Історія хвороби - Ендокринологія цукровий діабет

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. А. А. Богомольця

кафедра ендокринології

зав. кафедрою професор П. М. Боднар

Історія хвороби

Котова Леоніда Васильовича

Київ - 1999

I. Паспортні дані.

Котов Леонід Васильович. 1947 року народження (52 роки).

Мешкає за адресою: м.Київ, вул.Толстого 3 кв.51.

У даний момент не працює. Знаходиться на інвалідності 3 роки (І група інвалідності).

Поступив в клініку 14.10.99 за направленням лікаря-ендокринолога районної поліклініки.

II. Провідні скарги

Поступив зі скаргами на що з'являється кілька разів на день виражений біль, тривалий відчуття оніміння в нижніх кінцівках, спрагу, слабкість, швидку втомлюваність; погіршення зору, пам'яті, розлад стільця.

III. Anamnesis morbi

Вважає себе хворим з 1978 року, коли вперше, зі слів хворого, був поставлений діагноз цукрового діабету. Тоді стали турбувати спрага, ніктурія, поліурія до 4 літрів на добу. Періодично (раз на 2-3 роки) перебував на лікуванні в стаціонарі. Брав пероральні гіпоглікемічні препарати (букарбан, манинил), вітамінсодержащіе очні краплі.

Три роки тому у зв'язку з сильною стресовою ситуацією у хворого розвинулася діабетична кома. Симптоми розвинулися протягом тижня і хворий, потрапивши в реанімаційне відділення, перебував 6 днів без свідомості. При цьому спостерігалася поліурія до 8 літрів на добу. До і після цього декомпенсації діабету хворий не відмічав.

Зараз знаходиться на Ins. lente. (настоящ. доза 32ЕД вранці і 6ЕД ввечері). Останні 4-5 років турбують болі в кінцівках і зниження зору.

IV. Anamnesis communis

Загальний стан больногого задовільний, працездатність збережена, положення активне. Температура тіла - 36,8 ^о С, температурна крива постійна, не змінюється. Шкірні покриви сухі, бліді. Набряків не відзначається.

З боку органів серцево-судинної хворий скарг не пред'являє. Артеріальний тиск нормальний (120/70).

Дихання через ніс вільне, голос не змінений. Скарг з боку дихальної системи хворий не пред'являє.

Органи травлення: апетит хороший, сухість у роті. Жага при звичайному питному режимі, переважно з'являється в ранкові години. Жування і ковтання вільне, печію хворий заперечує, нудоти і блювоти не було. Болі в правому підребер'ї, неінтенсивному характеру, що з'являються нерегулярно. Стілець нерегулярний, послаблення стільця.

Сечовидільна система: сечовипускання безболісне, прискорене, (8-10 раз на добу) без нічної перерви, труднощів при сечовипусканні хворий не відчуває Колір сечі солом'яно-жовтий.

Нервова система: Загальна характеристика, дана самим хворим - спокійний, рухливий, товариський. Інтерес до навколишнього і до власної долі не втрачено, скаржиться на знижену здатність зосередитися. Настрій нормальний. Скарги на періодичні тиснуть головні болі в тім'яній і потиличній області, які хворий пов'язує з повишеннним артеріальним тиском і зі зміною погоди. Болі з'являються часто і тривають від 15-20 хвилин і до години. Сон рівний, пам'ять за останні 3 роки погіршилася, працездатність знижена. Зазначає оніміння, судоми нижніх кінцівок (після навантаження) і гипестезія бічних поверхонь гомілок.

Опорно-руховий апарат: хворий пред'являє скарги на періодичні болі в нижніх кінцівках, пов'язані з навантаженням або зміною погоди, іноді турбує відчуття м'язової слабкості. Рухи в суглобах в повному обсязі, змін форми і конфігурації суглобів не спостерігається. Руки і ноги нормальної температури.

Органи почуттів: хворий відзначає зниження зору, миготіння "мушок" перед очима. Смак, слух і нюх не порушені.

V. Органи внутрішньої секреції:

Гіпофіз: зріст 190 см. вага тіла коливається в межах 90 кг. Зростання і вага відповідає віковим нормам, тіло пропорційно розвинене, розподіл підшкірного жирового шару рівномірно за чоловічим типом. Статура нормостеніческое, пропорційне. Апетит не порушений. Іситивает відчуття спраги, що полегшується прийомом рідини. Відзначається ніктурія (2-4 рази)

Щитовидна залоза: не пальпується; пухлиноподібних утворень на шиї не виявлено; скарги на біль чи здавлення органів шиї хворий не пред'являє. Екзофтальм відсутня, на порушень зору хворий не скаржиться.

Паращитовидні залози: Хворий скаржиться на на біль по ходу м'язів після навантаження і при зміні погоди. Болі локалізуються в нижніх кінцівках. Іноді після фізичного навантаження спостерігаються парестезії нижніх кінцівок; ламкості нігтів, випадіння волосся не зазначає.

Острівковий апарат підшлункової залози: скарги на слабкість, сухість у роті у поєднанні з жагою. Спостерігається почастішання сечовипускань (до 8-10) без нічної перерви. Хворий також відзначає погану загоєння ран, дерматити.

Наднирники: зростання і розвиток без відхилень. Шкіра бліда, слизові без видимих ​​змін. Розподіл жирової клітковини по андроїдним типу.

Статеві залози: Статура нормостеніческое. Оволосіння за чоловічим типом.

VI. Anamnesis vitae

Народився в 1947 році в термін, другою дитиною в сім'ї. Житлові умови в період дитинства оцінює як задовільні. До школи пішов до 8 років. Вчився добре. У фізичному розвитку від однолітків не відставав. У дитинстві часто хворів простудними захворюваннями. Після служби в армії працював каменярем. З професійних шкідливих відзначає часті переохолодження. Харчувався нерегулярно, часто їв всухом'ятку. Курил протягом 30 років, спиртним не зловживає.

У 1967 і 1969 рр.. переніс операцію з приводу пахової грижі.

Одружений, має двох дітей. Спадковість не обтяжена. Алергічний анамнез не обтяжений. Венеричні захворювання заперечує.

VII. Status praesens objectivus

Стан хворого задовільний, свідомість ясна, положення активне. Вираз обличчя спокійний. Статура правильне - нормостеніческое. Зріст 190 см, вага 90 кг. Температура тіла нормальна. Постава сутулуватий, голос гучний, мова ясна. Шкіра блідого кольору, на дотик звичайна, тургор задовільний, лущення немає, звичайної вологості. Температура шкіри нижніх кінцівок нормальна. Волосся на голові без змін. Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, розподілений рівномірно. Набряків не спостерігається. Слизові нормального кольору, без змін.

Потиличні, завушні, предушних, шийні, під-і надключичні, пахвові, ліктьові пахові лімфатичні вузли не пальпуються.

Підщелепні лімфовузли - рухливі, м'які, безболісні, не спаяні зі шкірою розміром 0.5x0.8см.

Обличчя симетричне, правильної форми, набряки під очима, колір шкіри блідий.

Кінцівки симетричні, пропорційні по відношенню до інших частин тіла. Ступінь розвитку м'язів задовільна.

Дихальна система: Дихання носом вільне, ритм правильний. Дихальних рухів 18 в хвилину. Тип дихання черевний. Голос гучний, чистий. Форма грудної клітки нормостеніческая, кут Людовіка виражений помірно, над-і підключичні області втягнуті, обидві половини грудної клітини симетричні. Надчеревній кут прямий, міжреберні проміжки помірно резистентні. Грудна клітка симетрична при диханні, додаткова мускулатура в диханні участі не бере. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове. Перкуторний звук на симетричних ділянках однаковий, ясний легеневої. Ширина полів Креніга - 5см. Висота стояння верхівок на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Грудна клітка безболісна при пальпації.

Нижні межі легкого:

Рухливість нижніх країв легень:

Рухливість нижнього краю легенів в см

Порівняльна аускультація легень: дихання на симетричних ділянках легень (у над-, підключичних, пахвових, над-, меж і подлопаточном областях) везикулярне. Патологічних шумів і хрипів немає.

Серцево-судинна система: Посудини шиї: видно пульсація сонних артерій. Судини скроневої, променевої, стегнової артерії не покручені, дещо жорстким. Пульсація на обох ногах симетрично ослаблена. Пульсації в області серця, на шиї, підключичної ямці, по краях грудини, в епігастральній ділянці немає. Пульс - 76уд/мін, ритмічний доброго наповнення, напруження, однаковий на обох руках. Артеріальний тиск 120/70. На ногах варикозне розширення вен, вени безболісні. Область серця без видимих ​​змін. Верхівковий поштовх невидимий, слабкий, обмежений, позитивний. Перкусія серця:

Ширина судинного пучка - 6 см.

Аускультація серця: в області верхівки серця - ритм правильний, вислуховуються два тони, тони злегка приглушені, без патологічних шумів.

При вислуховуванні біля основи мечоподібного відростка мелодія не відрізняється від даних аускультації на верхівці.

При аускультації біля основи серця визначаються два тони, другий тон голосніше першого. Над аортою акцент II тону.

У точці Боткіна-Ерба мелодія серця не відрізняється від такої на верхівці серця. Внесердечние шуми не вислуховуються. Пульс на a. dorsalis pedis ослаблений.

Органи травлення: запах з рота звичайний, губи звичайного кольору, без видимих ​​патологічних змін. Слизова оболонка губ, щік, твердого та м'якого піднебіння нормального рожевого кольору, суха. Десни рожеві, зуби санувати. Мова нормальних розмірів, вологий, обкладений сіруватим нальотом з відбитками зубів по краях, сосочки помірно виражені. Піднебінні дужки і задня стінка глотки злегка гіперемійовані. Мигдалики не збільшені, нормальної забарвлення. Живіт правильної конфігурації, симетричний, бере участь в акті дихання. Розширення підшкірних вен і капілярів не виявлено. Візуально перистальтичні хвилі не визначаються. На шкірі видно післяопераційні рубці. При поверхневій пальпації м'який, болючий в епігастральній обл. і правому підребер'ї. Напруження м'язів черевного преса немає. Вільна рідина в черевній порожнині методом флуктуації не визначається. Пупочное кільце і пахова лінія без змін. При глибокій пальпації: сигмовидна кишка промацується у вигляді гладкого, еластичного, злегка хворобливого, не бурчало циліндра шириною 3см., Злегка зміщується на 2-3см. в обидві сторони. Сліпа кишка пальпується у вигляді гладкого, помірно пружного і рухомого на 2-3см безболісного злегка бурчало циліндра шириною 3см. Висхідний і спадний відділи товстої кишки пальпуються у вигляді гладких, безболісних, не бурчать, помірно рухливих циліндрів шириною 2-3см. Нижня межа шлунка визначена методами пальпації, перкусії та пальпаторной аускультації (шум плескоту викликати не вдалося), розташована на 2 см вище пупка. Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді безболісного, злегка бурчало циліндра шириною 3см.

Перкуторно межі печінки визначаються за такими топографічним лініях:

	Верхня	Нижня
За linea parasternalis dextra	5 ребро	на 3см нижче реберної дуги
За linea medioclavicularis dextra	6 ребро	на 3 см нижче реберної дуги
За linea axillaris anterior dextra	7 ребро	на 2см нижче реберної дуги

При пальпації: печінка помірно збільшена, нижній край м'який, закруглений, гладкий, болючий. Жовчний міхур болючий при пальпації, не пальпується.

Перкуторно поперечник селезінки визначається між 9 і 11 ребрами по лівій передній пахвовій лінії. Пальпаторно нижній край селезінки визначити не вдалося. При перкусії та пальпації селезінка безболісна.

При аускультації живота над областю кишечника чітко вислуховуються кишкові шуми бурчало зарактера.

Сечовидільна система: Поперекова область без особливостей. Нирки і сечовий міхур пальпувати не вдалося. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовиділення прискорено, не порушено, без нічної перерви, колір сечі - солом'яно-жовтий.

Опорно-руховий апарат: М'язова система розвинена нормально, сила і тонус збережені, тремтіння і посмикування окремих груп м'язів не відмічається. При пальпації безболісні. Кістки без видимих ​​деформацій і змін, безболісні при пальпації. Суглоби незміненій конфігурації з повним обсягом рухів, шкіра над суглобами нормальна.

Нервова система: Інтелект нормальний, мова без змін, міміка адекватна, без особливостей. Очні щілини нормальної ширини. Зіниці рівномірно розширені, реагують на світло, акомодація не змінена. Хворий стійкий в позі Ромберга. Дермографізм червоний. Глоткові, черевні і сухожильні рефлекси збережені, не змінені. Патологічних рефлексів немає.

Зі слів хворого - характер спокійний, врівноважений. Сон не порушений. Пам'ять знижена. Турбують періодичні головні болі в тім'яній і потиличній області при навантаженні або зміні погоди. Болі знімаються анальгетиками. На дистальних ділянках нижніх і верхніх кінцівок хворий відзначає ослаблення чутливості шкіри: гипестезія, парестезії. Ночами, періодично, виникають судоми м'язів гомілки.

Органи почуттів: зір значно погіршився, особливо, за останні 3 роки;

Слух, смак і обаняніе не порушені.

VIII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:

Інсулінозалежний цукровий діабет легкого ступеня в стадії компенсації. Діабетична ангіопатія нижніх кінцівок.

IX. План обстеження

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Біохімічне дослідження крові

4. Коагулограма

5. ЕКГ

6. Глікемічний профіль

7. Консультації фахівців

XI. Лабораторні дослідження