Історія хвороби - педіатрія хронічний неспецифічний ентероколіт

Паспортна частина

П.І.Б.: x

Вік: 3 роки Дата народження: 6.10.93.

Домашня адреса: пр. Великий Сампсониевский

Відвідує дитячий оздоровчий заклад з гастроентерологічною патологією

Дата надходження: 6 вересня 1996

Клінічний діагноз:

- Основне захворювання: хронічний неспецифічний ентероколіт

- Супутні: -

- Ускладнення: -

Термін курації: 30 вересня - 12 жовтня 1996

Вихід хвороби: поліпшення

Скарги

При надходженні, зі слів матері, дитини турбували болі ниючого характеру в мезогастральной області, частіше зліва, що виникають після їжі, через 1-1,5 години. Мати також відзначала деяку дратівливість, незначне зниження апетиту, періодичне чергування запорів і проносів.

На момент курації: дитина скарг не пред'являє.

Анамнез хвороби

Протягом останнього року, зі слів матері, дитини часто турбували болі, ниючого характеру, в мезогастральной області, частіше зліва, що виникають через 1-1,5 години після їжі. Мати також зазначає у дитини чергування проносів (рідкого кашіцеообразного стільця) з замками (коли стілець був лише кілька разів на місяць), дратівливість. За медичною допомогою не звернулася, лікувала дитину самостійно відварами ромашки та деревію. Захворювання протікало з періодами загострень і ремісій. За порадою педіатра дитина був направлений до дитячого оздоровчого закладу з гастроентерологічною патологією. За час відвідування даної установи стан дитини покращився.

Анамнез життя

Дитина народилася від нормальної 3 вагітності, 3 термінових пологів, 3 дитиною в сім'ї. Вагітність протікала благополучно, пологи без патології. Народився у термін з оцінкою за шкалою Апгар 9 балів, закричав одразу. Вага при народженні становила 3650 гр, зріст - 54 см. До кінця першого року життя вага дитини становив 10,5 кг, зріст 77 см. Доклали до грудей через 6 годин після народження, відразу спробував смоктати. Період новонародженості протікав спокійно. Дитина протягом першого року життя перебував на природному вигодовуванні. Перший прикорм був введений в 5 місяців, у 12 місяців був відлучений від грудей. Після року харчування дитини було калорійне, різноманітне. Став впізнавати матір у 2,5 місяця. Сидіти почав в 6 місяців, стояти в 9 місяців, самостійно ходити в 1 рік. У 5 місяців з'явився перший зуб, до року зубів стало 8. У 3 місяці почав вимовляти окремі голосні літери, а в 8 місяців сказав перше слово "мама". Розумово і фізично після першого року життя ріс і розвивався нормально, не відстаючи від своїх однолітків. Ознаки рахіту та ексудативного діатезу не спостерігалися.

Перенесені гострі захворювання: -

Інші перенесені захворювання: дисбактеріоз, рідко ГРВІ, двосторонній середній отит

Щеплення:

1. АКДС: V1 0,5 С.399-7 4.1.94

V 2 0,5 С.399-7 18.2.94

V3 0,5 с.408-3 7.4.94

RV 0,5 с.465-2 4.5.95

2. Поліомієліт:

1 тур 18.03.96 4К 326

2 тур 22.04.96 4К 326

3. БЦЖ 4.2.94 с.117 руб.4 мм

4. Кір: 3.11.94 с.959 0,5

5. Паротит: 29.01.96 с.0609 0,5

6. RM: 31.10.94 р.4

16.10.95 р.6

2.10.96 р.8

Висновок: дитина щеплена за загальним планом. Сприяючим чинником для розвитку захворювання з'явився дисбактеріоз, перенесений у віці 1 місяця.

Сімейний анамнез: дитина народилася від здорових батьків:

- Мати: Соловйова Лідія Георгіївна, 26 років, працює у Виборзькому соцзабезі, соціальним працівником;

- Батько: Соловйов Олександр Михайлович, 29 років, працює інспектором по ДТП в ДАІ

Сім'я матеріально забезпечена. Туберкульоз, венеричні захворювання батьки заперечують. Батьки переймаються про здоров'я дитини, виконують всі рекомендації лікаря-педіатра. У сім'ї є ще дві дівчинки, обидві здорові. Спадковість не обтяжена. Батьки алкоголем не зловживають, у родині курить батько.

Висновок: в цілому сімейний анамнез сприятливий, несприятливим фактором є куріння батька Побутові умови: дитина проживає з батьками і сестрами в окремій квартирі. У кімнаті живе з однією з сестер. Усім необхідним забезпечений, прогулянки на свіжому повітрі складають 4-6 годин на день. Основний вихователь у сім'ї - мати. Відвідує дитячий оздоровчий заклад з гастроентеропатологіей.

Висновок: побутові умови сприятливі.

Об'єктивне обстеження

На момент курації загальний стан дитини задовільний, свідомість ясна, положення активне. Колір обличчя блідий. Поведінка дитини при огляді спокійне. Скарг не пред'являє.

Статура правильне. Шкірні покриви бліді, чисті, набряків не спостерігається. Слизові оболонки губ, рота, зіву, кон'юнктиви очей рожевого кольору, гладкі, блискучі. Наявність висипів, крововиливів, молочниці не спостерігається. Підшкірно-жировий шар виражений помірно. Тургор шкіри не змінений. Лімфатичні вузли привушні, підщелепні, надключичні, підключичні, пахвові, пахові безболісні, не збільшені, середньої щільності, не спаяні з оточуючими тканинами. Привушні і підщелепні залози не збільшені, при пальпації безболісні. Щитовидна залоза не збільшена, м'яка, безболісна, вузли не визначаються.

М'язова система розвинена помірно, тонус і сила м'язів не змінені.

Кісткова система: форма черепа мезоцефаліческая, стан тім'ячка і швів - відповідно до віку. Грудна клітка астенічного типу. Видимих ​​викривлень хребта не спостерігається. Кінцівки правильної довжини і форми. Активні і пасивні рухи в суглобах в повному обсязі, при пальпації їх болючість не відзначається.

Серцево-судинна система: при пальпації визначається пульс на променевій артерії, задовільного наповнення і напруги, симетричний, ритмічний, з частотою 105 ударів на хвилину, артеріальний тиск 90/60 мм рт ст. При пальпації визначається верхівковий поштовх у п'ятому міжребер'ї на 1 см назовні від лівої среднеключичнойлінії, помірної висоти і сили, протяжністю 1,5 см. При перкусії були виявлені наступні межі відносної серцевої тупості:

- Ліва: на 1 см назовні від лівої среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї;

- Права: на 0,5 см досередини від правої окологрудінной лінії;

- Верхня: по 2 міжребер'ї.

При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів на верхівці серця і підставі збережено.

Дихальна система: грудна клітка астенічної форми, рівномірно бере участь в акті дихання. Дихання ритмічне, середньої глибини, 25 рухів у хвилину, переважно черевного типу. Голосове тремтіння однаково з обох сторін. П / Д = 4 / 1. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук. При топографічної перкусії виявлені нижні межі легень на рівні:

Висота стояння верхівок легень спереду на 2 см вище ключиці, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Рухливість нижніх легеневих країв дорівнює 6 см, праворуч і ліворуч однакова. При аускультації над усією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає. Бронхофонія не змінена.

Травна система: слизові порожнини рота, зіва і губи рожевого кольору, блискучі, без патологічних змін. Мова вологий, обкладений білуватим нальотом, сосочки виражені. Мигдалини рожевого кольору, не збільшені, без ознак запалення. Зубна формула:

6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6

6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6

Живіт правильної форми, звичайних розмірів, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий в околопупочной області, без грубих анатомічних змін, передня черевна стінка не набрякла. При глибокій пальпації визначається в лівій здухвинній ділянці сигмовидна кишка: щільна, незначно болюча, циліндричної форми, щільна, не бурчить; у правій здухвинній ділянці визначається сліпа кишка: безболісна, м'яка, рухома, циліндричної форми, бурчить при пальпації. Поперечноободочная кишка і шлунок не пальпується. При пальпації нижній край печінки по Курлову: 8-7-6 см. Селезінка не пальпується. Перкуторно визначається її нижня межа на рівні IX ребра. На момент курації стілець частий (до 5 разів на добу) кашкоподібний, без патологічних домішок.

Сечостатева система: при огляді поперекової області випинання, почервоніння, набряклості не відзначається. Постукування по поперекової області безболісне. Нирки не пальпуються. Діурез близько 800 мл на добу. Сечовипускання безболісне, 8-10 разів на день. Статеві органи розвинені відповідно статтю і віком.

Нервова система: свідомість ясна, дитина контактний, в хорошому настрої, спокійний. Активних рухових розладів не спостерігається. Стан зіниць: D = S, правильної форми, реакція на світло, акомодація, конвергенція збережені. Рухи очних яблук у повному обсязі. Мімічна мускулатура розвинена добре. Сглаженість носогубной складки і відхилення мови не відзначається. Рефлекси: надкостнічний, сухожильний, колінний, з ахіллового сухожилля збережені. Патологічні рефлекси Бабинського, клонуси стоп не викликаються. Координація рухів не порушена. Черевні рефлекси (верхній, середній, нижній) не змінені. Менінгіальні симптоми (ригідність потиличних м'язів, симптом Брудзинського) відсутні. Вегетативні розлади не спостерігаються. Дермографізм червоний.

Органи чуття:

- Вуха: праве і ліве вухо сприймають звукові подразники в рівній мірі.

- Очі: гострота зору: ОД + 2,0, ОS = 1.0. зір бінокулярний, нормальна тріхромазія.

- Нюх і смак не змінені.

Загальний висновок по анамнезі та об'єктивного дослідження: з анамнезу життя видно, що сприяючим чинником для розвитку даної патології міг з'явитися дисбактеріоз, на 1 місяці життя, стафіллококковой етіології. На момент курації результати об'єктивного дослідження в межах норми.

Обгрунтування попереднього діагнозу.

На підставі скарг дитини (зі слів матері) на болі ниючого характеру в мезогастральной області (частіше зліва), що виникають після прийому їжі через 1-1.5 години, на підставі даних анамнезу, що показують періодичне чергування проносів і запорів, на підставі даних об'єктивного дослідження виявили болючість при пальпації в околопупочной області та в області сигмовидної кишки, наявність частого (до 5 разів на добу) кашкоподібного стільця можна припустити, що у дитини хронічний неспецифічний ентероколіт.

План обстеження.

1. Клінічний аналіз крові (для визначення загального стану дитини).

2. Біохімічний аналіз крові (для визначення ферментативної активності).

3. Загальний аналіз сечі (для визначення загального стану дитини і виключення супутніх-захворювань).

4. Кал на яйця глист (для виключення гельмінтозу).

5. Копрограма (для дослідження функціональної активності ШКТ, печінки та підшлункової залози).

6. Зішкребок на ентеробіоз (для виключення глистової інвазії).

7. Аналіз калу на дисбактеріоз (для з'ясування мікрофлори кишечника дитини).

8. УЗД органів черевної порожнини (для виключення звичайних освіти і патологічних процесів в органах черевної порожнини).

9. ЕКГ (для визначення функціональної активності серця).

10. Колонофіброскопія.

11. Ректороманоскопія.

12. Консультації фахівців:

• гастроентеролога

• окуліста

• оториноларинголога

13. Антропометрія:

• зріст - 100 см

• вага - 14.5 кг

• окружність голови - 50 см

• окружність грудей - 52 см

Результати обстеження

1. Клінічний аналіз крові (3.09.96)

Гемоглобін - 120 г / л

Лімфоцити 52

паличкоядерні 4

сегментоядерние 37

еозинофіли 5

моноцити 2

Лейкоцити - 6.4 на 10 в 9 ступені на літр

ШОЕ 4 мм / ч.

Висновок: спостерігається незначне зниження гемоглобіну, лейкоцитів, зменшення ШОЕ.

2. Загальний аналіз сечі (3.09. 96). Патології не виявлено.

3. Кал на яйця глист: яйця глист не виявлені (норма).

4. Копрограма:

форма - кашкоподібна

запах - кислий
колір - коричневий

слиз - + / -

кров -

залишки неперетравленої їжі -

м'язові волокна: з поперечною исчерченностью +, без поперечної смугастості + / -

Детрит + + +

нейтральний жир + / -

клітковина рослинна переварена +

крохмаль -

кристали -

епітелій -

лейкоцити 3-5-7 в полі зору.

Висновок: виявлені зміни в Копрограма характерні для хронічного запального процесу в дистальних відділах кишечнику.

5. Зішкребок на ентеробіоз (2.09. 96) - негативний (норма).

Обгрунтування остаточного діагнозу:

На підставі скарг дитини (зі слів матері) на болі ниючого характеру в мезогастральной області (частіше зліва), що виникають після прийому їжі через 1-1.5 години, на підставі даних анамнезу, що показують періодичне чергування проносів і запорів, на підставі даних об'єктивного дослідження виявили болючість при пальпації в околопупочной області та в області сигмовидної кишки, наявність частого (до 5 разів на добу) кашкоподібного стільця (в період курації), на підставі даних лабораторного дослідження (копрограми), що виявили зміни характерні для хронічного запального процесу в дистальних відділах кишечника (наявність незмінених м'язових волокон, нейтрального жиру, жирних кислот, лейкоцити) можна припустити, що у дитини хронічний неспецифічний ентероколіт.

Диференціальний діагноз.

План лікування.

Дієта № 4. Їжа повинна бути свіжоприготованою, механічно, хімічно щадною, з підвищеною кількістю білків, обмеженням вуглеводів, і виключенням продуктів, багатих на клітковину, прянощів, гострих, солоних, копчених, смажених страв, цільного молока. Через 3-5 днів дієту поступово розширюють (стіл 4Б, потім 4В) і призначають її на 4-6 тижнів. Надалі переходячи на загальний стіл, але виключають індивідуально неприйнятні продукти.

Етіологічне лікування: проводять короткими курсами антибактеріальну терапію (салазопірідазін, бісептол, та ін.)

Патогенетичне лікування - з метою боротьби з дисбактеріозом призначають біологічні препарати: біфідум-бактерин, лактобактерин, біфікол та ін

Вітамінотерапія - показані вітаміни групи В (В1, В6, В12), фолієва кислота, аскорбінова кислота, вітаміни А, Е, Д.

Ферментотерапія: для поліпшення процесів травлення призначають панкреатин, фестал, мезим-форте, панзинорм.

Для стимуляції обмінних процесів призначають метацил, пентоксил, апілак, при болях і спазмах - но-шпу, папаверин. При запорі - тіфен, сорбіт, карловарську сіль; при проносі - танальбін.

У період ремісії рекомендується приймати відвари з лікарських трав (звіробою, ромашки, шавлії, подорожника та ін). При схильності до запору - приймати кору крушини. Також рекомендується приймати мінеральні води в підігрітому вигляді: при проносі - Єсентуки № 4, при запорі - Баталінская, Слов'янська, Єсентуки № 7.

Рекомендуються фізіотерапевтичні процедури - аплікації парафіну на живіт, озокериту, електрофорез лікарських речовин.

Санаторно-Куротні лікування.

Етіологія і патогенез формування хронічного запального процесу в кишечнику в даному випадку сприяв дисбактеріоз перенесених у ранньому дитячому віці, також до цього може призвести нераціональне харчування, нерегулярний прийом їжі, гіповітамінози. Дані фактори призводять до порушення процесів травлення, посиленню сенсибілізації, підвищенню титру антитіл до кишкових мікробів, до деяких харчових продуктів і тканин кишечника. Виникають морфологічні зміни в ворсинах, порушуються процеси всмоктування та мембранного травлення. Виникає інфільтрація власної пластинки слизової оболонки лімфоїдними і плазматичними клітинами.

Перебіг захворювання та прогноз.

Перебіг захворювання - хронічне, рецидивуюче.

Прогноз: прогноз щодо одужання несприятливий. При дотриманні всіх призначень можливе досягнення стійкої тривалої клінічної ремісії.

Профілактика.

При досягненні стійкої ремісії рекомендується вживання мінеральних вод, санаторно-курортне лікування. При загостренні необхідно раціональне призначення антибіотиків, з одночасним призначенням біопрепаратів (біфідум - бактерин, біфікол та ін.)

Щоденник курації.

Температурний лист.

Епікриз x, 3 років вступив до дитячого оздоровчого закладу з гастроентерологічною патологією 6.09.96. зі скаргами на болі ниючого характеру в мезогастральной області, частіше зліва виникають через 1 - 1.5 години після їжі; зі слів матері у дитини відзначаються періодичне чергування запорів і проносів, дратівливість, зниження апетиту. З анамнезу було з'ясовано що у віці одного місяця у дитини мав місце дисбактеріоз, який був проліковано (якими конкретними препаратами батьки не пам'ятають). У дитячому оздоровчо установі дитині було вироблено лабораторне дослідження, грунтуючись на результатах якого, а також на скаргах, анамнестичних даних та даних об'єктивного дослідження був поставлений діагноз: хронічний неспецифічний ентероколіт і призначено відповідне лікування (курс антибіотикотерапії - салазопірідазін по 0.5 3 рази на день, біфікол 2 столові ложки 4 рази на день, фестал по 1 драже 3 рази на день після їди. Полівітаміни. Мінеральна вода - 1 / 3 склянки тепла, дегазована за 10 хвилин до їди).

За час перебування в дитячому оздоровчому закладі стан дитини покращився: менше стали турбувати болі після їжі, покращився апетит і загальне самопочуття.