Абсцеси шкіри

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний Інститут

Кафедра Інфекційних хвороб

Зав. кафедрою д.м.н.

Доповідь

на тему:

Абсцеси шкіри

Виконала: студентка V курсу

Перевірив: к.м.н., доцент

Пенза

2008

ПЛАН

Введення

1. Бактеріологія

2. Забарвлення по Граму

3. Клінічні прояви

4. Лікування

5. Розтин і дренування абсцесу

Література

ВСТУП

Інфікування м'яких тканин і шкірні абсцеси часто спостерігаються у пацієнтів відділень невідкладної допомоги; на них припадає до 5% всіх звернень у ОНП.

1. Бактеріологія

Анаеробні бактерії становлять частину нормальної флори шкіри і слизових оболонок, у тому числі порожнини рота, піхви, уретри і товстої кишки. У порожнині рота кількість анаеробів десятикратно перевищує аеробну флору. А в дистальному відділі кишечнику їх співвідношення збільшується до 1000:1 і більше; 20-30% маси свіжого калу становить щільна маса живих бактерій, причому майже всі вони є анаеробами. У абсцесах часто виявляються анаероби (зазвичай в змішаних культурах), особливо в області промежини. Їх важливе значення в інфікуванні ЦНС, черевної порожнини та дихальних органів добре відомо.

Bacteroides fragilis є єдиним анаеробів, резистентним до пеніциліну, і найбільш часто зустрічається грамнегативних анаеробів в людських фекаліях. Він зазвичай присутній в абсцесах, що виникають в області промежини. З бактеріологічної точки зору анаеробні абсцеси зазвичай мають змішаний характер.

Переважним аеробів при шкірних абсцесах є золотистий стафілокок. За даними ряду досліджень, проведених останнім часом, золотистий стафілокок виявляється майже у 25% абсцесів і практично завжди виділяється в чистій культурі. Слід зазначити, однак, що він виділяється набагато рідше, ніж це передбачається клінічно (менш ніж у 50%). Дві третини випадків інфікування золотистим стафілококом припадає на абсцеси верхньої половини тіла (голова, шия, пахви, тулуб). Схильність даного мікроорганізму до утворення абсцесів добре відома; його потенціал в цьому відношенні залежить не стільки від синергізму поєднання з іншими бактеріями, скільки від поєднання з анаеробами. У 97% амбулаторних хворих, інфікованих золотистим стафілококом, відзначається резистентність до пеніциліну G.

Proteus mirabilis, нормально вегетіруюшій в калі, є найбільш часто що виявляється грамнегативних аеробів. Він виявляється в основному в шкірних абсцесах верхньої половини тіла. Причина цього неясна: адже даний мікроорганізм не є нормальним мешканцем шкіри верхньої половини тулуба.

E.coli, аероб, що найчастіше зустрічається в калі та вмісту абсцесів черевної порожнини, рідко висівається з шкірних абсцесів і лише в окремих випадках - з абсцесів області промежини. Загальним помилкою є думка, що поганий запах гною обумовлений життєдіяльністю кишкової палички або інших кишкових аеробів. У дійсності ж гній в абсцесах, викликаних кишковою паличкою, не має запаху. Поганий запах гною абсцесів, локалізуються в прямій кишці, пов'язаний з наявністю анаеробних бактерій.

Абсцеси, пов'язані зі зловживанням препаратами, більше нагадують целюліт і індурація шкіри з залученням регіональних лімфовузлів. Більш того, їх розвиток часто буває більш швидким з самого початку. Така клінічна картина, найімовірніше, обумовлена ​​ванням некротизуючих хімічних подразників, причому цими подразниками можуть бути не стільки самі лікарські препарати, скільки ті чи інші домішки, що викликають стерильні абсцеси.

2. ФАРБУВАННЯ по граму

При інфекційному ураженні м'яких тканин фарбування мазків по Граму є простим, доступним і надійним методом ідентифікації патогенів. Попередня ідентифікація до отримання результатів культуральних досліджень забезпечує раціональний вибір антибіотика. На жаль, фарбування по Граму не дозволяє ідентифікувати аероби і анаероби. Однак при цьому методі визначаються три специфічні морфологічні картини.

Якщо в мазку гною, пофарбованого по Граму (гній ретельно аспирируется з порожнини абсцесу), виявляються лише великі грампозитивні коки, нагадують гроно винограду, то абсцес майже напевно викликаний золотистим стафілококом, що зазвичай підтверджується культуральними дослідженнями.

Якщо в пофарбованому по Граму мазку не виявлено жодної мікрофлори, то, найімовірніше, мова йде про стерильному абсцесі.

Визначення комбінації грампозитивних і грамнегативних мікрофлори (коки та палички) вказує на змішану аеробно-анаеробну інфекцію.

3. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Шкірні абсцеси можуть виникнути на будь-якій ділянці тіла. Порушення цілісності захисного епітелію при мікротравмах (таких, як порізи і садна) дозволяє нормальної флорі шкіри і прилеглих слизових оболонок проникнути у стерильні підшкірні простору. Абсцеси виникають також при обструкції потових і сальних залоз. Абсцеси останніх часто мають місце в прямій кишці, пахвових западинах, на голові, шиї, тобто в областях, багато забезпечених сальними залозами. Сальні і потові залози починають активно функціонувати лише після закінчення пубертатного періоду, з чим, ймовірно, пов'язана підвищена частота абсцесів у дорослих.

Периректальні абсцеси часто виникають з анальних крипт; абсцеси волосяних цибулин обумовлені приєднанням вторинної інфекції в процесі вростання волосся всередину, а вульвовагінальні абсцеси є наслідком обструкції бартолінових залоз. Як правило, у чоловіків абсцеси спостерігаються в області голови і шиї, в періректальную області та на кінцівках, а у жінок вони розташовуються в пахвових областях, вульвовагінальне і періректальную.

Хворі зазвичай скаржаться на локальний біль і припухлість в області абсцесу, найчастіше, відзначаючи, що захворювання почалося приблизно тиждень тому. Нерідкі спроби самолікування абсцесу (як тільки він стає очевидним) шляхом повторного його видавлювання або проколювання; таким чином, лікарю доводиться мати справу з уже травмованими тканинами і неадекватно дренованим поразкою.

У більшості пацієнтів з шкірними абсцесами відсутні ознаки загальної інтоксикації. Хоча нерідко відзначається помірна тахікардія, вона може бути пов'язана з болем або занепокоєнням пацієнта, а також з прямими токсичними ефектами інфекції. Можуть спостерігатися ущільнення тканин навколо абсцесу, целюліт, набряк тканин внаслідок застою лімфи, лімфангіт і регіонарна лімфаденопатія. Підвищення температури відзначається рідко. Лихоманка у хворого з шкірним абсцесом може вказувати на супутню генералізовану інфекцію. Разом з тим лихоманка може бути ознакою зниження опірності організму, що призводить до розвитку системної інфекції. Хворий обстежується з метою виявлення ознак травми, опікових ушкоджень, а також неоплазм (особливо наявності лейкозу), цукрового діабету, судинної недостатності, колагенозах, крім того, необхідно відзначити лікування кортикостероїдами або іншими препаратами.

У деяких хворих, незважаючи на адекватне лікування, шкірні абсцеси не піддаються зворотному розвитку або мають тенденцію до частого рецидивування. Такі абсцеси в області промежини можуть припускати наявність недіагностованого запального захворювання кишечнику; 10% хворих з гранулематозним колітом (хвороба Крона) мають ускладнення у вигляді періректальную абсцесів і фістул. Часто повторювані абсцеси в пахвових западинах і в області паху можуть бути ознакою гнійного гідраденіта. Рецидивуючі або незагойні абсцеси, найімовірніше, обумовлені будь-якого з перерахованих вище факторів, що знижують захисні сили організму.

4. ЛІКУВАННЯ

Основою лікування локалізованого шкірного абсцесу у практично здорової пацієнта без ознак інтоксикації є інцизія і дренування. У більшості випадків при адекватно проведене лікування призначення антибіотиків не потрібно (табл.1). При успішному лікуванні в таких випадках немає необхідності в проведенні посіву або фарбування мазків по Граму, хоча такі дослідження забезпечують отримання певної інформації про причинному факторі інфекції.

5. Розтин абсцесу і дренування

Ступінь поширення абсцесу і кількість гною, яке необхідно евакуювати, зазвичай недооцінюються, особливо при локалізації ураження в промежині або на кінцівках, де тільки напружене ущільнення тканин без флуктуації може вказувати на наявність гною під цим ущільненням. У разі сумнівів щодо розпізнавання целюліту чи абсцесу може бути зроблена спроба ігловой пункції ураженої області. Будь-яка кількість аспірованої гною буває достатнім, оскільки це завжди вказує на наявність абсцесу, що вимагає хірургічного втручання. Якщо ж гній не аспирируется, то, швидше за все, має місце целюліт, в якому ще не утворилися порожнини. У таких випадках доцільне застосування частих теплих примочок і антибіотиків, здатних перекрити основну шкірну флору в ураженій області. Ефективність антибіотиків при лікуванні целюліту залишається недоведеною. Однак у разі їх використання необхідно зробити посів і фарбування по Граму матеріалу, отриманого при ін'єкції 1 мл стерильного сольового розчину, що не містить кисню (небактеріостатіческого), в уражену область; розчин потім відсмоктується і досліджується. Хворий повинен спостерігатися до дозволу процесу, тому що в деяких випадках інфекція прогресує до формування абсцесу, незважаючи на застосування антибіотиків.

Лікування шкірних абсцесів

1. Пацієнти з нормальним імунітетом

2. Розтин абсцесу і дренування

3. Посів або фарбування по Граму не проводиться

4. Антибіотики не застосовуються

5. Група високого ризику (сепсис, імуносупресія, діабет, особлива локалізація ураження)

6. Розтин абсцесу і дренування

7. Культуральні дослідження та фарбування мазків по Граму

8. Антибіотикотерапія

Розтин абсцесу і його дренування неминуче болючі. Правильно проведена місцева анестезія знеболює тільки дермальний покрив абсцесу. Введення ж великих обсягів анестетика для інфільтрації оточуючих абсцес тканин лише збільшує припухлість, що, безумовно, посилює біль і ще більше порушує кровопостачання. Знеболювання при дренуванні абсцесів кінцівок може забезпечуватися регіонарними блокадами. Нерідко досить зручною для хворого (як і для лікаря) буває премедикація хворого внутрішньом'язовими опіатами за 30-40 хвилин до процедури. Так, для хворого з масою тіла в 70 кг цілком достатньо введення 50-150 мг солянокислого меперідін або 5-10 мг сульфату морфіну з 25-50 мг наркотичного потенціює кошти, такого як солянокислий прометазин або гідроксизин. Використовується також внутрішньовенне введення діазепаму; в окремих випадках анестезія може бути забезпечена 50% закисом азоту.

Рішення про дренуванні абсцесу в ОНП, а не в спеціалізованому закладі залежить від можливості забезпечення достатньої анестезії, від глибини абсцесу і від можливості доліковування хворого на амбулаторній основі. Більшість локалізованих шкірних абсцесів можна дренувати в ОНП. Глибокі абсцеси, які поширюються під підшкірної фасцією або локалізуються поблизу нервово-судинних пучків, а також абсцеси, що вимагають хірургічної обробки рани або ускладнюють досягнення задовільною аналгезії, повинні дренувати у спеціалізованому закладі. Те ж відноситься до періанальна абсцесу, що поширюється до м'яза, що піднімає задній прохід, або ж проникаючим в ішіоректальное простір або пряму кишку.

Хворий позиціонується таким чином, щоб візуалізація області абсцесу була повною. При вульвовагінальні абсцесах хворий поміщається в літотоміческое становище. Для лікування періректальную і пілонідальних абсцесів краще використовувати положення хворого з колінами, притиснутими до грудей, положення Сімса або положення на животі. Можуть використовуватися смужки широкого липкого пластиру, які прикріплюються до сідничні складки і краях столу для відтягування сідниць з метою забезпечення адекватної експозиції. Операційне поле ретельно обробляють розчином повідон-йодиду і обкладають хірургічними серветками. Якщо

не застосовується регіонарна анестезія, то шкіра в місці передбачуваного розрізу анестезуючий 1% розчином лідокаїну або розпиленням Хлоретилу над ділянкою флуктуації, а при її відсутності - над центральною областю індурації. Якщо необхідно зробити посів на анаероби, то гній аспирируется черезшкірний або забирається відразу ж після інцизії (для попередження його тривалого контакту з повітрям).

Інцизія проводиться скальпелем № 11 по всій довжині ділянки флуктуації з урахуванням природного ходу шкірної складки. При абсцесі бартолінової залози розріз проводиться швидше через слизову оболонку, ніж за шкірної поверхні. Слід забезпечити вільний відтік гною, при цьому необхідно взяти матеріал для посіву та фарбування по Граму. Абсцес не є простим сферичним освітою; він включає мережу пальцевидних утворень, що складаються з грануляційної тканини і гнійних порожнин, що поширюються в різні боки від центру в площинах найменшого опору. Таким чином, порожнину абсцесу варто розкрити у радіальному напрямку, що дозволяє відкрити всі "кишені" і ретельно промити їх фізіологічним розчином до повного видалення гною і залишків некротизованих тканин. Особлива обережність необхідна при розтині абсцесів в області шиї або паху, де судинно-нервові пучки проходять близько від поверхні шкіри. Потім порожнина абсцесу на всю глибину пухко заповнюється марлевими Турунда. Тугое заповнення порожнини абсцесу не забезпечує дренажу і може уповільнювати процес загоєння. Використання тампонів з йодоформом не є необхідним. Нарешті, накладається суха пов'язка з абсорбентом. У цьому відношенні особливо важка перінеальная область. Застосування сануючих серветок представляється доцільним як при передній, так і при задній локалізації абсцесу в зазначеній галузі. Якщо ж змішання пов'язки неминуче, то слід проінструктувати хворого про неприпустимість їх проштовхування на місце і рекомендувати теплі сидячі ванни протягом 20-30 хвилин 4 рази на день. Пов'язки змінюються через 48 годин, за винятком випадків локалізації абсцесу в області обличчя, коли пов'язку змінюють кожні добу, при цьому турунди видаляють. Хворим з мінімальними виділеннями в порожнині абсцесу, дозволом целюліту навколишніх тканин і формуванням цілющої грануляційної тканини рекомендуються теплі припарки. У хворих з триваючими виділеннями пов'язку слід змінити; наступний контрольний огляд проводиться через 24-48 годин. У тих випадках, коли в наявності явні ознаки одужання, подальше спостереження за хворим не є необхідним. Застосування антибіотиків до і після інцизії і дренування показано в наступних випадках:

• при інтоксикації і значному підвищенні температури;

• при абсцесах в області соскоподібного відростка або центрального трикутника особи, так як ці області дренуються кавернозним синусом;

• за наявності системного захворювання або васкулярних уражень;

• у хворих, що одержують імунодепресанти або хіміотерапію.

У таких хворих може бути вироблено пробне дослідження на патогенну флору.

1. Зіставлення локалізації абсцесу і відомих бактеріологічних даних, характерних для аналогічних місць, дозволяє встановити ймовірну мікрофлору абсцесу. Як правило, мікробна флора шкірних абсцесів відбиває склад мікрофлори шкіри і слизових оболонок в даній області.

2. Виявлення погано пахне гною часто вказує на наявність анаеробів.

3. Тест з фарбуванням мазків гною по Граму дозволяє ідентифікувати стерильні абсцеси і абсцеси зі змішаною аеробною і анаеробною флорою, а також абсцеси, інфіковані золотистим стафілококом.

Після проведення пробної бактеріологічної ідентифікації може бути обраний найбільш адекватний антибіотик. Мікрофлора шкірних абсцесів відбиває склад мікрофлори в ураженій анатомічної області. Якщо антибіотики застосовуються з приводу абсцесів голови, шиї, пахових областей або кінцівок, то необхідно пероральне призначення антистафилококкового препарату, такого як ванкоміцин, діклоксаціллін, еритроміцин або цефокситин. Цефалоспорини ефективні також проти P.morabilis. Хворі з підозрюваною бактеріємією госпіталізуються, при цьому обов'язково проводяться посіви крові. Абсцеси, пов'язані зі зловживанням тих чи інших препаратів, часто містять пеніціллінчувствітельние анаероби; золотистий стафілокок виявляється менш ніж в 25% випадків.

У хворих, які отримують антибіотики, виробляються посіви, як на аеробну, так і на анаеробну флору для визначення специфічного бактеріального спектру даного абсцесу, що дозволяє модифікувати вибір антибіотика при наявності показань.

Перінеальние абсцеси, що у області анальних крипт (периректальні), характеризуються фекальної флорою. Шкірні абсцеси сідниць відбивають склад мікрофлори шкіри. Абсцеси бартолінової залози або протоки містять вагінальну флору. Зазвичай B.fragilis є єдиним анаеробів, резистентним до пеніциліну і аміноглікозіяам. Тетрациклін не придатний як препарат першого вибору зважаючи резистентності до нього багатьох анаеробів. При лікуванні абсцесів промежини, коли як патогенів підозрюються анаероби, показані кліндаміцин або цефалоспорини нового покоління.

ЛІТЕРАТУРА

1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.

2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік