Історія хвороби - терапія гостра вогнищева зливна верхнедолевая пневмонія

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!


П.І.Б. x

Вік 56 років

Місце роботи - не пенсії.


Скарги на момент надходження: підвищення температури (з 2 вересня і протягом 1.5 місяців підвищення температури: вдень температура як правило до 37-38 градусів, увечері зазначав підвищення температури до 39, що супроводжувалася проливним потім, слабкістю, головним болем, підвищеною стомлюваністю), також пред'являє скарги на задишку на вдиху, яка з'являється після невеликого фізичного навантаження і проходить в спокої, на кашель з мізерною мокротою слизисто-гнійного характеру.

За час перебування в клініці хворий відзначає поліпшення стану: температура нормалізувалася, задишка і кашель не турбують, що пов'язує з проведеним лікуванням.


АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ. Вважає себе хворим з початку вересня 1996 року, коли вперше з'явилася підвищена температура (до 39 градусів до вечора), що супроводжувалося проливним потім, слабкістю, головним болем. Цей стан пацієнт пов'язував з переохолодженням під час останньої поїздки за місто. Звернувся по допомогу до поліклініки за місцем проживання, де був обстежений дільничним терапевтом: були виконані флюорографія, клінічний аналіз крові і стан був розцінено як гостре респіраторне захворювання і хворому був виданий лікарняний лист. Лікування з цього приводу не отримував і температура не знижувалася; через два тижні вийшов на роботу. У листопаді зі скаргами на погане самопочуття підвищену температуру, яка підвищувалася, як правило, до вечора і супроводжувалася ознобами, головним болем, слабкістю; також приблизно з цього часу став відзначати поява кашлю з відходженням мізерної мокротиння світлого кольору повторно звернувся до дільничного терапевта. Був запідозрений туберкульоз, у зв'язку з чим був направлений на обстеження в протитуберкульозний диспансер Кіровського району, де діагноз не підтвердився, і з діагнозом гостра пневмонія був госпіталізований до міської лікарні № 3 у відділення пульмонології.


АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.

Народився в 1940 році в місті Ленінграді, єдиною дитиною в сім'ї. До школи пішов в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав. З 1960 по 1963 служив у лавах Радянської армії. Після служби в армії закінчив середню технічне училище за спеціальністю стропольщік. З 1965 року і по теперішній час працював за своєю спеціальністю на підприємстві "Північна зоря"

Сімейний анамнез: одружений з 1967 року, має доньку 27 років.


Спадковість: Батько і мати померли від інсульту (страждали гіпертонічною хворобою).

Професійний анамнез: трудову діяльність розпочав у 15 років. Робочий день був завжди нормований, робота завжди була пов'язана з важким фізичним навантаженням. Відпустка надавалася щорічно, як правило в літній час.

Побутовий анамнез: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений відносно задовільно. Живиться 3 рази на день гарячою їжею в достатній кількості, будинки.

Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції захворювання заперечує. Внутрішньом'язово, внутрішньовенно, підшкірних ін'єкції не було. За межі Ленінградської області за останні 6 місяців не виїжджав


Перенесені захворювання: туберкульоз, сифіліс, і венеричні захворювання заперечує.

Звичні інтоксикації: палить з 15 років по одній пачці сигарет на день, після початку захворювання обмежує себе в курінні (одна пачка на 2-3 дні), алкоголем зловживає.

Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових і харчових продуктів не зазначає.

Страховий анамнез: лікарняний лист з 27 листопада 1996 року.

Об'єктивне дослідження. Стан хворого середньої важкості. Положення активне. Статура, деформацій скелета немає. Зріст 175 см, вага 69.5 кг. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно (товщина шкірно-підшкірно-жирової складки над пупком 2 см). Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору.

Кістково-м'язова система. Загальний розвиток м'язової системи хороше, хворобливості при обмацуванні м'язів немає. Деформацій кісток, хворобливості при обмацуванні суглобів немає. Суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному обсязі. Форма черепа мезоцефаліческая. Форма грудної клітки правильна.

Грудні залози не збільшені, сосок без особливостей. Пальпується велика м'яз.

Лімфатичні вузли не пальпуються.

Щитовидна залоза не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні.

Серцево-судинна система. Пульс 90 ударів на хвилину, аритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. Однаковий на правій і лівій руці.

Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральний артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також на шиї не ослаблений.

Пальпація області серця: верхівковий поштовх праворуч на 3 см відступивши від среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї, розлитої, збільшеною (близько 3.5 см).

Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості


межа

місцезнаходження

права

на 2 см назовні від правого краю грудини в 4 міжребер'ї

верхня

на 4 ребрі біля лівого краю грудини

ліва

на 3 см назовні від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї


Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості


права лівого краю грудини в 4 міжребер'ї




верхня у лівого краю грудини на 4 ребрі




ліва на 2см досередини від среднеключичной лінії в 5


міжребер'ї



Аускультація серця: тони серця приглушені, ослаблені на верхівці, ритмічні. Систолічний шум добре прослуховується на верхівці і точці Боткіна.

При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.


Система органів дихання. Форма грудної клітки правильна, екскурсія грудної клітки зліва зменшена. Дихання поверхневе,. Частота дихання 24 за хвилину.

Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, нееластична, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів і більше ступеня зліва, над лопаткою.

Перкусія легень: при порівняльній перкусії визначається вкорочення перкуторного звуку в лівій надолопаточной області.

Топографічна перкусія легень:

лінія

праворуч

зліва

l.parasternalis

5 ребро

-

l.medioclavicularis

6 ребро

-

l.axillaris anterior

7 ребро

7 ребро

l.axillaris media

8 ребро

9 ребро

l.axillaris posterior

9 ребро

9 ребро

l. scapulars

10 межребер'я

10 межребер'я

l.paravertebralis

на рівні остистого відростка

11 грудного хребця


на рівні остистого відростка

11 грудного хребця


Висота стояння верхівок легень:



зліва

праворуч

спереду

5 см

5 см

ззаду

на рівні остистого відростка 7 шийного хребця

на рівні остистого відростка 7 шийного хребця


Рухливість легеневих країв

справа 7 см

зліва 5 см


Аускультація легень: дихання жорстке, ослаблене відділах легень, також вислуховуються дрібні та среднепузирчатие хрипи у верхніх відділах легенів ліворуч.

При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніх відділах легеневих полів, і в ліву надлопаточной область.


Система органів травлення.

Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.

ЖИВІТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених.

При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпуються. При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.

Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту видимої перистальтики не отмечается.Кішечнік. Обмацування по ходу ободової кишки безболісно, ​​шум плескоту не визначається.

Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги не виходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7. Жовчний міхур не прощупується. Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативний. Френікуссимптом отрицательный.Поджелудочная. не прощупується.

Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.

Сечостатевої системи. Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, покалачіваніе по поперекової області безболісно. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, в мошонці пальпуються яєчка, плотноеластіческой консистенції.

Нервово-психічні СТАТУС. Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в місці, просторі і часі. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлекси без патології. Оболонкові симптоми негативні. Зіниці розширені, жваво реагують на світло.


ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.

На підставі скарг пацієнта на: підвищення температури (з 2 вересня і протягом 1.5 місяців підвищення температури: вдень температура як правило до 37-38 градусів, увечері зазначав підвищення температури до 39, що супроводжувалася проливним потім, слабкістю, головним болем, підвищеною стомлюваністю) , також пред'являє скарги на задишку на вдиху, яка з'являється після невеликого фізичного навантаження і проходить в спокої, на кашель з мізерною мокротою слизисто-гнійного характеру;

На підставі даних анамнезу: захворів гостро - у вересні 1996 року з'явилася підвищена температура (до 39 градусів до вечора), що супроводжувалося проливним потім, слабкістю, головним болем. Цей стан пацієнт пов'язував з переохолодженням під час останньої поїздки за місто. Був обстежений дільничним терапевтом (виконані флюорографія, клінічний аналіз крові) і стан був розцінено як гостре респіраторне захворювання. Лікування з цього приводу не отримував і підвищена температура зберігалася; У листопаді відзначав погіршення стану:, підвищення температури як правило до вечора, з ознобами, різкою слабкістю, стомлюваністю, головним болем, став відзначати поява кашлю з відходженням мізерної мокротиння світлого кольору повторно звернувся до дільничного терапевта. 27 листопада госпіталізований в міську лікарню № 3 у відділення пульмонології.

На підставі даних об'єктивного дослідження: стан середньої тяжкості, положення активне, при дослідженні системи органів дихання виявлено: екскурсія грудної клітки зліва зменшена. Дихання поверхневе,. Частота дихання 24 за хвилину.

Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, нееластична, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів і більше ступеня зліва, над лопаткою.

Перкусія легень: при порівняльній перкусії визначається вкорочення перкуторного звуку в лівій надлопаточной області; зменшення рухливості легеневого краю зліва на 2-3 см, збільшення висоти стояння верхівок. Аускультація легень: дихання жорстке, ослаблене відділах легень, також вислуховуються дрібні та среднепузирчатие хрипи у верхніх відділах легенів ліворуч. При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніх відділах легеневих полів, і в ліву надлопаточной область; можна поставити діагноз гостра вогнищева зливна верхнедолевая пневмонія.

На підставі скарг на задишку, що виникає при невеликому фізичному навантаженні; даних об'єктивного дослідження: участь у диханні допоміжної мускулатури, слабовиражений ціаноз виникає при фізичному навантаженні можна поставити дихальну недостатність 1 - 2 ст.

З огляду на скарги хворого, дані об'єктивного ісследовнія в плані диференційного діагнозу необхідно виключити туберкульоз легенів.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ.

Лабораторні методи дослідження:

  1. клінічний аналіз крові

  2. біохімічний аналіз крові (С-реактивний білок, сіалові кислоти, глобуліни і їх фракції, альбумін)

  3. дослідження мокротиння, посів мокротиння на бацилу Коха, на антибіотикорезистентність.

Інструментальні дослідження:

  1. Рентгенографія легенів

  2. Спірографія


Дані лабораторних та інструментальних досліджень.

Клінічний аналіз крові від 22.10.96

гемоглобін 146 г \ л

еритроцити 4.7 х 10 в 12 ступені на літр

кольоровий показник 0.96

кількість лейкоцитів 4х 10 в 9 ступені на літр

еозинофіли 1

сегментоядерние 56

лімфоцити 35

моноцити 4

ШОЕ 18 мм \ год

Висновок за клінічним аналізом крові - підвищена ШОЕ і нейтрофільний лейкоцитоз говорять на користь наявності запального процесу.

На рентгенограмі легенів 14.06.96: зліва в S6 неоднорідна зливна інфільтрація.


ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ.

На підставі скарг пацієнта на: підвищення температури (з 2 вересня і протягом 1.5 місяців підвищення температури: вдень температура як правило до 37-38 градусів, увечері зазначав підвищення температури до 39, що супроводжувалася проливним потім, слабкістю, головним болем, підвищеною стомлюваністю) , також пред'являє скарги на задишку на вдиху, яка з'являється після невеликого фізичного навантаження і проходить в спокої, на кашель з мізерною мокротою слизисто-гнійного характеру;

На підставі даних анамнезу: захворів гостро - у вересні 1996 року з'явилася підвищена температура (до 39 градусів до вечора), що супроводжувалося проливним потім, слабкістю, головним болем. Цей стан пацієнт пов'язував з переохолодженням під час останньої поїздки за місто. Був обстежений дільничним терапевтом (виконані флюорографія, клінічний аналіз крові) і стан був розцінено як гостре респіраторне захворювання. Лікування з цього приводу не отримував і підвищена температура зберігалася; У листопаді відзначав погіршення стану:, підвищення температури як правило до вечора, з ознобами, різкою слабкістю, стомлюваністю, головним болем, став відзначати поява кашлю з відходженням мізерної мокротиння світлого кольору повторно звернувся до дільничного терапевта. 27 листопада госпіталізований в міську лікарню № 3 у відділення пульмонології.

На підставі даних об'єктивного дослідження: стан середньої тяжкості, положення активне, при дослідженні системи органів дихання виявлено: екскурсія грудної клітки зліва зменшена. Дихання поверхневе,. Частота дихання 24 за хвилину.

Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, нееластична, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів і більше ступеня зліва, над лопаткою.

Перкусія легень: при порівняльній перкусії визначається вкорочення перкуторного звуку в лівій надлопаточной області; зменшення рухливості легеневого краю зліва на 2-3 см, збільшення висоти стояння верхівок. Аускультація легень: дихання жорстке, ослаблене відділах легень, також вислуховуються дрібні та среднепузирчатие хрипи у верхніх відділах легенів ліворуч. При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніх відділах легеневих полів, і в ліву надлопаточной область; можна поставити діагноз гостра вогнищева зливна верхнедолевая пневмонія.

На підставі даних лабораторних та інструментальних досліджень: у клінічному аналізі крові: нейтрофільний лейкоцитоз, підвищена ШОЕ (до 18 мм / год), на рентгенограмі легенів 14.06.96: зліва в S6 неоднорідна зливна інфільтрація. Можна поставити діагноз гостра вогнищева зливна верхнедолевая пневмонія.


На підставі скарг на задишку, що виникає при невеликому фізичному навантаженні; даних об'єктивного дослідження: участь у диханні допоміжної мускулатури, слабовиражений ціаноз виникає при фізичному навантаженні можна поставити дихальну недостатність 1 ст.


ПЛАН ЛІКУВАННЯ.

1. Етіотропна терапія: антибактеріальні засоби - антибіотики групи пеніциліну, сульфаніламіди.

Rp.: Benzylpenicillini natrii 1000000 ОД

Dtd № 30

S. Вміст флакона розвести в 0.5% розчині новокаїну, вводити внутрішньом'язово 4

рази на добу, через кожні 6 годин.

Rp.: Sulfopiridazini 0.5

Dtd # 10

S. Прийняти в перший день 4 таблетки, потім по 2 таблетки на день в наступні 5 днів.


2. Патогенетична терапія.

Відхаркувальні засоби:

а. Рефлекторної дії

Rp.: Infus herbae Thermopsidis 0.45 180 ml

Codeini phosphatis 0.2

MDS Всередину по столовій ложці 3 рази на день

б. Несопосредственно впливають на слизову бронхів

Rp.: Sol. Kalii iodidi 3% 180 ml

DS Всередину по 1 столовій ложці 3 рази на день.

В. Муколитики, що розривають SS зв'язку

Rp.: Tab. Bromhexini 0.008 # 20

DS По 1 таблетці 4 рази на день.

3. Засоби що впливають на обмін:

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 ml

Dtd # 20 in amp.

S. По 2 мл внутрішньом'язово 2 рази на день.


Епікриз

Пацієнт x 56 років вступив до міської лікарні № 3, у відділення пульмонології 27.11.96. зі скаргами на підвищення температури до 39, яке супроводжувалося проливним потім, слабкістю, головним болем, підвищеною стомлюваністю), також пред'являє скарги на задишку на вдиху, яка з'являється після невеликого фізичного навантаження і проходить в спокої, на кашель з мізерною мокротою слизисто-гнійного характеру .

На підставі даних анамнезу: захворів гостро - у вересні 1996 року з'явилася підвищена температура (до 39 градусів до вечора), що супроводжувалося проливним потім, слабкістю, головним болем. Цей стан пацієнт пов'язував з переохолодженням під час останньої поїздки за місто.

На підставі даних об'єктивного дослідження: стан середньої тяжкості, положення активне, при дослідженні системи органів дихання виявлено: екскурсія грудної клітки зліва зменшена. Дихання поверхневе,. Частота дихання 24 за хвилину.

Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, нееластична, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів і більше ступеня зліва, над лопаткою.

Перкусія легень: при порівняльній перкусії визначається вкорочення перкуторного звуку в лівій надлопаточной області; зменшення рухливості легеневого краю зліва на 2-3 см, збільшення висоти стояння верхівок. Аускультація легень: дихання жорстке, ослаблене відділах легень, також вислуховуються дрібні та среднепузирчатие хрипи у верхніх відділах легенів ліворуч. При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніх відділах легеневих полів, і в ліву надлопаточной область; можна поставити діагноз гостра вогнищева зливна верхнедолевая пневмонія.

На підставі даних лабораторних та інструментальних досліджень: у клінічному аналізі крові: нейтрофільний лейкоцитоз, підвищена ШОЕ (до 18 мм / год), на рентгенограмі легенів 14.06.96: зліва в S6 неоднорідна зливна інфільтрація. Можна поставити діагноз гостра вогнищева зливна верхнедолевая пневмонія. На підставі скарг на задишку, що виникає при невеликому фізичному навантаженні; даних об'єктивного дослідження: участь у диханні допоміжної мускулатури, слабовиражений ціаноз виникає при фізичному навантаженні можна поставити дихальну недостатність 1 ст.

У відділенні проводилося етіологічне (антибіотикотерапія), патогенетичне (відхаркувальні засоби, засоби які поліпшують обмін речовин).

Стан хворого покращився, що проявилося в нормалізації температури, поліпшення загального самопочуття, зменшення задишки і кашлю. Пацієнту рекомендовано продовжити лікування в умовах стаціонару для повного одужання.


ПРОФІЛАКТИКА. Профілактика пневмонії полягає у профілактиці хронічного бронхіту - відмова від куріння, профілактики гострих респіраторних захворювань в осінньо-весняний період - вживання в їжу достатніх кількостей вітамінів груп А, С, В.


ПРОГНОЗ.

Прогноз щодо життя сприятливий так як у нашого пацієнта пневмонія протікає без ускладнень.

Прогноз щодо видужання сприятливий так як при своєчасно розпочатої етіопатогенетичної терапії вдається досягти одужання.

Прогноз щодо відновлення працездатності сприятливий так як практично завжди бронхопневмонія не залишає залишкових явищ.


Історія хвороби Ніконорова В.І

1996 навчальний рік,

17

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
42.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - терапія гостра вогнищева пневмонія
Історія хвороби - терапія гостра лівостороння нижнедолевая пневмонія
Гостра лівостороння нижнедолевая вогнищева пневмонія
Гостра лівостороння нижнедолевая вогнищева пневмонія 2
Історія хвороби Гостра пневмонія нез ясованолї етіології
Гостра позалікарняна правобічна пневмонія в нижній частці історія хвороби
Історія хвороби - терапія правобічна пневмонія нижнедолевая
Історія хвороби - Інфекційні хвороби гостра дизентерія
Історія хвороби гостра приглухуватість
© Усі права захищені
написати до нас