Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б.: x
Вік: 57 років
Місце роботи: завод "Аврора"
Професія: електромонтер
Місце проживання:
Дата надходження: 2 вересня 1996
СКАРГИ
На момент курації хворий пред'являють скарги на болі в нижніх від-
справах легенів, що посилюються при русі, диханні, слабкість, швидку
стомлюваність, задишку.
На момент надходження хворий пред'являв скарги на тупі сильні
болі в нижніх відділах легенів, що посилюються при русі, диханні, ви-
раженням задишку, слабкість, головний біль, швидку стомлюваність.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважає себе хворим з 31 серпня 1996 року, коли після переох-
ня з'явилися болі в нижніх відділах грудної клітки, що підсилюються
при рухах, диханні, з'явився озноб, головний біль, підвищення тим-
температуру до 40 градусів, слабкість, підвищена стомлюваність. Хворий
звернувся в поліклініку за місцем проживання до лікаря-терапевта, де б-
ло вироблено відповідне обстеження (аналіз крові, рентгеног-
Рамі) і хворий був госпіталізований на пульмонологічне відділення
лікарні св.Єлизавети з діагнозом: гостра пневмонія для проведення з-
повідне лікування.
Після проведеного лікування (інгаляції, антибіотикотерапія і
ін) стан хворого покращився: зменшилася інтенсивність болю,
стала не так виражена задишка, знизилася температура, покращився апетит
і загальне самопочуття хворого.
Народився 17 липня 1939 року в селі на Україну другою дитиною в
сім'ї. У школу пішов з 7 років. Інтелектуально і фізично не відставав
від своїх однолітків. Освіта даввлась легко, закінчив 10 класів. У пе-
ріод з 1958 року по 1961 рік проходив службу в лавах Радянської Армії.
Професійний анамнез: трудову діяльність почав з 1962 року
в Санкт-Петербурзі. Працював на суднобудівному заводі малярем. Про-
тривалість робочого дня становила 8 годин. З 1975 року і по сього-
дняшній день працює на заводі "Аврора" електромонтером, робочий день
становить 8 годин, 3 вихідних дні. Шкідливостей не зазначає.
Перенесені захворювання: у дитячому віці переніс скарлатину,
краснуху, вітряну віспу, майже кожен рік хворів ангіною.
Звичні інтоксикації: не курить, алкоголь вживає помірно.
міцним чаєм, кавою не зловживає. Вживання наркотичних ве-
ществ заперечує.
Сімейне життя: одружений з 1965 року, має сина. У сім'ї відносини
хороші.
Спадковість: наявність у родичів туберкульозу, сифілісу,
алкоголізму, цукрового діабету, атеросклерозу, хвороб крові, опух-
лей, психічних захворювань - заперечує. Батько помер у віці 83 років,
мати - в 73 роки. У найближчих родичів захворювання, подібного
наявного у хворого, немає.
Алергологічний анамнез: алергічні реакції на лікарські
препарати, продукти харчування, запахи - заперечує.
Епідеміологічний анамнез: гепатит, дизентерію, черевний тиф, ма-
лярію, холеру, сальмонельоз, туберкульоз, венеричні захворювання -
заперечує. У контакті з інфекційними хворими і тваринами не знаходив-
ся. За останні 6 місяців з міста не виїжджав. Гемотрансфузії до
надходження в клініку не проводилися, внутрішньовенних та внутрішньом'язових
ін'єкцій не було. Санація зубів не здійснювалася. Стілець оформлений без
патологічних домішок.
Страховий анамнез: справжній лікарняний лист з 30 серпня 1996
року.
Об'єктивне обстеження ХВОРОГО
Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна, по-
ложении активне. Температура тіла нормальна. Зріст - 175 см, вага - 75
кг, конституційний тип - нормостеніческій. Вираз обличчя без осо-
бенностей. Вік за зовнішнім виглядом відповідає паспортним даним.
Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Вологість і тургор шкіри
не змінені. Волосистої виражена помірно. Слизові склер, де-
Вересень, неба звичайного пофарбування, чисті, без нальотів. Підшкірно-жирова кліть-
чатка виражена помірно, в області пупка її товщина сягає 2,5 см.
Набряклість не відзначається. Лімфатичні вузли (підщелепні, шийні,
пахвові, ліктьові, пахові) не збільшені, середньої щільності, без-
хворобливі, рухливі, не спаяні з оточуючими тканинами. Щитовидна
залоза не збільшена, м'яка, безболісна.
М'язова система розвинена добре, при пальпації м'язи безболісний-
ни.Костно-суглобовий апарат: деформації кісток не відзначається, пальпа-
ція безболісна. Форма черепа - мезоцефаліческая. Грудна клітина
звичайної форми. Постава не порушена. Форма суглобів не змінена, при
пальпації безболісні. Активні і пасивні рухи в суглобах в
повному обсязі. Кістки пальців рук, стан стоп без видимих змін.
Серцево-судинна система: при огляді форма грудної клітини в
області серця не змінена. При пальпації верхівковий і серцевий тол-
чок не визначаються. Пульс симетричний, ритмічний, задовільно-
го наповнення і напруження, 76 ударів за хвилину. Артеріальний тиск
130/80 мм рт ст.Перкуторно визначаються наступні межі серцевої
тупості:
+------------------------------------------------- -------------------+
| | Відносна | Абсолютна |
| +------------------------------+----------------- ---------|
| Справа | у IV міжребер'ї на 1,5 | в IV міжребер'ї біля ле-|
| | См назовні від правого | вого краю грудини |
| | Краю грудини | |
| | | |
| Ліворуч | у V міжребер'ї на 1,0 | в V міжребер'ї на 0,5 |
| | См досередини від лівої см | досередини від лівої межі-|
| | Среднеключичнойлінії | ци відносної тупо-|
| | | Сті |
| | | |
| Згори | на рівні третього | на рівні IV ребра у |
| | Ребра біля лівого краю | лівого краю грудини |
| | Грудини | |
| | | |
+------------------------------------------------- -------------------+
При аускультації: тони серця ясні, ритмічні. Співвідношення їх
збережено.
Дихальна система: грудна клітка звичайної форми. При диханні
наголошується неповна екскурсія грудної клітки, глибокий вдих супроводжується
дається хворобливістю в нижніх відділах. Дихання ритмічне, середньої
глибини, 26 рухів у хвилину, переважно черевного типу. Голосо-
ше тремтіння посилене в нижніх відділах легенів. При перкусії виявлені
нижні межі легень на рівні:
+------------------------------------------------- ---------------------+
| Лінії | Справа | Зліва |
+-------------------------+----------------------- +--------------------|
| Окологрудінная | верхній край | - |
| Лінія | VI ребра | |
| Среднеключичной | нижній край | - |
| Лінія | VI ребра | |
| Передня пахвова | VII ребро | VII ребро |
| Лінія | | |
| Середня пахвова | VII ребро | IX ребро |
| Лінія | | |
| Задня пахвова | IX ребро | IX ребро |
| Лінія | | |
| МПРБФПЮОБС | X ребро | X ребро |
| Лінія | | |
| Навколохребцеві | на рівні остіс-| не рівні остіс-|
| Лінія | того відростка XI | того відростка XI |
| | Грудного хребця | грудного хребця |
+------------------------------------------------- ---------------------+
Висота стояння верхівок легень спереду на 3,0 см вище ключиці,
ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Активна
рухливість легеневого краю - 5 см по середній пахвовій лінії. При
порівняльної перкусії над нижніми відділами легень справа і зліва оп-
чається притуплення перкуторного звуку, над іншою поверхнею
грудної клітки - ясний легеневий звук. При аускультації: у іжніх відділень-
лах легень вислуховується ослаблене дихання, над рештою поверх-
ністю легенях дихання везикулярне, хрипів немає.
Травна система: слизова щік, губ, твердого піднебіння зви-
ного кольору, без запальних змін. Мова звичайної вологості, чис-
тий. Мигдалики не збільшені, нальоту і гнійних пробок немає. Живіт зви-
ної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання, передня
черевна стінка не набрякла. При поверхневій пальпації живіт безболез-
ненний, без грубих анатомічних змін, тонус черевних мишщ не з-
трансформаційних змін. При глибокій пальпації визначається сигмовидна кишка: щільна,
безьолезненная, рухлива, на бурчить, а також сліпа кишка: еластична,
безболісна, рухома, не бурчить. Поперечноободочная кишка не паль-
піруется. При пальпації нижній край печінки щільний, закруглений, без-
болючий. Розміри печінки по Курлову: за среднеключичной лінії - 9
см, по серединній лінії - 8 см, по лівій реберної дузі - 7 см. Селезія-
ка не пальпується. Перкуторно визначається її верхня межа, кото-
раю розташовується на IX ребрі.
Сечостатева система: при огляді поперекової області випинання,
набряклості, почервоніння не відзначається. Нирки не пальпуються. Поколачі-
вання по поперекової області безболісне. Вторинні статеві ознаки
розвинені відповідно статтю і віком.
Обгрунтування попереднього діагнозу
На підставі скарг хворого на болі в нижніх відділах грудної
клітини, що підсилюються при русі й дихання, задишку, слабкість, швид-
рую стомлюваність; на даних анамнезу, що показують гострий початок забо-
левания після переохолодження, з різким підйомом температури до 40 гра-
дусов, ознобом, головним болем, з появою болів в нижніх відділах
грудної клітини, що посилюються після рухів, при диханні; на даних
об'єктивного обстеження, виявили посилення голосового тремтіння в
нижніх відділах легень, зменшення екскурсії грудної клітини, притуплен-
ня перкуторного звуку і ослаблення дихання в наіжніх відділах легень
можна поставити попередній діагноз: гостра вогнищева пневмонія з
локалізацією в нижніх частках обох легень.
На підставі того, що у хворого є задишка (26 рухів у
хвилину), але тахікардія не виражена (76 ударів на хвилину), відсутність
ціанозу, набряків можна припустити, що у хворого розвинулося ускладнений-
ня основного захворювання - дихальна недостатність I ступеня.
Основне захворювання: гостра вогнищева пневмонія з локалізацією в
нижніх частках обох легень.
Ускладнення: дихальна недостатність I ступеня
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Клінічний аналіз крові (еритроцити, лейкоцити, ШОЕ)
2. Біохімічний аналіз крові (цукор, білок, сечовина, фібрину-
ген, сіалових проба, білірубін)
3. Аналіз сечі (питома вага, еритроцити, лейкоцити)
4. Загальний аналіз мокротиння (посів на флору і чутливість до ан-
антибіотиків)
5. ЕКГ
6. Оглядова рентгенограма органів грудної порожнини
7. Кров на RW і форму 50
8. ЯМР, КТ
РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕНЬ
1. Клінічний аналіз крові (1 вересня 1996 року)
Гемоглобін - 109 г / л
Лейкоцити - 9,0 х 10 / л
паличкоядерні - 9%
сегментоядерние - 64%
еозинофіли - 1%
лімфоцити - 20%
моноцити - 5%
ШОЕ - 48 мм / год
2. Біохімічний аналіз крові (1 вересня 1996 року)
Цукор - 5,0 ммоль / літр
АЛТ - 0,46 ммоль / літр
АСТ - 0,6 ммоль / літр
Сечовина - 3,0 ммоль / літр
Білірубін загальний - 7,0 мкмоль / літр
3. Аналіз сечі (1 вересня 1996 року)
Колір: солом'яний-жовтий
Прозорість: прозора
Питома вага: 1018
Реакція - кисла
Білок: 0
Лейкоцити: 0 - 1 - 2 в полі зору
Еритроцити: 0 - 0 - 1 в полі зору
4. Аналіз мокротиння:
Колір: сірий
Консистенція: в'язка
Лейкоцити: покривають все поле зору
Еритроцити: 0 - 0 - 1 в полі зору
Епітелій: 1
Мікобактерії туберкульозу не виявлені
5. ЕКГ: синусова ритм, є ознаки перевантаження правих відділень-
лов серця
6. Оглядова рентгенограма органів грудної порожнини: на рентгеног-
Рамі визначається великовогнищевого інфільтрація нижніх часток обох
легенів. Корені легень малоструктурни. Розміри серця і аорта не змінений-
ни. Є рівень рідини в лівому синусі до 7 ребра.
ОБГРУНТУВАННЯ ОСТАТОЧНОГО ДИАГНОЗА
На підставі скарг хворого на болі в нижніх відділах грудної
клітини, що посилюються після рухів, при диханні, задишку, загальну сла-
бость, нездужання; на даних анамнезу, що показують гострий початок за-
болевания після переохолодження, з різким підйомом температури до 40
градусів, ознобом, головним болем, з появою болів в нижніх відділах
грудної клітини, що посилюються після рухів, при диханні; на даних
об'єктивного огляду, що виявили посилення голосового тремтіння в нижніх
відділах легень, зменшення екскурсії легень, притуплення перкуторного
звуку і ослаблення дихання в нижніх відділах легенів; на даних лабораторних до-
Торно-інструментального дослідження, що виявили лейкоцитоз, різко збіль-
личение ШОЕ, велика кількість лейкоцитів у мокротинні та характерну
інфільтрацію легеневої тканини на рентгенологічних знімках можна поста-
вити остаточний діагноз: гостра вогнищева пневмонія з локалізацією в
нижніх відділах обох легень.
На підставі даних рентгенограми, яка виявила наявність рівня жид-
кістки в лівому синусі до 7 ребра можна сказати, що у боьного розвинулося
ускладнення основного захворювання - парапневмонічний лівобічний
Так як у хворого є задишка (26 рухів у хвилину), по дан-
вим ЕКГ є перевантаження правих відділів серця, однак тахікардія не
виражена, ціанозу немає, то можна сказати, що у хворого розвинулося ос-
зайві ускладнення основного захворювання - дихальна недостатність I ступеня.
Основне захворювання: гостра вогнищева пневмонія з локалізацією в
нижніх відділах обох легень;
Ускладнення: парапневмонічний лівобічний ексудативний плеврит,
дихальна надостаточность I ступеня.
ЛІКУВАННЯ
I. Загальне лікування даного захворювання.
1. Спочатку захворювання режим постільний (до нормалізації температури
тури і поліпшення загального стану хворого), потім поступово перехо-
дять на більш розширений режим II і III.
2. Дієта щадна з обмеженою калорійністю: м'ясні бульйони,
протерті другі страви, вітамінотерапія. Надалі розширення дієти
з переходом на загальний стіл.
3. Антибіотикотерапія (етіотропне лікування) з урахуванням чутливість
ності мікрофлори великими дозами препаратів.
а) відповідність збудника тобто призначаємо антибіотики соглас-
але антибіотикограмі, після посіву на флору.
б) бажано великі дози