Реферат
на тему: «Аналіз механізму дії переливання крові»
Переливання крові надає виразне вплив на вищу нервову діяльність у людей і піддослідних тварин навіть у тих випадках, коли відсутні будь-які зовнішні прояви посттрансфузійних реакції. У піддослідних тварин був встановлений двофазний характер змін: у день переливання крові, а іноді ще через 24 години, відзначається зменшення величини позитивних умовних рефлексів, а іноді і повне їх зникнення. У цей період можуть виявлятися фазові явища чи гіпнотичний стан кори головного мозку. Все це дає підставу говорити про розвиток гальмівного стану в діяльності мозкової кори під впливом гемотрансфузійних подразника. Глибина і тривалість гальмування залежать від вихідного стану тварини, типологічних особливостей його вищої нервової діяльності, а також від якості переливається крові. У більш пізні терміни після переливання крові настає стійке підвищення сили позитивних умовних рефлексів протягом приблизно 6-8 днів. Стимулюючий ефект переливання крові виявляється також і в нормалізації силових стосунків, які стають більш виразними. Дифференцировочное гальмування посилюється (М. Л. Гарфункеля, Б. І. Ходорів, Р. М. глянцю). Під впливом переливання крові в цей період спостерігається посилення безумовного харчового рефлексу, що свідчить про порушення підкіркових областей.
У реципієнтів після переливання крові різко змінюється обмін речовин і функції окремих органів і фізіологічних систем. І. І. Юровська встановила підвищення основного обміну в посттрансфузійний періоді зі збільшенням дихального коефіцієнта як у тварин, так і у хворих. Переливання крові підвищує споживання цукру скелетної мускулатурою і тканинами кишечника, паралельно посилюється печінковий глікопоез. Ці дані були отримані на ангіостомірованних собаках (Н. А. Федоров). Н. Б. Медведєва встановила зникнення дізоксідатівной карбонуріі у ракових хворих під впливом переливання крові (тимчасове зменшення аеробного гліколізу). Були проведені дослідження з вивчення швидкості оновлення білків плазми крові і різних тканин реципієнта після переливання сумісної крові (Н. А. Мессінева). Швидкість відновлення визначалася за показниками величини включень серосодержащей амінокислоти (метіоніну), міченої радіоактивним сіркою. Мічена амінокислота вводилася парентерально піддослідним собакам у різні терміни після переливання крові. Досліди показали, що переливання крові викликає посилення інтенсивності включення мічених амінокислот у білки кров'яної плазми, печінки, нирок, кісткового мозку і головного мозку, що є показником прискореного оновлення білкових структур в організмі реципієнта.
У наст, час є докладні відомості щодо зміни межуточного водного обміну, а в зв'язку з цим також і дані про коливання проникності капілярів і коливанні обсягу циркулюючої крові після гемотрансфузії. Експериментальні клінічні дослідження І. І. Зарецького показали двофазний ритм зміни водного проміжного обміну. У перші години після переливання крові відбувається невелике згущення крові і хлорпенія в результаті виходу води і хлору з кров'яного русла в позасудинний простір. Через 24 год. і протягом тривалого часу після переливання крові завжди виявляється зворотний напрямок процесу, тобто гідреміческое стан крові і приріст хлоридів; дещо знижується рівень сироваткових білків разом з показником гемоглобіну. У цьому ж напрямі відбуваються коливання об'єму циркулюючої крові. У перші години після трансфузії обсяг циркулюючої крові, який визначається за допомогою барвистого методу (фарба Еванса), ніколи не складає суми з обсягу крові реципієнта до вливання і кількості влитий крові; зазвичай має місце втрата кров'яної плазми і догляд її під внееосудістое простір. Через 24-48 годин спостерігається надмірне її повернення в судинне русло. Посилений приплив лімфи в кровоносні судини у другій фазі постранфузійного періоду створює приріст обсягу циркулюючої крові, що перевершує іноді обсяг перелитої крові. Можна вважати доведеним, що переливання крові не тільки механічно заповнює втрачений об'єм крові, але і підсилює компенсаторні механізми, спрямовані на встановлення позитивного балансу між припливом лімфи в кровоносні судини і відтоком її з судин (А. В. Гуляєв).
Було доведено як в умовах клініки, так і експерименту на тваринах, що переливання сумісної крові підвищує проникність капілярів для білкових колоїдів (Н. А. Мессінева, Н. М. Неменова). Ці висновки були зроблені на підставі аналізу гістологічних досліджень внутрішніх органів тварин, убитих в різні терміни після переливання крові, а також визначення індексу проникності Петерсова у хворих і здорових людей.
Система кровообігу також зазнає функціональні зміни після гемотрансфузії. За даними Б. І. Трусевича, частота ритму серця сповільнюється. Ці зміни нестійкі, і через добу ритм повертався до вихідного рівня. Підвищення артеріального тиску, згідно з клінічними спостереженнями, вважається постійним симптомом посттрансфузійних реакції. Кожне переливання крові, як правило, супроводжується підвищенням температури тіла - це закономірний і обов'язковий симптом гемотрансфу спекотної реакції (Є. І. Шур і М. М. Богоявленська). При цьому в умовах експерименту зазначено, що підвищення температури передує короткочасне її зниження.
Закономірним відповіддю на переливання крові є коливання у реципієнта секреторно-екскреторних функцій. Експериментальні та клінічні спостереження показали, що організм відповідає на вливання сумісної крові двофазним ритмом діурезу. У день переливання крові, а іноді й на другу добу відзначається зниження виділення сечі і хлоридів, що змінюється потім збільшенням діурезу і підвищеним виведенням хлоридів із сечею. У наступні дні величина діурезу поступово зменшується і до 3-5 дня повертається до вихідного рівня. Протягом перших днів після переливання крові відбувається падіння клубочкової фільтрації, а також зниження ефективного ниркового кровотоку. У наступні дні відбувається нормалізація цих показників, а в ряді випадків відзначаються зміни протилежного характеру (І. І. Зарецький).
У ряді досліджень було показано стимулюючу дію переливання крові на фактори природного імунітету. Н. Б. Медведєва довела, що ізогемотрансфузія викликає у здорових кролів значне підвищення фагоцитарної активності лейкоцитів, посилення аглютинуючих і опсоніческіх властивостей їх сироватки. М. Л. Гарфункеля встановила, що фагоцитарна активність лейкоцитів зазнає у відповідності з іншими функціями організму також двофазні зміни. Активації фагоцитозу передує період гальмування; у разі ж важких посттраісфузіонних ускладнень спостерігається глибоке і тривале пригнічення фагоцитарної здатності лейкоцитів.
Фізіологічний ефект дії гемотрансфузійних подразника не обмежується перерахованими вище явищами.
За деякими спостереженнями, переливання крові надає стимулюючий вплив на кровотворення; в клініці вже давно встановлено виражений гемостатический ефект гемотрансфузії (В. М. Шамов, Магнус і ін.)
Гемостатичну дію переливання крові з переконливістю було встановлено при багатьох патологічних станах (геморагічних діатезах, холем, кровоточивих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки,. Гемороїдальних і тифозних кровотечах).
Гемостатический ефект переливання крові залежить від його впливу на процеси згортання крові. Час згортання в посттранс-фузионной періоді зменшується відповідно до зменшення часу рекальцифікації; кількість тромбоцитів схильне двофазним коливань, тромбоцитопенія змінюється тромбоцитозом. Великий інтерес викликають дослідження Р. М. глянцю з співробітниками, на підставі яких вони роблять висновок, що переливання крові підвищує функції корковою і мозковою частини надниркових залоз. У посттрансфузійний періоді в крові тварин збільшується кількість адреналіну-подібних речовин. Крім того, під впливом переливання крові спостерігається фазна реакція передньої долі гіпофіза (підвищення тиреотропний функції з наступним поверненням її до норми, зміна гонадотропної функції гіпофіза), задньої долі гіпофіза (збільшення вмісту вазопресину в 1-3 добу після переливання крові), підвищення функції щитовидної і внутрисекреторной частини підшлункової залози. Можливо, що багато змін в функції різних фізіологічних систем, про які була мова вище, зобов'язані дії залоз внутрішньої секреції, активованих під вплив гемотрансфузійних подразника.
Переливання крові викликає складні фізіологічні зміни в організмі. Постійно наголошується двофазний характер посттраісфузіонних реактивних проявів. Перша фаза характеризується гальмуванням условнорефлекторной діяльності, згущенням крові, зменшенням обсягу циркулюючої крові, лейкопенією, короткочасним зниженням температури тіла, зменшенням секреторно-екскреторних процесів, гальмуванням фагоцитарної активності лейкоцитів. Ця фаза може бути охарактеризована як гальмівна в посттрансфузійний періоді, вона нетривала. Окремі її симптоми піддаються великим індивідуальним коливанням і виявляються лише за допомогою точних методів функціональної діагностики.
Друга фаза більш тривала і може бути названа фазою стимуляції. Вона характеризується зворотним напрямком фізіологічних процесів. Активуються условнорефлекторная діяльність, діяльність системи кровообігу, секреторно-екскреторні функції та функція залоз внутрішньої секреції і процеси оновлення білкових структур організму, спостерігається гідремія, збільшення обсягу циркулюючої крові, фагоцитарна активність лейкоцитів підвищується.
У другій фазі постранфузійного періоду відзначається посилення тих фізіологічних процесів, які можуть мати компенсаторне значення при різних патологічних станах організму. Переливання крові в цій фазі мобілізує в організмі засоби захисту проти хвороби.
Зазначені вище фізіологічні зміни в організмі в значній мірі виправдовують широке розповсюдження методу переливання крові у сучасній клінічній практиці не тільки як методу субстітуірующей, але так само і як методу стимулюючої терапії.
Відповідно до теорії А. А. Богомольця про коллоідоклазіческом кризі, в основі стимулюючої дії переливання крові лежать явища коллоідоклазіі, що виникають між білками перелитої крові та білковими речовинами власної крові, а також тканинами реципієнта. Ці зміни постійні і є пусковим механізмом складної біологічної реакції, яка призводить до очищення організму реципієнта від найбільш інертних міцел, до стимуляції його функцій, до посилення процесів біохімічної регенерації. О. О. Богомолець висловив припущення, що в процесі ферментного розщеплення внутрішньоклітинних флокулятов утворюються речовини типу трефонов, які мають стимулюючу дію на клітини.
Останнім часом висувається неврогенная теорія механізму дії переливання крові (Н. А. Федоров, Р. М. глянцю). Є підстави припускати, що функціональні прояви після переливання крові є наслідком відповідних функціональних змін у сфері центральної нервової системи і, перш за все, талямогіпоталяміческой області. Деякі автори (наприклад, С. М. Павленко) припускають наявність рефлекторного пускового механізму посттрансфузійних функціональних проявів. Після переливання крові в момент внутрішньосудинного змішання крові відбуваються колоїдів-клазіческіе зміни, які можуть виступати в якості дратівливий рецепторів судинних полів. Не виключена можливість прямого гуморального дії ендогенних хім. подразників на центри талей-гіпоталяміческой області.
Показання
Переливання крові в хірургічній практиці займає одне з провідних місць у комплексі лікувальних заходів, що проводяться за таких патологічних станах.
При травматичному шоці переливання крові займає провідне місце між лікувальними заходами, спрямованими на нормалізацію функції центральної нервової системи, відновлення судинного тонусу і збільшення обсягу циркулюючої крові. Найбільш обгрунтованим і ефективним є поєднання переливання крові, плазми і протишокових рідин (по-ліглюкін, ЦОЛІПК № 5 та ін.) При шоку першого ступеня переливання 250 - 500 мл крові зазвичай виявляється цілком достатнім для виведення хворого з шоку. При більш важких ступенях шоку, особливо поєднаного зі значною крововтратою, доводиться вводити значно більші дози - до 1-1,5 л, а в окремих випадках і більше.
Переливання цільної крові абсолютно показано в тих випадках шоку, які ускладнені масивною крововтратою і вираженої анемізації хворого. Там, де травматичний шок супроводжується малої крововтратою, можна переливання крові частково замінити трансфузією плазми, сироватки. Успіх гемотерапії травматичного шоку обумовлений не тільки якістю і кількістю переливається рідини, але і тим, як вона вводиться.
При важкому травматичному шоці внутрішньовенне переливання крові починають струменевим способом. Показанням до переходу на крапельне введення служить підвищення кров'яного тиску вище критичного рівня (80-90 мм рт. Ст.). Чим важче початковий стан хворого, тим більше повинна бути швидкість струминного введення крові в вену. Проте вкрай важкий стан (шок IV ступеня, агонія) є протипоказанням не тільки до швидкого введення масивних доз рідини у вену, а й взагалі до внутрішньовенного переливання крові (небезпека стазу в малому колі кровообігу, набряк легенів, недостатність коронарного кровопостачання). При подібних термінальних станах спочатку показано внутрішньоартеріальне переливання крові. Коли у хворого з'явиться чіткий пульс на периферичних артеріях, починають переливання крові в вену, коли ж максимальне кров'яний тиск (вимірюване на іншій руці) досягає 100-120 мм, нагнітання крові в артерію припиняють (В. А. Неговський). Внутрішньовенне ж введення продовжують до стійкого поліпшення стану хворого і його гемодинамічних показників, пам'ятаючи про можливість рецидиву шоку і про велику труднощі боротьби з повторно виникли шоковими розладами. У ряді випадків важкого шоку (III ступеня) доцільно починати внутрішньоартеріальне переливання крові, не чекаючи розвитку термінальних явищ. При особливо важкому шоку, що виник під час операції в грудній або черевній порожнині, найбільш ефективно внутрішньоаортальної переливання крові.
Гостра крововтрата є абсолютним показанням для переливання крові. Якщо кровотеча зупинена, показано струминне переливання великих кількостей крові зі швидкістю 50-100 мл за хвилину, а при дуже значних крововтратах - переливання крові в дві вени одночасно. При вкрай важкому стані хворого, а тим більше при агонії, показано внутрішньо артеріальне введення крові з наступним переходом на внутрішньовенне з урахуванням тих же свідчень, що і при шоку. Необхідна загальна доза визначається станом хворого (зазвичай переливають 1-1,5 л, нерідко і більше в залежності від кількості втраченої крові). Комбіноване переливання крові та поліглюкіну дає при масивних крововтратах більш виражений гемодинамічний ефект, ніж переливання однієї крові.
При триваючій кровотечі (шлунковому, легеневому, нирковому і т. д.) переливання великих доз крові, особливо струминне, може посилити кровотечу, у цих випадках треба кров переливати так, щоб не викликати значного підвищення кров'яного тиску, а тільки попередити його катастрофічне падіння. Лише при цьому може в достатній мірі проявитися гемостатичну дію переливання крові. Гемостатический ефект досягається при крапельному введенні малих доз (100 - 150 мл) крові, еритроцитної маси, Натів-ної в дозі 50-100 мл або розчиненої сухої плазми, концентрованої в 2-4 рази в дозі 25-50 мл. При такій дозуванні (особливо при крапельному введенні) кров'яний тиск не підвищується і, отже, не може посилюватися кровотеча з зяючого судини. У разі безперервного кровотечі показано повторне введення цих рідин. З гемостатичну метою доцільно також введення 15 мг ампульного препарату вікасолу у флакон з консервованою кров'ю.
При наростаючому падінні кров'яного тиску і при наявності різкого знекровлення хворого незамінним засобом є тривале струменево-крапельне переливання крові в дозі до 1-2 л (а при необхідності і більше). У таких випадках необхідно варіювати швидкість переливання крові, керуючись станом хворого, частотою пульсу, рівнем артеріального тиску, не допускаючи ні падіння його нижче 70мм рт. ст., ні підвищення вище 90-100 мм. У разі безуспішності внутрішньовенних переливань крові і катастрофічного падіння кров'яного тиску слід проводити дробові внутрішньоартеріальне переливання, чергуючи їх з внутрішньовенним вливанням крові. Для посилення гемостатичного дії переливається кров доцільно насичувати вітаміном С (500-1000 мг) і вітаміном К (5 мл 0,3% розчину).
Переливання крові займає чільне місце в системі підготовки хворих до операції. При вираженій анемізації хворого показані повторні переливання крові (250-450 мл) або еритроцитної маси (100-200 мл). Застосування еритроцитної маси особливо показано при необхідності уникати підвищення кров'яного тиску, перевантаження серцево-судинної системи і негативного впливу на функцію нирок і печінки.
Менш ефективно переливання крові при анемії, обумовленої пригніченням гемопоезу при ракової хвороби. Але і в цих хворих повторні переливання крові не тільки зменшують анемізації, але і значно поліпшують загальний стан хворого. Особливо важливого значення набуває переливання крові з метою профілактики та лікування променевої хвороби, викликаної застосуванням променевої терапії раку і інших злоякісних пухлин.
При наявності гіпопротеїнемії повторні переливання крові і еритроцитної маси надають нормалізуючий вплив на білковий склад крові. З метою зняття гіпопротеїнемії можуть бути використані також плазма, сироватка і білкові гідролізати.
Ще більше значення переливання крові має у про час операції. З метою профілактики та терапії операційного шоку показані струменево-крапельні трансфузії крові, плазми протягом всієї операції. Переливання крові під час операції має проводитися з урахуванням гемодинамічних показників і операційної крововтрати. При задовільному загальному стані хворого переливання крові слід проводити крапельно, при появі ознак циркуляторних порушень необхідно перейти на струменевий метод введення крові. По ліквідації виражених гемодинамічних порушень знову переходять на краплинне переливання крові.
При великих оперативних втручаннях слід заздалегідь підготувати все необхідне для екстреного артеріального вливання крові. При різкому згущення крові, зокрема при оперативних втручаннях з приводу вроджених і набутих вад серця і судин, більш раціонально використовувати плазму крові; до переливання цільної крові слід вдаватися тільки у разі масової крововтрати, при різких порушення гемодинамічних показників.
У післяопераційному періоді переливання крові та її компонентів, крім протишокового, гемостатичного дії і заповнення операційної крововтрати, має на меті дезінтоксикаційну дію у хворих з перитонітом, непрохідністю кишечнику і ін