Історія хвороби - Хронічний мезоепітімпаніт

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Курського державного МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ


КАФЕДРА: ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ

ЗАВ. КАФЕДРОЮ: проф. ПІСКУНОМ С.З.

ВИКЛАДАЧ: ЛАЗАРЄВ О.І.

Куратор: студентка 4 групи V курсу лікувального факультету

Чухраева Олена Олександрівна

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ


П.І.Б.

Боброва Лідія Петрівна

Вік

1942

Місце проживання

КО, Льговський р-н, Городенський с / р

Місце роботи, посада

Колгосп «Світанок», їдальня, кухар

Дата надходження

16.11.1998

курації

21-26.09.1998

Клінічний діагноз

Хронічний мезоепітімпаніт праворуч, загострення.


СКАРГИ

На момент курації хвора пред'являла скарги на

  • Зниження слуху на праве вухо

  • головні болі малої інтенсивності

  • слабкість, млявість, апатію.

Скарг на інші системи органів не пред'являє.

ANAMNESIS MORBI

Вважає себе хворою з 17 років, лікувалася амбулаторно подробиці перебігу захворювання та лікування повідомити не може. Дане загострення відзначає з серпня 1998 року, коли з'явилися гнійні виділення з вуха, знизився слух на праве вухо, з'явилися головні болі. У плановому порядку госпіталізована в ЛОР-відділення ОКЛ № 1.


ANAMNESIS VITAE

Росла і розвивалася нормально. До школи пішла з 7 років, навчання давалося легко. Матеріально забезпечена. Харчується регулярно, будинки. З перенесених захворювань відзначає ГРЗ, ангіну, пневмонію, грип. Сімейний анамнез: туберкульоз, новоутворення, венеричні, шкірні захворювання, психічні розлади, алкоголізм у себе і близьких родичів заперечує. Хворобою Боткіна не боліла. Генетичний анамнез не обтяжений. Травм та оперативних втручань не було. Не курить, алкоголь вживає помірно.

Гормони не лікувалася.

Алергологічний анамнез без особливостей. Алергічну реакцію на лікарські препарати не зазначає.

Гемотрансфузій не було.


ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД.

Загальний стан задовільний. Зовнішній вигляд відповідає віку. Свідомість ясна. Положення тіла - активне. Статура нормостеніческое. Температура тіла 36.6С (зі слів хворої). Вираз обличчя спокійний.

Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі, сухі, без вогнищ депігментації. Судинних змін не виявлено, видимих ​​пухлин не виявлено. Нігті нормальної конфігурації, не ламкі. Волосся не ламкі. Підшкірна клітковина розвинена нормально, поширена рівномірно. Набряків немає. Підшкірної емфіземи немає.

Підщелепні, шийні, потиличні, підключичні, кубітальние, пахові, підколінні лімфатичні вузли не збільшені, безболісні при пальпації. Шкіра над ними нормальної температури та забарвлення.

Мускулатура розвинута нормально, симетрично з обох сторін, тонус нормальний, м'язи болючі при пальпації. Судом і м'язового тремтіння немає. М'язова сила однакова з обох сторін, нормальна.

Кістки не деформовані, безболісні при пальпації і постукуванні. Симптом "барабанних пальців" відсутня. Суглоби нормальної конфігурації, припухлості немає. Болючості при згинанні в суглобах кінцівок, поворотах і згинанні тулуба немає. Рухи у всіх суглобах в повному обсязі. Хребет не має патологічних вигинів. Хворобливість остистих відростків і паравертебральних зон відсутній. Рухливість в нормі, хода природна. Череп нормальної форми і розмірів.

Очі без патологічного блиску, склери білі, рогівки нормальні, очні синдроми відсутні.

Ніс правильної форми, крила носа в акті дихання участі не беруть. Герпетичних висипань немає.

Губи нормального забарвлення, без герпетичних висипань, рубців, тріщин.


СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ.

Дихання через ніс вільне, виділень з носа і носових кровотеч немає. Гортань недеформірована, припухлості в області гортані немає.

Форма грудної клітки нормостеніческая. Над-і підключичні ямки виражені помірно. епігастральній гол прямий, лопатки і ключиці виступають помірно. Грудна клітка симетрична.

Дихання змішане. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихання поверхневе, ритмічне. ЧДД - 18 за хвилину. Ознак задишки не виявлено.

При порівняльній перкусії на симетричних ділянках грудної клітки звук ясний, легеневий.

Над симетричними ділянками легень дихання везикулярне.


СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВООБІГУ

При огляді області серця випинання області серця, видимої пульсації не виявлено.

Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї зліва на 1 см досередини від лівої среднеключичнойлінії, сила помірна, резистентний.

Тони серця ритмічні. ЧСС - 76 уд.в хвилину. Додаткових тонів, органічних та функціональних шумів не вислуховується. Артеріальний пульс на променевих артеріях синхронний, ритм правильний, наповнення помірне, напруга підвищено. АТ на плечових артеріях - 120/90 мм.рт.ст. При огляді і пальпації яремних вен їх розширення і набухання не виявлено, видимої пульсації немає. Судинні симптоми не спостерігаються.


СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

При пальпації: живіт м'який, безболісний. При пальпації нижній край печінки м'який, гострий, рівний, безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Селезінка не пальпується.


Сечовидільна система

Почервоніння, припухлості, набряклості в поперекової області не спостерігається. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Нирки не пальпуються.


НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ПОЧУТТІВ

Свідомість ясна, орієнтація в просторі, часу, ситуації не порушена. Інтелект відповідає рівню розвитку, не ослаблений. Ділянок гіпо-, гіпер-і парестезії немає. У позі Ромберга стійка.


STATUS LOCALIS


НІС: Слизова рожева, чиста, носові ходи вільні, дихання не утруднене. Носоглотка вільна.


Глотка: піднебінні мигдалини атрофічним, заховані за дужками, підщелепні лімфовузли не збільшені.


Гортані: вхід вільний, голосові зв'язки не рухливі, голос звучний, дихання вільне.


ВУХА: AS - зовнішній слуховий прохід вільний, барабанна перетинка сіра, деталі читаються.

AD - у зовнішньому слуховому проході слизисто-гнійне відокремлюване. Тотальний дефект барабанної перетинки. Зовнішній слуховий прохід зондує під задню стінку вхід в аттик.


Праве вухо

Тест

Ліве вухо

+

СШ

-

3,5 м

Ш

> 6м

Р

> 6м

10

З 128 (22с)

15

20

З 2048 (30с)

25

17

Кс 128 (17с)

14

ВИСНОВОК: є двостороннє порушення слухової функції за змішаним типом з переважанням ураження звуковоспринимающего апарату зліва і звукопроводящего - справа.


ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:

Хронічний отит, загострення


ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

  1. Загальний аналіз крові

  2. Аналіз крові на цукор

  3. Біохімічний аналіз крові

  4. Аналіз крові на ВІЛ, RW

  5. Загальний аналіз сечі

  6. Оглядова флюрография

  7. ЕКГ

  8. ЕЕГ

  9. РЕГ

  10. Рентгенографія по Шюллер.

  11. Посів виділень з вуха

  12. Аудіометрія

  13. РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ


1. Загальний аналіз крові

Еритроцити

4,3 х10 12

Гемоглобін

145 г / л

ЦП

0,91

Лейкоцити

9,0 х10 9

П / ядерні

10

С / ядерні

57

Еозинофіли

3

Лімфоцити

27

Моноцити

3

ШОЕ

4мм / год


2. Аналіз крові на цукор

глюкоза - 3,8


3. Загальний аналіз сечі

Колір

Жовта

Прозорість

Каламутна

РН

Кисла

Еритроцити

1 в п / з

Лейкоцити

0-1 в п / з

Епітелій

0

Білок

0

Циліндри

Зернисті


0-1 в п / з

4. Аналіз крові на

- ВІЛ - негативний

- RW - негативний

5. ЕЕГ

Зміщення серединних структур не визначається. Ширина III шлуночка 7 мм.

6. РЕГ

Амплітуда пульсових хвиль судин системи внутрішньої сонної артерії достатня з обох сторін. Нестійкий гіпертонус дрібних артерій і артеріовенул більш виражений ліворуч. Початкові утруднення венозного відтоку.

7. Посів виділень з вуха

Мікрофлора не висіяна

8. Рентгенографія

На рентгенограмі скроневих кісток по Шюллер правий соскоподібного відросток змішаного типу, лівий - пневматичної.


КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Хронічний мезоепітімпаніт праворуч, загострення.


Діагноз поставлений на підставі

  • Скарг хворий на зниження слуху на праве вухо, головні болі малої інтенсивності, слабкість, млявість, апатію.

  • Анамнезу хвороби - хворіє з 17 років, періодично відзначає оторрею, біль у вусі, головний біль.

  • Даних огляду, об'єктивного та інструментального дослідження


ПЛАН ЛІКУВАННЯ

  1. Дієта № 15

  2. Режим палатний

  3. Тетрациклін 0,25 х4р / д

  4. Промивання НВВ і аттика 0,02% розчином хлоргексидину.

  5. Зігріваючі компреси

  6. ЛМТ

  7. Мультіфіт-М по 1 таб. в день


ЩОДЕННИК Курація ХВОРОГО

11-21-1998


Скарги на головні болі, запаморочення, слабкість, млявість, апатію. Загальний стан задовільний. Шкіра і видимі слизові звичайного забарвлення. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, звучні. Пульс 76 уд / хв, АТ 120/90. Язик сухий, біля кореня обкладений білим нальотом. Живіт не роздутий, при пальпації безболісний.

11-23-1998


Скарги на головні болі, запаморочення, слабкість, млявість, апатію. Загальний стан задовільний. Шкіра і видимі слизові звичайного забарвлення. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, звучні. Пульс 80 уд / хв, АТ 120/80. Язик сухий, біля кореня обкладений білим нальотом. Живіт не роздутий, при пальпації безболісний.


Епікриз

Хвора Бодрова Л.П., 42 років, поступила в ЛОР-відділення обласної лікарні № 1 16.11.98 з діагнозом хронічний отит, загострення. Після проведеного обстеження було встановлено діагноз: хронічний правобічний мезоепітімпаніт, загострення. Хворий проводилося лікування антибіотиками, вітамінами, промивання вуха, фізіотерапія, на тлі якого хвора відзначає значне поліпшення. Прогноз для життя - сприятливий. Прогноз для здоров'я - сприятливий. Для трудової діяльності - сприятливий. Хворий рекомендовано продовження лікування в умовах стаціонару.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
23.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит
Історія хвороби - Дитячі хвороби хронічний гасеродуоденіт
Історія хвороби - Хронічний лімфолейкоз
Хронічний пієлонефрит історія хвороби
Історія хвороби - терапія хронічний коліт
Історія хвороби - Педіатрія хронічний тонзиліт
Хронічний калькульозний холецистит історія хвороби
Історія хвороби - педіатрія хронічний пієлонефрит
Історія хвороби - терапія хронічний обструктивний бронхіт
© Усі права захищені
написати до нас