Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Міністерство охорони здоров'я України
Іванівська Державна Медична Академія
Кафедра Оториноларингології.
Зав. каф. проф. Б.С. Лопатин
Викладач: М.К. Котіленков
Історія Хвороби
x, 70 років.
Клінічний діагноз: рецидивуючі носові
кровотечі. Гіпертонічна хвороба II ст.
Куратор:
Студент 4-го курсу
8-ї групи
Федін А.П.
- Іваново 1998 р. -
1. Паспортна частина:
П.І.Б.: x
Вік: 70 років.
Місце проживання: г.Кохма,
Пенсіонер.
2. Дата надходження:
Надійшов 10 березня 1998 року.
3. Скарги хворого:
При надходженні хворий пред'являв скарги на кровотечу з смуг-
ти носа, з обох ніздрів. Біль відзначає тільки в правій половині
носа. Також висувалися скарги на слабкість, головний біль,
запаморочення, порушення сну. На момент курації скарги на головний
біль, порушення сну.
4. Анамнез захворювання (Anamnesis Morbi):
Зі слів хворого, кровотечі з носа у нього виникають про-
нии 7-и років, приблизно 3-4 рази на рік, причиною їх виникнення
хворий вважає фізичне перенапруження, підвищення тиску.
Кровотечі виникають переважно вночі. З метою самолікування
хворий прикладав холодний компрес до носа.
В останній раз кровотеча сталося вночі з 6/III на 7/III 98г.
У момент початку кровотечі АТ - 220/150 мм рт. ст.
З 7/III по 10/III хворий намагався припинити кровотечу самостійно-
тельно. Крім того, хворого відвідувала мед. сестра поліклініки,
проводила йому курс ін'єкцій (назва препарату хворий
згадати важко). У перебігу цього часу кровотеча
виникало періодично (через кожну годину), середньої інтенсивності,
струминне. 10/III у зв'язку з безупинним кровотечею, хворий
був змушений викликати СП. Було проведено тампонування носа і була
зроблена ін'єкція. Хворий був транспортований в ЛОР-відділення ОКЛ.
Виникнення кровотеч хворий пов'язує з фізичним і пси-
хіческім перенапруженням на роботі і підвищенням артеріального
тиску.
5. Анамнез життя, сімейний анамнез (Anamnesis Vitae):
Народився 14 лютого 1928 року. Ріс і розвивався відповідно
віком. Друга дитина в сім'ї. Одружений, має сина. Є сестра,
страждаюча гіпертонічною хворобою. Батько помер від раку шлунка.
Матеріально-побутові умови задовільні. Харчування регулярне,
переваг у їжі немає. У молодості займався лижним спортом. Служив
в артилерійських військах СА. До виходу на пенсію працював водієм,
потім вантажником. Травм, гемотрансфузій не було.
6. Алергологічний анамнез:
Алергії на лікарські речовини і харчові продукти не зазначає.
7. Перенесені захворювання:
З перенесених захворювань відзначає ГРВІ, грип, ексудативний
плеврит в 1978 році. Гепатит, туберкульоз, вен.заболеванія заперечує.
Страждає на гіпертонічну хворобу c 40 років.
8. Вплив професійних факторів, шкідливі звички:
Зазначає фізичні навантаження і психічне перенапруження на роботі.
Курив з 20 років до 1988 року. Алкоголь вживає помірно.
9. Об'єктивне дослідження (Status Praesens):
Загальний стан задовільний. Положення активне. Поведінка
адекватне. Свідомість ясна. Статура правильне. Конституція
нормостеніческая.
Шкірні покриви бліді, вологі, природного кольору. Слизові
рожеві, вологі. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені,
при пальпації безболісні. М'язи розвинені добре, тонус
нормальний, при пальпації безболісні.
Серцево - судинна система:
Пульсацій і вибухне шийних вен не спостерігається, "серцевий горб"
відсутня. Прекардіальная область при пальпації безболісна.
Верхівковий поштовх знаходиться в V міжребер'ї зліва по среднеключичной
лінії, неразлітой, резистентний, невисокий, площею 2 квадратних см.
Межі абсолютної тупості:
- Права: у IV міжребер'ї по правому краю грудини
- Ліва: у V міжребер'ї на 1,5 см вліво від среднеключичной
лінії.
- Верхній: на 3 ребрі по лівій окологрудінной лінії.
Тони серця глухі, ритмічні, побічних шумів немає. Пульс 76 на хвилину,
ритмічний, синхронний, нормального наповнення і напруги, стінка
артерії еластична. АТ - 190/100 мм рт ст.
Органи дихання:
Ніс прямий, дихання через ніс вільне, виділень немає. Гортань -
деформацій немає, характер голосу нормальний. Грудна клітина ци-
ричної форми. В акті дихання обидві половини грудної клітини беруть участь-
ють рівномірно і однаково. Тип дихання черевний. Задишки немає.
Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. ЧДД - 19
за хв. Грудна клітка при пальпації безболісна, еластична.
Голосове тремтіння однаково з обох сторін. При порівняльній
перкусії чути ясний легеневий звук в усіх ділянках грудної
клітини. Верхні і нижні межі легень при топографічної
перкусії не змінені. Дихання везикулярне, хрипів немає.
Органи травлення:
Апетит не знижений. Слизова ротової порожнини рожевого забарвлення, без
ушкоджень, блискуча. Мова рожевий, вологий. Зуби збережені
частково. Десни, м'яке і тверде піднебіння рожевого кольору, вологі, без
нальотів, тріщин, виразок. Живіт округлої форми, не збільшений, бере участь
в акті дихання. Перистальтики шлунку і кишечника не видно,
венозні колатералі на передній черевній стінці відсутні. При
поверхневої пальпації живіт безболісний, м'який, напруги
м'язів передньої черевної стінки не відмічається; пухлин, гриж,
розходжень прямих м'язів живота немає. При глибокій пальпації органів
черевної порожнини безболісні, м'якої консистенції, не збільшені.
Печінка по краю реберної дуги. Перкуторно межі печінки не
змінені. Селезінка не пальпується. При аускультації вислуховується
перистальтика кишечника і шлунку. Шум тертя очеревини і судинні
шуми відсутні.
Органи сечовиділення:
Припухлостей, почервоніння в області проекції нирок немає.
Сечовипускання вільне, безболісне, 6-7 разів на добу, колір
сечі солом'яно-жовтий, без патологічних домішок. Нирки
пальпаторно не визначаються. Симптом Пастернацького негативний з
обох сторін.
10. Дослідження ЛОР органів:
У момент огляду кровотечі немає.
Ніс і навколоносові пазухи.
Форма зовнішнього носа правильна, деформацій кісток і хрящів стінок
візуально і пальпаторно не виявлено. Пальпація передньої стінки лобових
пазух у місця виходу першої та другої гілок трійчастого нерва,
місця виходу n. infraorbitalis на пердни стінці верхньощелепних
пазух безболісні.
При передній риноскопії вхід в ніс вільний, носова перегородка не
зміщена, розташована по середній лінії, прямовисно.
Права половина носа - слизова оболонка рожевого кольору, волога, не набрякла,
носові ходи вільні, раковини не змінені. Дихання вільне,
відокремлюваного не виявлено, нюх не порушено.
Ліва половина носа - слизова оболонка рожевого кольору, волога, не набрякла,
носові ходи вільні, раковини не змінені. Дихання вільне,
відокремлюваного не виявлено, нюх не порушено.
Порожнина рота.
Слизова порожнини рота рожева волога, чиста. Устя вивідних проток
слинних залоз чітко видно. Зуби санувати, збережені частково.
Язик чистий, рожевий, вологий, сосочки виражені помірно.
Ротоглотка.
Піднебінні дужки контуріруются, вологі, чисті, гіперемійовані, піднебінні
мигдалики не змінені. Задня стінка глотки волога, рожева.
Лімфоїдна тканина не змінена. Глотковий рефлекс підвищений.
Носоглотка.
Звід носоглотки вільний. Глоткові мигдалики не змінені. Слизова
рожева, волога. Леміш по середній лінії. Хоани вільні. Носові
раковини не гіпертрофовані. Устя слухових труб вільні. Трубні
мигдалини і бічні валики не збільшені.
Гортаноглотка.
Слизова рожева, волога, чиста. Мовний мигдалина не
гіпертрофована. Валлекули вільні. Грушовидні синуси вільні.
Надгортанник рухливий. Вхід в гортань вільний.
Гортань.
Регіонарні лімфатичні вузли (підщелепні, глибокі шийні,
преларінгеальние, претрахеальние) не збільшені. Гортань правильної
форми, пасивно рухома, слізітой рожевого кольору, волога і чиста.
Істинні голосові зв'язки сірого кольору, не змінені, при фонації
симетрично рухомі, замикаються повністю. Голосова щілина широка.
Подсвязочном простір вільно. Дихання не порушено. Голос
звучний. Зовнішня пальпація гортані безболененна, хрускоту хрящів
не визначається.
Праве вухо.
Вушна раковина правильної форми. Пальпація вушної раковини, козелка,
соскоподібного відростка безболісна. Зовнішній слуховий прохід
широкий, містить помірну кількість сірки, без явищ запалення.
Барабанна перетинка сіра, каламутна. Рукояткамолоточка, світловий
конус добре контуріруются.
Ліве вухо.
Вушна раковина правильної форми. Пальпація вушної раковини, козелка,
соскоподібного відростка безболісна. Зовнішній слуховий прохід
широкий, сірки не спостерігається. Барабанна перетинка сіра, каламутна.
Рукояткамолоточка, світловий конус добре контуріруются.
Слуховий паспорт.
Рінне +
Праве вухо + 25 "15" c = 128 c = 1024 6м> 6м
Тести W СА СМ Li Ls v V
Ліве вухо + 25 "15" c = 128 c = 1024 6м> 6м
Рінне +
Висновок: патології звукопроведення і звуковоспріятія НЕ
спостерігається.
Вестибулярний паспорт.
Праве вухо - - - -
Тести St M Nys Nyp
Ліве вухо - - - -
Висновок: вестибулярні функції не порушені.
11. Необхідні додаткові методи дослідження:
а) Загальний аналіз крові (на згортання, на тромбоцити)
б) Загальний аналіз сечі
в) RW, ВІЛ
г) Рентгенограма придаткових пазух носа.
12. Клінічний діагноз:
Гіпертонічна хвороба II ст. Гіпертрофія лівого шлуночка Н1.
Рецидивуючі носові кровотечі.
13. Обгрунтування діагнозу:
Діагноз поставлений на підставі даних об'єктивного дослідження,
скарг хворого, даних додаткових методів дослідження.
14. План лікування:
Лікування консервативне.
Рекомендувати хворому: у момент кровотечі виробляти
пальцеве притиснення крила носа до перегородки, холод на перенісся
і до потилиці, введення в переддень носа ватного кульки,
змоченого 3% перекисом водню, застосування гемостатіков
(Вікасол, розчин хлориду кальцію 10%). Вітаміни K, P, C.
Антигістамінні препарати (1 таблетка на ніч).
Приймати препарати, що підвищують згортання крові всередину або
парентерально. Необхідно проводити лікування гіпертонічної
хвороби (бетакард 25mg 2р / д; гипотиазид 25mg вранці - щоденно).
15. Дата: Підпис куратора:
23/III/98г.