Історія хвороби з пропедевтики серцева астма

Історія хвороби

Паспортна частина:

Прізвище: Сичов

Ім'я: Леонід

По батькові: Прокопович

Вік: 68 років

Стать: чоловіча

Національність: російська

Освіта: 8 класів

Місце роботи: пенсіонер

Місце проживання: м. Благовєщенськ, вул. Комсомольська 42 кв. 14

Дата надходження: 21. 04. 03.

Дата курації: 22. 04.03.

Скарги в день надходження: на тиснуть, що стискають, інтенсивні болі за грудиною, иррадиирующие в ліву руку і лопатку, при незначному фізичному навантаженні або при ходьбі на 100 метрів; задишку инспираторного характеру в спокої, серцебиття, набряки і важкість у ногах; напади задухи вночі ; розпираючий головний біль в потиличній області.

Скарги на день курації: на інспіраторную задишку у спокої і при незначному фізичному навантаженні.

Anamnesis morbi

Хворим себе вважає с1990 року, коли з'явилися помірні болі за грудиною і задишка при інтенсивному фізичному навантаженні, з цього ж часу відзначає підвищення артеріального тиску до 160/100 мм.рт.ст. Погіршення стану на протязі 2 років, з'явилися тиснуть болі за грудиною, задишка при мінімальному фізичному навантаженні, набряки на ногах. У 2002 році перераховані вище симптоми посилилися. У 2003 році з цими скаргами звернувся в 4 поліклініку, звідки направлений у кардіологічне відділення 1 міської лікарні.

Лікування в стаціонарі ефективне. Скарги на задишку при незначному фізичному навантаженні.

Anamnesis vitae

Народився в 1934 році на Україну, в Запоріжжі, другою дитиною в сім'ї. Розвивався в задовільних умовах, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав. Закінчив 8 класів середньої школи. Працювати почав у 18 років будівельником-оздоблювачем. На пенсії з 1990 року.

Курив з 18 років по 20 сигарет на добу. З 2002 року не палить. Алкоголем і наркотиками не зловживає. Важкими захворюваннями в дитинстві не хворів. У 1985 році виконана апендектомія, в 2002 виконана операція з приводу пики лівої гомілки.

Спадковість обтяжена - у матері зазначалося стійке підвищення артеріального тиску.

Контакти з хворими на туберкульоз і венеричні захворювання заперечує, хворобою Боткіна не хворів.

Алергічних реакцій у вигляді висипу, почервоніння, свербіння на введення медикаментів і переливання крові немає.

Status praesens

Загальний стан середньої тяжкості, положення активне, свідомість ясна, поведінка адекватне. Статура гіперстенічна, зріст: 171 см., вага: 105 кг. Харчування регулярне, повноцінне.

Шкірні покриви ціанотичний, акроціаноз, слизові чисті. Нігті не змінені.

Підшкірна клітковина сильно виражена. Відзначається пастозність гомілок. Лімфовузли не пальпуються. Щитовидна залоза не збільшена. Кістки і суглоби без видимих ​​змін, активні і пасивні рухи в повному обсязі.

Органи дихання

Дихання через ніс не складно. Мигдалики не збільшені. Грудна клітка конусоподібної форми. Тип дихання черевний. Лопатки та ключиці без видимих ​​змін, розташовані симетрично. Хребет без видимих ​​змін. Над-і підключичні ямки виражені незначно. Хід ребер помірно косою, епігастральній кут = 90 ^0. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Частота дихання 18/мин.

Голосове тремтіння.

По всіх точках проводиться з однаковою силою.

Топографічна перкусія легень.

Висота стояння верхівок.

По передній поверхні: праворуч - 4 см.

ліворуч - 3,5 см

По задній поверхні: праворуч - на рівні 7 шийного хребця

ліворуч - на рівні 7 шийного хребця

Порівняльна перкусія легень.

При перкусії по всіх точках звук ясний легеневий, в 2 міжребер'ї зліва по лінії, між l. parasternalis і l. medioclavicularis звук кілька коротше через близькість серця.

Гамма звучності.

Гамма звучності по передній і задній поверхні не змінена.

Активна рухливість нижнього легеневого краю.

праворуч - 7,5 см.

ліворуч - 7,5 см

Аускультація легень

По передній поверхні над гортанню і яремної ямкою вислуховується лярінготрахеальное дихання; в точках аускультації над легенями дихання везикулярне 3:1.

По бічній поверхні в точках аускультації дихання везикулярне 3:1.

По задній поверхні в області 7 шийного хребця і на рівні 3 грудного хребця дихання лярінготрахеальное; в точках аускультації над легенями дихання везикулярне 3:1.

Бронхофонія.

У всіх точках вислуховується з однаковою інтенсивністю, не змінена.

Висновок.

При об'єктивному дослідженні органів дихальної системи патології не виявлено.

Органи кровообігу

Видимої пульсації шийних судин немає. Пульсація сонних артерій, що визначається пальпаторно, виражена помірно. Пульсація на периферичних судинах збережена.

Верхівковий поштовх візуально не визначається. Пальпаторно: на 2 см. назовні від лівої средіноключічной лінії, розлитої, слабкий, низький, слаборезістентний.

Поштовх правого шлуночка, серцевий поштовх, епігастральній пульсація не визначаються. Діастолічний і систолічний тремтіння відсутні.

Перкусія серця

• Межі відносної тупості серця: права - 5 міжребер'ї, на 1 см. назовні від правого краю грудини; верхня - середина 3 ребра; ліва - на 2 см. назовні від l. medioclavicularis sinistra

• Межі абсолютної тупості серця: права - по лівому краю грудини в 4 міжребер'ї; верхня - нижній край 4 ребра праворуч; ліва - на 2 см. назовні від l. medioclavicularis sinistra

Розміри серця

Поперечник: істинний 16 см., належний 13,1 см.

Довжині: істинний 15 см., належний 14,1 см.

Ширина судинного пучка 5 см.

Аускультація серця

Ритм правильний, тони приглушені, шумів немає.

• Верхівка серця: ослаблення 1 тону через дилатації лівого шлуночка і ослаблення м'язового компонента

• 5 міжребер'ї біля правого краю грудини: 1 тон переважає над 2 тоном, він гучний, тривалий, 2 тон тихий, короткий, високий

• 2 міжребер'ї справа: акцент 2 тону над аортою, він голосніше, ніж над легеневою артерією, 2 тон тривалішою, ніж 1 тон. 1 тон тихий і короткий

• 2 міжребер'ї зліва: 2 тон гучний, тривалий, переважає над 1 тоном, який тихий і короткий

• точка Боткіна - Ерба: шумів немає, 2 тон переважає над 1 тоном, він голосніше, продолжтітельнее

Артеріальний тиск: 150/80 mm. Hg

Пульс: 70 ударів на хвилину, regularis, plenus, magnus, tardus, durus.

Висновок

При об'єктивному дослідженні органів системи кровообігу виявлені ознаки гіпертрофії і дилатації лівого шлуночка на тлі стійкого і тривалого підвищення артеріального тиску: зміщення верхівкового поштовху і лівої межі відносної тупості серця вліво, ослаблення 1 тону на верхівці, акцент 2 тону над аортою, що свідчить про підвищення артеріального тиску .

Органи травлення

Мова вологий, злегка обкладений білим нальотом, сосочки виражені, на верхній щелепі є 2 каріозних зуба. Слизова рота рожева, чиста.

Живіт збільшений за рахунок подкожножировой клітковини, м'який, безболісний, розходження прямих м'язів живота немає, ліва і правлячи половини живота симетричні, рівномірно беруть участь в акті дихання. Видимої перистальтики немає.

У правій здухвинній ділянці є старий післяопераційний рубець, розміром 16 на 1 см.

Глибока методична ковзна пальпація по Образцову-Стражеско

• Сигмовидна кишка пальпація у вигляді щільного циліндра розміром близько 2 см., поверхня гладка, рухома, безболісна, нерухома, без бурчання

• Сліпа кишка пальпується у вигляді циліндра діаметром близько 3 см., безболісна, нерухома

• Нижня межа шлунка: методом перкусії на 5 см. вище пупка; методом аускультативно-пальпаторном на 5 см. вище пупка; методом пальпації на 5 см. вище пупка; методом виявлення «шуму плескоту» не визначається

• Пилорический відділ шлунка пальпується у вигляді тонкого циліндра до 1 см в діаметрі, рухливий, безболісний

• Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді циліндра до 2 см в діаметрі, безболісна, поверхня гладка

• Печінка при пальпації гладка, безболісна не виступає з-під реберної дуги. Розміри по Курлову: 10 * 9 * 8 см.

• Селезінка не пальпується, довжині 6 см., поперечник 5,5 см. Верхня межа на рівні 9 ребра, нижня на рівні 10 ребра, передньо-нижня не виступає з-за l. cstoarticularis

• Підшлункова залоза не пальпується

Висновок

При об'єктивному дослідженні органів травної системи патології не виявлено.

Органи сечовиділення

При огляді область нирок без видимих ​​змін. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Діурез нормальний (денної переважає над нічним), безболісний.

Висновок

При об'єктивному дослідженні органів сечовидільної системи патології не виявлено.

Додаткові методи дослідження

1. На ЕКГ виявлено ознаки гіпертрофії і дилатації лівого шлуночка, з явищами перевантаження:

• Левограмма R _1> R _2> R ₃

• Збільшення амплітуди R в V _5, V ₆

• Збільшення амплітуди S в V _1, V ₂

• Зміщення перехідної зони в V ₂

• Депресія ST в 1, avl, V _5, V ₆

• Негативний T в 1, avl, V _5, V ₆

• Збільшення часу внутрішнього відхилення у V _5, V ₆ більше 0,05 сек.

2. ЕхоКГ - при дослідженні виявлена ​​гіпертрофія і дилатація лівого шлуночка, відзначаються подовження фази ізометричного скорочення, зменшення індексу напруги міокарда, подовження механічної систоли

3. R-дослідження - у всіх проекціях виявлені явища гіпертрофії і дилатації лівого шлуночка

4. ФКГ - на верхівці визначається ослаблення 1 тону, над аортою визначається посилення 2 тони

5. Дослідження очного дна визначило наступні ознаки гіпертонічної хвороби: ангіопатія, звуження артерій, розширення вен, симптом Твіста; ангиосклероз (симптом «мідного дроту», симптом «срібного дроту», симптом Салюса-Гуна), ретинопатія - геморагія і плазморагія в сітківку, набряк сітківки , нейроретинопатия - набряк соска зорового нерва

6. Клінічний аналіз крові:

Гемоглобін 160 г / л

Еритроцити 4,9 * 10 ¹² / л

Колірний показник 0,97

Ретикулоцити 1%

Тромбоцити 300 * 10 ⁹ / л

Лейкоцити 8,1 * 10 ⁹ / л

Паличкоядерних нейтрофілів 3%

Сегментоядерние нейтрофіли 67%

Еозинофіли 4%

Базофіли 0%

Лімфоцити 21%

Моноцити 6%

Плазматичні клітини 1%

Швидкість осідання еритроцитів 9 мл / год

Клінічний аналіз сечі:

Кількість 100 мл.

Колір солом'яно-жовтий

Питома вага 1015

Прозорість повна

Білок не виявлено

Цукор не виявлений

Жовчні пігменти не виявлені

Еритроцити 1 в полі зору

Лейкоцити 1 - 3 в полі зору

Циліндри не виявлені

Клітини плоского епітелію 3 - 5 в полі зору

Клітини жовчного епітелію не виявлені

Солі (оксалати) трохи

Остаточний діагноз: стабільна стенокардія напруги 4 функціональний клас; гіпертонічна хвороба 3 ст., Дуже високий ризик; хронічна недостатність кровообігу 2Б; серцева астма.

Щоденник спостережень

23.04.2003

Скарги: на задишку при підйомі на 2 поверх або при незначному фізичному навантаженні, напади задухи в нічний час.

Об'єктивно: загальний стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, поведінка адекватне. Шкіра і слизові чисті, відзначається пастозність гомілок, акроціаноз. Над легенями дихання везикулярне 3:1. Тони приглушені, ритм правильний, ослаблення 1 тону на верхівці, акцент 2 тону над аортою. Артеріальний тиск 150/80 mm. Hg, пульс 70 ударів в хвилину, t ⁰ C 36,7.

24.04.2003

Скарги: на задишку при незначному фізичному навантаженні

Об'єктивно: загальний стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, поведінка адекватне. Шкірні покриви і слизові чисті, набряків немає, слабо виражений акроціаноз. Дихання везикулярне 3:1. Тони приглушені, ритм правильний, ослаблення 1 тону на верхівці, акцент 2 тону над аортою. Артеріальний тиск 140/70 mm. Hg, пульс 70 ударів в хвилину, t ⁰ C 36,5.

Куратор: студент 301 групи Амурської Державної Медичної Академії

Казанцев Д. А.