного артеріального тиску 90-100 мм рт. ст. При необхідності транспортування гіпотензивного хворого можна використовувати військові протишокові брюки. Великого досвіду застосування цього виду терапії немає, але він представляється розумної додатковою мірою підтримки у хворого артеріального тиску.
У клініці, яка має всім необхідним для лікування аневризми, хворого у стабільному стані слід якомога швидше направити в операційну. Всі інші дослідження та підготовка хворого до операції здійснюються саме тут. У хворого, який прибув у відділення невідкладної допомоги в нестабільному стані, встановлюють два шірокопросветних внутрішньовенних катетера, після чого переводять його прямо в операційну. При важкій гіпотензії, не курирує введенням рідини і судинозвужувальних препаратів, а також при повній зупинці серця, яку не вдається подолати закритим масажем серця, введенням рідин і вазопресорних агентів, необхідно проконтролювати стан аорти вище ниркових артерій. Це найкраще зробити в операційній. У разі недоступності операційної життя хворого можуть врятувати передньобокових торакотомія і оклюзія грудної аорти, які проводяться в палаті невідкладної допомоги. Виживання хворих у таких випадках залежить від відновлення кровотоку по ниркових і брижєєчним судинах в межах 30-45 хвилин.
Прогноз. Смертність при цьому захворюванні, за даними більшості центрів, складає в середньому близько 45%. Прогноз краще у тих хворих, чиї статки при вступі визначається як стабільний; в таких випадках у ряді центрів домагаються зниження смертності до 15%, але частіше до 30-35%. У хворих, які поступили в нестабільному стані, прогноз поганий; смертність коливається від 60 до 80%. Порятунок хворих цієї групи залежить від швидкості, з якою буде поставлений діагноз і розпочато лікування.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Аневризма може виникати в будь-якій частині аорти. Хоча за відсутності симптомів хворі не потрапляють в сферу діяльності лікаря невідкладної допомоги, наявність симптомів вимагає швидкої і точної діагностики та невідкладного лікування. За пізнє звернення до лікаря, діагностичну помилку або неадекватну терапію хворі часто розплачуються життям.
1. ГОСТРА расслаивающая аневризма аорти
Гостра расслаивающая аневризма - найбільш часте катастрофічної поразки аорти. Щорічно захворювання виникає у 5-10 осіб на кожен мільйон популяції і зустрічається в 2-3 рази частіше, ніж гострий розрив аневризми черевної аорти. За відсутності лікування це захворювання неминуче веде до смерті хворого. Смертність складає 28% в першу добу, 50% - протягом двох діб і 70% - до кінця першого тижня. Протягом 3 місяців помирають 90% таких хворих. Чоловіки хворіють набагато частіше, ніж жінки. У переважної більшості хворих є гіпертензія.
Етіологія. Загальний кінцевий механізм захворювання - некроз середнього шару стінки аорти, звичайно внаслідок атеросклерозу. Однак приблизно у 10% таких хворих є кістозне переродження середньої оболонки, пов'язане з синдромом Марфана. Некроз середнього шару судинної стінки спостерігається також під час вагітності, при коарктації аорти, вроджених аномаліях великих судин і при різних гормональних порушеннях. Половина випадків захворювання в молодих жінок припадає на час вагітності.
Класифікація. Розшаровуючі аневризми грудної аорти класифікують відповідно до локалізації ураження, а не з місцем розриву. За класифікацією Дебекі, I тип розшарування включає висхідну частину аорти, а також різної довжини ділянки дистальної аорти; II тип обмежується тільки висхідній аортою без залучення до процесу дуги або більш дистальних її відділів; III тип - це розшарування низхідній частини аорти, яке починається зазвичай дистальнее місця відходження лівої підключичної артерії і найчастіше зачіпає всю спадну аорту (на всьому її протязі) аж до клубових артерій. Багато авторів об'єднують I і II типи, оскільки принципи лікування та прогноз в обох випадках однакові. За даними Дебекі, расслаивающая аневризма висхідної частини аорти зустрічається в 36% випадків, а расслаивающая аневризма аорти низхідній - у 63%.
Прояви. Від 70 до 90% відповідних пацієнтів надходять з інтенсивними болями, які неможливо перенести. Загрудинний біль, иррадиирующая в живіт або ноги, хоча і є класичним симптомом даного стану, насправді зустрічається не часто. Біль може локалізуватися в спині, епігастрії та (або) кінцівках. Найбільш важливі характеристики болю - її виразність і швидкий розвиток. Хворі можуть надходити з явищами гострого інсульту внаслідок оклюзії мозкових судин або з параплегією, викликаної ішемією спинного мозку. У 22% хворих є застійна серцева недостатність та набряк легень. Гостра ішемія одній з нижніх кінцівок як початкове прояв спостерігається рідше.
Артеріальний тиск може бути підвищеним, нормальним або зниженим. Його вимірюють на обох руках і однією з ніг. Істотна різниця тиску в різних кінцівках дозволяє припустити діагноз гострої розшаровує аневризми аорти. Аналогічно цьому слід запідозрити наявність захворювання у хворого, що має одночасно гостру загрудинную біль і гострий неврологічний дефіцит (що рідко спостерігається при інфаркті міокарда).
Діагностика. Найбільш важливе значення має диференціальна діагностика даного стану і гострого інфаркту міокарда. Рідше гостру розшаровуючу аневризму аорти можна сплутати з інсультом, гострим животом, емболією легеневої артерії або гострою ішемією кінцівки внаслідок тромбозу чи емболії.
Крім різниці тиску в кінцівках, при об'єктивному дослідженні може відзначатися шум, характерний для аортальної недостатності, а також ознаки тампонади серця або шуми біля основи шиї, в області живота або над стегновими артеріями, які раніше були відсутні.
У 90% таких хворих є відхилення на електрокардіограмі; однак зміни, порівнянні з спостерігаються при гострому інфаркті міокарда, зустрічаються рідко.
Відразу ж необхідно отримати рентгенограму грудної клітини. Нормальна рентгенологічна картина зустрічається рідко. Рентгенологічні ознаки, що вказують на гостру розшаровуючу аневризму аорти, включають наступне:
1) розширення середостіння;
2) зміна конфігурації грудної аорти в порівнянні з колишніми знімками;
3) поширення тіні аорти за межі її кальцифікованих стінок;
4) поява "горба" на дузі аорти;
5) плевральний випіт, частіше за все ліворуч.
Для підтвердження діагнозу у всіх хворих з підозрою на гостру розшаровуючу аневризму аорти здійснюється аортография. Останнім часом при обстеженні таких хворих застосовується комп'ютерна томографія (КТ) з контрастним підсиленням. Зазвичай вдається побачити помилковий просвіт з його гематомою та визначити протяжність аневризми. Проте це дослідження не замінює артеріографії, і його доцільність в гострій ситуації, ймовірно, обмежена.
Лікування. Найкраще, що може зробити лікар невідкладної допомоги, - це запідозрити наявність захворювання і розпочати відповідні діагностичні дослідження. При відсутності устаткування для остаточної діагностики і (або) лікування даного захворювання варто якомога швидше перевести хворого до установи, що має необхідним обладнанням. При наявності у хворого гіпертензії здійснюється постійна внутрішньовенна інфузія нітропрусиду за допомогою насоса. Необхідний частий контроль артеріального тиску (переважно використання постійного внутрішньоартеріального катетера). Можливо парентеральне введення таких препаратів, як метилдопа і пропранолол, для тривалого контролю артеріального тиску. При гіпотензії для відновлення стану хворого зазвичай використовуються невеликі кількості кристаллоидного розчину або крові.
Хоча деякі автори вважають, що при розшаровує аневризмі аорти у всіх випадках слід вдаватися до невідкладної операції, більшість дослідників вважають за необхідне наступне: хворого потрібно помістити в палату інтенсивної терапії; артеріальний тиск повинен підтримуватися на найнижчому рівні, сумісному з достатньою перфузією периферичних тканин, внутрішніх органів та центральної нервової системи; повинна здійснюватися ретельний моніторинг. Однак, незважаючи на медикаментозне лікування, операція повинна проводитися у хворих з недостатністю аортального клапана внаслідок аневризми, з тампонадою серця, загрозливим розривом аорти або постійними болями, а також тих, у кого артеріальний тиск не піддається контролю. Хворих, чий статок стабілізується під впливом медикаментозної терапії і в кого є аневризма висхідної частини аорти, слід оперувати на 10 - 14-й день стабілізаційного періоду. Щодо довгострокового лікування хворих з аневризмою низхідній аорти думки розходяться. Віддалені результати хірургічного і медикаментозного лікування у таких випадках приблизно однакові. Проте дані недавнього дослідження Дебекі і співавт., Згідно з якими найбільш частою причиною смерті у віддалений період у спостерігалися 467 хворих були подальше формування і розрив аневризми аорти, свідчать на користь хірургічного лікування аневризми у всіх випадках.
2. Аневризм грудної аорти
Аневризми грудної аорти найчастіше локалізуються в її низхідній частини, але вони можуть спостерігатися і у висхідній аорті.
Етіологія. Раніше найбільш частою причиною аневризми грудної аорти був сифіліс, але завдяки активній боротьбі з цим захворюванням тепер його місце зайняв атеросклероз. Такі аневризми можуть спостерігатися у хворих з синдромом Марфана і кістозним некрозом середньої оболонки судин. Частою причиною аневризми грудної аорти служить і травма, але, строго кажучи, в таких випадках мова йде про псевдоаневризма, які не будуть тут обговорюватиметься.
Прояви. Приблизно в 50% випадків діагноз ставиться випадково при рентгенологічному дослідженні грудної клітини. Повідомлялося, що 42% хворих при першому зверненні до лікаря скаржаться на болі в спині або грудей. Симптоми з'являються зазвичай внаслідок здавлювання або ерозії оточуючих тканин або в результаті явного розриву аневризми. Великі аневризми (рідко зустрічаються в даний час) можуть піддавати ерозії хребет або ребра. Можуть спостерігатися дисфагія при здавлюванні стравоходу, хриплость голоси з-за натягу гортанного нерва, кашель, пов'язаний з бронхіальною компресією, або кровохаркання внаслідок здавлення лівої легені. Відзначається також кровохаркання, обумовлене ерозією стравоходу або бронха.
Прогноз. За відсутності лікування прогноз захворювання поганий. Точні дані навести важко, так як більшість серійних досліджень проводилося давно і в них відзначено високий відсоток сифилитических аневризм. Тим не менш, встановлено, що середня тривалість життя не лікованих хворих з аневризмою низхідній аорти становить 2,4 року, а 5-річна виживаність - всього 20%. За даними більшості спостережень, середня тривалість життя після появи симптомів не досягає 1 року.
Діагностика. Діагноз ставиться на підставі рентгенологічного дослідження грудної клітки і аортографії. Підозру викликає розширення тіні середостіння або аорти. Серійні знімки виявляють розширення грудної аорти, що вказує на утворення аневризми. У ситуаціях, які не потребують невідкладних заходів, доцільно також КТ-сканування. Зрештою, для з'ясування розмірів і протяжності аневризми доводиться вдаватися до аортографії.
Лікування. Лікарю невідкладної допомоги не доводиться стикатися з безсимптомними хворими. Тим не менш, такі хворі повинні бути забезпечені адекватним спостереженням. Наявність симптомів аневризми без її розриву вимагає госпіталізації хворого для проведення ретельного та оперативного обстеження.
Це захворювання лікується хірургічно. Оперувати слід всіх хворих з симптоматичною аневризмою або документованим збільшенням її розмірів. Хворі з безсимптомною аневризмою піддаються операції, якщо дозволяє їх загальний стан.
3. Зростаючий і Перфоративного аневризми черевної порожнини
Аневризми черевної аорти зустрічаються приблизно у 2% населення. У 98% таких випадків аневризми бувають подпочечнимі, що полегшує як діагностику, так і хірургічне лікування. Приблизно 90% аневризм черевної аорти мають атеросклеротичну природу; в невеликому відсотку випадків вони мають сифилитическое або міотичні походження.
Більше 80% аневризм черевної аорти при їх виявленні бувають безсимптомними і не вимагають невідкладної допомоги. Але симптоматична або перфоративна аневризма представляє діагностичну та лікувальну дилему. Цей стан зустрічається не часто і діагностується лише після свідомого пошуку підтверджують його ознак і різноманітних шляхів його прояви. Щоб уникнути зайвого затягування діагностичного процесу і для досягнення успіху в достатній відсотку випадків лікування слід розпочати вже тільки на підставі клінічного підозри.
Зростаюча аневризма характеризується інтактною стінки, при цьому симптоми викликаються компресією і запаленням оточуючих структур. У таких випадках розрив неминучий. Перфоративного аневризма в будь-якій точці втрачає цілісність стінки. Якщо при цьому кровотеча тампонують заочеревинному тканинами, то артеріальний тиск у хворого при початковому обстеженні може залишатися нормальним.
Прояви. Пацієнти з подібним захворюванням надходять у відділення з приводу раптової появи болю. Хворий відчуває сильний і постійний біль, який не проходить при зміні положення тіла. Вона може локалізуватися в попереку, в лівому або правому боці, навколо пупка або в області таза. Біль може віддавати в стегна, тестікули або в промежину. Характер болю не має чітких особливостей, тому наявність аневризми черевної аорти слід припустити у будь-якого пацієнта старше 50 років з раптово почалася болем у животі. За своєю природою біль скоріше є соматичної, ніж вісцеральної. Це обумовлено здавленням соматичних сенсорних нервів заочеревинного простору зростаючої аневризмою або гематомою. Тому у хворих може мати місце неврологічний дефіцит, викликаний здавленням стегнового або сідничного нерва.
При пальпації живота зазвичай виявляється пульсуюче освіту. Однак пульсація може маскуватися забрюшинной гематомою або низьким артеріальним і пульсовим тиском. При першому огляді нормальний тиск визначається у 70% хворих, так що гемодинамічна стабільність пацієнта не повинна переконувати лікаря в діагнозі аневризми.
Наявність зростаючої або перфоративной аневризми черевної аорти слід припустити у будь-якого літньої людини, що надійшов з раптово почалася абдомінальним болем, у якого при пальпації живота визначається новоутворення (пульсуюче чи ні), а також у гіпотензивних пацієнтів з аналогічним пальпованим освітою. Не існує лабораторних досліджень, які могли б підтвердити цей діагноз. У гострій ситуації не застосовується ультразвукове дослідження, а також КТ-сканування аорти або артеріографія. За час проведення цих досліджень хворий цілком може померти.
Лікування. Радикальним методом лікування зростаючої або перфоративной аневризми черевної аорти є хірургічна операція. Завдання лікаря невідкладної допомоги - як можна швидше направити хворого в операційну.
При необхідності транспортування хворого слід ввести два шірокопросветних внутрішньовенних катетера і балонний катетер Фолея. Хворого транспортують, не чекаючи отримання результатів лабораторних досліджень, аналізу крові або рентгенографії. Якщо при початковому обстеженні стан хворого стабільно, то внутрішньовенна рідина вводиться зі швидкістю, що підтримує діурез, але не підвищує артеріальний тиск. У хворих з нестабільним станом або у прибулих у відділення невідкладної допомоги з гіпотензією відновлення за допомогою рідини проводиться до досягнення рівня систолічного артеріального тиску 90-100 мм рт. ст. При необхідності транспортування гіпотензивного хворого можна використовувати військові протишокові брюки. Великого досвіду застосування цього виду терапії немає, але він представляється розумної додатковою мірою підтримки у хворого артеріального тиску.
У клініці, яка має всім необхідним для лікування аневризми, хворого у стабільному стані слід якомога швидше направити в операційну. Всі інші дослідження та підготовка хворого до операції здійснюються саме тут. У хворого, який прибув у відділення невідкладної допомоги в нестабільному стані, встановлюють два шірокопросветних внутрішньовенних катетера, після чого переводять його прямо в операційну. При важкій гіпотензії, не курирує введенням рідини і судинозвужувальних препаратів, а також при повній зупинці серця, яку не вдається подолати закритим масажем серця, введенням рідин і вазопресорних агентів, необхідно проконтролювати стан аорти вище ниркових артерій. Це найкраще зробити в операційній. У разі недоступності операційної життя хворого можуть врятувати передньобокових торакотомія і оклюзія грудної аорти, які проводяться в палаті невідкладної допомоги. Виживання хворих у таких випадках залежить від відновлення кровотоку по ниркових і брижєєчним судинах в межах 30-45 хвилин.
Прогноз. Смертність при цьому захворюванні, за даними більшості центрів, складає в середньому близько 45%. Прогноз краще у тих хворих, чиї статки при вступі визначається як стабільний; в таких випадках у ряді центрів домагаються зниження смертності до 15%, але частіше до 30-35%. У хворих, які поступили в нестабільному стані, прогноз поганий; смертність коливається від 60 до 80%. Порятунок хворих цієї групи залежить від швидкості, з якою буде поставлений діагноз і розпочато лікування.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік