Історія хвороби ІХС порушення ритму серця

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Дніпропетровська Державна Медична академія


Ректор-академік, проф. Дзяк Г.В.

Зав. кафедрою-проф. Перцева Т.О.


Керівник курації:

к. м.н. Салій М.Є.

Історія хвороби


Хвора: Чернета Олена Петрівна


Клінічний діагноз

Основний: ІХС, порушення ритму серця - миготлива аритмія, тахісістоліческая форма, серцева недостатність II А стадія.


Супутній: відсутня.


Ускладнення: відсутні.


Куратор ст. IV-курсу, медичного

ф-та, 16-дес.

Михальцов Є.Г.

Початок курації: 16.03.98г.

Закінчення курації: 19.03.98г.


м. Дніпропетровськ.

Дата створення 27.03.1998 00:11:00


Паспортні дані.


  1. ПІБ ---- Чернета Олена Петрівна.


  1. Вік --- 1971


  1. Місце роботи --- Амур-торг, експедитор


  1. Дата надходження --- 11.03.98г.


СКАРГИ ХВОРОГО.


Хвора пред'являє такі скарги: на стискаючі болі в області серця, задишку при фізичному навантаженні і в спокої, відчуття тяжкості і прекардіальной області, серцебиття.


ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ.


Вважає себе хворою з 1997 року, коли вперше після перенесеного грипу, з'явилися стискаючі болі в області серця, задишка при фізичному навантаженні, серцебиття.

Звернулася до лікарні за місцем проживання, призначеного лікування не приймала. 10.03.98г. -Після фізичного навантаження відчула різкий стискає біль в області сердца.11.03.98г. -Звернулася до дільничного терапевта і була спрямована на стаціонарне лікування у 9-ту гір. лікарню.


ІСТОРІЯ ЖИТТЯ.


Народилася в м. Дніпропетровську, розвивалася відповідно до віку. Одружена з 21 року, має двох дітей; викиднів, абортів не було. Перенесла черевний тиф, часті простудні захворювання, операцію з видалення апендикса. Туберкульозом, хворобою Боткіна, сифіліс не хворіла.

Працює експедитором в Амур - торзі. За останній період часу умови роботи - задовільні. Хвора здебільшого веде малорухливий спосіб життя, хвилювань і стресових ситуацій не було. Житлові умови відповідають гігієнічним нормам. Якість і характер харчування задовільні. Шкідливих звичок не має.

Дочка страждає пороком серця.


СТАН ХВОРОГО.


Загальний стан здоров'я хворий не задовільний, свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Статура нормостеніческое, ріст-160 см, вага-70 кг. Конституційний тип по Черноруцкий - нормостенік. Температура тіла-36, 7 * С, ознобом немає.

Шкірні покриви чисті, бліді, потовиділення помірне, видимих ​​пігментацій і рубців немає. Видимі слизові бліді й вологі. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, набряків немає. Лімфатичні вузли не пальпуються, симптом "ковтка" негативний. М'язи розвинені слабо, суглоби без особливостей, при пальпації безболісні. Активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі.


Серцево-судинна система.


Хвора скаржиться на сильну приступообразную біль за грудиною, який стискає характеру, иррадиирующие в ліве плече, ліву руку, межлопаточное простір, виникає після емоційної та фізичної навантаження. Болі стискає характеру, зменшуються при знятті навантаження. Купіруються прийомом 1-2 таблеток. Тривалість болю 5-10 хв. Хвора також скаржиться на задишку, з переважним утрудненням вдиху, що підсилюється при фізичному навантаженні; хвора пред'являє скарги на відчуття серцебиття.

При огляді грудна клітка в ділянці серця не деформована. Верхівковий поштовх візуально не визначається.

При пальпації верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї, на 1см. назовні від l.medioclavicularis sinistra. Поштовх розлитої, високий, сильний, резистентний. Втягнення грудної клітини на місці верхівкового поштовху, систолічний та діастолічний тремтіння, симптом "котячого муркотіння" біля верхівки серця, над аортою відсутні. Серцевий поштовх не визначається.


Межі відносної тупості серця:


Права --- IV міжребер'ї на 1см. назовні від правого краю грудини.

Ліва --- V міжребер'ї на 1см. назовні від l.medioclavicularis sinistra.

Верхня --- нижній край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник відносної тупості серця --- 14,5 см., довжині ---- 16см.

Поперечник судинного пучка в II міжребер'ї складає 6см.


Межі абсолютної тупості серця:

Права --- IV міжребер'ї по лівому краю грудини.

Ліва --- V міжребер'ї на 0,5 см. досередини від l. medioclavicularis sinistra.

Верхня --- IV міжребер'ї по l. sternalis sinistra.

При аускультації тони серця глухі, миготлива аритмія, тахісістоліческая форма.

ЧСС --- 120 ударів хвилину.

АТ --- 130 \ 70.

Видимих ​​пульсацій сонних, підключичних та інших артерій немає. Пульсація яремних вен не виявляється. Надчеревній пульсація відсутня. При пальпації артерії та вени еластичні, пружні, безболісні. Величина пульсу на обох руках однакова, пульс слабкого напруги, аритмічний, частий.


Висновок: виходячи зі скарг хворої і об'єктивного дослідження, можна припустити, що у хворої --- ІХС, порушення ритму серця типу миготливої ​​аритмії, тахісістоліческая форма.


Система дихання.


Дихання здійснюється через ніс, у спокійному стані без напруги, при фізичному навантаженні --- утруднене, з'являється задишка зникаюча в стані спокою. Виділень з носа немає. Нюх не порушено.

Грудна клітка циліндричної форми, симетрична, без видимих ​​деформацій.

Окружність грудної клітки:

  • при спокійному стані --- 94см.

  • при глибокому вдиху --- 98см.

  • при глибокому видиху --- 90см.

Над-і підключичні ямки виражені помірно. Ребра спрямовані косо, зверху вниз. Епігастральній кут приблизно 90 град. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне, переважно грудного типу, середньої глибини. Кількість дихальних рухів в 1хв. --- 20, вдих в 2 рази коротше видиху. Під час задишки --- 28 \ хв. При пальпації грудна клітка безболісна, поперечна і поздовжня навантаження больовими відчуттями не супроводжується.


Дані топографічної перкусії.

Верхня межа легень.

  1. спереду:

а) праворуч --- вище ключиці на 4,5 см.

б) ліворуч --- 4см. над ключицею.

  1. ззаду --- рівень остистого відростка VII шийного хребця.


Ширина полів Креніга:

  • ліворуч --- 6см.

  • праворуч --- 5см.


Нижні межі легень.


Права легеня Ліва легеня

L.sternalis V м \ р

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.scapularis X р. X р.

L.paravertebralis остистий відросток XI


При порівняльній перкусії над обома легенями ясний легеневий звук.


Рухливість легеневого краю по l. Axillaris mediana

Лівої легені:

  • на вдиху --- 3см.

  • на видиху --- 3см.

  • сумарна --- 6см.


Правої легені:

  • на вдиху --- 3см.

  • на видиху --- 3см.

  • сумарна --- 6см.

При аускультації над легеневою тканиною визначається ослаблене везикулярне дихання. Бронхофонія і голосове тремтіння в симетричних ділянках грудної клітини проводяться з однаковою силою.


Система травлення.


Апетит гарний, спрага, сухість у роті не турбують. Жування, ковтання, і проходження їжі по стравоходу вільне. Печія, відрижка, нудота і блювота не відмічаються. Іноді турбують закрепи. Стілець регулярний, акт дефекації безболісний, відходження газів вільне.

Губи блідо-рожевого кольору. Слизова ротової порожнини блідо-рожевого кольору, чиста, без виразок і геморагій, сосочки мови виражені помірно.


Зубна формула:

  1. 2123

  1. 23 лютого

Живіт правильної округлої форми, симетричний, передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. Розходження прямих м'язів живота не спостерігається, видима перистальтика шлунка і кишечника відсутні. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний; напруги немає. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Менделя, Ровзінга негативні.

При глибокій методичній пальпації за методом Образцова-Стражеска в лівій здухвинній ділянці виявляється сигмовидна кишка у вигляді гладкого плотноватого тяжа довжиною близько 20см. і діаметром - 1,5 см., дуже мляво і рідко перістальтірующего; у правій здухвинній ділянці сліпа кишка пальпується у вигляді помірно напруженого кілька розширюється донизу циліндра з заокругленим дном діаметром - 3см.

Велика кривизна шлунку пальпується в епігастральній ділянці у вигляді валика, що лежить на хребті і з боків від нього.

Інші органи черевної порожнини (печінка, селезінка, тонкий кишечник) пальпаторно не визначаються.


Кордон абсолютної тупості печінки.


Верхня:

  • по l.parasternalis dexra - верхній край VI ребра.

  • по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.

  • по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.

  • по l.scapularis dextra - IX ребро.

  • по l.paravertebralis dextra - X

Нижня:

  • по l.parasternalis sinistra - край ребрной дуги.

  • по l.medialis anterior - на кордоні 1 \ 3 відстані від мечоподібного відростка до пупка.

  • по l.parasternalis dextra - на 2см. нижче реберної дуги.

  • по l.medioclavicularis dextra - реберна дуга.

  • по l.axillaris anterior dextra - X ребро.

Висота печінкової тупості:

l.axillaris anterior dextra --- 10см.

l.medioclavicularis dextra --- 9см.

l.parasternalis dextra --- 8см.


У точці жовчного міхура болючість не визначається.

Симптоми Ортнера, Кера, Георгієвського негативні.


Межі селезінки:

Верхня --- по l.axillaris anterior sinistra - верхній край IX ребра.

Нижня --- по l.axillaris anterior sinistra - нижній край XI ребра.

Передня --- на 1,5 см. вліво від l.axillaris anterior sinistra X м \ р.

Ширина селезінкової тупості 6см.


Сечостатева система.


Добовий діурез - 1,5 л. сечовипускання вільне, безболісне, переважно в денний час доби. Поперекова область без особливостей. Пальпаторно нирки не визначаються, болючість при пальпації відсутня. Симптом Пастернацького негативний. Ниркові (реберно-м'язові і реберно-хребетних) і сечоводо (верхні і нижні) крапки безболісні.


Нейропсихічне стан і органи почуттів.


Свідомість ясна, настрій хороший, сон спокійний. Сухожильні та шкірні рефлекси викликаються легко, живі, без особливостей. Патологічних рефлексів не виявлено. Симптоми Керніга, Бабинського негативні. Шкірна чутливість збережена в повному обсязі.

Шепітної мова чує на відстані 6м. Зір знижений. Зрачковая реакція на світло співдружніх, пряма, жива.


Д Щоб уточнення діагнозу і можливості проведення диференціальної діагностики необхідне проведення додаткових методів дослідження.


Додаткові методи дослідження.


Про бщий аналіз крові:


Гемоглобін --- 120 г \ л

Еритроцити --- 3, 6 Т \ л

ЦП --- 0,8

Лейкоцити --- 6,2 Г \ л

Еозініфіли --- 2%

Базофіли --- 0%

Палички .--- 2%

Сегменти .--- 76%

Лімфоцити --- 15%

Моноцити --- 5%

ШОЕ --- 3мм \ год


Висновок: аналіз крові без особливостей.


Аналіз сечі.


Колір-світло-жовтий

Прозорість - прозора

Питома вага - 1022

Реакція Рн = 5,0

Білок - не виявлено


Мікроскопія.


Еритроцити - 12 у п \ з.

Лейкоцити - 3-4 в п \ з.

Епітелій - не виявлено

Оксолати - ні


Висновок: аналіз сечі в межах норми.


ЕКГ.


Висновок: пароксизмальна миготлива аритмія, тахісістоліческая форма, гіпертрофія лівого шлуночка, дистрофічні зміни міокарда.


Аналіз калу на яйця глистів.


Висновок: яйця глистів не виявлено.

Симптомокомплекс патологічних даних.


Курирується хвора Чернета Олена Петрівна, 71 рік,

пред'являє скарги на сильний біль приступообразную

за грудиною, який стискає характеру, що виникає при фізичному навантаженні (зазвичай ходьба), задишку, відчуття тяжкості в прекардіальной області, серцебиття. Хворіє протягом 1 року; захворювання пов'язує з перенесеним в 1997р. грипом.

Об'єктивно: при перкусії визначається зміщення меж серця вліво, що також видно на рентгенограмі грудної клітки. При аускультації визначається порушення ритму серця (миготлива аритмія, тахісістоліческая форма).

На ЕКГ: ознаки характерні для гіпертрофії лівого шлуночка, дистрофічних змін міокарда, миготливої ​​аритмії.

Все вищевикладене представляє собою симптомокомплекс патологічних ознак. На підставі цього можна виділити наступні синдроми:


  1. Больовий синдром.

  2. Синдром дихальної недостатності.

  3. Синдром морфологічних змін у міокарді.


Оскільки ці синдроми можуть зустрічатися при ряді захворювань, слід провести диференціальний діагоз з кардиалгиями виникають при таких захворюваннях:


Диференціальний діагноз.


  1. Диференціальний діагноз симптомокомплексу патологічних ознак курує хворий з ексудативним перикардитом.

Ексудативний перикардит - запальне захворювання навколосерцевої сумки і зовнішньої оболонки серця, що супроводжується накопиченням випоту в порожнині перикарда.

Спільними симптомами є:

  • Біль за грудиною

  • Задишка, що виникає при фізичному навантаженні

  • Зміщення меж серцевої тупості

  • Приглушеність серцевих тонів

Але для ексудативного перикардиту характерні:

  • Тупі, що тиснуть болю, частіше локалізуються зліва від грудини.

  • Відчуття тяжкості в області серця, що підсилюються під час глибокого вдиху і при зміні положення тіла.

  • Нітрогліцерин не робить болезаспокійливого дії.

Зниження апетиту, сухий кашель, блювота, субфібрільная температура тіла, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, говорять на користь наявності запального процесу, що у даної хворої не виявляється.

Об'єктивні зміни: розширення меж серцевої тупості в усі боки (у курує хворий межа серця розширена вліво); верхівковий поштовх не визначається; тони серця приглушені і поєднуються з шумом тертя перикарда, який вислуховується протягом тривалого часу; характерна наявність парадоксального пульсу, набухання шийних вен , що відсутній у яку курує хворий.

Дані додаткових методів:

  • На рентгенограмі: розширення тіні серця, що наближається за формою до трапецевидной в поєднанні з чистими легеневими полями.

  • На ЕКГ: підйом сегмента ST, інверсія зубця Т, низький вольтаж з.R.

Враховуючи те, що у яку курує хворий дані симптоми не виражені, ексудативний перикардит можна виключити.


  1. Диференціальний діагноз симптомокомплексу патологічних ознак курує хворий з інфарктом міокарда.

Інфаркт міокарда - гостре захворювання, обумовлене виникненням вогнищ ішемічного некрозу в серцевому м'язі у зв'язку з недостатністю припливу крові до неї.

Спільними симптомами є:

  • Стискаюча загрудинний біль, иррадиирующая в ліву лопатку, задишка, що виникає при фізичному навантаженні і психоемоційному перенапруженні.

  • Наявність факторів ризику: виникнення хвороби у осіб старше 40 років, часті стреси.

  • Розширення меж серця вліво.

  • Глухість тонів.

  • На ЕКГ: зміщення сегмента ST нижче ізолінії, негативний з.Т в V5-V6, aVL.

Але для інфаркту міокарда характерна наявність трьох синдромів:

  1. Больового: при типовою (ангіозной) формі на початку інфаркту міокарда відзначається інтенсивна гостра тривалий біль за грудиною (у яку курує хворий біль за грудиною стискаючого характеру), що триває більше години (до декількох днів), з іррадіацією в ліве плече, руку, лопатку.

Болю не купіруються нітрогліцерином (на відміну від даної хворої), супроводжуються холодним потом, страхом смерті.

  1. Кардіоваскулярного синдрому: осередкове пошкодження і некроз міокарда веде до зниження ударного викиду, підвищення артеріального тиску, що супроводжується характерними симптомами кардіогенного шоку: блідість шкірних покривів, нудота, блювання, можливі непритомність і втрата свідомості. Можуть розвиватися ознаки недостатності центрального кровообігу: систолічний шум (внаслідок щодо неповноцінного закриття мітрального клапана в результаті розширення серця), тахікардія, акроціаноз, утруднене дихання, застій в легенях, швидке збільшення венозного тиску, напад кардіальної астми. Інфаркт міокарда може призвести до розладу збудливості і скоротливості: екстрасистолія, брадикардія, тахікардія, миготлива аритмія, часткова або повна блокада. Іноді вислуховується шум тертя перикарда, ритм галопу (на 2-3 дні).

  2. Резорбционно-некротичний синдром з'являється внаслідок всмоктування продуктів розпаду ішімізірованного ділянки м'язи, що виявляється:

Зміни на ЕКГ:

  1. Зниження з.R нижче 5мм. Або зникнення його зовсім; поява патологічного з.Q (розширення більше 0,33 с, глибина більше 1 \ 3 з.R в цьому відведенні).

  2. Депресія сегмента ST (зниження при интрамуральном інфаркті, підйом вище при субендокардіальному).

При інфаркті виявляється підвищення активності ЛДГ 1, АСТ (аспартат-амінотрансфераза), КФК (креатинфосфаткінази).

Шляхом зіставлення скарг хворого, анамнезу, об'єктивного огляду та даних додаткового дослідження з класичною формою інфаркту міокарда ми можемо виключити інфаркт міокарда.


3. Диференціальний діагноз симптомокомплексу патологічних ознак курує хворий з варіантної стенокардією.


Спільними симптомами є:

  • Загрудінні болю сжімающе-стискаючого характеру з іррадіацією в ліве плече, руку, межлопаточную область.

  • Задишка.

  • Приглушеність тонів серця.

Але для варіантної стенокардії характерне виникнення нападу в стані спокою, не пов'язаного, як правило, з підвищенням метаболічних запитів серцевого м'яза.

  • Циклічність болю: виникнення нападу вночі або вдень.

  • Зазвичай висока толерантність до фізичного навантаження.

  • Зміна ЕКГ: еволюція сегмента (при депресії у курує хворий).

  • Купірування болю препаратами нітратів перевищує 10 хв. І ефект незначний.

Оскільки у нашої хворої дані симптоми не виражені, слід виключити варіантну стенокардію.

Клінічний діагноз.


На підставі симптомокомплексу патологічних ознак курує хворий і проведеного диференціального діагнозу ми можемо поставити наступний клінічний діагноз:

  1. Основне захворювання: ІХС, порушення серцевого ритму - миготлива аритмія, тахісістоліческая форма.

  2. Супутнє захворювання: відсутня.

  3. Ускладнення: відсутня.


Етіологія і патогенез основного захворювання.


Основною причиною розвитку ІХС є атеросклероз вінцевих артерій серця.

Чинники ризику ІХС:


У патогенезі ІХС виділяють наступні ланки:

  1. Морфологічне (атеросклеротическое) поразка коронарних артерій.

  2. Функціональний тропізм до коронароспазму.

  3. Зміни з боку крові - збільшення активності системи згортання крові.

  4. Здатність серця до скорочення з вираженим систолічним і діастолічним ефектом.

  5. Стан венозного повернення до серця.


В даний час основними причинами всіх аритмій вважаються порушення утворення імпульсу в серце, порушення проведення імпульсу, а також поєднання цих порушень. Посилення автоматизму спеціалізованих клітин міокарда, розташованих поза синусового вузла (ектопічні вогнища автоматизму), призводить до утворення різних видів екстрасистолій, пароксизмальних тахікардій (перший основний механізм їх утворення). Другим механізмом їх утворення є re-entry і круговий рух імпульсу. Крім того до розвитку пароксизмальної тахікардії можуть призвести осциляції (невеликі коливання трансмембрального потенціалу спокою, слідові потенціали, місцеві різниці потенціалів).

Різні причини (ішемія, дистрофія, запалення) призводять до порушення проникності клітинної мембрани і отже до порушення іонного складу міокардіальних клітин, що веде до електрофізіологічних механізмів порушень серцевого ритму.

Найбільш часті захворювання супроводжуються даними порушеннями:

  • Органічні (ІХС, вади серця, АГ, міокардити);

  • Токсичні (інтоксикації серцевими глікозидами, симпатоміметиками, кофеїном та ін);

  • Гормональні (при тиреотоксикозі, мікседемі, феохромоцитомі);

  • Функціональні (нейрогенні, спортивні);

  • При хірургічних втручаннях;

  • При аномаліях розвитку серця (синдром WPW та ін);


Лікування і профілактика.


Терапія повинна бути спрямована на:

  1. Усунення факторів ризику - артеріальної гіпертензії, порушення ліпідного обміну, повнота, гіподинамія, шкідливі звички.

  2. Нормалізація праці та відпочинку хворий.


З медикаментозної терапії застосовуються такі групи препаратів:

  1. У велічівающіе постачання кисню до серця:

1. Засоби поліпшують кровопостачання та метаболізм міокарда:

Нітрати:

  • Нітрогліцерин

  • Пролонговані форми нітрогліцерину (нітронг, сустак)

2. Міотропну коронаролітікі:

А) класичні спазмолітики

  • Папаверин.

  • Дибазол.

Б) Діметілксантіни:

  • Еуфілін.

  • Тенісал.


  1. Засоби, що зменшують потребу міокарда в кисні:

а). Бетта-адреноблкатори:

  • анаприлін

б). Антагоністи Са 2 +:

  • верапаміл

  • ніфедипін


  1. Засоби, що поліпшують мікроциркуляцію:

  • Нікотинова кислота

  • Трентал


Також важливим є режим харчування хворий.


Рецепти:


  1. Rp: Tab.Nitroglycerini 0.0005 N 40

Da. Signa. По 1 таб. на прийом під язик.

#

  1. Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.0005 N 50

DS По 1 таб. 2 рази на день.

#

  1. Rp: Tab. Anaprilini 0.02 N 20

DS По 1 таб. 3 р \ день.

#

  1. Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml

Dtd N 10 in ampullis

S. За 2ml в \ м 2 р \ добу.

#


  1. Rp: Таb. Celanidi 0,00025 N 30

DS По 1 таб. 1-2 р. на день.

#

  1. Rp: Sol. Glucosae 5% 400,0

Dtd N 2 in flaconis

S. для внутрішньовенних вливань.

#


Щоденники.


16.03.98


Т 0 = 36.8

P S = 96

ЧДД = 26


17.03.98

Т 0 = 36.9

Рs = 93

ЧДД = 23

Стан хворої не задовільний.

Пред'являє скарги на стискає біль в області серця, задишку в спокої і при фізичному навантаженні, відчуття дискомфорту за грудиною.

Сон спокійний, стілець регулярний, сечовипускання регулярне.


Об'єктивно: шкіра та слизові бліді. У легенях дихання везикулярне, турбує задишка в спокої. Межі відносної тупості серця зміщені вліво.

Серцеві тони приглушені. Вислуховується систолічний шум у всіх точках, миготлива аритмія, тахікардія.

Шлунково-кишкового тракту: живіт м'який, при пальпації безболісний. Печінка і селезінка не пальпуються.

Призначену терапію продовжити.


Rp: Tab. Anaprilini 0.04 N 20

DS по 2 таб. 3р. \ День

#

Rp: Tab. Cordaroni 0.02 N 40

DS по 1 таб. 3р. \ День

#

Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.01 N 10

DS 1 таб. під язик при появі стискаючих болей за грудиною.


Стан хворої не задовільний.

Хвора скаржиться на стискає біль за грудиною; задишку, що виникає при фізичному навантаженні.

Серцеві тони приглушені. Незначне зменшення систолічного шуму, тахікардія, миготлива аритмія.

Над всією поверхнею легень дихання везикулярне.

Живіт при пальпації м'який, безболісний. Печінка і селезінка не пальпується.

Призначене лікування продовжити.



18.03.98

Т 0 = 36.7

Ps = 91

ЧДД = 22


Стан хворої на тлі терапії покращився.

Відчуття дискомфорту за грудиною зникло, зменшилася частота серцевих скорочень. Порушення ритму серця виражено помірно.

Об'єктивно: дихання везикулярне над всією поверхнею легенів. Живіт м'який, безболісний. Стілець і діурез без особливостей.

Призначену терапію продовжити.


Температурний лист.



Прогноз.


Для життя: сприятливий.


Для одужання: сприятливий при дотриманні режиму та призначеної терапії.


Для працездатності: несприятливий-уникати черезмерной фізичного навантаження.


Епікриз.


Хвора Чернета Олена Петрівна, 71 рік, поступила в кардіологічне відділення міської лікарні N9 11.03.98 зі скаргами на сильну приступообразную біль за грудиною стискаючого характеру, що виникає при фізичному навантаженні, постійну задишку, відчуття тяжкості за грудиною, серцебиття.

Біль купірується нітрогліцерином протягом 5-10 хвилин.

З анамнезу відомо, що хвора страждає ІХС з 1997 року, хвороба пов'язує з перенесеним грипом. До теперішнього часу не лікувалася, звернулася в приймальне відділення за направленням дільничного лікаря, була терміново госпіталізована в кардіологічне відділення.

Об'єктивно: стан при надходженні незадовільний, шкірні покриви бліді, верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї зліва по L. Medioclavicularis sinistra. Межі серця зміщені вліво. Аускультативно: тони серця приглушені, вислуховується систолічний шум, тахіаритмія. ЧСС-120 ударів на хвилину.

НА ЕКГ: пароксизмальна миготлива аритмія, тахісистолічною форми, гіпертрофія лівого шлуночка, дистрофічні зміни в міокарді.


На підставі даних анамнезу, а також об'єктивних і додаткових методів дослідження, хворий був поставлений діагноз-ІБС.Мерцательная аритмія, тахісістоліческая форма.


У клініці хворої було призначено наступне лікування:

  • Анаприлін - 0.01 р. по 2 таб. 3р. на день.

  • Кордарон - 0.2 г. по 1 таб. 2-3 р. на день.

  • Нітросорбід -0.01 р. по 1 таб. під язик при нападі стенокардії.

  • Целанід - 0.25 мг. По 1 таб. 1-2 р. на день.

  • Нітрогліцерин-0.0005г. по 1 таб. під язик.

  • Глюкоза-по 400 мл внутрішньовенно

  • Стіл N 15.

  • Напівпостільний режим

За час перебування в стаціонарі стан хворої покращився. Напади стенокардії не турбують, зменшилася задишка і слабкість, відзначається зниження частоти серцевих скорочень.


Рекомендованно:

  • Нітрогліцерин по 1 таб. під язик для купірування нападів стенокардії.

  • Целанід по 1 таб. 2 р. на день.

  • Дотримання режиму праці і відпочинку.

  • Спостереження дільничного терапевта.


ЛІТЕРАТУРА.


  • Ф.І. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев "ВНУТРІШНІ ХВОРОБИ" Москва "Медицина" 1990.

  • В.В. Мурашко "ЕлектроКардіографія" Москва "Медицина" 1987.

  • М.Д. Машковский "ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ" Москва "Медицина" 1994.


23


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
55кб. | скачати


Схожі роботи:
Порушення ритму серця 2
Порушення ритму серця
Порушення ритму серця у дітей
Історія хвороби ІХС гепатит B діськенезія жовчовивідних шляхів у дітей ІХС неонатологія пневмонія
Історія хвороби - ІХС
історія хвороби ІХС
Історія хвороби ІХС стенокардія
Історія хвороби - терапія ІХС
Історія хвороби - терапія ІХС постінфарктний кардіосклероз
© Усі права захищені
написати до нас