Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Історія хвороби
Історія хвороби пишеться у вигляді етапного епікризу. Це короткий аналіз історії хвороби до моменту огляду пацієнта студентом з чіткими подальшими рекомендаціями щодо лікування пацієнта.
У епікризі описується лише патологія, або те, що має відношення до хвороби. Відображаються розділи: паспортна частина; діагноз і його обгрунтування \ обгрунтовується кожне слово діагнозу - підставою є анамнез \ де вказуються всі фактори виникнення, розвитку хвороби \, скарги, виявлені симптоми і синдроми, огляди фахівців, лабораторні та інструментальні дані \, далі оцінюється перебіг хвороби \ час появи симптомів їх послідовність, зв'язок з лікуванням або його відсутністю \, далі оцінюється лікування пацієнта на момент огляду та її подальша корекція рекомендації.
Побудова діагнозу йде по шляху об'єднання симптомів у синдроми: наприклад-спрага, поліурія, полідипсія, сухість слизових оболонок і шкірних покривів, м'якість очних яблук при натисканні складають інсіпідарний синдром \ або гіперосмолярні синдром \.
НАПРИКЛАД.
Хворий К., 58лет, ливарник. Діагноз: Цукровий діабет 1тіпа, 3 ступеня тяжкості, декомпенсація. Ретинопатія 2ст.Нефропатия3ст.ХПН.Нефротический синдром. Артеріальна гіпертонія, тяжкого ступеня. Анемія. Полінейропатія.
Таким чином Ваша історія хвороби буде виглядати наступним чином.
При надходженні пред'являв скарги на спрагу і часте рясне сечовипускання, схуд на 4 кг. за останні 2 місяці, набряки на ногах, сильні головні болі.
З анамнезу виявлено: Цукровий діабет діагностовано у!! році, коли було виявлено цукру крові до 10-15 мм / л., або, при проведенні ТТГ цукор натще-8.5мм / л., через 2 години-15.1мм / л \. Цукровий діабет почався гостро з кетоацидотической прекоми через 3 тижні після перенесеного важкого грипу. При дослідженні С-пептиду знайдено його 2-х кратне зниження в порівнянні з нормою при першій госпіталізації.
При огляді виявлено: шкірні покриви і слизові сухі, очні яблука м'які, набряки до стегон, АД-210/160мм.рт.ст., Акцент 2тона на аорті, короткий систолічний шум на верхівці, розширення поперечника серця за рахунок лівого кордону на 3см. , помірна болючість при пальпації епігастральній ділянці зліва від серединної лінії.
З урахуванням даних огляду план обстеження буде наступним:
1.Общ.ан.крові.
2.Общ.ан.мочі.
3.Кровь на РВ і ВІЛ.
4.Суточний профіль цукрів.
5.Моча на цукор.
6.Конс.окуліста і навропатолога.
7.Проба Реберга, Зимницкого.
і т.д.
При лабораторних інструментальних дослідженнях виявлено: в сечі ацетон + + +. При огляді окулістом виявлено діабетична ретинопатія, при огляді невропатологом виявлено діабетична полінейропатія. У хворого визначається зниження клубочкової фільтрації при проведенні проби Реберга до 25мл \ хв., Гіперкреатинінемія \ 220 мм \ л. \, Гіпохромна анемія \ Нв-72, Ер-2.5 \. При проведенні проби за Зимницьким гипоизостенурия не виявлено, тому що є глюкозурія. Є набряки на гомілках, протеїнурія до 5г \ с., Гіперліпідемія \ Х-12мм \ л., ТАГ-4.6мм \ л., Диспротеїнемія \ О.Б.-68г \ л., Альбо-35% \. Цукру крові: 8ч-6.6, 14ч-12, 18ч-7.5, 22ч-6.7. Глюкозурія-25.
У хворого наступні синдроми:-анамнестичних синдром \ Цукровий діабет діагностовано у!! році, коли було виявлено цукру крові до 10-15 мм / л., або, при проведенні ТТГ цукор натще-8.5мм / л., через 2 години-15.1мм / л \. Цукровий діабет почався гостро з кетоацидотической прекоми через 3 тижні після перенесеного важкого грипу. При дослідженні С-пептиду знайдено його 2-х кратне зниження в порівнянні з нормою при першій госпіталізації. \,-Інсіпідарний \ спрага, поліурія, полідипсія \,-гіперосмолярні \ інсіпідарний, сухість шкіри і слизових, м'які очні яблука. \,-Синдром декомпенсації \ інсіпідарний, гіперглікемія до 12мм \ л, розмах добової глікемії до 6мм \ л. \,-синдром артеріальної гіпертензії \ АД - 210 \ 140мм.рт.ст., акцент 2тона на аорті, усунення лівої межі серця, систолічний шум на верхівці \,-нефротичний синдром \ набряки, протеїнурія, гіперліпідемія, діспртеінемія \,-синдром ниркової недостатності \ гіпертензивний і нефротичний синдром, гіперазотемія, зниження клубочкової фільтрації. \,-пізній діабетичний синдром \ ретинопатія, полінейропатія, хронічна ниркова недостатність \. Ці синдроми формують наступний діагноз:
Цукровий діабет 1ті па, 3 ступеня тяжкості, декомпенсація. Ретинопатія 2ст.Нефропатия3ст.ХПН.Нефротический синдром. Артеріальна гіпертонія, тяжкого ступеня. Анемія. Полінейропатія.
Аналіз перебігу захворювання. Тут вказуються особливості розвитку і прогресування хвороби \ Діабет був коменсірован при першій госпіталізації, отримував СІП вранці 25ед., Ввечері 12ед., Після виписки дієту не дотримувався-зазначав періодично спрагу, запах ацетону з рота, проте до лікаря не звертався і інсулін корегувати сам орієнтуючись на рівень спраги. Близько 5 років тому став відзначати набряки н \ кінцівок, іноді задишку, проте також займався самолікуванням \ брав сечогінні без корекції інсуліну \. Стан поступово погіршувався, рік тому була зареєстрована артеріальна гіпертензія при зверненні до лікаря з приводу сильних головних болів, від госпіталізації відмовився, тому що поступово стан як-би стабілізувався \ головні болі зникли, до набряків "звик". Ця госпіталізація пов'язана з переходом на інші інсуліни, тому що СІП не випускається. Зміни в стані пацієнта виявлені при обстеженні зараз. Також звертає на себе увагу професія хворого: робота в "гарячому" цеху викликає підвищену пітливість і обежвожіваніе, що саме по собі підвищує цукру крові. Все це мабуть і привело до ускладнень захворювання внаслідок постійного підвищення цукру в крові. Лікування. Хворий одержує монотард: 8ч-20ед., 18ч-10Ед. і актрапід: 8ч-8ед., 13ч-6ЕД., 18ч-6ЕД. Капоте 25мг-3р \ с.
Подальші рекомендації. Оскільки у хворого цукор в 14ч-12мм \ л. збільшити актрапід в 13ч до 12ед. Оскільки капотен може посилювати нефротичний синдром, то доцільно перейти на інші ІАПФ \ лізиноприл \. Також необхідно додати препарати нікотинової кислоти 1.0 в \ м 10раз, віт В1 10.0 в \ в крапельно \ для лікування полінейропатії і гіперліпідемії \. Стац.леченіе продовжити: необхідно обіться коменсаціі, нормалізації артеріального тиску і ліпідного обміну, а також зменшення набряків. Після виписки направити на ЛТЕК для вирішення питання про працездатності.
Дата курації:
Подісь: