Історія хвороби Акушерство Сальпінгіт

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Башкирський державний медичний університет


Кафедра акушерства і гінекології № 2.


Зав. кафедрою: _____________________

Викладач: _____________________


ІСТОРІЯ ХВОРОБИ


Клінічний діагноз: Хронічний сальпінгоофорит в стадії загострення.


Куратор - студентка V курсу, групи Л, лікувального факультету,


Уфа 2002р.


Загальні відомості


Прізвище:

Ім'я:

По батькові:

Вік: 19 років

Сімейний стан: Одружена з 1964 року

Професія: ст-ка

Адреса: вул.

Дата надходження: 1.04.02 р.


Скарги

На болі внизу живота, в поперековій області, на рясні виділення з статевих шляхів, неприємного запаху.


Anamneis vitae

Народилася в Уфі, 2-ою дитиною в сім'ї. У дитинстві росла і розвивалася нормально, від однолітків не відставала. З 6-ти років пішла в школу, вчилася добре. Після закінчення вступила до УКСІВТ, де вчитися і зараз. Матеріально-побутові умови задовільні, проживає в упорядкованій квартирі з батьками. Харчування регулярне-3 рази на день, повноцінне, різноманітне.

Перенесені захворювання

У дитинстві перенесла дитячі інфекції. ГРВІ. Дизентерію. У 2000 році перенесла гострий сальпінгоофорит. Страждає прогресуючий міопією кератотомія в 2001 році.

Шкідливі звички

Не курить. Алкоголь не вживає.

Алергологічний АНАМНЕЗ

Алергія на гентаміцин. Алергічні реакції на харчові продукти не зазначає.


Anamnesis gynecologica

Менструальної функції:

Місячні почалися в 13 років. Хворобливої ​​реакції на появу перших місячних не відзначала. Цикл встановився відразу і без особливостей. Тривалість менструального циклу складала 21 день, по 3-4 дні, помірні. Місячні безболісні. Змін менструального циклу у зв'язку з початком статевого життя, не відзначала.


СЕКСУАЛЬНА ФУНКЦІЯ:

Статеве життя почала з 17 років. Охоронялася за допомогою презерватива, Овідон.


РЕПРОДУКТИВНА ФУНКЦІЯ:

Наявність вагітностей заперечує.


ГІНЕКОЛОГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ У МИНУЛОМУ:

Перенесла гострий сальпігоофоріт в 2000 році.

Вважає себе хворою з березня 2000 року, коли вперше з'явилися болі внизу живота, рясні білі, неприємного запаху. Лікувалася в гінекологічному відділенні лікарні № 8.


Стан погіршився 25/03/02г. підвищилася температура тіла до 37,8 0 С, з'явилися виділення зі статевих шляхів з неприємним запахом, болі внизу живота, в поперековій області.

Почала захворювання пов'язує з переохолодженням на передодні.

Удома приймала аспірин, ампіцилін.

30/03/02г. звернулася до дільничного лікаря, звідки була направлена ​​в м / о лікарні № 8 з діагнозом загострення хронічного двостороннього сальпінгоофорита.


Status praesens

Стан задовільний. Свідомість ясна. Статура правильне.

Задовільного харчування. Шкірні покриви і видимі слизові чисті, звичайного забарвлення. Волосяний покрив рівномірний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Мова звичайних розмірів, вологий, чистий, сосочки виражені.

Постава, хода без особливостей. Кістково-м'язова система без патологічних змін. Слідів перенесеного в минулому рахіту не виявлено. Форма суглобів не змінена. Активний рух в суглобах в повному обсязі. Ступінь розвитку м'язів помірна. Тонус м'язів однаковий на правій і лівій стороні.


Серцево-судинна система:

Пульс 76 ударів на хвилину, ритмічний, симетричний, задовільного наповнення і напруги.

Судинна стінка на a. radialis поза пульсової хвилі не пальпується.

Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечовій, стегнової, підколінної, тильної артерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АТ 120/70 мм. рт. ст.

Пальпаторно верхівковий поштовх не визначається.


Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості


межа

місцезнаходження

права

на 1,5 см назовні від правого краю грудини в 2 міжребер'ї

верхня

на 3-му ребрі по l.parasternalis

ліва

на 1 см досередини від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї


Аускультація серця: тони серця ясні, ритмічні. Шумів немає.

При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.


СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ.

Форма грудної клітки правильна, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне. Частота дихання 16 за хвилину.

Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння однаково проводиться над всією поверхнею легенів.

Перкуторно над усією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук.


Топографічна перкусія легень:


лінія

праворуч

зліва

l.parasternalis

V ребро

-

l.medioclavicularis

VI ребро

-

l.axillaris anterior

VII ребро

VII ребро

l.axillaris media

VIII ребро

VIII ребро

l.axillaris posterior

IX ребро

IX ребро

l. scapulars

X ребро

X ребро

l.paravertebralis

на рівні остистого відростка XI грудного хребця

на рівні остистого відростка XI грудного хребця


Аускультація легень: дихання везикулярне, хрипів у легенях немає.


СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ:

Огляд ротової порожнини: губи вологі, червона облямівка губ звичайна, волога, перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, чистий. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.


ЖИВІТ.

Живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених.

При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпуються. Визначається помірна болючість і локальне напруження м'язів передньої черевної стінки в надлобковій області.


Печінка і жовчний міхур.

Нижній край печінки з під реберної дуги не виходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7 см. Жовчний міхур не прощупується. Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативні. Френікус-симптом негативний.


Підшлункова залоза не пальпується.


Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.


СИСТЕМА МОЧЕВИВЕДЕНІЯ:


При огляді поперекової області патологічних змін не виявлено. При пальпації нирки і сечоводо точки безболісні, симптомпоколачивания по поперекової області від'ємний. Діурез без змін.


НЕРВОВА СИСТЕМА:


Свідомість ясна, мова виразна. Хвора орієнтована в місці, просторі і часі. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлекси без патології. Менінгіальні симптоми негативні. Зіниці D = S розширені, жваво реагують на світло.


Спеціальне дослідження.

Status genitalis: Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосіння за жіночим типом. Область ануса і великих статевих губ без видимих ​​патологічних змін. Слизова входу в піхві звичайного кольору, волога, чиста.

У дзеркалах піхвова частина шийки матки конічної форми.


PV Піхва ємне. Руху за шийку матки безболісні. Тіло матки в anteflexio, дуже маленьке, рухливе, безболісно.

Придатки потовщені, болючі.

Виділення: рясні білі.


РЕЗУЛЬТАТИ лабораторно-інструментальних досліджень


Результати лабораторних досліджень:


  1. Клінічний аналіз крові.

    2/IV/2002год.
    Еритроцити-4,3 х10 12 / л
    Hb-134 г / л
    Колір. показник-0,98
    Лейкоцити-10х10 9 / л
    еозинофіли-1%
    паличкоядерні-1%
    сегментоядерние-66%
    Лімфоцитів-29%
    Моноцитів-3%
    CОЕ-4 мм / год


  1. Біохімічний аналіз крові.

    2/IV/2002год.
    Загальний білок 62,5 г / л
    Білірубін загальний 8,8 мкмоль / л
    Глюкоза 4,2 ммоль / л


  1. Аналіз сечі.

2/IV/2002год.
Колір: світло жовтий

Білок: отр.
Прозорість: прозора

Цукор: отр.
Реакція кисла

Уд. вагу 1016

    Лейкоцити 3-5 в полі зору
    Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору
    Епітелій плоский 1-4 в полі зору


Результати інструментальних досліджень:


2/IV/2002год.

УЗД: Розміри яєчників у межах норми. Структура без особливостей. Об'ємних утворень, вільної рідини в малому тазу не виявлено.


Диференціальний діагноз

Отримані дані при огляді та лабораторні дані дозволяють запідозрити загострення хронічного сальпінгоофориту.

Запалення придатків матки при хронічному перебігу захворювання найчастіше доводиться диференціювати від трубного аборту. Але при останньому є затримка менструацій на 3-5 тижнів. При аднекситі затримки менструацій зазвичай не буває, або ж спостерігається розлад менструального циклу. Обов'язково виявлення суб'єктивних ознак вагітності при трубному викидні, у той час як при запаленні придатків ці ознаки відсутні. Спостерігаються відмінності і в больовому синдромі: при трубному викидні болі виникають гостро, протікають у вигляді нападу, супроводжуються непритомний стан, при запаленні придатків болю розвиваються поступово, носять постійний характер. Живіт злегка роздутий і напружений, відзначається болючість при глибокій пальпації на стороні позаматкової вагітності при трубному аборті. Хворобливість відзначається при пальпації внизу живота, зазвичай з обох сторін при аднекситі. При трубному аборті матка дещо збільшена в розмірі, що визначається збільшення маткової труби тестоватой консистенції, при пункції заднього склепіння одержують вільну кров. При запаленні придатків матка нормальних розмірів, іноді м'яка, визначається двостороннє (частіше) збільшення придатків матки, при пункції заднього склепіння вдається отримати невелику кількість серозної рідини.

Можуть бути труднощі при диференціації параметральной запального інфільтрату від сальпінгоофорита. Перший відрізняється від другого більш щільною консистенцією; інфільтрат переходить на стінку малого тазу, слизова оболонка піхви під інфільтратом нерухома. Цих ознак у хворого немає, значить параметральну інфільтрат також можна виключити.


Клінічний діагноз

Хронічний сальпінгоофорит в стадії загострення.


ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ


Сальпингоофорит - запалення придатків матки - відноситься до найбільш часто зустрічаються захворювань статевої системи. Виникає зазвичай висхідним шляхом при поширенні інфекції з піхви, порожнини матки, найчастіше у зв'язку з ускладненими пологами і абортами, а також сходять - з суміжних органів (червоподібний відросток, пряма і сигмовидна кишка) або гематогенним шляхом. Запальний процес починається в слизовій оболонці, поширюючись і на інші верстви маткової труби. Ексудат, що утворився в результаті запального процесу, накопичуючись в порожнині труби, виливається в черевну порожнину, нерідко викликаючи спайковий процес навколо труби, закриваючи просвіт її ампули, а потім і отвори маточного відділу труби. Непрохідність труби веде до утворення мішечкуватого запального освіти. Скупчення в порожнині труби серозної рідини носить назву гідросальпінкса. Гідросальпінкс може бути як одностороннім, так і двостороннім. При важкому перебігу сальпінгіту, високої вірулентності мікроорганізмів з'являється гнійний вміст в трубі і виникає піосальпінкс. При піосальпінкс в малому тазу утворюються спайки з кишечником, сальником, сечовим міхуром. У 2 / 3 хворих запальний процес з маткової труби переходить на яєчник.

Найбільш частим фоновим патологічним станом піхвової частини шийки матки є псевдоеррозія (ектопія). Існує точка зору, згідно з якою плоский багатошаровий епітелій, так само як і циліндричний, утворюється в псевдоеррозіях не шляхом механічного переміщення, а в результаті метаплазії так званих резервних, або базальних, клітин у тому чи іншому напрямку. Ця теорія не заперечує ролі післяпологових розривів і деформацій шийки матки, а також гормональних порушень у виникненні вогнищ циліндричного епітелію на її поверхні.


ЛІКУВАННЯ


Дієта № 15. Їжа повинна бути висококалорійної, багатої білками і вітамінами.


Хворий необхідний постільний режим.


Для етіологічної боротьби із запаленням показано призначення антибактеріальних препаратів. Призначаємо антибіотик оксацилін.

Rp.: Oxacillini natrii 0,25
S. За 1грамму 4 рази на день всередині м'язово.


Rp.: Sol. Metrogili 0,5% - 100ml

S. В / в крапельно 2 рази на день.


Для профілактики та лікування грибкових захворювань призначимо Ністатин.


Rp.: Tab. Nistatini 500 ED

S. Всередину 4 рази на день.


Як загальнозміцнюючий терапії призначаємо вітамінні препарати Піридоксин та Тіамін.


Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% -1 ml


Rp.: Sol. Pyridoxini 5% - 1 ml

S. В / м чергуючи, один раз на день.


При стиханні симптомів загострення запального процесу призначаємо фізіотерапію:

синусоїдальні модульовані струми, ультразвук, мікрохвилі сантиметрового діапазону.


ЩОДЕННИК Курація

Число

Текст щоденника

08.04.2002
Т. У. 36,6 
В. 36,5 

Скарги на постійні, слабкі, що тягнуть болі внизу живота. Виділення з статевих шляхів.

Об'єктивно: загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви тілесного кольору, звичайної вологості. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Пульс 78 уд / хв. АТ 110/70 мм.рт.ст. Тони серця ясні, ритмічні. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт слабо болючий при пальпації гіпогастральной області. Фізіологічні відправлення в нормі.

09.04.2002
Т. У. 36,8 
В. 36,5 

Скарги на постійні, слабкі, що тягнуть болі внизу живота. Виділення з статевих шляхів.

Об'єктивно: загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви тілесного кольору, звичайної вологості. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Пульс 74 уд / хв. АТ 120/80 мм.рт.ст. Тони серця ясні, ритмічні. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт слабо болючий при пальпації гіпогастральной області. Фізіологічні відправлення в нормі.

10.04.2002
Т. У. 36,6 
В. 36,7 

Скарги на постійні, слабкі, що тягнуть болі внизу живота.

Об'єктивно: загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви тілесного кольору, звичайної вологості. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Пульс 72уд/мін. АТ 110/60 мм.рт.ст. Тони серця ясні, ритмічні. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт при пальпації безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі.


11.04.2002
Т. У. 36,6 
В. 36,5 

Скарги на постійні, слабкі, що тягнуть болі внизу живота.

Об'єктивно: загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви тілесного кольору, звичайної вологості. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Пульс 78 уд / хв. АТ 110/70 мм.рт.ст. Тони серця ясні, ритмічні. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі.

12.04.2002
Т. У. 36,8 
В. 36,5 

Скарги на постійні, слабкі, що тягнуть болі внизу живота.

Об'єктивно: загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви тілесного кольору, звичайної вологості. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Пульс 78 уд / хв. АТ 110/70 мм.рт.ст. Тони серця ясні, ритмічні. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт при пальпації безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі.



Епікриз

Хвора, 19 років вступила в МКЛ № 8, в гінекологічне відділення зі скаргами на болі внизу живота, в поперековій області, на рясні виділення з статевих шляхів, неприємного запаху. За час перебування в клініці хвора була обстежена, і були проведені наступні лабораторно-інструментальні дослідження: клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, УЗД органів малого тазу.

Був виставлений діагноз хронічний сальпінгоофорит в стадії загострення.

Проведено лікування антибактеріальні препарати, протигрибкові, вітаміни, фізіотерапія.

На тлі проведеного лікування самопочуття хворої покращився, виписується під спостереження дільничного гінеколога.

Прогноз для життя сприятливий. Для профілактики рецидивів хворий рекомендовані нормалізація режиму дня, повноцінне харчування, загальнозміцнюючі заходи (загартовування, заняття фізичною культурою), ретельне дотримання правил особистої гігієни, нормалізація статевого життя, правильна комбінація протизаплідних засобів.


Список використаної літератури:


  1. «Гінекологія», Василевська Л.М., М. «Медицина» 1985 рік.

  2. «Лікарські засоби», Машковский М.Д., М. «Нова хвиля», 2000 рік.











































Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
34.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Акушерство Історія хвороби
Історія хвороби - Акушерство історія пологів
Історія хвороби - Акушерство вагітність 30-31 тиждень загроза переривання
Акушерство і жіночі хвороби
Історія хвороби - Професійні хвороби залишкові явища вібраційної хвороби
Історія хвороби - Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит
Історія хвороби - Інфекційні хвороби бульозної-геморагічна рожа
Історія хвороби - шкірні хвороби червоний плоский лишай
Історія хвороби - Дитячі хвороби інфекція сечовивідних шляхів
© Усі права захищені
написати до нас