Московська Медична Академія ім.И.М.Сєченова
Кафедра щелепно-лицевої хірургії
Історія хвороби по стоматології.
Виконавець: студент 4 курсу л / ф
40 групи
Брицький Дмитро Борисович
Викладач:
Москва 2001
Паспортна частина:
Прізвище, ім'я, по батькові хворого: Філько Сергій Валерійович
Вік: 21 рік
Стать: чоловіча
Професія та місце роботи: м. Москва УВС «Обручевскій» дільничний інспектор
Сімейний стан: не одружений
Місце проживання: м. Москва Ленінський проспект 109/1-1-9
Дата вступу в стаціонар: 19 листопада 2001 року в 20ч 15мин
Скарги хворого на момент надходження: На набряклість нижньої щелепи справа, на хворобливість при відкриванні рота, жуванні, біль слабкої інтенсивності, що виникає при навантаження на нижню щелепу, тупого характеру. Хворобливість, рухливість 8 |, при навантаження. Паро-орбітальну гематому справа.
Anamnesis morbi: 18.11.01 потерпілий отримав удар ногою по правій половині обличчя, після чого виникли вищевказані скарги. У момент отримання травми втрати свідомості не було, поява надалі нудоти, запаморочення, головного болю потерпілий заперечує. 19.11.01 хворий звернувся до травмпункту за місцем проживання, де отримав направлення в клініку щелепно-лицевої хірургії, куди хворий поступив після більше 24 годин від моменту отримання травми.
Скарги хворого на момент курації: На почуття парестезії, періодичний хрускіт в області нижньої щелепи справа, що посилюється вночі.
Anamnesis vitae:
1) Короткі біографічні відомості:
Народився в 13 травня 1980 року у місті Москва, де закінчив середню школу. Житлові умови були хорошими (жив з сім'єю в окремій квартирі). У 18 років був призваний до на службу в Збройні Сили. Після проходження служби в армії працює дільничним інспектором в УВС «Обручевскій»
2) Перенесені захворювання:
Зі слів хворого в дитячому віці переніс кір, краснуху, вітряну віспу, паротит. Простудними захворюваннями хворів рідко. Хронічних захворювань немає.
3) Наявність спадкових захворювань у батьків хворий заперечує. Алергічні прояви на лікарські препарати, харчові продукти, рослини і тварин відсутні.
4) Шкідливі звички: відсутні.
Status praesens:
Стан: відносно задовільний.
Положення: активне.
Статура: нормостеніческое. Ріст 172 см. Вага 65 кг.
Шкірні покриви: звичайного пофарбування і вологості, чисті. Тургор шкіри нормальний. Розвиток підшкірно жирового шару помірне.
Кісткова система: викривлення, вибухне та іншої деформації не виявлено.
М'язова система: хорошою ступеня розвитку.
Огляд суглобів: активні і пасивні рухи в суглобах не обмежені, безболісні, набряклості, деформації суглобів не виявлено.
Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, шийні, пахвові, пахові не пальпуються.
Органи дихання: Скарг немає. Дихання через ніс вільне, обидві половини грудної клітини беруть участь у диханні рівномірно, при пальпації безболісні, голосове тремтіння не змінено. ЧДД 16 за хвилину. При перкусії ясний легеневий звук, при аускультації дихання везикулярне, хрипів немає.
Органи кровообігу: Скарг немає. При огляді: серцевий горб, серцевий поштовх відсутній. Локальної ектопічної пульсації в прекардіальной області немає. Верхівковий поштовх визначається в 5 міжребер'ї досередини від среднеключичнойлінії. Місцевої хворобливості при пальпації немає. При аускультації тони ясні, ритмічні, шумів немає, ЧСС 70. Пульс на променевих артеріях однаковий 70 на хвилину, судинна стінка гладка. Артеріальний тиск: 120/80 мм. рт. ст. При дослідження вен гомілок розширення, звивистість не виявлена.
Органи черевної порожнини: Скарг немає. Апетит нормальний. Живіт симетричний, не збільшений, при пальпації м'який, безболісний. Печінка в нормі, безболісна при пальпації. Стілець регулярний. Селезінка не збільшена, не пальпується, безболісна, розташована між IX-XI ребрами.
Сечовидільна система: скарг немає, сечовипускання вільно. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Нервово-психічна сфера:
Хворий правильно орієнтований у просторі, часі й власній особистості. Контактний, охоче спілкується. Сприйняття не порушено. Увага не ослаблений. Пам'ять збережена. Інтелект високий. Мислення не порушено. Настрій рівне, поведінка адекватне. Головних болів, запаморочення немає. При дослідженні черепно-мозкових нервів рухових і рефлекторної сфер патологічних змін не виявлено. Порушення чутливості не відзначається. Дермографізм червоний не стійкий.
Status locales: При огляді спостерігається паро-орбітальна гематома праворуч, асиметрія особи з-за припухлості справа в області нижньої щелепи обумовленої гематомою. При пальпації м'якої консистенції, безболісна, з нечіткими контурами. Стан і колір шкірних покривів над областю припухлості не змінений. Деформація кісткових тканин відсутня. Слизова оболонка предверие і порожнини рота блідо-рожевого кольору, чиста, зволожена прозорою слиною. Подальший огляд порожнини рота неможливий у зв'язку з накладенням двучелюстних шин з зацепнимі петлями, зафіксованими гумовими тягами. Артикуляція через шинування порушена. Стан прикусу - не змінений. Хворий харчується рідкою їжею через зуби.
За даними оглядової ортопантомограма зубна формула: 8765432П | П234П678
076543ПП | 12345670
Попередній діагноз: Відкритий травматичний перелом нижньої щелепи в області 8 |.
Диференціальний діагноз: З травматичним закритим переломом нижньої щелепи справа, вивихом нижньої щелепи справа.
План лікування:
Обстеження в рамках ОМС.
Іммобілізація нижньої щелепи на термін 4 тижні.
Резекція 8 |.
Курс антибіотикотерапії.
Загальнозміцнюючі засоби.
При обстеження виявлено:
Результати на RW, ВІЛ, HbsAg - негативні.
Загальний аналіз крові від 20.11.01:
Еритроцити: 4,68 х 1012 / л
Гемоглобін: 145,8 г / л
Гематокрит: 40%
Лейкоцити: 12,3 х 109 / л
Паличкоядерні: 3%
Сегментоядерние: 72%
Лімфоцити: 15%
Моноцити: 10%
ШОЕ: 30 мм / год
Коагулограма крові від 20.11.01: підвищення рівня фібриногену.
Біохімічне дослідження крові від 20.11.01: збільшення рівня глюкози до 116 мг / дл;
Загальний білірубін-2, 1 мг / дл.
Група крові I, резус позитивний
Загальний аналіз сечі від 20.11.01:
РН 5
Ацетон: різко позитивний
Лейкоцити: 2 - 4 в полі зору
Еритроцити: 0 -2 в полі зору
Слиз: багато
Бактерії: трохи
Рентгенологічне дослідження від 20.11.01: На ортопантомограма визначається порушення цілісності кісткової тканини в області кута нижньої щелепи справа, без зміщення. В області лінії перелому розташований 8 |.
Клінічний діагноз: Відкритий травматичний перелом нижньої щелепи в області 8 |.
Лікування:
Під місцевою анестезією інфільтраційної вилучений 8 |.
Вироблено шинування бімандібулярнимі шинами з зацепнимі петлями. Прикус у правильному положенні, компонент зафіксований гумовими тягами.
Лінкоміцин 2% 3 мл х 3 рази на день в / м.
Ністатин по 500 од. х 4 рази на день.
Супрастин по 1 т х 2 рази на день.
Полівітаміни по 2 драже х 3 рази на день.
Прогноз: При витримування хворим термінів іммобілізації та прийому лікарських препаратів сприятливий.