Історія хвороби - Хірургія

. Паспортні дані.

1. П.І.Б.

Сахно Світлана Павлівна

2. Вік

1954 / 24.05.43 р. /

3. Пол

жіночий

4. Професія

пенсіонер, інвалід II групи

5. Домашня адреса

м. Краснодар, Карасунського округ, вул. Новоросійська 178, кв. 10

6. Час надходження в клініку

6.02.98 р. ^{жовтень} 1930

7. Діагноз при надходженні

Цукровий діабет. Починається гангрена лівої стопи.

8. Клінічний діагноз

II . Скарги при вступі.

Хвора скаржиться на різкі, постійні болі в лівій стопі; набряк останньої після ходьби; набряк, гіперемію, парестезії в області II, III, IV пальця лівої стопи; слабкість.

III. Анамнез даного захворювання.

Вважає себе хворою на протязі останніх 7 місяців, коли на підошовної поверхні лівої стопи між III і IV пальцями зрізала мозоль, в результаті чого з'явилася тріщина розміром 0.5-1.0 см. Лікувалася самостійно безрезультатно. Дефект збільшувався. Останні 7 діб з'явилися вищевказані скарги, що і привело до звернення в ЛШМД за мед. допомогою.

IV. Анамнез життя.

Народилася в строк. Вродженої патології не має. Росла і розвивалася у відповідності зі статтю і віком. З дитячих інфекцій перенесла вітряну віспу, часто хворіла на ГРЗ.

Спадковий анамнез не обтяжений.

Травм і операцій не було. Гемотрансфузії заперечує.

На даний момент у хворої менопауза. Menses з 14 років, цикл регулярний. Вагітності три, двоє пологів. Пологи у строк, без особливостей.

Шкідливих звичок не має.

Туберкульоз, ЗПСШ, вірусний гепатит, пухлини, малярію у себе і родичів заперечує.

У контакті з інфекційними хворими не була.

Алергічні реакції не зазначає.

Соціальний анамнез благополучний: живе з родиною.

Страждає на цукровий діабет близько 10 років. Приймає інсулін внутрішньом'язово.

V. Дані об'єктивного дослідження.

Загальні дані.

Стан хворої задовільний . Положення активне. Свідомість ясна. Температура тіла 36,7 ^ З . Статура правильне, підвищеного харчування. Зростання 165 см, вага 70 кг. Шкірні покриви і видимі слизові чисті, звичайного забарвлення, вологі. Крововиливи, висипу і рубці на шкірі і слизових оболонках відсутні. Підшкірно-жирова клітковина добре виражена.

Огляду і пальпації доступні сонні, підключичні, променеві, скроневі, стегнові, тильна артерія стопи. Стінки артерій еластичні. Пульс ритмічний, середнього наповнення, 84 удари на хвилину, АТ - 160/90 мм.рт.ст.

З поверхневих вен огляду і пальпації доступні велика підшкірна вена ноги і медійна підшкірна вена руки. Відня безболісні, з оточуючими тканинами не спаяні, без ущільнень. Варикозного розширення вен немає.

Лімфатичні вузли не видно і не пальпуються.

Мускулатура розвинута середньо. Атрофії м'язів при огляді не виявлено.

Деформацій, асиметричності, болючості при пальпації лицьового, мозкового черепа немає.

Форма грудної клітки конічна. Деформацій, переломів немає.

Патологічних викривлень хребта, деформації кісток тазу немає.

Суглоби болючі при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено.

Органи дихання.

Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧДД 22 на хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, при пальпації безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Перкуторно - ясний легеневий звук. Аускультативно вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.

Висота стояння верхівок:

- Спереду, з обох сторін: на 3 см вище ключиці

- Ззаду: на рівні IIV шийного хребця

Ширина полів Кренинга - 4 см.

Нижні межі легень:

Серцево-судинна система .

Видимих ​​випинань і пульсації в ділянці серця немає.

Пальпаторно. Верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії. Серцевий поштовх не визначається. Епігастральній пульсації немає.

Перкуторно. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості не змінені.

Ширина судинного пучка - 6 см.

Поперечник серця - 11 см.

Конфігурація серця не змінена.

Аускультативно. Тони серця гучні, ритмічні. Частота серцевих скорочень 84 ударів на хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.

Пульс ритмічний, середнього наповнення та напруження. АТ - 160/90 мм.рт.ст.

Травна система.

Шлунково-кишкового тракту

Огляд. Мова вологий, чистий. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, піднебіння, зів нормального забарвлення. Мигдалики не змінені. Запах з рота звичайний.

Форма живота звичайна. Живіт симетричний, не роздутий. Видима перистальтика і антиперистальтика шлунка і кишечника відсутня. Грижового випинань немає. Рівномірно бере участь в акті дихання. Венозніколатералі відсутні.

Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який, зон підвищеної чутливості шкіри немає, розбіжності м'язів черевного преса, феномен «м'язової захисту», грижі, поверхнево розташовані пухлини не визначаються; симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.

За методичної, топографічної, глибокої, ковзної пальпації по Образцову - Стражеско:

• сигмовидна кишка промацується у вигляді гладкого, щільного, безболісного і без бурчання циліндра, товщиною 2,5-3 см;

• сліпа кишка пальпується у вигляді циліндра товщиною в 2 пальця, з гладкою поверхнею, безболісна і малосмещаема;

• кінцевий відрізок клубової кишки промацується у формі тонкостінної трубки, що дає гучне бурчання;

• appendix не пальпується;

• поперечно-ободова кишка легко пересувається вгору і вниз у вигляді поперечно розташованого, дугоподібного, безболісного тяжа

• велика кривизна шлунка відчувається у вигляді «поріжка», розташованого на хребті на 2 см вище пупка.

Інфільтратів, пухлин немає.

Перкусія. Над черевної порожнини визначається тимпанічний перкуторний звук, вищий над кишечником і більш низький над шлунком.

Аускультація. Вислуховується нормальна перистальтика кишечника.

. Печінка, селезінка

Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий, поверхня гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.

Жовчний міхур не пальпується.

Селезінка не пальпується. Перкуторно: довжині - 7 см, поперечник - 5 см.

Сечостатеві органи.

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, хворобливості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом покалачіваніявід'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Дизурических розладів немає.

Ендокринна система.

Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза не видно і не пальпується.

Первинною патології з боку нервової системи та органів чуття не виявлено.

Місце хвороби.

Тил лівої стопи до нижньої 1 / 3 гомілки набряклий, шкірні покриви лущаться. Гіперемія, синюшність III і IV пальців поширюється до середньої 1 / 3 тилу стопи. На підошовної поверхні лівої стопи біля основи III і IV пальців трофічний дефект овальної форми розмірами 0,5 - 1 см з нерівними «омозолення» краями. Дно виразки виконано чистими, щільними грануляціями середньої зернистості темно червоного кольору. Відокремлюване серозне, убоге. Периферична пульсація знижена, кінцівку тепла на дотик. Вищевказані симптоми можна об'єднати в синдром ішемії кінцівки.

VI. Попередній діагноз і його обгрунтування.

На підставі скарг - на різкі, постійні болі в лівій стопі; набряк останньої після ходьби; набряк, гіперемію, парестезії в області II, III, IV пальця лівої стопи; слабкість; анамнезу захворювання - захворіла 7 місяців тому, коли на підошовної поверхні лівої стопи між III і IV пальцями зрізала мозоль, в результаті чого з'явилася тріщина розміром 0.5-1.0 см. Самостійне лікування не дало результатів. Дефект збільшувався. Останні 7 діб з'явилися вищевказані скарги; анамнезу життя - хворіє на цукровий діабет близько 10 років; виділеного синдрому (синдром ішемії кінцівки) можна поставити діагноз: Діабетична ангіопатія. Трофічний дефект підошовної поверхні лівої стопи. Починається гангрена III і IV пальців лівої стопи.

VII. План обстеження та його обгрунтування.

1. Лабораторно-клінічні дослідження:

• загальний аналіз крові

• загальний аналіз сечі

• кров на МОР

• дослідження крові на резус-приналежність

• цукор крові щодня о 6 ⁰⁰ і 20 ⁰⁰

• дослідження системи згортання крові

• біохімічний аналіз крові

• електроліти

• білірубін

• АСТ, АЛТ

2. Рентгенологічні дослідження

рентгенографія лівої стопи на предмет кісткової патології

3. Функціонально-інструментальні методи:

ЕКГ

4. Консультації фахівців: терапевта, ендокринолога, невропатолога

VIII. Дані додаткового дослідження.

1. Лабораторно-клінічні дослідження.

98. р. МОР негативна.

6.02.98 р. ОАК

98. р. цукор крові ^жовтня 1940 6,52 ммоль / л

98. р. цукор крові 20 ⁰⁰ 9,07 ммоль / л

98. р. ОАМ

• колір світло жовтий

• реакція кисла

• питома вага 102

• прозорість немає

• білок немає

Мікроскопія осаду.

1. Епітеліальні клітини

• Плоскі 1-1-2

2. Лейкоцити 2-3-3

3. Еритроцити 0-1-0

4. Слиз +

5. Бактерин +

98. р. Електроліти

К ⁺ 4,55 ммоль / л

Na ⁺ 140 ммоль / л

Cl ^- 104 ммоль / л

98. р. Коагулограма

Протромбіновий індекс 0,88

Час рекальцифікації плазми 116 ^{/ /}

Кількість фібриногену 9,54%

Фібриноген «В» /+++/ підлогу

98. р. Біохімічний аналіз крові

Загальний білок 77,2 г / л

Альбуміни 45,8 г / л - 59,3%

Глобуліни 31,4 г / л - 40,7%

Ал / Гол 1,458599

98. р. ОАК

ШОЕ 6 мм / год

98. р.

Загальний білірубін 12,0 мкмоль / л

прямий 0

непрямий 12,0 мкмоль / л

АСТ 12

АЛТ 13 (до 1,5) 42 мкмоль / л

98. р. група крові

АВ IV Rh +

98. р. цукор крові 20 ⁰⁰ 8,89 ммоль / л

98. р. цукор крові ^червня 2000 7,05 ммоль / л

98. р. цукор крові 20 ⁰⁰ 6,48 ммоль / л

98. р. цукор крові ^червня 2000 9,0 ммоль / л

98. р. цукор крові 20 ⁰⁰ 5,0 ммоль / л

98. р. цукор крові ^червня 2000 5,0 ммоль / л

98. р. цукор крові 20 ⁰⁰ 5,16 ммоль / л

98. р. цукор крові ^червня 2000 4,6 ммоль / л

98. р. цукор крові 20 ⁰⁰ 7,0 ммоль / л

98. р. цукор крові ^червня 2000 3,32 ммоль / л

98. р. цукор крові 21 ⁰⁰ 10,2 ммоль / л

98. р. цукор крові ^червня 2000 8,7 ммоль / л

98. р. цукор крові 20 ⁰⁰ 5,9 ммоль / л

98. р. ОАМ

• колір світло жовтий

• реакція кисла

• питома вага 100

• прозорість немає

• білок 0,028 г / л

• ацетон отр.

Мікроскопія осаду.

1. Епітеліальні клітини

• Плоскі 2-1-2

2. Лейкоцити 1-1-0

3. Еритроцити 0-0-1

4. Солі + урати

5. Др. гр. +

6. Бактерин +

98. р. ОАК

ШОЕ 30 мм / год

2. Рентгенологічні дослідження

98. р. Рентгенографія лівої стопи у двох проекціях

Висновок: Кістково-деструктивних змін не виявлено.

3. Функціонально-інструментальні методи

6.02.98 р. ЕКГ

Висновок: синусова ритм. ЧСС 100 в ^/. Горизонтальне положення

електричної осі. Дифузні зміни міокарда.

4. Консультації фахівців

98. р. Ендокринолог

Діабет страждає 18 років. Знаходиться на інсуліні:

^Липень 2000 - 10 од. «Антратун» + 20 од. «Протофан»

18 ⁰⁰ - 10 од. «Антратун»

21 ⁰⁰ - 20 од. «Протофан»

У хворої має місце: цукровий діабет II типу, інсулінопотребний, важке

течія в ст. субкомпенсації. Діабетична мікро-і

макроангіопатії.

Рекомендовано:

• дієта

• інсулінотерапія в колишньому обсязі до отримання інсуліну крові

• контроль глікемії ^червня 2000 - 13 ⁰⁰ - 17 ⁰⁰ - 20 ⁰⁰

• контроль цукру і ацетону сечі

• огляд у динаміці для корекції лікування

98. р. Терапевт

Скарги на головні болі в скронях. В анамнезі багато років цукровий діабет. Приймає близько 10 років інсулін продовженої дії і простий. Сахара піднімаються не більше 10 ммоль / л. Зазначає підйоми АТ до 180/100 мм.рт.ст. Не лікується. Перебуває на обліку в ендокринолога. Загальний стан відносно задовільний.

У легенях - везикулярне дихання. Хрипи не прослуховуються. Тони серця ритмічні. Акцент II тону на аорті.

Підвищеного харчування. Язик сухий, малиновий. Живіт збільшений в обсязі за рахунок ПЖК. Печінка не змінена. Стілець - запори. Діурез в нормі.

Діагноз: Цукровий діабет. II тип. Важкий перебіг, інсулінозалежний.

Артеріальна гіпертензія. Хронічний коліт із спастичним

компонентом у стадії нестійкої ремісії.

Ускладнення: Діабетична гангрена лівої стопи.

У лікування:

• очисні клізми

• проносні засоби типу «регулакс»

• решта по аркушу призначень

98. р. Невропатолог

Діагноз: Попереково-крижовий остеохондроз з м'язово-тонічним

синдромом.

Рекомендовано:

• діклонат 3,0 в / м 5мл

• віт. В12 1000 в / м № 10

• АТФ - 1,0 в / м № 10

• трентал 5,0 на фіз. розчині 200,0 в / в крапельно № 5

• фіналгон - розтирання

IX. Диференціальний діагноз.

X. Клінічний діагноз.

На підставі попереднього діагнозу (скарги хворий, анамнез захворювання, анамнез життя, дані об'єктивного дослідження) та даних додаткового дослідження, і проведеного диференціального діагнозу можна поставити остаточний клінічний діагноз:

Діабетична ангіопатія. Трофічний дефект підошовної поверхні лівої стопи. Починається гангрена III і IV пальців лівої стопи.