Історія хвороби дитини з діагнозом гострий апендицит

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетської педіатрії
Історія хвороби дитини: 4 роки 9 місяців
Куратор:
студент 19 групи V курсу
Каріков Максим Михайлович
Луганськ 2010

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Ф. І. В:
Вік: 4 роки 9
Стать: жіноча.
Домашня адреса:
Дата вступу в стаціонар: 08.01.10. 19часов 45 хвилин
Діагноз при поступленні: Гострий апендицит
Клінічний діагноз: Нейро-артритичний діатез. Ацетонемічний синдром.
СКАРГИ:
Нудоту, блювоту, відсутність апетиту, біль у животі, млявість, сонливість, запах ацетону з рота.
Анамнез хвороби:
Захворіла пару днів тому, коли з'явився нудота, блювота, біль у животі і рідкий стілець була викликана карета швидкої допомоги, був поставлений діагноз: гострий апендицит, госпіталізована в хірургічне відділення Луганської обласної клінічної лікарні. На наступний день після зняття діагнозу: гострий апендицит, пацієнтка переведена в лікувально-діагностичне відділення для уточнення діагнозу.
Анамнез життя:
Дівчинка народилася від першої вагітності. Пологи строкові, фізіологічні. З пологового будинку була виписана на 5-ту добу. Відпадання пуповини і загоєння пупкової ранки в строк. Дівчинка перебувала на грудному вигодовуванні. Фіксувати предмети очима почала в 1 міс. Стала впізнавати матір у 2,5 місяця. Сидіти початку в 6 місяців, стояти в 9 місяців, самостійно ходити в 1 рік. У 5 місяців з'явився перший зуб, до року зубів стало 8. У 3 місяці почала вимовляти окремі голосні літери, а в 10 місяців сказала перше слово "мама".
Розумово і фізично після першого року життя росла і розвивалася нормально, не відстаючи від своїх однолітків. Ознаки рахіту та ексудативного діатезу не спостерігалися.
Щеплення: щеплені за віком.
Здоров'я членів сім'ї: Мати здорова, батько здоровий. Аллергоанамнез: не обтяжений. Матеріально-побутові умови сім'ї хороші.
Зріст - 116 см
Вага - 16 кг
STATUS PRАESENS:
Стан дитини задовільний. Свідомість ясна, настрій спокійне, реакція на огляд адекватна, орієнтована в просторі та часі. У контакт входить швидко і легко.
Шкіра і видима слизова оболонка. При огляді: шкіра блідо-рожевого забарвлення. Рубцов немає. Волосся хорошою густоти, блискучі, не ламкі. Нігті рівні, рожеві, блискучі. Брови і вії без особливостей. При пальпації: шкіра помірної вологості, еластична, чутливість збережена. Дермографізм червоний, час появи - 3 сек. Час зникнення - 10 сек.
Підшкірно-жировий шар.
Підшкірно-жирова клітковина слабо розвинена, розподілена рівномірно, видимих ​​набряків на обличчі і гомілки немає. При пальпації: підшкірно-жировий шар пружний, тургор тканини хороший.
М'язова система.
При огляді: м'язи розвинені помірно, розподілені рівномірно. При пальпації: тонус м'язів добрий, симетричний. Сила м'язів хороша, симетрична. Локальних деформацій не виявлено.
Відстала система.
При огляді: хода правильна, рівна, впевнена. Постава не порушена. Видимих ​​деформацій скелета немає.
Система органів дихання
ОГЛЯД: Шкіра обличчя блідо-рожева, видимі слизові оболонки рожевого забарвлення. Задишки та ціанозу носогубного трикутника немає. Дихання через ніс не утруднене. Носові ходи не набряклі, без слизових виділень. Голос не змінений. Кашлю немає. Грудна клітка циліндричної форми, права і ліва половини грудної клітини симетричні. Ключиці і лопатки розташовані на одному рівні, лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Права і ліва половини грудної клітки при диханні рухаються синхронно; допоміжні м'язи в акті дихання участі не приймають. Тип дихання змішаний. Над-і підключичні ямки є такі досить, однаково виражені справа і зліва. Частота дихання - 16/мин. Ритм дихання правильний. Співвідношення пульс / дихання - 5 / 1 (пульс = 90/мін). Зів не гіперемована. Мигдалики не гіпертрофовані.
Пальпація: При пальпації грудної клітини болючості не відмічається, еластичність задовільна. Голосове тремтіння не змінено, відчувається в симетричних ділянках грудної клітини з однаковою силою. Товщина шкірно-підшкірної жирової складки на симетричних ділянках під ключицею і лопаткою однакова, не потовщена.
ПЕРКУСІЯ:
Порівняльна перкусія.
При порівняльній перкусії в симетричних ділянках грудної клітки визначається ясний легеневий звук. Вогнищевих змін перкуторного звуку немає.
Топографічна перкусія.
Висота стояння верхівок:
справа спереду 2,5 см вище рівня ключиці
зліва спереду 2,5 см вище рівня ключиці
справа ззаду на рівні остистого відростка 7-го шийного хребця
зліва ззаду на 0,5 см вище рівня остистого відростка 7-го шийного хребця
Ширина полів Керніга: праворуч - 4 см , Зліва - 4 см .
Нижні межі легень:
топографічна лінія справа зліва
Среднеключичной 6 ребро ---
середня пахвова 8 ребро 8 ребро
лопаткова 10 ребро 10 ребро
паравертебральная остистий відросток 11грудного хребця
Рухливість нижнього краю легень:
на вдиху на видиху сума
на лопатки лінії 3 см 2 см 5 см
Аускультація: дихання везикулярне (чується 2 / 3 вдиху і 1 / 3 видиху), побічні дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) не вислуховуються. Бронхофонія не змінена.
Серцево-судинна система.
Скарг немає.
Огляд: дихання середньої глибини, ритмічне, ЧДД - 18/мин. Шкірні покриви бліді, видимі слизові блідо-рожевого кольору. Набряків ніг при огляді не виявлено. Акроціаноз немає. При огляді судин шиї визначається слабка пульсація сонних артерій. Грудна клітка в ділянці серця не змінена. Верхівковий поштовх візуально не визначається. Пульсації в епігастральній ділянці не виявлено. Форма пальців не змінена. На грудях і животі венозний малюнок відсутній.
Пальпація: Верхівковий поштовх пальпується в п'ятому міжребер'ї на 0,5 см досередини від среднеключичнойлінії. Він локалізований, середньої сили, нормальної резистентності. Серцевий поштовх не пальпується. Епігастральній пульсація не виявляється. Симптому "котячого муркотіння" не виявлено. Пульс на променевих артеріях однаковий на обох руках. ЧСС - 90/мін. Пульс ритмічний, задовільного наповнення і напруги, рівномірний. Дефіциту пульсу немає - PS = ЧСС = 90/мін. На скроневої, сонної, підколінної, задньої великогомілкової, стегнової артерії і на артеріях тилу стопи пульсація симетрична, синхронна. Венний пульс на яремних венах без особливостей. Д - 100/60. Капілярного пульсу немає.
ПЕРКУСІЯ:
Межі відносної тупості серця:
права у правого краю грудини
ліва 0,5 см досередини від среднеключичной лінії на рівні 5-го міжребер'я
верхня на рівні 3 ребра, по парастернальних лінії
Поперечник відносної тупості серця 5 см . Серце має нормальну конфігурацію.
Межі абсолютної тупості серця:
права лівий край грудини
ліва збігається з лівого кордоном відносної тупості
верхня на рівні 4 ребра, по парастернальних лінії
Поперечник абсолютної тупості серця 5 см . Права і ліва межі судинного пучка розташовані у 2-му міжребер'ї, по відповідним краях грудини. Поперечник судинного пучка 3,5 см .
Аускультація: Тони серця ясні, звучні. На верхівці - співвідношення 1 і 2 тонів не порушено. Шумів немає. Над аортою - співвідношення тонів не порушено. Над легеневою артерією - співвідношення тонів не порушено. Акценту і розщеплення не виявлено. Над проекцією тристулкового клапана (в області мечоподібного відростка) - тони звучні ясні, співвідношення 1 і 2 тони не змінено. У точці Боткіна - Ерба співвідношення 1 і 2 тони не порушено. Тони звучні, ясні. Шумів немає. Тони серця нормальної звучності. ЧСС - 90/мін. Ритм правильний. АТ - 100/60. При аускультації судин змін не виявлено.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ.
Скарги на зниження апетиту, нудоту, блювоту. Ковтання безболісне. Стілець з початку захворювання 2-3 рази на день, неоформлений, світло-коричневого забарвлення, звичайного запаху, не містить патологічних домішок.
ОГЛЯД ПОРОЖНИНИ РОТА І зіва: Запах звичайний. Слизова губ рожевого забарвлення, достатньої вологості, без тріщин і герпетичних висипань.
Слизова оболонка внутрішньої поверхні губ і щік, ясен рожевого забарвлення, волога, блискуча, висипання і виразки відсутні. Десни не кровоточать. Слизова оболонка м'якого і твердого піднебіння рожевого забарвлення, достатньої вологості, без висипань і виразок.
Мова нормальної величини і форми, рожевого забарвлення, досить вологий, без тріщин і виразок, обкладений білим, легко знімаються нальотом. Зів яскраво гіперемована. Мигдалини пухкі, гіпертрофовану.
ОГЛЯД ЖИВОТА: Конфігурація живота в положенні дитини лежачи і стоячи звичайна. Живіт в обсязі не збільшений. Живіт симетричний. М'язи передньої черевної стінки рівномірно беруть участь в акті дихання. Природничих перистальтики не відзначається. Грижового здимання не відзначається.
Пальпація ЖИВОТА: болючість в епігастральній і правої клубової області, захисне напруження м'язів живота, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга в правій здухвинній ділянці. Розбіжність м'язів передньої черевної стінки не виявлено.
Пальпація ПЕЧІНКИ: Методом зісковзування на висоті вдиху нижній край печінки пальпується по среднеключичной лінії на 1 см нижче правого краю реберної дуги. Нижній край печінки безболісний, гострий, м'яко-еластичний, рівний. Жовчний міхур не пальпується. Симптом Ортнера негативний.
ПЕРКУСІЯ ПЕЧІНКИ:
Розміри печінки по Курлову:
За правійсреднеключичной лінії 9 см
По передній серединній лінії 7 см
По лівій реберної дузі 5 см
Аускультації живота: При аускультації вислуховуються помірні перистальтичні шуми.
Селезінка не пальпується.
ОРГАНИ мочеобразованіе і сечовиділення.
Скарг не пред'являє.
ОГЛЯД: Набряків особи не відзначено. Форма і розміри живота не змінені.
При огляді поперекової області набряклості і гіперемії шкіри немає. АТ - 100/60.
Специфічний запаху з рота ацетону.
Пальпація: Наявності набряків в області попереку, крижів, нижніх кінцівок не виявлено. Асциту немає. Нирки не пальпуються, пальпація болюча. Сечовий міхур не пальпується, пальпація безболісна. Пальпація по ходу сечоводів безболісна.
ПЕРКУСІЯ: Січовий міхур над лонним зчленуванням не виступає. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін.
СИСТЕМА КРОВІ та органів кровотворення.
Скарг немає.
ОГЛЯД: Шкірні покриви бліді, видимі слизові оболонки блідо-рожевого забарвлення. Геморагічної висипки не виявлено. Лімфовузли візуально не збільшені. Збільшення і асиметрії живота немає. Форма суглобів звичайна, рухи збережені в повному обсязі і безболісні.
Пальпація: Пальпуються 3 групи периферичних лімфовузлів. Решта
(Потиличні, сосцевидні, підборіддя, передньо-шийні, задньо-шийні, надключичні, підключичні, торакальні, кубітальние, підколінні) не пальпуються.
підщелепні л / в еластичної консистенції, рухливі, безболісні, зліва - 1, справа - 1;
пахвові л / в зліва - 1, справа - 2, м'які, рухливі, безболісні;
пахові л / в зліва - 2, справа - 2, м'які, рухливі, безболісні.
При пальпації дефектів кісткової тканини і хворобливості кісток не виявлено. Температура шкіри над суглобами не підвищена, біль і хрускіт при активних і пасивних рухах відсутні. Печінка при пальпації виступає з-під реберної дуги на 1 см по среднеключичной лінії. Край загострений, гладкий, еластичний, рухливий, безболісний.
Нервово-психічні СТАТУС:
Свідомість ясна. Хвора правильно орієнтована в просторі, часі й власній особистості. Контактна. Сприйняття не порушено, увагу не ослаблений, пам'ять збережена. Мислення не порушено. Мова пов'язана, словниковий запас достатній. Настрій рівне, емоції адекватні. Головних болів, запаморочень, непритомності немає. Сон глибокий, рівний, тривалістю 8 - 10 годин. Зір і слух в нормі. Менінгіальні симптомів немає.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Зростання дівчинки 116 см відповідає віку. Щитовидна залоза сформована правильно, має 2 часточки і перешийок, не збільшена. Вторинні статеві ознаки відсутні.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:
На підставі анамнезу (захворювання почалося 2-3 дні тому), скарг хворої (на нудоту, блювоту, відсутність апетиту, млявість, біль у животі, головний біль, запах ацетону з рота), об'єктивного обстеження (болючість в епігастральній і правої клубової області, захисне напруження м'язів живота, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга в правій здухвинній області) можна поставити попередній діагноз: гострий апендицит
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1 .. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Кров на RW
4. Копрограма
5. Креатинін і сечовина крові
6. ЕКГ
7. УЗД нирок
8. Аналіз крові на глюкозу
Дані лабораторних та інструментальних досліджень:
1 Загальний аналіз сечі від 08.01.10
кількість - 30мл
колір - солом'яно-жовтий
прозорість - прозора
уд. вага - 1009
рН - кисл.
білок - не виявлено
глюкоза - не виявлена
кетонові тіла - різко виражені
Еритроцити - 3-5 в полі зору
Лейкоцити - 2-3 в полі зору
2. . Загальний аналіз крові від 08.01.10
WBC 4,6 x 109 / L
Lymph # 1,1 x 109 / L
Mid # 0,7 x 109 / L
Gran # 7,0 x 109 / L
HGB 91 g / L
RBC 3,2 x 1012 / L
HTC 39.0%
PLT 188 x 109 / L
3. RW від 10.01.10
Негативна
4. Копрологическое дослідження від 11.01.10
Я / г - не виявлено
5. Сечовина і креатинін крові від 08.01.10
Сечовина - 4,8 ммоль / л
Креатинін - 58,4 ммоль / л
Сечова кислота - 312,6 мкмоль / л
6. ЕКГ від 11.01.10
Ритм синусовий, правильний. ЧСС - 90 в хв.
P - 0,06, PQ - 0,1, QRS - 0,08
Вольтаж в нормі.
Електрична вісь серця не відхилена.
7. УЗД нирок від 11.01.10
ПРАВА:
Розміри-довжина, товщина, ширина-N.
Положення звичайне. Контури рівні, диференціація на шари збережена. Товщина паренхіми в середньому сегменті звичайна. Дихальна екскурсія вільна. Стан ниркового синуса без особливостей: одиничні чашки до 8 мм , Балії 17 мм . Еденічние солі.
ЛІВА:
Розміри-довжина, товщина, ширина-N.
Положення звичайне. Контури рівні, диференціація на шари збережена. Товщина паренхіми в середньому сегменті звичайна. Дихальна екскурсія вільна. Стан ниркового синуса без особливостей: одиничні чашки до 8 мм , Балії 17 мм . Еденічние солі.
Сечовий міхур обсяг-700 мл., Овальної форми, просвіт гомогенний.
8. Аналіз крові на глюкозу. 11.01.10
3,5 - ммоль / л
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:
На підставі анамнезу: скарг хворий (на блювоту, млявість, головний біль, запах ацетону з рота), наявність синдрому циклічної ацетонемічного блювоти, гіперурикемії, нападу абдомінальної коліки, порушення функції кишечника можна поставити клінічний діагноз: Нервово - артритичний діатез. Ацетонемічний синдром.
Прогноз не сприятливий
· Неврозів, подагри;
· Захворювань нирок (різні нефрити);
· Цукрового діабету;
· Захворювань печінки;
· Бронхіальну астми;
· Захворювань шлунково-кишкового тракту (гастрити, дуоденіти, виразкова хвороба);
· Атеросклерозу, гіпертонічної хвороби, ішемічної хвороби серця та ін

ЛІКУВАННЯ
Основний метод лікування - раціональний режим і дієта.
1) Організація раціонального харчування:
1. на першому році перший прикорм - каша, м'ясо - з 7-8 місяців;
2. У дошкільному та шкільному віці:
· Виключення продуктів з високим вмістом пуринів і збуджуючих нервову систему (кава, міцний чай, шоколад, гострі та солоні страви, прянощі);
· Виключення всіх продуктів промислового консервування, на яких немає етикетки "Для дитячого харчування";
· Виключення деяких овочів: щавель, шпинат, спаржа, ревінь, цвітна капуста, петрушка, бобові, зелений горошок;
· Виключення тваринних білків: м'ясо та рибу дають у отарном вигляді, повністю виключають з харчування м'ясо молодих тварин, ковбасні вироби, субпродукти (мізки, печінка, нирки);
· Щомісячні 7-10 денні курси ощелачивающее терапії;
· Не годувати насильно!
У дієті повинні переважати молочні продукти, овочі, фрукти, "захищені" крупи (гречана, вівсяна, перлова, пшоно та ін), житнє борошно. Необхідно збагачення їжі солями калію, збільшення кількості введеної рідини (лужні мінеральні води, журавлинні, брусничні, обліпихова відвари і морси та ін.) На ніч краще давати продукти, що містять трудноусвояемих вуглеводи (гречана і вівсяна каша, житній хліб, овочі, картопля).
3. Антикетогенну дієта (при появі передвісників ацетонемічного блювоти - плаксивість, дратівливість, відмова від їжі, нудота, запах ацетону з рота):
· Максимальне обмеження пуринів;
· Виключення тваринних жирів на 2-4 дні;
· Достатнє забезпечення вуглеводами і білком (мед, овочі, фрукти, молоко);
· Дробове 5-6 разове годування;
· Щоденне ощелачивание і рясне пиття.
· Обов'язково роблять очисну клізму для поліпшення виведення кетонових тіл з кишечника.
Доцільно давати свіжоприготовані соки, солодкий чай, кавун, диню, лужні мінеральні води.
2) Правильна організація режиму дня.
Режим повинен бути щадним, з розумним обмеженням фізичного навантаження. Слід максимально захищати дитину від стресових ситуацій. Для цього, наприклад, рекомендують проводити бесіди перед здачею аналізів. Необхідно запобігати та своєчасно вирішувати конфліктні ситуації, як у сім'ї, так і при спілкуванні з однолітками. Рекомендується обмежити перегляд телевізійних передач і комп'ютерні ігри.
Корисні систематичні загартовування, ранкова зарядка, прогулянки, заняття фізкультурою.
3) Медикаментозна терапія обмінних порушень:
· Призначають вітаміни і родинні їм препарати: групи В (піридоксин, піридоксаль фосфат, кокарбоксилаза), Е, ліпоєва кислота, високі дози аскорбінової кислоти;
· Речовини, що стимулюють обмінні процеси (АТФ, оротат калію);
4) Лікування психоневрологічних порушень:
§ вітаміни В1 і В6 курсами;
§ глютамінова кислота;
§ седативні препарати: настоянка валеріани, відвари м'яти, пустирника, шавлії, кореня валеріани;
§ холіноблокатори.
Лікування. При нервово-артріческом діатезі слід організувати правильне харчування: на 1-му році життя в якості першого прикорму вводять кашу (гречану, вівсяну, перлову), м'ясо починають давати після 8 місяців. У дошкільному та шкільному віці виключаються продукти з високим вмістом пуринів і тваринних білків (печінка, нирки, мізки, сало, рибні та м'ясні бульйони, бобові). М'ясо слід вживати у відвареному вигляді, тому що близько половини пуринів переходять у бульйон. Підлягають виключенню також ковбасні вироби, гриби, холодець, деякі овочі (щавель, шпинат, ревінь, петрушка, спаржа, цвітна капуста), дріжджі, вівсяна крупа, полірований рис, соуси. Обмежуються продукти, що збуджують нервову систему (кава, какао, міцний чай, прянощі, спеції). Рекомендується переважно молочно-рослинна дієта. Обмежують також споживання м'яса і риби, які дають у відвареному вигляді 2-3 рази на тиждень. Потреба в білках задовольняють за рахунок яєць, молочних (сир, сир) і рослинних (крупи, горіхи) продуктів, в жирах - за рахунок рослинного (30-40%) і вершкового масла. Необхідно забезпечити дитині рясне пиття у вигляді соків, компотів, морсів. Ввести додатковий прийом їжі на ніч для виключення тривалої перерви в харчуванні.
Щомісяця протягом 7-10 днів корисно проводити ощелачивание організму - прийом лужних мінеральних вод ("Боржомі", "Смирновская", "Славяновская" та ін.) Необхідна сувора молочно-рослинна дієта з переважним вживанням кислих фруктів. Біохімічні механізми цього діатезу складні, але фруктові кислоти подщелачивают внутрішнє середовище організму. Ні в якому разі не годуйте дитину насильно!
Епікриз
Дитина, 4 роки 9 місяців, що надійшла зі скаргами на нудоту, блювоту, відсутність апетиту, біль у животі, млявість, сонливість, запах ацетону з рота. з діагнозом гострий апендицит 08.01.10. 19часов 45 хвилин. Якої було проведено дослідження 1 .. Загальний аналіз крові.2. Загальний аналіз мочі.3. Кров на RW.4. Копрограмма.5. Креатинін і сечовина крові. 6. ЕКГ.7. УЗД почек.8. Аналіз крові на глюкозу, при яких було знято діагноз гострий апендицит а поставлений діагноз Нервово - артритичний діатез. Ацетонемічний синдром.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
42.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - Інфекційні хвороби гострий вірусний гепатит В
Історія хвороби - Хірургія апендицит
Історія хвороби - Інфекційні хвороби гострий гепатит В
Історія хвороби Гострий панкреатит
Історія хвороби Гострий пієлонефрит
Історія хвороби - хірургія гострий холецистит
Навчальна історія хвороби по хірургії гострий панкреатит
Історія хвороби - Оториноларингологія гострий лівобічний гайморит
Історія хвороби - Офтальмологія гострий серозний іридоцикліт
© Усі права захищені
написати до нас