Історія хвороби - оториноларингологія викривлення носової перегородки

Загальні відомості.

Хмилев Сергій Олексійович, 18 років, студент Краснодорского технічного коледжу, проживає за адресою: м. Краснодар вул. Сімферопольська 18 кв. 73 / а, 14.09.98 р. поступив в стаціонар Краснодарській крайовій оториноларингологической лікарні з діагнозом при вступі: викривлення перегородки носа.

Остаточний діагноз: викривлення носової перегородки.

II. Скарги хворого.

Хворий скаржиться на утруднення носового дихання через ліву половину носа.

Скарг з боку інших систем і органів не пред'являє.

III. Анамнез життя.

Anamnesis vitae.

Народився в термін від другої, нормально протікала вагітності. Вродженої патології не має. Зростає і розвивається у відповідності зі статтю і віком. З дитячих інфекцій переніс вітряну віспу.

Травм і операцій не було. Гемотрансфузії заперечує.

Шкідливих звичок не має.

Туберкульоз, ЗПСШ, вірусний гепатит, пухлини, малярію у себе і родичів заперечує.

Алергічних реакцій не було.

Спадковий анамнез не обтяжений.

У контакті з інфекційними хворими не був.

Соціальний анамнез благополучний.

III. Анамнез даного захворювання.

Anamnesis morbi.

Вважає себе хворим з вересня 1997 р., коли отримав травму під час тренування в секції боксу. У результаті удару з'явилися набряк, гіперемія, хворобливість в області носа, які спостерігалися протягом приблизно 5 днів. Лікування не проводив. Після цього став відзначати утруднення носового дихання в нічний час доби й у трохи легкого ступеня днем. За медичною допомогою не звертався. Стан не погіршувався.

Звернувся по допомогу до міської поліклініки  17, звідки був направлений на консультацію в ЛОР центр. В останньому хворому було рекомендовано оперативне лікування. 14.09.98 р. госпіталізований в стаціонар Краснодарській крайовій оториноларингологической лікарні з діагнозом: викривлення носової перегородки.

V. Загальне дослідження.

Status praesens objectivus.

А. ЗАГАЛЬНИЙ ВИД ХВОРОГО. Стан хворого задовільний . Положення активне. Свідомість ясна. Температура тіла 36,7 ^ З . Статура правильне. Зріст 175 см, вага 60 кг. Шкірні покриви і видимі слизові чисті, матового кольору, вологі. Крововиливи, висипу і рубці на шкірі і слизових оболонках відсутні. Підшкірно-жирова клітковина слабо виражена. Лімфатичні вузли не видно. Пальпації доступні подніжнечелюстние, пахвові, пахові лімфатичні вузли. Вони звичайної форми і величини, безболісні, не спаянни з оточуючими тканинами. Мускулатура розвинена добре. Атрофії м'язів при огляді не виявлено. Деформацій, асиметричності, болючості при пальпації лицьового, за винятком носової перегородки (див. st. Localis), мозкового черепа немає. Форма грудної клітки конічна. Деформацій, переломів немає. Патологічних викривлень хребта, деформації кісток тазу немає. Суглоби болючі при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено.

Б. ОРГАНИ ДИХАННЯ. Носове дихання утруднене. Тип дихання змішаний. ЧДД 22 на хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, при пальпації безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Перкуторно - ясний легеневий звук. Аускультативно вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.

Висота стояння верхівок:

- Спереду, з обох сторін: на 3 см вище ключиці

- Ззаду: на рівні IIV шийного хребця

Ширина полів Кренинга - 4 см.

Нижні межі легень:

В. Серцево-судинна система.

Видимих ​​випинань і пульсації в ділянці серця немає.

Пальпаторно. Верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії. Серцевий поштовх не визначається. Епігастральній пульсації немає.

Перкуторно. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості не змінені.

Ширина судинного пучка - 6 см.

Поперечник серця - 11 см.

Конфігурація серця не змінена.

Аускультативно. Тони серця гучні, чисті, ритмічні. Частота серцевих скорочень 72 удари на хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.

Пульс ритмічний, нормального наповнення і напруження, 72 удари на хвилину. АТ - 120/80 мм.рт.ст.

Г. травної системи.

Шлунково-кишкового тракту

Огляд. Мова вологий, чистий. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, піднебіння, зів нормального забарвлення. Мигдалики не змінені. Запах з рота звичайний.

Форма живота звичайна. Живіт симетричний, не роздутий. Видима перистальтика і антиперистальтика шлунка і кишечника відсутня. Грижового випинань немає. Рівномірно бере участь в акті дихання. Венозніколатералі відсутні.

Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, зон підвищеної чутливості шкіри немає, розбіжності м'язів черевного преса, феномен «м'язової захисту», грижі, поверхнево розташовані пухлини не визначаються; симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.

Печінка, селезінка

Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий, поверхня гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.

Жовчний міхур не пальпується.

Селезінка не пальпується. Перкуторно: довжині - 7 см, поперечник - 5 см.

Д. СЕЧОСТАТЕВІ ОРГАНИ.

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, хворобливості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом покалачіваніявід'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Дизурических розладів немає.

Є. ЕНДОКРИННА І НЕРВОВА СИСТЕМИ.

Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза не видно і не пальпується.

Первинною патології з боку нервової системи та органів чуття не виявлено.

Патології за результатами об'єктивного дослідження не виявлено.

VI. Спеціальне дослідження.

Status specialis.

НІС. Зовнішній ніс правильної форми. Переддень носа покрито незміненій шкірою з дрібними волосками.

Передня риноскопія. Слизова оболонка порожнини носа рожева, волога. На бічних стінках видно валики рожевого кольору - нижні і середні носові раковини. Під ними є щілиновидні простору - нижні і середні носові ходи - вільні, відокремлюваного в них немає. Носова перегородка скривлена ​​вліво і потовщена у вигляді гребеня протягом всієї її довжини. Дихання через ліву половину носа утруднено.

ПОРОЖНИНУ РТА.

87654321  12345678

87654321  12345678

ЯСЕН. Полотно охоплює шийки зубів, блідо - рожевого кольору, компактні.

МОВА. Чистий вологий. Тверде небо пологої форми, вкрите зміненою слизовою оболонкою.

Ротоглотки. М'яке небо симетрично, рухомий. Язичок розташований по середній лінії. Піднебінні мигдалини на рівні дужок, не спаяні з ними, компактні. З лакун мигдаликів вмісту не отримано. Слизова оболонка задньої стінки глотки рожева, волога. Підщелепні, верхні шийні лімфовузли не збільшені.

Носоглотки. Звід носоглотки куполоподібної форми. Покритий зміненою слизовою оболонкою. Леміш розташований вертикально. По обидві сторони від нього видно хоани, а в них незмінені задні кінці верхніх, середніх і нижніх носових раковин. Набокових стінках носоглотки на рівні нижніх носових раковин є гирла слухових труб.

Гортань. При зовнішньому огляді і пальпації скелета гортані патологічних змін немає.

Ларингоскопия. Надгортанник має вигляд розгорнутого пелюстки рожевого кольору. Істинні голосові зв'язки мають вигляд тяжів білого кольору. При фонації вони щільно змикаються між собою по середній лінії, а при диханні розходяться, утворюючи голосову щілину трикутної форми. Над ними і латерально розташовані помилкові голосові зв'язки. Вони мають вигляд валів рожевого кольору. При диханні між ними утворюється межчерпаловідное простір. Обидві половини гортані рухливі. Голос гучний, чистий, дихання вільне.

ВУХА.

Праве вухо. Вушна раковина правильної форми. Соскоподібного відросток покритий незміненій шкірою, при пальпації безболісний.

Отоскопія. Зовнішній слуховий прохід широкий, на стінках його у хрящевом відділі є грудочки сірки. Барабанна перетинка перламутрово - сірого кольору з п'ятьма розпізнавальними пунктами (передня складка, задня складка, короткий відросток, рукояткамолоточка, світловий рефлекс). Шепітної мова сприймає більше 6 метрів.

Ліве вухо. Вушна раковина правильної форми. Соскоподібного відросток покритий незміненій шкірою, при пальпації безболісний.

Отоскопія. Зовнішній слуховий прохід широкий, на стінках його у хрящевом відділі є грудочки сірки. Барабанна перетинка перламутрово - сірого кольору з п'ятьма розпізнавальними пунктами (передня складка, задня складка, короткий відросток, рукояткамолоточка, світловий рефлекс). Шепітної мова сприймає більше 6 метрів.

VII. Лабораторні дослідження.

А. Загальний аналіз крові 8.09.98 р.

Б. Загальний аналіз сечі 8.09.98 р.

• колір світло жовтий

• реакція лужна

• питома вага 1014

• прозорість немає

• білок немає

• цукор немає

• жовчні пігменти 7 од

• уробілін - солі фосфати

В. МОР 8.09.98 р. негативна

Г. Кал на яйця глистів 8.09.98 р.

яйця глистів не виявлено

У результаті проведених лабораторних досліджень патології виявлено не було.

VIII. Попередній діагноз

На підставі скарг - на утруднення носового дихання через ліву половину носа; анамнезу захворювання - захворів у вересні 1997 р., коли отримав травму під час тренування в секції боксу. Після цього став відзначати утруднення носового дихання в нічний час доби й у трохи легкого ступеня днем. За медичною допомогою не звертався. Стан не погіршувався. Був направлений на консультацію в Краснодарскую крайову оториноларингологическую лікарню, в стаціонар якої 14.09.98 р. був госпіталізований; результатів спеціального дослідження (передня риноскопия) - носова перегородка скривлена ​​вліво і потовщена у вигляді гребеня протягом всієї її довжини. Дихання через ліву половину носа утруднено - можна поставити попередній діагноз: викривлення носової перегородки.

IX. Диференціальний діагноз.

Викривлення носової перегородки необхідно диференціювати з гематомою носової перегородки. Спільними ознаками цих патологічних станів є походження - травматичне, і скарги хворих на утруднення носового дихання. Однак слід зважати на давність травми, що послужила причиною захворювання - 1 рік, що не характерно для перебігу гематоми. Крім того, при передній риноскопії гематома представляється у вигляді локального напівкруглого флюктуирующего освіти, а викривлення в даному випадку присутній з потовщенням у вигляді гребеня по всій довжині перегородки. При гематомі часто зовнішня частина носа гіперемована, припухла, чутлива при натисканні на кінчик носа, чого не буде спостерігатися при викривленні. При пункції гематоми виявляється кров.

Ще одним станом, з яким необхідно диференціювати викривлення носової перегородки, є абсцес перегородки носа, при якому також спостерігається непрохідність порожнини носа, в результаті чого хворі скаржаться на утруднення носового дихання. Тим не менш, освіта абсцесу, як правило, з гематоми, зазвичай супроводжується підвищенням температури тіла, головним болем та іншими ознаками загальної інтоксикації організму, не присутніми при викривленні. В області носа при абсцесі хворі відчувають незначний біль. Дані передній риноскопії при абсцесі подібні з такими при гематомі і, отже, є диференціальною ознакою, що різнить абсцес від викривлення. У пунктаті при абсцесі виявляється гній.

Х. Клінічний діагноз.

На підставі попереднього діагнозу (скарги хворого, анамнез захворювання, дані спеціального дослідження) та проведеного диференціального діагнозу можна поставити остаточний клінічний діагноз:

ВИКРИВЛЕННЯ НОСОВІЙ ПЕРЕГОРОДКИ.

XI. Перебіг хвороби і лікування.

15.09.98 р. Премедикація.

Sol. Promedoli 2% - 1.0

Sol. Atropini 0.1% - 1.0

Sol. Dimedroli 2% - 1.0

ОПЕРАЦІЯ.

П од місцевим знеболенням (Sol. Novocaini 1% - 20.0 + премедикація) зроблена підслизова резекція носової перегородки. Виконали розріз слизової оболонки і надхрящніци в області limen nasi з боку більшого викривлення хряща ліворуч, потім распатором відшарувати слизову оболонку і надхрящницу від хряща, окістя від кістки в області викривлення. Далі розрізали хрящ таким чином, щоб не пошкодити надхрящницу і слизову оболонку з протилежного боку. Їх також отсепаровивают спочатку гострим, а потім тупим распатором. Звільнений хрящ у місці викривлення охоплюють браншамі носового дзеркала і висікли хитним ножем Белленжера. Залишки викривленого хряща видаляли щипцями. Кістковий гребінь прибрали за допомогою долота і молотка. Після цього аркуші слизової оболонки і надхрящніци з обох сторін зблизили по середній лінії, в обидві половини носа ввели марлеві тампони - передня двостороння тампонада носа, змочені вазеліновим маслом, в якому розчинений один з сульфаніламідних препаратів або антибіотиків. Тампони сприяють фіксації перегородки в новому, доданому їй після операції становищі, перешкоджають утворенню гематоми перегородки носа; їх видаляють через 24-48 ч. Наклали пращевидную пов'язку.

Щоденник.

XII. Прогноз.

При виключенні повторної травми носа прогноз для життя і здоров'я сприятливий.

XIII. Епікриз.

Хворий Хмилев С.А., 18 років, вступив до ККОБ 14.09.98 р. зі скаргою на утруднення носового дихання.

З огляду на скарги хворого на утруднення носового дихання через ліву половину носа; анамнез захворювання - захворів у вересні 1997 р., коли отримав травму під час тренування в секції боксу. Після цього став відзначати утруднення носового дихання в нічний час доби й у трохи легкого ступеня днем. За медичною допомогою не звертався. Стан не погіршувався. Був направлений на консультацію в Краснодарскую крайову оториноларингологическую лікарню, в стаціонар якої 14.09.98 р. був госпіталізований; результати спеціального дослідження (передній риноскопії) - носова перегородка скривлена ​​вліво і потовщена у вигляді гребеня протягом всієї її довжини. Дихання через ліву половину носа утруднене; і проведений диференційний діагноз був поставлений остаточний клінічний діагноз:

ВИКРИВЛЕННЯ НОСОВІЙ ПЕРЕГОРОДКИ.

Було проведено хірургічне лікування - підслизова резекція носової перегородки. Стан хворого покращився - носове дихання відновилося.

Рекомендовано:

1. Повноцінне харчування з достатнім вмістом тваринних білків, олії, овочів, фруктів.

2. Догляд за порожниною носа

3. Тимчасове припинення заняттями спортом

Спостереження за хворим припиняється у зв'язку із закінченням курації.

ДАТА 17.09.98 р. Підпис куратора