Історія хвороби - хірургія пупкова грижа

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

МОСКОВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГІЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ


ІСТОРІЯ ХВОРОБИ


Куратор: студент V курсу 11 групи леч.веч. Флеров І.С.


МОСКВА 2002.


П.І.Б. Стрельникова Маргарита Михайлівна

Вік: 72 роки.

Професія: Н а пенсії.

Адреса: м. Москва,

Дата написання ІБ: 9.IV.2002 рік.


Скарги при надходженні: Скарги на болі в області пупка, грижового випинання.


Скарги на момент огляду: скарг не пред'являє.


Anamnesis Morbi.

Хвора протягом останніх 2-х років, коли вперше відмітила появу випинання в області пупка, що збільшується при кашлі і фізичному навантаженні. Останнє загострення протягом 3-х днів, коли вперше з'явилися помітні болі в області грижового випинання в області пупка, після фізичного навантаження (приніс додому важку сумку). Болі носили гострий характер. Болю не купірувався прийомом анальгіну і Но-шпа. Звернулася в МКЛ № 52, госпіталізована в II хірургічне відділення.

Anamnesis Vitae.

Народилася першою дитиною з двох дітей. На момент народження мати і батько здорові. Житлові умови - хороші. Росла і розвивалася за віком.

Захворювання перенесені в дитинстві: Кір, ГРЗ. Про проводяться профілактичні щеплення не пам'ятає.

До школи пішла з семи років, закінчила сім класів середньої школи. Вчилася добре.

Менструація з 13 років регулярні безболісні. Має двох здорових дітей Шкідливих звичок - заперечує.

Спадковий анамнез - не обтяжений.

Супровідні захворювання: ІХС, артеріальна гіпертензія, стенокардія ф.к.II.

Психічні захворювання, венеричні хвороби, хвороби крові, туберкульоз, травми, операції заперечує.

Алергологічний анамнез - заперечує

Матеріально забезпечена. Умови життя - хороші. Харчування повноцінне, 3-х разове.


ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД.

Стан хворої на момент курації задовільний, свідомість ясна, положення - активне. Режим - постільний. Нормостеніческого статури, підвищеного харчування (ожиріння 1-2 ступеня). Шкірні покриви тілесної забарвлення, сухі, еластичність шкіри знижена, тургор тканин знижений, набряків немає. Підшкірно-жирова клітковина виражена добре, найбільші відкладення жиру відзначаються на животі та стегнах.

Доступні для пальпації лімфатичні вузли не збільшені.

М'язи розвинені задовільно, еластичні, тонус їх збережений.

Суглоби нормальної конфігурації, безболісні, шкіра над суглобами не змінена, руху в суглобах в повному обсязі, безболісні.

Кісткова система розвинена добре. Постава правильна. Пальпуються кістки не деформовані, безболісні.


Дихальна система

Скарги.

Скарг не пред'являє.

Огляд.

Дихання через ніс, вільне. Голос гучний. Грудна клітина конусоподібна, симетрична. Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Дихання нормальної глибини, грудний тип, ритмічне. ЧДД - 17 у хвилину.

Пальпація

Без особливостей.


Перкусія

Топографічна перкусія:

Нижні межі легень.

Права легеня:

l. parasternalis - 6 ребро;

l. medioclavicularis - 7 ребро;

l. axillaris anterior - 7 ребро;

l. axillaris media - 8 ребро;

l. axillaris posterior - 8 ребро;

l. scapularis - 9 ребро;

l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.

Ліва легеня:

l. parasternalis - 6 ребро;

l. medioclavicularis - 6 ребро;

l. axillaris anterior - 7 ребро;

l. axillaris media - 8 ребро;

l. axillaris posterior - 9 ребро;

l. scapularis - 10 ребро;

l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 11.

Межі верхнього краю легень:

Права легеня:
Спереду на 3,5 см вище ключиці.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.

Ліва легеня:

Спереду на 3 см вище ключиці; Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.

Порівняльна перкусія.

Над симетричними ділянками легень перкуторно визначається ясний легеневий звук.

Аускультація

Дихання везикулярне на всьому протязі легеневих полів.


Серцево-судинна система.

Скарги.

На почуття запаморочення, миготіння «мушок» перед очима, відчуття тяжкості в потилиці. Часті головні болі. З 1990 року епізодично брала гіпотензивні засоби (дибазол, папазол, раунатин) у випадках підвищення артеріального тиску до 160-170/100-110 мм.рт.ст. Протягом останніх 2-3 місяців приймає Капоте по 1 таблетці 2 рази на добу. Робоче АД-140/80.

Огляд

Пульсації біля основи серця, в області верхівкового поштовху, надчеревній області не спостерігається.

Пальпація

Верхівковий поштовх визначається за 5-му міжребер'ї 2 см назовні від среднеключичнойлінії. Нормальною висоти, помірної сили, нерезістентний. Пульс симетричний, частотою 75 ударів на хвилину, ритмічний, доброго наповнення.

Перкусія

Межі відносної серцевої тупості:

Права - в 4-му міжребер'ї на 2 см назовні від правого краю грудини
Верхня - на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ліва - в 5-му міжребер'ї, на 2 см назовні від лівої среднеключичнойлінії. Судинний пучок виходить за межі грудини в 2-му міжребер'ї на 1.5 см. Поперечник судинного пучка - 8 см.

Аускультація

Тони серця ритмічні, звучність тонів приглушена. ЧСС-80 уд. за хв.

Сечовидільна система

Скарги.

Скарг не пред'являє.

Огляд

В області попереку видимих ​​змін не виявлено. Нирки пропальпувати не вдалося. Симптомпоколачивания в області попереку - слабопозитивний праворуч, ліворуч - негативний. Хворобливість при пальпації верхніх і нижніх сечовідних точок відсутній. Перкуторно сечовий міхур не виступає над лобковим зчленуванням. Дизурических явищ немає.


Нейропсихологічних і C Прямування

Скарг немає.

Свідомість ясна, настрій спокійне. Реакція зіниць на світло жива D = S.

Грубої неврологічної сіптоматікі немає.


Травної системи

Скарги при надходженні: На болі в області грижового випинання, що носять «тягне» характер.

Огляд чергового хірурга при вступі: язик вологий живіт м'який, в пупкової області в області грижового випинання пальпується платне НЕ вправімой в черевну порожнину освіту розмірами 1х2 см. Кашлевой поштовх - не проводиться.

Скарги (на момент курації)

Не пред'являє

Огляд.

Мова вологий, з відбитками зубів, покритий сірувато-жовтуватим нальотом. Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, в області пупка - клейова пов'язка. При пальпації виявляється помірна болючість в області післяопераційної рани. Сигмовидну, поперечно-ободову, сліпу кишку, нижній край печінки, жовчний міхур, селезінку пропальпувати не вдалося. При пальпації по ходу підшлункової залози відзначається нерізко хворобливість, підшлункову залозу пропальпувати не вдалося. Симптом Ортнера - негативний, при поколачивании по реберної дузі зліва виявляється нерізко болючість; симптом Василенко - слабо позитивний, френікус-сімтом (Мюссе) - негативний; симптом Мерфі - негативний; симптом кашльового поштовху - негативний; симптом Мейо-Робсона - негативний.

Симптом Щоткіна-Блюмберга - слабо позитивний.

Межі печінки по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma - 11cm; лев дит.

Дуга 9 см.

При аускультації живота вислуховується шум перистальтики кишечника ритмічний, середньої гучності.


ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

На підставі скарг на болі, що з'явилися в області грижового випинання близько 3-х діб тому, даних об'єктивного обстеження: наявність щільного невправімой освіти розмірами 1х2 см. в області грижового випинання, кашльовий поштовх не проводиться поставлений попередній діагноз - «защемлена грижа пупкова»

План Обстеження.


  1. Оглядова R-грама черевної порожнини.

  2. Загальний аналіз сечі;

  3. Загальний аналіз крові;

  4. Групова приналежність + Rh-фактор + анти Rh-AT;

  5. Біохімічний аналіз крові (білірубін, сечовина, залишковий азот, креатинін, загальний білок);

  6. RW, ВІЛ, Hbs-АГ;

  7. ЕКГ;

  8. Флюорографія грудної клітки;


План лікування

1. Необхідне проведення термінової операції «видаленням грижі» з наступною пластикою передньої черевної стінки, для попередження розвитку кишкової непрохідності, перитоніту і перфорації кишки.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень


Аналіз сечі від 8/IV/2002

Колір - жовтий;

Прозорість - повна;

Щільність - 1015

Реакція - кисла;

Білок - ABS;

Глю - abs;

Кетонові тіла - abs;

Епітелій - 3-5 в полі зору;

Лейкоцити - до 1-2 в полі зору;

Ер. Незмінені - 0-1 у полі зр.;


Загальний аналіз крові від 8/IV/2002

Hb - 130,0

Ер - 5,6

Колірний показник - 0,9

Тр - 180,0

Leu - 14,7


Аналіз крові на групову і резус належність

Група крові - В (III) Rh +; Анти Rh-AT не виявлені;


Огляд чергового терапевта в приймальному відділенні.

Обєктивно: стан відносно задовільний, дихання везикулярне, хрипів немає, ЧДД-18, ЧСС-110, АД 170/110 ммю.рт.ст. ЕКГ: ритм синусовий, правильний, ЧСС-120, високий R в V1-V2 невідомої давності.

Діагноз: ішемічна хвороба серця, Артеріальна гіпертензія, кардіосклероз. У госпіталізації у терапевтичне відділення не потребує.

8 / IV / 2002 15:00-15:30 Операція «видаленням грижі з пластикою передньої черевної стінки по Мейо»

Під етно розрізом окаймляющим пупок розсічена шкіра, клітковина. Виділено та розкрито грижової мішок. Останній містив пасмо сальника. Сальник перфорований, тьмяного кольору. Сальник посічений в межах незмінених тканин, гемостаз. Рана ушита пошарово. Шви на шкіру.


ЩОДЕННИК


9 / IV / 2002

Скарг немає. Ніч спала добре. Об'єктивно: ЧДД = 16 за хв, при аускультації легень - везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС = PS = 76 уд / хв, при пальпації живіт м'який, відзначається деяка бюолезненность в області післяопераційної рани, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,7 ° С.


10 / IV / 2002

Скарги колишні і приєдналися скарги на головні болі в ділянці потилиці, запаморочення (пов'язує з вимушеною скасуванням антигіпертензивного препарату (капотен)). Об'єктивно: ЧДД = 15 в хв, А / Д 170/100 мм.рт.ст при аускультації легень - везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС = PS = 70 уд / хв, при пальпації живіт м'який, помірно болючий в області післяопераційної рани, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,8 ° С.


Диференціальний діагноз

У даному випадку диференціальний діагноз не викликає особливих складнощів. Вік хворий, чіткий зв'язок з анамнезом: «Хвора протягом останніх 2-х років, коли вперше відмітила появу випинання в області пупка, що збільшується при кашлі і фізичному навантаженні. Останнє загострення протягом 3-х днів, коли вперше з'явилися помітні болі в області грижового випинання в області пупка, після фізичного навантаження (приніс додому важку сумку). Болі носили гострий характер. Болю не купірувався прийомом анальгіну і Но-шпа. »; Наявність грижового випинання на передній черевній стінці в області пупка, щільно-еластичної консистенції, невправімой в черевну порожнину, кашльовий поштовх не проводиться, дозволяють з упевненістю поставити діагноз. 1. Сумніви можуть виникнути лише стосовно пухлини передньої черевної стінки, але й тут допомагає правильно зібраний анамнез і чіткий зв'язок болю з фізичним навантаженням. 2. Гострий холецистит - характерне виникнення гострих болів в області правого підребер'я, позитивні симптоми Ортнера і Мерфі, іррадіація болю в праве надпліччя і лопатку. 3. Різке виникнення болю в епігастральній ділянці з розвитком перитоніту характерно для клініки прориву полого органу. 4. Поява болю в епігастральній області і зміщення її в праву клубову область, а також найбільша болючість в даній області характерно для гострого апендициту.


ОБГРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ.


Оскільки у хворої защемлена грижа пупкова, необхідне проведення термінової операції «видаленням грижі» з наступною пластикою передньої черевної стінки, для попередження розвитку кишкової непрохідності, перитоніту і перфорації кишки.


ЛІКУВАННЯ

  1. Перев'язка області післяопераційної рани.

  2. Sol. Baralgini 5,0 - в / м

DS при болях.


3. при появі ознак запалення доцільно призначити антибіотики широкого спектру дії.


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
25.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Післяопераційна вентральна грижа історія хвороби
Історія хвороби - нейрохірургія міжхребетна грижа
Історія хвороби - Хірургія
Історія хвороби - Пика Хірургія
Історія хвороби - Хірургія апендицит
Історія хвороби - хірургія гострий холецистит
Історія хвороби - Професійні хвороби залишкові явища вібраційної хвороби
Література - Хірургія УСКЛАДНЕННЯ виразкової хвороби
Література - Хірургія ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ виразкової хвороби
© Усі права захищені
написати до нас