Історія хвороби по стоматології

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Московська Медична Академія ім.И.М.Сєченова

Кафедра щелепно-лицевої хірургії

Історія хвороби по стоматології.

Виконавець: студент 4 курсу л / ф

40 групи

Брицький Дмитро Борисович

Викладач:

Москва 2001

Паспортна частина:

Прізвище, ім'я, по батькові хворого: Філько Сергій Валерійович

Вік: 21 рік

Стать: чоловіча

Професія та місце роботи: м. Москва УВС «Обручевскій» дільничний інспектор

Сімейний стан: не одружений

Місце проживання: м. Москва Ленінський проспект 109/1-1-9

Дата вступу в стаціонар: 19 листопада 2001 року в 20ч 15мин

Скарги хворого на момент надходження: На набряклість нижньої щелепи справа, на хворобливість при відкриванні рота, жуванні, біль слабкої інтенсивності, що виникає при навантаження на нижню щелепу, тупого характеру. Хворобливість, рухливість 8 |, при навантаження. Паро-орбітальну гематому справа.

Anamnesis morbi: 18.11.01 потерпілий отримав удар ногою по правій половині обличчя, після чого виникли вищевказані скарги. У момент отримання травми втрати свідомості не було, поява надалі нудоти, запаморочення, головного болю потерпілий заперечує. 19.11.01 хворий звернувся до травмпункту за місцем проживання, де отримав направлення в клініку щелепно-лицевої хірургії, куди хворий поступив після більше 24 годин від моменту отримання травми.

Скарги хворого на момент курації: На почуття парестезії, періодичний хрускіт в області нижньої щелепи справа, що посилюється вночі.

Anamnesis vitae:

1) Короткі біографічні відомості:

Народився в 13 травня 1980 року у місті Москва, де закінчив середню школу. Житлові умови були хорошими (жив з сім'єю в окремій квартирі). У 18 років був призваний до на службу в Збройні Сили. Після проходження служби в армії працює дільничним інспектором в УВС «Обручевскій»

2) Перенесені захворювання:

Зі слів хворого в дитячому віці переніс кір, краснуху, вітряну віспу, паротит. Простудними захворюваннями хворів рідко. Хронічних захворювань немає.

3) Наявність спадкових захворювань у батьків хворий заперечує. Алергічні прояви на лікарські препарати, харчові продукти, рослини і тварин відсутні.

4) Шкідливі звички: відсутні.

Status praesens:

Стан: відносно задовільний.

Положення: активне.

Статура: нормостеніческое. Ріст 172 см. Вага 65 кг.

Шкірні покриви: звичайного пофарбування і вологості, чисті. Тургор шкіри нормальний. Розвиток підшкірно жирового шару помірне.

Кісткова система: викривлення, вибухне та іншої деформації не виявлено.

М'язова система: хорошою ступеня розвитку.

Огляд суглобів: активні і пасивні рухи в суглобах не обмежені, безболісні, набряклості, деформації суглобів не виявлено.

Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, шийні, пахвові, пахові не пальпуються.

Органи дихання: Скарг немає. Дихання через ніс вільне, обидві половини грудної клітини беруть участь у диханні рівномірно, при пальпації безболісні, голосове тремтіння не змінено. ЧДД 16 за хвилину. При перкусії ясний легеневий звук, при аускультації дихання везикулярне, хрипів немає.

Органи кровообігу: Скарг немає. При огляді: серцевий горб, серцевий поштовх відсутній. Локальної ектопічної пульсації в прекардіальной області немає. Верхівковий поштовх визначається в 5 міжребер'ї досередини від среднеключичнойлінії. Місцевої хворобливості при пальпації немає. При аускультації тони ясні, ритмічні, шумів немає, ЧСС 70. Пульс на променевих артеріях однаковий 70 на хвилину, судинна стінка гладка. Артеріальний тиск: 120/80 мм. рт. ст. При дослідження вен гомілок розширення, звивистість не виявлена.

Органи черевної порожнини: Скарг немає. Апетит нормальний. Живіт симетричний, не збільшений, при пальпації м'який, безболісний. Печінка в нормі, безболісна при пальпації. Стілець регулярний. Селезінка не збільшена, не пальпується, безболісна, розташована між IX-XI ребрами.

Сечовидільна система: скарг немає, сечовипускання вільно. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Нервово-психічна сфера:

Хворий правильно орієнтований у просторі, часі й власній особистості. Контактний, охоче спілкується. Сприйняття не порушено. Увага не ослаблений. Пам'ять збережена. Інтелект високий. Мислення не порушено. Настрій рівне, поведінка адекватне. Головних болів, запаморочення немає. При дослідженні черепно-мозкових нервів рухових і рефлекторної сфер патологічних змін не виявлено. Порушення чутливості не відзначається. Дермографізм червоний не стійкий.

Status locales: При огляді спостерігається паро-орбітальна гематома праворуч, асиметрія особи з-за припухлості справа в області нижньої щелепи обумовленої гематомою. При пальпації м'якої консистенції, безболісна, з нечіткими контурами. Стан і колір шкірних покривів над областю припухлості не змінений. Деформація кісткових тканин відсутня. Слизова оболонка предверие і порожнини рота блідо-рожевого кольору, чиста, зволожена прозорою слиною. Подальший огляд порожнини рота неможливий у зв'язку з накладенням двучелюстних шин з зацепнимі петлями, зафіксованими гумовими тягами. Артикуляція через шинування порушена. Стан прикусу - не змінений. Хворий харчується рідкою їжею через зуби.

За даними оглядової ортопантомограма зубна формула: 8765432П | П234П678

076543ПП | 12345670

Попередній діагноз: Відкритий травматичний перелом нижньої щелепи в області 8 |.

Диференціальний діагноз: З травматичним закритим переломом нижньої щелепи справа, вивихом нижньої щелепи справа.

План лікування:

Обстеження в рамках ОМС.

Іммобілізація нижньої щелепи на термін 4 тижні.

Резекція 8 |.

Курс антибіотикотерапії.

Загальнозміцнюючі засоби.

При обстеження виявлено:

Результати на RW, ВІЛ, HbsAg - негативні.

Загальний аналіз крові від 20.11.01:

Еритроцити: 4,68 х 1012 / л

Гемоглобін: 145,8 г / л

Гематокрит: 40%

Лейкоцити: 12,3 х 109 / л

Паличкоядерні: 3%

Сегментоядерние: 72%

Лімфоцити: 15%

Моноцити: 10%

ШОЕ: 30 мм / год

Коагулограма крові від 20.11.01: підвищення рівня фібриногену.

Біохімічне дослідження крові від 20.11.01: збільшення рівня глюкози до 116 мг / дл;

Загальний білірубін-2, 1 мг / дл.

Група крові I, резус позитивний

Загальний аналіз сечі від 20.11.01:

РН 5

Ацетон: різко позитивний

Лейкоцити: 2 - 4 в полі зору

Еритроцити: 0 -2 в полі зору

Слиз: багато

Бактерії: трохи

Рентгенологічне дослідження від 20.11.01: На ортопантомограма визначається порушення цілісності кісткової тканини в області кута нижньої щелепи справа, без зміщення. В області лінії перелому розташований 8 |.

Клінічний діагноз: Відкритий травматичний перелом нижньої щелепи в області 8 |.

Лікування:

Під місцевою анестезією інфільтраційної вилучений 8 |.

Вироблено шинування бімандібулярнимі шинами з зацепнимі петлями. Прикус у правильному положенні, компонент зафіксований гумовими тягами.

Лінкоміцин 2% 3 мл х 3 рази на день в / м.

Ністатин по 500 од. х 4 рази на день.

Супрастин по 1 т х 2 рази на день.

Полівітаміни по 2 драже х 3 рази на день.

Прогноз: При витримування хворим термінів іммобілізації та прийому лікарських препаратів сприятливий.


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Доповідь
15кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - Професійні хвороби залишкові явища вібраційної хвороби
Історія хвороби - шкірні хвороби поширена мікробна екзема
Історія хвороби - Інфекційні хвороби гострий вірусний гепатит В
Історія хвороби - Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит
Історія хвороби - Дитячі хвороби інфекція сечовивідних шляхів
Історія хвороби - шкірні хвороби бешихове запалення особи
Історія хвороби - шкірні хвороби червоний плоский лишай
Історія хвороби - Інфекційні хвороби бульозної-геморагічна рожа
Історія хвороби - шкірні хвороби обмежена склеродермія
© Усі права захищені
написати до нас