МОСКОВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГІЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра хірургічних хвороб № 3

(Зав.каф. Професор Стануліс А.І.)

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Куратор:

Асистент:

П.І.Б.

Вік: 64 роки.

Сімейний стан: Одружена.

Професія: Н а пенсії (з 50 років).

Адреса: м. Москва,

Дата написання ІБ: 9.IV.2001 рік.

Скарги при надходженні: На головний біль, мерехтіння мушок перед очима, слабкість, гіркота в роті, нудоту, біль у правому та лівому підребер'ї, епігастральній ділянці, що носять різкий колючий характер, багаторазову блювоту з домішкою жовчі.

Скарги на момент огляду: На запаморочення, нудоту, не сильні болі в правому підребер'ї при пальпації.

Anamnesis Morbi.

Вважає себе хворою з 30.03.2001, коли вперше з'явилися скарги на нудоту, колючі болі в правому підребер'ї. Надалі відзначала наростання больового синдрому, з'явилися відчуття гіркоти у роті, блювота. Двічі в період з 31.03.01 по 6.04.01 викликала швидку допомогу. Лікарем швидкої допомоги була виміряна АТ - 200/100 (зі слів хворої), при робочому 130-140/80-90. З метою купірування епізодів підйому АТ лікарем швидкої допомоги вводився препарат Магнію Сульфат 25% в / м (зі слів хворої). Після ін'єкції хвора відчувала суттєве полегшення через 20-25 хвилин. 7.04.2001 року хвора втретє викликала бригаду швидкої допомоги зі скаргами на миготіння «мушок» перед очима, головний біль, біль у лівому підребер'ї, з іррадіацією в поперекову область, колючі різкі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в епігастральній ділянці, піднялася температура до 37,8. Лікарем швидкої допомоги був виставлений попередній діагноз гострий панкреатит (?) (Виміряна АТ - 220/120 (зі слів хворої)), введена магнезія, хвора госпіталізована в хірургічне відділення 68 міської клінічної лікарні.

Anamnesis Vitae.

Народилася четвертою дитиною з п'яти дітей. На момент народження мати і батько здорові. Житлові умови - хороші. Росла і розвивалася за віком.

Захворювання перенесені в дитинстві: Кір, ГРЗ. Про проводяться профілактичні щеплення не пам'ятає.

До школи пішла з семи років, закінчила сім класів середньої школи. Після закінчення школи влаштувалася на роботу на ситценабивное фабрику, де пропрацювала 15 років. Після цього поміняла місце роботи і пропрацювала на 1-му годинниковому заводі 1924 робочої гальванічного цеху (мала професійні шкідливості - контакт з електролітами і розчинниками (ацетон). На пенсії з 50 років.

Менструація з 13 років регулярні безболісні. Має двох здорових дітей (вагітності в 28 і 40 років). Перша вагітність протікала з ускладненнями, гестозом другої половини вагітності. Друга - без особливостей. Пологи самостійні. Менопауза з 41 року, після народження другої дитини.

Шкідливих звичок - ні.

Спадковий анамнез - не обтяжений.

Перенесені захворювання: хворіє на цукровий діабет з 1980 року, артеріальною гіпертензією з 1990 року. У 1985 році звернулася до терапевта з приводу болю в поперековій області, спрямована на обстеження до уролога - діагносцірована зменшення в розмірах лівої нирки (зі слів хворої)

Психічні захворювання, венеричні хвороби, хвороби крові, туберкульоз, травми, операції заперечує.

Алергологічний анамнез - один раз в житті відзначала алергічну реакцію, за типом кропив'янки, на прийом антигіпертензивного препарату іноземного виробництва, назви якого не пам'ятає.

Матеріально забезпечена. Умови життя - хороші. Харчування повноцінне (дієта з обмеженням кількості вуглеводів), 3-х разове.

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД.

Стан хворої на момент курації задовільний, свідомість ясна, положення активне. Нормостеніческого статури, підвищеного харчування (ожиріння 1-2 ступеня). Шкірні покриви тілесної забарвлення, сухі, еластичність шкіри знижена, тургор тканин знижений, набряків немає. Підшкірно-жирова клітковина виражена добре (товщина шкірної складки на рівні пупка до 7-8 см.), найбільші відкладення жиру відзначаються на животі та стегнах.

Доступні для пальпації лімфатичні вузли не збільшені.

М'язи розвинені задовільно, еластичні, тонус їх збережений.

Суглоби нормальної конфігурації, безболісні, шкіра над суглобами не змінена, руху в суглобах в повному обсязі, безболісні.

Кісткова система розвинена добре. Постава правильна. Пальпуються кістки не деформовані, безболісні.

Дихальна система

Скарги.

Скарг не пред'являє.

Огляд.

Дихання через ніс, вільне. Голос гучний. Грудна клітина конусоподібна, симетрична. Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Дихання нормальної глибини, грудний тип, ритмічне. ЧДД - 17 у хвилину.

Пальпація

Без особливостей.

Перкусія

Топографічна перкусія:

Нижні межі легень.

Права легеня:

l. parasternalis - 6 ребро;

l. medioclavicularis - 7 ребро;

l. axillaris anterior - 7 ребро;

l. axillaris media - 8 ребро;

l. axillaris posterior - 8 ребро;

l. scapularis - 9 ребро;

l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.

Ліва легеня:

l. parasternalis - 6 ребро;

l. medioclavicularis - 6 ребро;

l. axillaris anterior - 7 ребро;

l. axillaris media - 8 ребро;

l. axillaris posterior - 9 ребро;

l. scapularis - 10 ребро;

l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 11.

Межі верхнього краю легень:

Права легеня:
Спереду на 3,5 см вище ключиці.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.

Ліва легеня:

Спереду на 3 см вище ключиці; Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.

Порівняльна перкусія.

Над симетричними ділянками легень перкуторно визначається ясний легеневий звук.

Аускультація

Дихання везикулярне на всьому протязі легеневих полів.

Серцево-судинна система.

Скарги.

На почуття запаморочення, миготіння «мушок» перед очима, відчуття тяжкості в потилиці. Часті головні болі. З 1990 року епізодично брала гіпотензивні засоби (дибазол, папазол, раунатин) у випадках підвищення артеріального тиску до 160-170/100-110 мм.рт.ст. Протягом останніх 2-3 місяців приймає Капоте по 1 таблетці 2 рази на добу. Робоче АД-140/80.

Огляд

Пульсації біля основи серця, в області верхівкового поштовху, надчеревній області не спостерігається.

Пальпація

Верхівковий поштовх визначається за 5-му міжребер'ї 2 см назовні від среднеключичнойлінії. Нормальною висоти, помірної сили, нерезістентний. Пульс симетричний, частотою 75 ударів на хвилину, ритмічний, доброго наповнення.

Перкусія

Межі відносної серцевої тупості:

Права - в 4-му міжребер'ї на 2 см назовні від правого краю грудини
Верхня - на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ліва - в 5-му міжребер'ї, на 2 см назовні від лівої среднеключичнойлінії. Судинний пучок виходить за межі грудини в 2-му міжребер'ї на 1.5 см. Поперечник судинного пучка - 8 см.

Аускультація

Тони серця ритмічні, звучність тонів приглушена. ЧСС-80 уд. за хв.

Сечовидільна система

Скарги.

Скарг не пред'являє.

Огляд

В області попереку видимих ​​змін не виявлено. Нирки пропальпувати не вдалося. Симптомпоколачивания в області попереку - слабопозитивний праворуч, ліворуч - негативний. Хворобливість при пальпації верхніх і нижніх сечовідних точок відсутній. Перкуторно сечовий міхур не виступає над лобковим зчленуванням. Дизурических явищ немає.

Нейропсихологічних і C Прямування

Скарг немає.

Свідомість ясна, настрій спокійне. Реакція зіниць на світло жива D = S.

Травної системи

Скарги (на момент курації)

На відчуття гіркоти у роті, болі в епігастральній ділянці, правому підребер'ї, що носять тупий характер, печію, запори (страждає з молодого віку, використовує препарати сени).

Огляд.

Мова вологий, з відбитками зубів, покритий сірувато-жовтуватим нальотом. Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання. При пальпації виявляється помірна болючість в правому підребер'ї, епігастральній ділянці. Сигмовидну, поперечно-ободову, сліпу кишку, нижній край печінки, жовчний міхур, селезінку пропальпувати не вдалося через огрядності хворий. При пальпації по ходу підшлункової залози відзначається нерізко хворобливість, підшлункову залозу пропальпувати не вдалося. Симптом Ортнера - слабо позитивний справа, при поколачивании по реберної дузі зліва виявляється нерізко болючість; симптом Василенко - слабо позитивний, френікус-сімтом (Мюссе) - позитивний справа; симптом Мерфі - позитивний; симптом кашльового толку - негативний; симптом Мейо-Робсона - негативний .

Симптом Щоткіна-Блюмберга - негативний.

Межі печінки по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma - 11cm; лев дит.

Дуга 9 см. При перкусії відзначається нерізко хворобливість. Верхня межа селезінки на 9 ребрі, нижня на 11 ребрі.

При аускультації живота вислуховується шум перистальтики кишечника ритмічний, середньої гучності.

ПРЕДВАРІТЕЛБНИЙ ДІАГНОЗ

На підставі скарг на відчуття гіркоти у роті, печію, нудоту, блювоту кількаразову, біль у правому підребер'ї, що носили гострий, колючий характер з іррадіацією в епігастральній ділянці, купейні ін'єкційним введенням магнезії, позитивні сіптоми Ортнера, Мюссе, Мерфі; поставлений попередній діагноз - гострий холецистит.

План Обстеження.

1. Загальний аналіз сечі + -амілаза сечі + ацетон;

2. Загальний аналіз крові;

3. Групова приналежність + Rh-фактор + анти Rh-AT;

4. Біохімічний аналіз крові (білірубін, сечовина, залишковий азот, креатинін, загальний білок);

5. УЗД черевної порожнини (печінка, жовчний міхур, жовчні протоки, підшлункова залоза, нирки);

6. ЕФГДС;

7. RW, ВІЛ, Hbs-АГ;

8. Цукровий профіль;

9. ЕКГ;

10. Флюорографія грудної клітки;

План лікування

1. Хумулін - 6 Од. 4 рази на добу (9-14-18-22) п / к;

2. Спазмолітики (Но-шпа; платифілін; Папаверин);

3. Аналгетики ненаркотичні (Анальгін + Димедрол; Баралгін) при болях;

4. S. NaCL 0,9% - 400,0 + S. Novocaini 0,25% -100,0 - в / в крапельно;

5. Місцево на область жовчного міхура - холод;

6. Обмежити прийом їжі, лужне питво;

7. Антацидні препарати (Альмагель А по 1 ст. Ложці 3 рази на день);

Планується виконання планової операція холецистоектомії

Дані лабораторних та інструментальних досліджень

УЗД черевної порожнини від 7/IV/2001

Нирки середніх розмірів, ниркові синуси розширені, підвищеної ехогенності. Висновок: Ехографіческое картина хронічного пієлонефриту.

УЗД черевної порожнини від 7/IV/2001 Cito!

Печінка збільшена, дифузно - неоднорідної структури.

Pancreas: голівка 3,9 см, тіло 1,7 см, хвіст 2,2 см; неоднорідної структури, підвищеної ехогенності з ділянками зниженої ехогенності. За латерального контуру гіперехогенний серп товщиною 0,2 см, тканина залози набрякла.

Жовчний міхур розміром 8,5 x3, 3 см стінка тонка, в просвіті яскраві ехогенних освіти до 0,3 см і згущена жовч. Холедоха не розширений

Висновок: Ехографіческое картина о. Панкреатиту, холециститу хр.калькулезного, збільшення і дистрофічні зміни печінки.

Аналіз сечі від 7/IV/2001

Колір - жовтий;

Прозорість - повна;

Щільність -

Реакція - кисла;

Білок - ABS;

Глю - 4%;

Кетонові тіла - + + +;

Епітелій - 3-5 в полі зору;

Лейкоцити - до 30 в полі зору;

Ер. Незмінені - 0-1 у полі зр.;

Загальний аналіз крові від 7/IV/2001

Гдюкоза натщесерце - 13.3

Hb - 161,0

Ер - 5,6

Колірний показник - 0,9

Тр - 210,0

Leu - 14,7

ЕКГ від 7/IV/2001

Ритм синусовий. Одинарна передсердна екстрасистола. Нормальне положення електричної осі серця. Гіпертрофія лівого шлуночка.

PQ - 0,14

QRS - 0,08

Біохімічний аналіз крові від 9/IV/2001

Заг. Білок - 66,0

Сечовина - 17,3

Креатинін - 16,9

Білірубін - 9,5

Глюкоза натще - 13,1

Загальний аналіз крові від 9/IV/2001

RBC - 4,77 MCHC - 335

HCT - 42,1 PLT - 306

MCV - 88,1 PCT - 0,35

RDW - 9,7 * MPV - 10,6

HGB - 141 PDW - 14,2

MCH - 29,5 WBC - 12,6 *

MID - 0,9 Lymf - 4,5 *

Gran - 7,2 *

Паличкоядерні - 11

Сегментоядерние - 60

Еозинофіли - 1

Лімфоцити - 20

Моноцити - 8

ШОЕ - 20

Аналіз крові на групову і резус належність

Група крові - В (III) Rh +; Анти Rh-AT не виявлені;

Аналіз сечі від 9/IV/2001

SG> = 1,030

pH - 5,0

Glu - 1110 mmol / l

URO - Norm

Ley - 25 *

VTC - 0,6 mmol / l *

Амілаза сечі - 58

Аналіз сечі на рівень глюкози від 10/IV/2001

12-00 - 15,2

21-00 - 10,0

ЕФГДС від 10/IV/2001

М / а лідокаїн 10% -0,7

ДІФ. Стравохід вільно проходимо, стінки його еластичні, слизова в н / 3 набрякла з смугами і вогнищами гіперемії. Складки потовщені. Сторож деформований проходимо.

Цибулина 12 П.К. деформована, слизова її набрякла, гіперемована з виразковим дефектом на передній верхній стінці до 1 см в діаметрі, дно його виконано фібрином.

Висновок: Хр.язва цибулини 12 П.К. Виражений гастродуоденіт. Недостатність кардії. Рефлюкс-езофагіт.

ЩОДЕННИК

10 / IV / 2001

Хвора скаржиться на постійні болі в правому підребер'ї, епігастральній ділянці. Об'єктивно: ЧДД = 10 в хв, при аускультації легень - везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС = PS = 76 уд / хв, при пальпації живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці, правому підребер'ї, При пальпації по ходу підшлункової залози відзначається нерізко хворобливість, симптом Мерфі слабо позитивний, стілець оформлений, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,7 ° С.

11 / IV / 2001

Скарги колишні і приєдналися скарги на головні болі в ділянці потилиці, запаморочення (пов'язує з вимушеною скасуванням антигіпертензивного препарату (капотен)). Об'єктивно: ЧДД = 12 в хв, А / Д 170/100 мм.рт.ст при аускультації легень - везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС = PS = 70 уд / хв, при пальпації живіт м'який, болючий в епігастральній області і правому підребер'ї, симптом Мерфі негативний, стілець оформлений, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,8 ° С.

Диференціальний діагноз

Наявність у хворої, печії, болю в епігастрії та правому підребер'ї купируются після в / м введення розчину Магнію Сульфату, болючості при пальпації в епігастрії та правому підребер'ї; даних ЕФГДС -: Хр.язва цибулини 12 П.К. Виражений гастродуоденіт. Недостатність кардії. Рефлюкс-езофагіт; дозволяють припустити, що симптоматика обумовлена ​​загостренням виразкової хвороби 12 п.к.і деформацією цибулини 12 П.К., однак наявність у хворої почуття гіркоти, сухості в роті, болів у правому підребер'ї, иррадиирующих в епігастральній ділянці, нудоти, багаторазової блювоти зі згустками і домішкою жовчі, позитивного симптому Мерфі, Ортнера, Френікус, даних УЗД - Жовчний міхур розміром 8,5 x3, 3 см стінка тонка, в просвіті яскраві ехогенних освіти до 0,3 см і згущена жовч. Дифузні зміни структури печінки, збільшення її розмірів, зсуву лейкоцитарної формули вліво, незначне збільшення ШОЕ дозволяють поставити діагноз - хронічний холецистит в стадії загострення.

Наявність болю в епігастрії, біль при пальпації по ходу підшлункової залози, дані УЗД - pancreas неоднорідної структури, підвищеної ехогенності з ділянками зниженої ехогенності. За латерального контуру гіперехогенний серп товщиною 0,2 см, тканина залози набрякла. Дозволяють думати про гострий панкреатит, як про основному захворюванні, але оскільки, відсутнє підвищення рівня амілази крові, больовий синдром виражений не різко, ми можемо думати про гострий панкреатит тільки як про ускладнення основного захворювання.

Виключити гострий апендицит дозволяють: локалізація болю в правому підребер'ї їх іррадіацією в праве надпліччя, багаторазова блювота з домішкою жовчі, відсутність симптому Щоткіна-Блюмберга, дані УЗД черевної порожнини,

присутність симптому Мерфі.

Виключити інфаркт міокарда дозволяють дані ЕКГ від 7/IV/2001 - Ритм синусовий. Одинарна передсердна екстрасистола. Нормальне положення електричної осі серця. Гіпертрофія лівого шлуночка.

PQ - 0,14

QRS - 0,08

ОБГРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ.

Хворий показано оперативне лікування - планова операція холецистектомія, однак, враховуючи супровідні захворювання - інсулінозалежний цукровий діабет, гіпертонічну хворобу, хр. виразку цибулини 12 П.К. і пов'язаний з цим операційний ризик, і ризик розвитку післяопераційних ускладнень, хворий рекомендовано консервативне лікування: 1) Спазмолітики;

2) Ненаркотичні Аналгетики (при болях);

3) Антацидні та противиразкові препарати;

4) Препарати для стабілізації артеріального тиску;

5) Консультація у ендокринолога;

Епікриз

Хвора Соїна Валентина Федорівна поступила в хірургічне відділення 68 МКЛ зі скаргами на гострі, розпираючий біль у правому підребер'ї, иррадиирующие в епігастральній ділянці і купирующиеся в / м введенням Магнію Сульфату; почуття гіркоти, сухості в роті, нудоту, багаторазову блювоту зі згустками і домішкою жовчі , що не приносить полегшення, з анамнезу: на момент надходження хворіє дев'ятий день, в останні три дні - значне погіршення стану, яке виражалося в наростанні симптоматики. Подібний напад - вперше. Об'єктивно: При пальпації виявляється помірна болючість в правому підребер'ї, епігастральній ділянці. При пальпації по ходу підшлункової залози відзначається нерізко хворобливість. Симптом Ортнера - слабо позитивний справа, при поколачивании по реберної дузі зліва виявляється нерізко болючість; симптом Василенко - слабо позитивний, френікус-сімтом (Мюссе) - позитивний справа; симптом Мерфі - позитивний; симптом кашльового толку - негативний; симптом Мейо-Робсона - негативний .

Симптом Щоткіна-Блюмберга - негативний.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень: ЕФГДС -: Хр.язва цибулини 12 П.К. Виражений гастродуоденіт. Недостатність кардії. Рефлюкс-езофагіт; дозволяють припустити, що симптоматика обумовлена ​​загостренням виразкової хвороби 12 п.к.і деформацією цибулини 12 п.к; УЗД-Жовчний міхур розміром 8,5 x3, 3 см стінка тонка, в просвіті яскраві ехогенних освіти до 0,3 см і згущена жовч. Pancreas: голівка 3,9 см, тіло 1,7 см, хвіст 2,2 см; неоднорідної структури, підвищеної ехогенності з ділянками зниженої ехогенності. За латерального контуру гіперехогенний серп товщиною 0,2 см, тканина залози набрякла. Дифузні зміни структури печінки, збільшення її розмірів; зсуву лейкоцитарної формули вліво, незначне збільшення ШОЕ. Діагноз - хронічний холецистит в стадії загострення, ускладнений гострим катаральним панкреатитом

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ:

1. «Хірургічні Хвороби» - підручник для студентів медичних ВУЗів. Москва. «Медицина». 1986.

2. «Практикум з факультетської хірургії» - навчально-методичний посібник під редакцією проф. Родіонова В.В. Москва 1979.

3. «Курс пропедевтики внутрішніх хвороб у схемах і таблицях» В. В. Шедова. І. І. Шапошников. Москва 1995

4. «Пропедевтика Внутрішніх хвороб» Москва. «Медицина» 1974.

5. «Терапевтичний Довідник» друге російське видання. «Практика». Москва 2000.