Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Паспортна частина.
П.І.Б.:
Вік: 74 роки
Професія: вчитель російської мови та літератури
Місце проживання: м. Санкт-Петербург
Дата вступу в клініку: 20.08.97г.
Скарги.
На момент огляду хвора пред'являє скарги на слабкість
в ногах, шум у вухах, запаморочення, зниження зору. З
боку інших органів і систем скарг немає.
Anamnesis morbi:
Вважає себе хворою з грудня 1977 року, коли впер-
ші з'явилися симптоми захворювання: спрага, булемія, шкірний
свербіж, слабкість, хвора зазначила втрату ваги, через 2 місяці
у хворої з'явилися епілептойдние напади. Стан хворої
різко ухудшалость і в лютому 1978 року хвора була доста-
властивостей наноша в клініку ЛСГМІ.У хворий був виявлений інсулінозалежний
цукровий діабет. Після проведеного лікування стан хворої
покращився: зникли полідипсія, слабкість, свербіж шкіри. Хвора
додала у вазі. У хворої з періодичністю 2 рази на місяць
спостерігалися гіпоглікемічні стани які проявлялися
онімінням кінчика язика, губ, з виникненням почуття голоду.
Дані симптоми зникали після вживання легкоусваеваемих
вуглеводів (цукру і хліба). Після виписки зі стаціонару хвора
була поставлена на облік до ендокринолога. З цього часу
стала приймати інсулін стрічці.
Зі слів доньки хворий останнє погіршення стану
спостерігалося в липні 1997 року. Коли з'явилися такі
скарги: спрага, поліурія, слабкість. За тиждень до госпіталі-
зації з'явилася блювота на тощак. 20 серпня 1997 в відбутися у-
янии кетоацидотической коми, хвора була доставлена в
лікарню Петра Велікого.Прі вступі хвора без свідомості,
тонус м'язів знижений, дихання Куссмауля, запах ацетону з рота.
Після проведення заходів спрямованих на усунення
кетоацидотической коми стан хворої стало поліпшуватися.
Хворий була призначена інсулінотерапія (інсулін протафан),
дієтотерапія (дев'ятий стіл), враховуючи неврологічний анамнез
для профілактики судом хворий призначений фенобарбітал. За
час перебування в стаціонарі стан хворої покращився.
Anamnesis vitae.
Народилася в м. Ленінграді. Росла і розвивалася нормально.
Закінчила Ленінградський педагогічний інститут ім. Герцена.
У віці 23 років стала працювати вчителем російської мови та
літератури в старших класах середньої школи. Потім перейшла
працювати на підготовчі курси в Політехнічний інститут.
Генікологіческій анамнез: Менструації почалися з 12 років,
регулярні, безболісні. Почала статеве життя в 22 роки.
Вагітності у 24 роки і в 38 років. Менопауза з 50 літнього
віку. Гінекологічні захворювання заперечує.
Матеріально-побутові умови хороші, харчується 3 рази
в день, приймає гарячу їжу.
Перенесені захворювання: остеохондроз шийного та
грудного відділів хребта з 1992 року
Шкідливі звички заперечує.
Сімейний стан: одружена, чоловік помер в 1977 році від
цирозу печінки. Має 2 дочок.
Спадковість не обтяжена.
Алергологічний анамнез: на запахи, харчові
продукти, лікарські препарати і хімічні речовини
алергічні реакції заперечує.
Епідеміологічний анамнез:
туберкульоз, гепатит, тифи, малярію, дізінтерію і
венеричні захворювання заперечує.
За останні 2 роки за межі С-Петербурга і
Ленінградської області не виїжджала. Операцій по пере-
вленню крові не било.Контакта з ВІЛ-інфікованими
не мала.
Страховий анамнез:
Інвалід 2 групи з 1978 року.
Status praesens objectivus.
Стан хворої задовільний. Свідомість ясна.
Положення активне. Зростання 165 см, вага 72 кг. Тип конституції
нормостеніческій. Зовнішній вигляд хворої відповідає пасп-
ртному віком.
Шкірні покриви: сухі, бліді. Нігті овальної форми,
ламкість, деформація нігтьових пластинок відсутня. Волосся
густі, сухі, блискучі, не січеться. Видимі слизові обо-
лочка носа, рота, коньюктів блідо-рожевого кольору, блискучі,
чисті. Склери білі. Тургор тканин знижений. Харчування задо-
орудному. Подкожножировая клітковина розвинена помірно,
розподілена рівномірно. Товщина жирової складки в області
пупка 3.0 см, області лопаток 1.0 см. Є пастозність
в області обличчя.
Периферичні лімфатичні вузли: потиличні, привушні,
підщелепні, над і підключичні, пахвові, кубітальние,
пахові, підколінні - неувелічени, безболісні, звичайної
щільності, рухливі.
М'язовий корсет розвинений задовільно, тонус і сила
м'язів знижені, однакові з обох сторін. Кістки не деформовані-
ником.
Суглоби правильної форми, рухи в повному обсязі,
безболісні. Нігтьові фаланги пальців не змінені.
Череп округлої форми, середніх розмірів. Хребет має
фізіологічні вигини. Лопатки асиметричні, нижній кут
правої лопатки розташовується на 2 см вище нижнього кута лівої
лопатки, вертикальна вісь хребта відхилена вліво в
грудному відділі. При огляді шиї - щитовидна залоза не збіль-
чена.
Дослідження серцево-судинної системи
Огляд області серця.
Форма грудної клітини в ділянці серця не змінена.
Верхівковий поштовх візуально і пальпаторно визначається в
5-му міжребер'ї, по linea medio clavicularis, посилений,
площею 3.0 см ¤. Серцевий поштовх не пальпується. Котяче
муркотіння в другому міжребер'ї справа у грудини і на
верхівці серця не визначається. "Танець каротид" відсутня.
Пальпується фізіологічна епігастральній пульсація.
При пальпації променевих артерій пульс однаковий на обох руках,
синхронний, ритмічний, частотою 98 ударів на хвилину,
задовільного наповнення, не напружений, форма і
величина пульсу не змінені.
При перкусії права межа серцевої тупості визначається:
4-му міжребер'ї - на 1.5 см. назовні від правого краю грудини;
в 3-му міжребер'ї на 0.5 см. назовні від правого краю грудини.
Верхня межа відносної серцевої тупості визначається
між linea sternalis і linea parasternalis на рівні 3-го
ребра.
Ліва межа відносної серцевої тупості визначається:
у 5-му міжребер'ї на linea medioclavicularis; в 4-му
міжребер'ї на linea medioclavicularis; в 3-му міжребер'ї
на 1 см назовні від linea parasternalis.
Межі абсолютної серцевої тупості.
Права межа: в 4-му міжребер'ї по лівому краю грудини.
Верхня межа: на 4-му ребрі, між linea sternalis і
parasternalis.
Ліва: на 0.5 см. досередини від лівої межі відносите-
льно серцевої тупості.
Судинний пучок розташовується - в 1 і 2-му міжребер'ї,
не виходить за краї грудини.
При аускультації на верхівці серця перший тон ясний,
співвідношення між першим і другим тоном збережено. Вислуховується
систолічний шум.
На підставі серця другий тон ясний, чистий, співвідношення
між першим і другим тоном не змінено, акцент II тону
на аорті і легеневої артерії відсутній.
Артеріальний тиск на момент огляду 110/70
Грудна клітка правильної форми, нормостеніческого типу,
симетрична. Обидві половини її рівномірно і активно
беруть участь в акті дихання. Тип дихання - грудний. Дихання
ритмічне з частотою 24 дихальних рухів у хвилину,
середньої глибини.
Пальпація:
Грудна клітка безболісна, її еластичність знижена. Голосове
тремтіння ослаблене, однакове з обох сторін.
Топографічна перкусія легень.
Нижні межі легень.
------------------------------ T ------------ T ------ --- ¬
| | Праве | ліве |
+-----------------------------+------------+------ --- +
| L. parasternalis | верх. край | ------ |
| | 6-го ребра | |
| L. medioclavicularis | ниж. край | ------ |
| | 6-го ребра | |
| L. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| | | |
| L. axillaris media | 8 ребро | верх.край |
| | | 9 ребра |
| L. axillaris posterior | 9 ребро | ниж. край |
| | | 9 ребра |
| L. sсapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| | | |
| L. paravertebralis на рівні остистого відростка 11 |
| Грудного хребця |
L ------------------------------------------------- ----
Висота стояння верхівок легень: спереду на 3 см. вище
ключиці, позаду на рівні остистого відростка 7 шийного
хребця. Ширина перешийків полів Креніга 6 см. Активна
рухливість нижнього краю легень по linea axilaris media 3
див. праворуч і ліворуч. При порівняльній перкусії над усією
поверхнею легень визначається коробковий звук.
Аускультація: над всією поверхнею легенів вислуші-
ється дихання з жорстким відтінком.
Побічних дихальних шумів немає.
Травна система.
Слизові щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору.
Десни рожеві, звичайної вологості.
Огляд мови: мова звичайних розмірів, рожевий, вологий,
обкладений білим нальотом, сосочки збережені. Порожнина рота
НЕ санірувана. Є каріозні зуби.
Живіт.
Живіт округлої форми, симетричний. При поверхневій
пальпації живіт м'який, безболісний.
Глибока пальпація. У лівій здухвинній ділянці оп-
чається безболісна, еластична, зміщується,
злегка урчать, з рівною поверхнею сигмовидна кишка
діаметром 2 см. Сліпа кишка діаметром 2.5 см пальпується в
правої клубової області, безболісна, рухома,
злегка урчать.
Поперечно-ободова визначається на рівні пупка в
вигляді м'якого, еластичного циліндра, діаметром 3 см, не
урчать, легко зміщується, безболісна, з рівною
поверхнею.
Велика кривизна шлунка методом балотуються пальпа-
ції визначається на 3 см. вище пупка.
Печінка при пальпації не виходить з під краю реберної
дуги. Край її рівний, гострий, безболісний. Розміри
печінки по Курлову 11 * 9 * 8 см.
Селезінка не пальпується. Безболісна. Перкуторно
верхній полюс по linea axillaris media на рівні 9 ребра,
нижній полюс по linea axillaris media на рівні 11 ребра.
Нирки не пальпуються. Симптом Гольдфляма з правого і
лівого боку негативний. Пальпація по ходу мочето-
чники безболісна.
Попередній діагноз:
На підставі скарг, анамнезу, даних об'єктивного дослі-
нання у хворого можна запідозрити цукровий діабет першого
типу (інсулінозалежний).
Супутні захворювання.
Остеохондроз шийного та грудного відділів хребта,
План ведення хворого та обгрунтування терапії:
1. Лікування дієтою у поєднанні з інсулінотерапією.
2. Контроль за лікуванням.
б) Денні коливання цукру крові
3. Лабораторні інструментальні дослідження.
а) холестерин крові
б) ниркові і печінкові проби
в) визначення вмісту електролітів в крові
4. Консультація окуліста.
5. Консультація невропатолога.
Епікриз.
Хвора x, надійшла 20.08.97 в
стані кетоацидозу. При надходженні хвора без свідомості,
подих Куссмауля, запах ацетону з рота, тонус м'язів знижений,
тургор тканин знижений. Після проведеної інсулінотерапії,
усунення дегідратації і ацидозу стан хворої покращився.
За результатами аналізу скарг, огляду, даних лабораторного
дослідження, був поставлений діагноз:
Цукровий діабет першого типу.
Рекомендації:
Поряд з подальшим проведенням інсулінотерапії (інсуліном
пролангірованного дії) рекомендується дотримання дієти
(9 стіл - Енергетична цінність 3000 Ккал / добу)
Виключити легкоусваеваемие вуглеводи - цукор і сахаросоде-
ржащіе продукти (варення, мед і т.д.), вироби з білого
борошна (макарони, здоба, печива)
Обмежити хліб до 300 г / добу, картопля до 200 г / добу,
каші 60 г / добу.
Рекомендується приймати препарати поліпшують трофіку
головного мозку - пірацетам, аминалон.
Антесклеротіческіе препарати - ліпостабіл, фенофібрат.
Рухливий спосіб життя.
Курортно-санітарне лікування.
Спостерігатися у ендокринолога за місцем проживання.
Основний діагноз:
Есенціальний цукровий діабет першого типу (інсулінозалежний)
Діабетична енцефалопатія.
Супутні захворювання: епелепсія неясного типу, остеохондроз
шийного та грудного відділів хребта, хронічний холецистит.