Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Іванівського державного МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
КАФЕДРА ШКІРНИХ І ВЕНЕРИЧНИХ ХВОРОБ
Завідувач кафедри: доцент Е. Д. Головінов
Викладач: доцент Е. Д. Головінов
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
x, 28 років.
Діагноз: Поширений псоріаз, прогресуюча стадія,
зимовий тип, артропатическая форма.
Куратор: студент 1 групи III курсу
педіатричного факультету
Зав'ялов Є.В.
Час курації: 1 - 8/IV 1998
Дата здачі в історії хвороби: 23/IV 1998 р. (у термін)
ІВАНОВА - 1998
.
I. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б.: x
Вік: 28 років.
Стать: чоловіча.
Національність: російська.
Сімейний стан: одружений.
Освіта: середня технічна.
Професія та місце роботи: ТТУ, водій тролейбуса.
Домашня адреса: г.Іваново
Дата надходження: 31 березня 1998
II. СКАРГИ
Скарги на висипання на шкірі тулуба, волосистої частини голови, шиї,
разгибательной поверхні верхніх і нижніх кінцівок,
супроводжуються лущенням і легкою сверблячкою. Також хворий скаржиться
на слабкість, болі в суглобах пальців ніг, ураження нігтів на
ногах.
III. ANAMNESIS MORBI
Хворим себе вважає з 19 років. За словами хворого, вперше
висипання з'явилися в 1989 році у вигляді рожевих папул на шиї і в
області ліктьових суглобів, що поширилися згодом на шкіру
спини, живота і нижніх кінцівок. Суб'єктивними відчуттями
процес не супроводжувався.
Причиною захворювання хворий вважає часті стреси і переживання,
мали місце в період, що передував появі висипань.
Хворий займався самолікуванням, використовуючи мазі, назви яких не
пам'ятає. Видимого ефекту самолікування не дало. Хворий звернувся до
лікаря, який поставив діагноз "поширений псоріаз 'і
направив його в Івановський ОКВД, звідки після курсу лікування,
характер якого хворий вказати не може, він був виписаний з
значним поліпшенням. Після цього хворий відзначає часті
рецидиви, переважно в осінньо-зимовий період, з поліпшенням до
льоту. Загострення пацієнт пов'язує з сезонністю, а також зі свого
психоемоційної нестійкістю.
Загострення починається з папулезних висипань на шиї і в області
ліктьових суглобів, потім процес переходить на тулуб і нижні
кінцівки, де внаслідок розростання і злиття папул утворюються
бляшки. Папули і бляшки покриваються білими лусочками.
Висипання супроводжуються невеликим сверблячкою, іноді - почуттям
стягування шкіри.
Останній раз пацієнт лікувався в Іванівському ОКВД в 1995 році.
Отримував десенсибілізуючу, дезінтоксикаційну та загальнозміцнювальну
терапію. Лікування переніс без ускладнень, виписаний зі значним
поліпшенням.
Санаторно-курортне лікування не проходив.
Останнє загострення виникло близько трьох тижнів тому, коли після
стресу з'явилися характерні висипання, а також болі в суглобах
пальців ніг. Пацієнт нічим не лікувався, звернувся до дерматолога. Був
поставлений діагноз "поширений псоріаз, псоріатична
артропатія '. У стаціонар ОКВД надійшов 31/III 1998р.
До моменту курації проводилося лікування: хлорид кальцію внутрішньовенно
через день, вітаміни С, В1, папаверин. Покращення не відзначається.
IV. ANAMNESIS VITAE
Пацієнт народився в робітничій сім'ї, 1-ою дитиною. Ріс і розвивався
відповідно до віку. У дитинстві хворів простудними захворюваннями,
переніс вірусний гепатит. Ексудативного діатезу не було.
Освіта середня технічна. Працює водієм в ТТУ, з
професійних шкідливих відзначає стресові ситуації.
Одружений. Проживає в упорядкованій квартирі. Матеріально-побутові
умови задовільні, харчування регулярне. У вільний час
відпочиває вдома. Курить давно, алкоголь не вживає.
Перенесені захворювання: часті ГРВІ, хронічний тонзиліт.
Туберкульоз, венеричні захворювання заперечує.
Кров не переливалася, донором не був.
Алергічних реакцій у себе і родичів не зазначає.
Сімейний анамнез: дід страждає на псоріаз. Інших захворювань у
родичів назвати не може.
V. STATUS PRAESENS
1. Загальний стан хворого.
Загальний стан хворого задовільний, самопочуття хороше.
Вираз обличчя осмислене. Свідомість ясна. Положення активне.
Зріст - 176 см. Маса - 68 кг. Індекс Брока - 90% - зниження маси.
Статура по астенічному типу, пропорційне.
Патологічних змін голови і обличчя немає. Температура тіла 36,6.
2. Загальні властивості шкіри.
Мабуть здорові ділянки шкірного покриву рожевого забарвлення, чисті,
помірно вологі і еластичні, малюнок не посилено, кровонаповнення
достатня. Шкіра тепла.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена добре, розподілена рівномірно.
Товщина шкірної складки на передній поверхні живота 1 см.
Консистенція пружна. Тургор м'яких тканин збережений. Пастозности і
набряків немає.
Шкірні фолікули не змінені. З'являються окремі пігментні
невуси. Патологічних елементів немає.
Волосся густі, чорні, м'які, еластичні. Оволосіння за чоловічим
типу. Нігті на руках без патологічних змін, на ногах -
жовтуватого забарвлення, потовщені, поперечно смугастих, з точковими
вдавлениями.
Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, вологі.
Дермографізм рожевий, прихований період - 10 с., Явний - близько 1 хв.,
локалізований, не піднімається над рівнем шкіри. М'язово-волоскові
рефлекс не викликається. Тактильна, больова, температурна
чутливість збережена, гіперестезії немає.
3. Стан лімфатичних вузлів.
Збільшення потиличних, завушних, підщелепних,
підборіддя, задніх і передніх шийних, над-і підключичних,
торакальних, пахвових, ліктьових, пахвинних і підколінних
лімфатичних вузлів немає. Передні шийні, пахвові та пахові
вузли при пальпації безболісні, еластичні, рухомі, розміри -
до 1 см. Інші групи вузлів не пальпуються.
4. Кістково-м'язова система.
Розвиток м'язів тулуба і кінцівок хороше. Однойменні групи
м'язів розвинені симетрично. Атрофії та гіпертрофії м'язів немає. Тонус
згиначів і розгиначів кінцівок збережений. Парезів та паралічів
немає. М'язова сила виражена, болючість при пальпації
відсутня.
Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, статура
правильне. Хворобливість при пальпації грудини, трубчастих кісток,
хребта відсутня. Конфігурація суглобів не змінена.
Припухлостей, набряків немає. Скарги на болі в суглобах пальців ніг,
болючість при пальпації. Болючості при пальпації інших
суглобів немає. Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах
збережений.
Форма носа не змінена, гортань не деформована. Дихання через ніс
вільне, виділень немає. Захриплості голосу і афонії немає. Дихання
ритмічне, частота дихальних рухів - 20/мін., дихання черевне.
Грудна клітка конічної форми, симетрична.
При пальпації грудна клітка еластична, безболісна; голосове
тремтіння слабке, в симетричні ділянки легенів проводиться
однаково.
При порівняльній перкусії над симетричними ділянками легень
вислуховується ясний легеневий звук.
При аускультації в симетричних точках вислуховується везикулярне
дихання; бронхофонія ясно не вислуховується; побічних дихальних
шумів не виявлено.
Пульс достатнього наповнення і напруги, синхронний, ритмічний.
Частота пульсу 72 удари / хв. Артеріальний тиск 120/85 мм.рт.ст.
Випинання в області серця і великих судин не спостерігається.
Верхівковий поштовх локалізований в V міжребер'ї, ширина - 2 см, не
резистентний. Серцевий поштовх не визначається. Надчеревній
пульсація не спостерігається.
У кожній точці аускультації вислуховуються 2 тони. I тон краще
вислуховується у верхівки, II - в основі. Тони серця ритмічні,
приглушені. Акцентування, патологічних шумів, розщеплень і
роздвоєнь тонів немає.
Апетит задовільний. Акти жування, ковтання і проходження
їжі по стравоходу не порушені. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає.
Стілець не змінений.
Зів, мигдалики, ковтка без змін. Форма живота округла.
Перистальтика не порушена. Живіт бере участь в акті дихання. Асциту
немає.
При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний
звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. При
поверхневій орієнтовній пальпації - живіт м'який, спокійний,
безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні.
Напруження м'язів передньої черевної стінки не виявлено. Діастаза
прямих м'язів живота немає. Пупочное кільце не розширене. Поверхневі
пухлини і грижі не пальпуються.
Результати глибокої ковзної пальпації:
- Сигмовидна кишка - пальпується у вигляді циліндра діаметром 2 см,
безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка;
консистенція еластична; неурчащая.
- Сліпа кишка - пальпується у вигляді тяжа діаметром 2,5 см,
безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка;
консистенція еластична; неурчащая.
- Поперечна ободова кишка - пальпується у вигляді циліндра
діаметром 3 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна,
гладка; консистенція еластична; урчать.
- Висхідна і спадна ободової кишки - пальпуються у вигляді
циліндра діаметром 2,5 см, безболісні, зміщується; поверхню
рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащіе.
- Велика кривизна шлунка - пальпується у вигляді валика на 3 см
вище пупка, безболісна; поверхня рівна, гладка;
консистенція еластична; відчуття зісковзування з поріжка.
Розміри печінки по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижній край печінки
пальпується на 0,5 см нижче реберної дуги, еластичний, гострий,
безболісний. Поверхня рівна, гладка.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні.
Селезінка не пальпується. Перкуторно: поздовжній розмір - 8 см,
поперечний - 4 см.
8. Сечостатеві органи.
Болю і неприємних відчуттів в органах сечовиділення, попереку,
промежині, над лобком немає. Сечовипускання не утруднене. Дизурії,
нічних сечовипускань немає. Забарвлення сечі не змінена. Набряків немає.
Болючості при натисканні на поперек немає. Нирки не
пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Сечовий міхур безболісний.
Щитовидна залоза не пальпується, очні симптоми тиреотоксикозу
не спостерігаються.
Аномалій у будові тіла і відкладення жиру немає.
10. Нервова система.
Пам'ять, сон не порушені. Ставлення до хвороби адекватне. Порушень
зору, слуху, смаку, нюху немає.
Ністагму немає. Реакція зіниць на конвергенцію і акомодацію
відповідна.
Сухожильні рефлекси живі, патологічних рефлексів, клонусов немає.
Менінгеальні симптоми негативні.
Поверхнева і глибока чутливість збережена.
VI. STATUS LOCALIS
Процес поширений, симетричний. Висипання мономорфние,
представлені папулами і бляшками різного розміру,
рожево-червоного кольору. В основі елементів - хронічна
запальна інфільтрація. Висипання локалізовані на шкірі
тулуба, волосистої частини голови, шиї, верхніх і нижніх
кінцівок, у тому числі на розгинальних поверхнях ліктьових і
колінних суглобів.
Первинний морфологічний елемент - папула, діаметром до 0,5 см,
рожево-червоного кольору, округлих обрисів, чітко відмежована.
Папули підносяться над рівнем шкіри, мають чечевіцеподобную форму,
поверхня гладка, консистенція щільна. Є тенденція до
периферичної росту і злиття з утворенням бляшок на спині,
животі, верхніх і нижніх кінцівках, на розгинальних
поверхнях ліктьових і колінних суглобів.
Бляшки розмірами до 10 см і більше, рожево-червоного кольору, плоскі,
підносяться над рівнем шкіри. Обриси неправильні,
крупнофестончатие, по краях ободок гіперемії. Шкірний малюнок
посилений. Бляшки покриті білими лусочками. Луска необільние,
мелкопластінчатимі, видаляються легко, безболісно. В області нижніх
кінцівок суцільний вогнище інфільтрації, покритий чешуйко-корками,
легко відокремлюються при поскабливании.
Ізоморфна реакція (феномен Кебнера) відсутня.
Нігтьові пластинки стоп деформовані, потовщені, жовтуватою
забарвлення. Відзначається поперечна смугастість, точкові вдавлення
(Симптом "наперстка"). Вільний край легко ламається.
Результати спеціальних методів дослідження:
1. При диаскопии червоний колір папул зникає.
2. При поскабливании виявляється тріада псоріатичних феноменів
(Симптоми "стеаринової плями", "термінальній плівки", "точкового
крововиливу ").
3. Тактильна, больова і температурна чутливість у
патологічних вогнищах збережена.
VII. Дані лабораторних ТА ІНШИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові від 1/IV 98г.
Гемоглобін - 140 г / л
Лейкоцити - 6,5 Г / л
Еозинофіли - 2%
Паличкоядерні - 1%
Сегментоядерние - 66%
Лімфоцити - 27%
Моноцити - 4%
ШОЕ - 4 мм / год
Висновок: без патології.
2. Дослідження крові на RW від 1/IV 98г.
Результат негативний.
3. Дослідження сечі від 1/IV 98г.
Колір солом'яно-жовтий
Реакція кисла
Питома вага - 1015
Прозора
Білок - негативно
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - 3-4 в полі зору
Лейкоцити - поодинокі в полі зору
Слиз +
Бактерії +
Висновок: без патології.
4. Дослідження крові на антитіла до ВІЛ від 1/IV 98г.
Результат негативний.
VIII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Поширений псоріаз, зимовий тип, прогресуюча стадія,
артропатическая форма.
Діагноз поставлений на підставі наступних даних:
1. Наявність у хворого поширених висипань, у тому числі в
типових місцях (разгибательная поверхню ліктьових і колінних
суглобів), первинним морфологічним елементом яких є
папула.
2. Наявність тріади псоріатичних феноменів.
3. Ураження нігтьових пластинок ніг по типу "наперстка".
4. Тривалий перебіг захворювання з частими рецидивами в
осінньо-зимовий період.
5. Наявність обідка гіперемії навколо морфологічних елементів.
6. Біль у суглобах пальців ніг, болючість при їх пальпації.
IX. Диференціальний діагноз
Псоріаз необхідно диференціювати з пласким позбавляємо і
папульозний сіфілід, оскільки дані захворювання мають схожу
клінічну картину.
1. Псоріаз і червоний плоский лишай мають такі загальні ознаки:
- Первинним морфологічним елементом є папула;
- Наявність лущення;
- Поширеність ураження.
Разом з тим у хворого виявлені нехарактерні для червоного
плоского лишаю ознаки, а саме:
- Тенденція до периферичної росту папул і їх злиття з
утворенням великих бляшок;
- Переважна локалізація не на згинальних, а на
розгинальних поверхнях великих суглобів;
- Папули мають округлі обриси;
- Патогномоничная для псоріазу тріада феноменів: "стеаринового
плями "," термінальній плівки "," точкового крововиливу ".
До того ж у хворого відсутні такі характерні для червоного
плоского лишаю ознаки, як:
- Інтенсивний свербіж;
- Полігональна форма папул;
- Пупкоподібне вдавление в центрі папул;
- Сітчастий малюнок на поверхні висипань (сітка Уікхема);
- Фіолетово-червоний колір папул;
- Воскоподібний блиск папул;
- Ураження слизових оболонок.
2. Загальною ознакою для псоріазу і папулезного сіфіліда є
папульозний характер висипу. Однак у хворого є такі
ознаки, нехарактерні для сифілісу:
- Тенденція до периферичної росту папул і їх злиття з
утворенням великих бляшок;
- Поверхневе розташування папул;
- Виражене лущення;
- Псоріатична тріада феноменів.
Крім того, у хворого відсутні такі ознаки сифілісу:
- Темно-червоний колір папул;
- Збільшення периферичних лімфатичних вузлів;
- Позитивні серореакции (RW).
X. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Хворому поставлено клінічний діагноз:
Псоріаз, зимовий тип, артропатическая форма, прогресуюча стадія.
Цей діагноз грунтується на наступних даних:
1. Критерії скарги на висипання на шкірі тулуба, волосистої
частини голови, шиї, разгибательной поверхні верхніх і нижніх
кінцівок, що супроводжуються лущенням і легкою сверблячкою; на
слабкість, болі в суглобах пальців ніг, ураження нігтів на ногах.
2. Наявність у хворого поширених характерних папулезних
висипань рожево-червоного кольору, в тому числі в типових для
псоріазу місцях (на розгинальних поверхнях великих суглобів).
3. Наявність патогномоничной для псоріазу тріади феноменів:
"Стеаринової плями", "термінальній плівки", "точкового
крововиливу ".
4. Тривалий перебіг захворювання з щорічними рецидивами в
осінньо-зимовий період (характерно для зимового типу).
5. Наявність ураження суглобів пальців ніг і відсутність у хворого
ознак, характерних для інших атипових клінічних форм
псоріазу:
- Відсутність на поверхні папул пластинчастих лусці-корок,
характерних для ексудативної форми;
- Відсутність різкої гіперемії, набряклості, інфільтрації та
ліхенізаціі шкірних покривів в поєднанні з погіршенням загального
самопочуття, характерних для псориатической еритродермії;
- Відсутність поразок області долонь і підошов, відсутність пустул,
характерних для пустулезной форми.
6. Тенденція до периферичної росту і злиття первинних елементів,
наявність обідка гіперемії - ознака прогресуючій стадії.
Псоріаз - одне з найпоширеніших хронічних, часто
рецидивуючих захворювань шкіри. Існує безліч теорій
походження псоріазу, але жодна з них не отримала визнання,
так як майже всі теорії є не етіологічними, а
патогенетичними. Багато теорій в даний час мають лише
історичне значення (туберкульозна, сифілітичний, грибкова,
мікрококковая та інші паразитарні).
В даний час встановлена значна роль генетичних
факторів, на що вказує сімейна концентрація хворих,
перевищує в кілька разів популяционную, і вища
конкордантность монозиготних близнюків в порівнянні з дизиготних.
Структура спадкового нахилу поки не розшифрована, не
визначено значення конкретних порушень, виявлених у хворих
псоріаз. Однією з причин цього є відсутність генетичного
аналізу їх, дуже важливого, бо, виходячи з мультифакторіальної
гіпотези, псоріаз є гетерогенне захворювання, що
підтверджується і відмінностями в різних популяціях асоціацій псоріазу
з генетичними маркерами, перш за все з антигенами тканинної
сумісності (система HLA).
Висловлювалася думка про роль інфекцій, насамперед вірусної, але
віруси не виявлені. Тим не менш, вірусна теорія вважається
найбільш вірогідною, тому що її прихильники мають у своєму розпорядженні досить
серйозними доказами: в уражених тканинах виявляються
елементарні тільця і тільця-включення; існують специфічні
антитіла; у лабораторних тварин є сприйнятливість до
експериментальному "зараження". Крім того, ряд авторів
обгрунтовують припущення про наявність специфічного збудника
системним характером процесу, а також деякими особливостями
клініки: зростання осередків від центру до периферії, дозвіл елементів з
центру; ураження кісток і суглобів за типом ревматоїдного
поліартриту, ураження волосистої частини голови і нігтів; іноді
гострий, раптовий характер висипань з підвищенням температури.
Отримані свідчення імунних відхилень лягли в основу
інфекційно-алергічної теорії. Ця теорія, зокрема,
базується на загальновідомих спостереженнях виникнення псоріазу
після хронічного тонзиліту, грипу, ангіни, пневмонії,
загострення вогнищ фокальної інфекції або на тлі прихованого вогнища
інфекції. Прихильники цієї теорії припускають, що псоріаз
являє собою прояв алергічної тканинної реакції на
складну структуру вірусів або мікробних клітин стафілококів і
стрептококів, або на продукти їх життєдіяльності. Імунні
порушення хоча і розглядаються як вторинні, тим не менше грають
важливу роль у розвитку запалення і підтримці патологічного
процесу. Їм же, мабуть, належить і певна роль в
пошкодженні мікроциркуляторного русла.
Теорія порушення обміну речовин грунтується на встановленій зв'язку
виникнення та перебігу псоріазу з порушеннями обміну білків,
вуглеводів і особливо холестерину і ліпідів на тлі балансу
мікроелементів і електролітів, що сприяє виникненню
основних змін в епідермісі при псоріазі - порушення
рогообразования і посиленню епідермопоеза. Специфічні зміни в
ураженій шкірі не відбуваються ізольовано, а поєднуються з
порушеннями метаболізму всього організму.
Відроджується інтерес до неврогенной гіпотезі розвитку псоріазу.
Неврогенна концепція підкреслює значення нервово-психічних
чинників походження псоріазу. А.Г. Полотебнов вважав псоріаз
одним із проявів вазомоторного неврозу, що розвивається на тлі
функціональної слабкості нервової системи, яка нерідко передається
у спадок. Псоріаз часто виникає після психічної травми,
розумового перенапруження, тривалих негативних емоцій, що
призводить до розвитку в шкірі порушень секреторно-іннерваціонного
характеру. У ряду хворих псоріазом спостерігаються виражені симптоми
захворювання різних відділів центральної нервової системи. При
дослідженнях функціонального стану центральної і вегетативної
нервової системи виявлені різноманітні порушення у більшості
хворих на псоріаз. Однак, залишається неясним основне питання:
чи є зміни нервової системи у хворих на псоріаз причиною
хвороби або її наслідком.
На підставі вищевикладеного можна визначити псоріаз як
мультифакторіальних дерматоз з домінуючим значенням у розвитку
генетичних чинників. Іншими патогенними факторами є
зміни ферментного, ліпідного обміну, ендокринні дисфункції та
функціональні аномалії проміжного мозку, зрушення
амінокислотного метаболізму, нерідко поєднання з вогнищами фокальній
інфекції. На генетичний апарат клітин можуть надавати патогенний
вплив фільтрівні віруси, що тягне за собою порушення
контролю біохімічних процесів (вірусно-генетична гіпотеза).
Що стосується хворого, то з анамнезу явно простежується
спадкова природа дерматозу. Можливо, на перебіг хвороби
впливають стресові ситуації за місцем роботи. Сезонний
характер загострень ймовірно пов'язаний з нейро-ендокринними впливами.
XII. ГИСТОПАТОЛОГИЯ
При псоріазі гістологічно виявляють значний акантоз з
подовженням і розширенням донизу епідермальних виростів і витончення
надсосочковой зони епідермісу, гіперкератоз з вогнищевим або
дифузним паракератозом. Над таточком роговий шар потовщений,
розпушений, складається переважно з паракератотіческіх клітин з
витягнутими, палочкообразниє ядрами. Зернистий шар в один ряд
клітин або повністю відсутня. У шиповатом шарі часто нерізко
виражений набряк, що виявляється в розширенні міжклітинних
проміжків, екзоцитоз лімфоцитів і нейтральних гранулоцитів.
Осередкові скупчення останніх утворюють субкорнеально мікроабсцеси
Мунро. У базальному шарі часто зустрічаються мітози. Сосочковий шар
дерми набряклий, судини його розширені, звивисті, ендотелій набряклий, по
ходу судин скупчення лімфоцитів, гістіоцитів, тучних клітин,
поодинокі нейтрофільні гранулоцити. У сітчастому шарі
морфологічні зміни виражені слабше, судини розширені,
оточені інфільтратами того ж складу. Три псоріатичних феномена
залежать від наступних гістологічних змін. Феномен
"Стеаринової плями" є результатом пухкості рогових
платівок і відсутності кератогіалінового шару. Феномен
"Термінальній плівки" розвивається внаслідок оголення в результаті
поскабливании блискучою червонуватої поверхні, що складається з ряду
сплощені клітин шиповатого шару, феномен "точкового кровотечі"
- Внаслідок порушення цілісності капілярів сосочків,
легкодоступних у зв'язку з наявністю ділянок стоншування мальпигиева
шару над сосочками.
При електронно-мікроскопічному дослідженні зазначено інтенсивне
фарбування ядер клітин базального шару, що свідчить про
підвищеної проліферативної активності клітин епідермісу.
XIII. ЛІКУВАННЯ КУРИРУВАНОГО ХВОРОГО
Режим хворого - загальний.
Медикаментозна терапія носить патогенетичний і симптоматичний
характер, оскільки питання про етіологію захворювання остаточно не
вирішене.
Грунтуючись на наявних даних, хворому слід призначити
детоксикаційну, десенсибілізуючу, протизапальну і
загальнозміцнювальну терапію.
Місцево слід використовувати протизапальні,
кератолитические, які дозволяють кошти.
Загальна терапія.
1. Хлорид кальцію (Calcii chloridum).
Препарат кальцію. Володіє десенсибилизирующим, антиалергічну,
протисвербіжну дію. Механізм дії до кінця не з'ясований.
Одним з компонентів дії є зменшення проникності
капілярів дерми, ущільнення клітинних мембран, нормалізація
активності аденілатциклази.
Слід використовувати обережно, оскільки його
симпатергическое вплив може активувати процес.
Rp. Sol. Calcii chloridi 10% - 10 ml
DtdN 10 in amp.
S. По 10 мл внутрішньовенно повільно через день.
2. Аскорбінова кислота (вітамін C, Acidum ascorbinicum).
Має сильно виражені відновні властивості за рахунок
наявності в молекулі діенольной групи. Бере участь у регуляції
окисно-відновних процесів в організмі, сприяє
синтезу стероїдних гормонів, утворення колагену і ущільнення
клітинних мембран капілярів.
Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml
DtdN 20 in amp.
S. По 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на день.
3. Тіаміну хлорид (вітамін B1, Thiamini chloridum).
Впливаючи на обмін речовин, має широку дію на організм,
стимулює метаболічні процеси. Робить вплив на
проведення нервового збудження в синапсах. Застосовується при
дерматозах неврогенного генезу, у тому числі при псоріазі.
Rp. Thiamini chloridi - 0,01
Dtd N. 20 in tabul.
S. По 1 таблетці 2 рази на день.
4. Ціанокобаламін (вітамін B12, Cyanocobalaminum).
Володіє високою біологічною активністю. Бере участь у синтезі
лабільних метильних груп, утворенні метіоніну, нуклеїнових
кислот, холіну. Надає благпріятное вплив на функції нервової
системи. Застосовується як загальнозміцнюючий засіб.
Rp. Sol. Cyanocobalamini 0,02% - 1 ml
DtdN 10 in amp.
S. По 1 мл внутрішньом'язово через день.
5. Папаверину гідрохлорид (Papavreini hydrochloridum).
Є міотропною спазмолитиком. Знижує тонус гладкої
мускулатури, має судинорозширювальну і спазмолітичну
дію. У великих дозах має седативний ефект.
Rp. Tab. Papaverini hydrochloridi 0,04 N.20
DS По 1 таблетці 3 рази на день.
6. Димедрол (Dimedrolum).
Представник групи антигістамінних препаратів. Володіє
гістамінолітіческім дією, заснованим на нейтралізації
гістаміну, серотоніну, ацетилхоліну і брадикініну. Знижує
запальний потенціал тканин при реакціях антиген-антитіло,
знижує підвищену судинну проникність, попереджає розвиток
і полегшує перебіг алергічних реакцій. Крім того, має
седативним ефектом, знижує збудження ЦНС, полегшує настання
сну. Часто використовується спільно з препаратами кальцію.
Rp. Tab. Dimedroli 0,05 N.10
DS По 1 таблетці 2 рази на день.
7. Метиндол (індометацин, Indometacin).
Нестероїдний протизапальний засіб. Інгібітор біосинтезу
простагландинів. Надає протизапальну і болезаспокійливу
дію. Застосовується при запальних захворюваннях суглобів.
Rp. Indometacini - 0,025
DtdN20 in capsulis.
S. По 1 капсулі 2 рази на день.
Надалі при переході захворювання в стаціонарну стадію слід
призначити вітаміни групи В і С, пирогенал, АТФ, УФО. Дана
терапія спрямована на стимуляцію власного імунітету, прискорення
репаративних процесів, корекцію тканинної регуляції.
На етапі доліковування можна рекомендувати прийом гліцерама,
бефунгін. Ці препарати нормалізують ліпідний обмін, судинний
тонус; мають протизапальну і антиалергічну
дією.
Для тривалого прийому в період ремісії слід призначити
вітаміни, алое, препарати групи адаптогенів (сапарал,
елеуторококк), які нормалізують стан центральної нервової
системи, а також системи адаптації.
Місцева терапія.
В якості лікарської форми для зовнішньої терапії слід
використовувати мазь, так як дана форма найкраще
відповідає характеру процесу: хронічне запалення,
супроводжується застійної гіперемією, інфільтрацією, гіпер-і
паракератозом. Протипоказання до застосування мазі (наявність
мокнутия) відсутні.
Механізм дії мазі полягає в посиленні кровообігу за
рахунок зменшення тепловіддачі і зігрівання шкіри, що сприяє
вирішенню інфільтрату. Під шаром мазі відбувається накопичення вологи,
що сприяє розпушуванню рогового шару епідермісу і більше
глибокому проникненню лікарських речовин. Крім того, мазевая
основа розм'якшує лусочки і сприяє їх видаленню.
У прогресуючій стадії слід застосовувати нераздражающие мазі. У
таку мазь необхідно ввести такі активнодействующие речовини:
- Сірка.
Має протизапальну і дозволяє дією. За рахунок
розширення судин, посилення кровотоку й пожвавлення обмінних
процесів в уражених тканинах сприяє вирішенню інфільтрату.
- Саліцилова кислота.
Володіє кератолитическим дією. У малих концентраціях викликає
відлущування рогового шару, у великих - мацерацию.
Rp.: Acidi salicylici - 2.0
Sulfuris praecipitati - 2.0
Lanolini ad 100.0
Mf unguentum.
DS Зовнішнє (2%-серносаліціловая мазь).
При переході захворювання в стаціонарну стадію в мазь в якості
дозволяє кошти можна ввести дьоготь (3-5%). Однак, дьоготь
необхідно застосовувати обережно, оскільки у хворого поширені
і великі вогнища ураження, що збільшує площу всмоктування
дьогтю, у зв'язку з чим великий ризик розвитку побічних ефектів
(Подразнення шкіри, явища загальної інтоксикації, ураження нирок).
У стаціонарній стадії також можна застосовувати псориазин,
антіпсоріатікум.
У всіх стадіях процесу показані мазі з кортикостероїдами
("Локакортен", "флуцинаром", "Бетновейт"), так як вони мають
протизапальну та десенсибілізуючу дію.
XIV. ПРОТЯГОМ ЗАХВОРЮВАННЯ (ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕННЯ)
1/IV 98г.
1. Пульс - 60/мін
Частота дихання - 20/мін
Температура 36,6
2. Повторний опитування і повторне клінічне обстеження хворого.
Скарги на висипання на шкірі тулуба, волосистої частини голови, шиї,
разгибательной поверхні верхніх і нижніх кінцівок,
супроводжуються лущенням і легкою сверблячкою; на слабкість, болі в
суглобах пальців ніг.
Загальний стан задовільний. На шкірі - рожево-червоні папули
зі схильністю до злиття; по периферії - віночок гіперемії.
Помірне лущення.
Фізіологічні відправлення в нормі.
3. Призначення.
- Дієта: молочно-рослинна з обмеженням вуглеводів і тварин
жирів.
- Sol. Calcii chloridi 10% 10 мл внутрішньовенно через день.
- Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 мл внутрішньом'язово.
- Thiamini chloridi по 1 таблетці 2 рази на день.
- Sol. Cyanocobalamini 0,02% 1 мл внутрішньом'язово.
- Papaverini hydrochloridi по 1 таблетці 3 рази на день.
- Dimedroli по 1 таблетці 2 рази на день.
- Indometacini по 1 капсулі 2 рази на день.
- 2%-серносаліціловая мазь на осередки 2 рази.
2/IV 98г.
1. Пульс - 68/мін
Частота дихання - 22/мін
Температура 36,4
2. Повторний опитування і повторне клінічне обстеження хворого.
Скарги ті ж. Загальний стан задовільний. Нових висипань
немає, що є - без змін. Фізіологічні відправлення в
нормі.
3. Призначення ті ж.
3/IV 98г.
1. Пульс - 72/мін
Частота дихання - 20/мін
Температура 36,7
2. Повторний опитування і повторне клінічне обстеження хворого.
Погано спав. Загальний стан задовільний. Нових висипань
немає, що є - без змін. Фізіологічні відправлення в
нормі.
3. Призначення ті ж.
6/IV 98г.
1. Пульс - 68/мін
Частота дихання - 20/мін
Температура 36,8
2. Повторний опитування і повторне клінічне обстеження хворого.
Залишаються болі в суглобах. Загальний стан задовільний.
Віночок гіперемії навколо бляшок зберігається. Тенденція до сплощення
елементів.
Фізіологічні відправлення в нормі.
3. Призначення ті ж.
7/IV 98г.
1. Пульс - 76/мін
Частота дихання - 24/мін
Температура 36,5
2. Повторний опитування і повторне клінічне обстеження хворого.
Скарги ті ж. Загальний стан задовільний. Висипання - без
динаміки. Фізіологічні відправлення в нормі.
3. Призначення ті ж.
8/IV 98г.
1. Пульс - 72/мін
Частота дихання - 20/мін
Температура 36,7
2. Повторний опитування і повторне клінічне обстеження хворого.
Скарги ті ж, свербіж зник. Загальний стан задовільний. Зник
віночок гіперемії навколо папул. Елементи уплощаются, бліднуть, але
зберігається помірне лущення. Фізіологічні відправлення в
нормі.
3. Призначення ті ж.
XV. ПРОГНОЗ І ТРУДОВА ЕКСПЕРТИЗА
Прогноз для життя і працездатності сприятливий. Для
попередження рецидивів слід уникати конфліктних ситуацій,
нервово-психічних перенапружень. Доцільно застосовувати
седативні препарати, вітаміни групи В і С в осінньо-зимовий період,
в стаціонарній стадії - псориазин, "Бетновейт" місцево.
Хворому необхідно дотримуватися молочно-рослинної дієти з
обмеженням вуглеводів і тваринних жирів. Неприпустимо вживання
алкогольних напоїв.
У літній період рекомендується носити легку відкритий одяг, частіше
бути на відкритому повітрі, сонце.
Необхідно поставити хворого на диспансерний облік з частотою
оглядів не рідше 2 разів на рік.
Рекомендовано санаторно-курортне лікування в П'ятигорську,
Кисловодську.
XVI. ПРОФІЛАКТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ
Для профілактики виникнення рецидивів захворювання необхідно
уникати стресових ситуацій, дотримуватися молочно-рослинною
дієти, обмежити споживання вершкового масла і жирного м'яса.
Доцільно застосовувати в осінньо-зимовий період вітаміни групи В і
С, седативні засоби. У домашніх умовах можна застосовувати
хвойні, гірчичні ванни. Для попередження рецидивів необхідно
диспансерне спостереження не рідше 2 разів на рік.
Рекомендовано санаторно-курортне лікування в П'ятигорську,
Кисловодську.
XVII. Епікриз
x, 28 років, знаходиться на стаціонарному
лікуванні в Іванівському ОКВД з 31 березня 1998 року довкола
поширеного псоріазу, прогресуючій стадії.
Хворий поступив зі скаргами на висипання на шкірі тулуба,
волосистої частини голови, шиї, разгибательной поверхні верхніх і
нижніх кінцівок, що супроводжуються лущенням і легкою сверблячкою,
слабкість, болі в суглобах пальців ніг, ураження нігтів на ногах.
При об'єктивному обстеженні на шкірі тулуба, кінцівок і
волосистої частини голови виявлено великі бляшки і папули рожево-
червоного кольору, які підносяться над рівнем шкіри, злегка полущені.
По краях елементів - ободок гіперемії. Отримано тріада
псоріатичних феноменів.
Нігтьові пластинки на ногах вражені за типом "наперстка".
Були проведені наступні дослідження: загальний аналіз крові
(Висновок: без патології), загальний аналіз сечі (висновок: без
патології), аналіз крові на RW і антитіла до ВІЛ (результат
негативний).
Призначено таке лікування: молочно-рослинна дієта з
обмеженням вуглеводів і тваринних жирів; хлорид кальцію 10% 10 мл
внутрішньовенно через день; розчин вітаміну С 5% 1 мл внутрішньом'язово;
вітамін В1 по 1 таблетці 2 рази на день; розчин вітаміну В12 0,02%
1 мл внутрішньом'язово; папаверин по 1 таблетці 3 рази на день; димедрол
по 1 таблетці 2 рази на день; метиндол по 1 капсулі 2 рази на день;
місцево - 2%-серносаліціловая мазь на осередки 2 рази. Лікування
переноситься без ускладнень.
У результаті лікування відзначене поліпшення стану: зник свербіж, нові
елементи не утворюються, лущення старих елементів зменшилася,
елементи бліднуть, стають більш щільними, проте зберігаються болі в суглобах
пальців ніг.
Рекомендовано:
1. Дотримуватися молочно-рослинної дієти з обмеженням
вуглеводів і тваринних жирів.
2. Уникати стресових ситуацій.
3. У домашніх умовах застосовувати хвойні і гірчичні ванни.
4. Місцево застосовувати псориазин, "Бетновейт".
5. Регулярне диспансерне спостереження.
6. Санаторно-курортне лікування в П'ятигорську, Кисловодську.
.
XVIII. СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
* Головінов Е.Д., Переверзєв Ю.М. Навчальна історія хвороби в клініці
шкірних і венеричних хвороб.: Методичні розробки для
студентів, інтернів, субординаторов і клінічних ординаторів .-
Іваново, 1992, - 32 с.
* Головінов Е.Д., Тумаркін М.Б. - Лікування і профілактика псоріазу:
Методичний лист для дерматовенерологів .- Іваново, 1992, - 20
с.
* Диференційна діагностика шкірних хвороб. Керівництво для
лікарів / За ред. Б. А. Беренбейна, А. А. Студніцина .- М.: Медицина,
1989, - 672 с.
* Шкірні та венеричні хвороби. Керівництво для лікарів в 4-х т. -
Т.2 / За ред. Ю. К. Скрипкіна .- М.: Медицина, 1995, - 544 с.
* Машковский М.Д. Лікарські засоби. Вид. 13-е, нове .-
Харків: "Торсінг", 1998, тт. I, II.
* Мордовцев В.Н., Мушет Т.М., Альбанова В.І. Псоріаз (патогенез,
клініка, лікування) .- Кишинів: Штіінца, 1991 .- 184 с.
* Переверзєв Ю.М. Гистопатолотия шкіри та морфологічні елементи
шкірної висипки.: Навчально-методичний посібник для самостійної
підготовки студентів до практичних занять .- Іваново, 1988 .- 40
с.
* Практикум з дерматовенерології: Навчальний посібник / Л. Д. Тищенко,
Г. К. Гага, А. В. Метельський, О. В. Аліта .- М.: Іздадельство УДН,
1990, - 125 с.
* Скрипкін Ю.К. Шкірні та венеричні хвороби .- М.: Медицина, 1995, -
464 с.
* Тумаркін Б.М. та ін Основи зовнішньої терапії в дерматовенерології
/ Б. М. Тумаркин, К. П. Венедиктова, Ю. М. Переверзєв, Е. Д. Головінов .-
Іваново, 1982, - 38 с.
XIX. ДАТА Підпис куратора
22 квітня 1998.