ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
ПІБ Грибкова Ірина Сергіївна
Пол жіночий
Вік 13 років
Адреса м. Краснодар, вул. Ставропольська д. 168, кв. 70
Професія учнівська середньої школи № 17, 8 г клас
Батьки
мати: Грибкова Лариса Олексіївна, 39 років, СКЖД - швачка
батько: Грибков Сергій Анатолійович, 39 років, Краснодарелектросеті - програміст
7. Дата і час надходження 29.10.98 р., 9 30 год
8. Ким направлена поліклініка № 3
9. Куди спрямована Міська клінічна лікарня № 3
10. Діагноз направив установи
ДЖВШ
11. Діагноз при надходженні
Хронічний гастродуоденіт в стадії загострення
12. Клінічний діагноз
Хронічний гастродуоденіт, стадія загострення. Дискенезія жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом. Реактивний панкреатит.
II. СКАРГИ ХВОРОГО
Хвора скаржиться на болі в області епігастрію, що з'являються вночі і рано вранці, а так само після інших тривалих перерв у прийомі їжі; скарги на нудоту після великої кількості з'їденої їжі, відрижку повітрям, часті проноси; на періодично настають слабкість, запаморочення, головний біль .
III. АНАМНЕЗ ЦЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважає себе хворою з осені 1996 р., коли з'явилися часті відрижки, нудота і відчуття тяжкості в епігастральній ділянці. Після звернення до дільничного лікаря в грудні 1996 року хвора була спрямована на обстеження до дитячого відділення Міської клінічної лікарні № 3, де був поставлений діагноз: хронічний гастродуоденіт, і були призначені дієта і лікування, які хвора дотримувалася нечітко.
На початку вересня цього року у хворої знову з'явилися скарги на надмірну відрижку, відчуття нудоти, болю в епігастрії, у зв'язку з чим вона і була спрямована на обстеження і корекцію лікування в дитяче відділення МКЛ № 3.
VI. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
АКУШЕРСЬКИЙ АНАМНЕЗ
Народилася в строк від першої, нормально протікала вагітності. Пологи строкові нормальні. При народженні закричала відразу. Вродженої патології не має.
РОЗВИТОК І ХАРЧУВАННЯ ДИТИНИ
Вигодовування природне, регулярне, з дотриманням нічної перерви.
У фізичному і психомоторному розвитку від однолітків не відставала.
Зараз розвиток відповідає віку.
Дитина помірно порушимо, успішність у школі добра.
АНАМНЕЗ Перенесені захворювання
Хвора перехворіла в 1996 році ветрянной віспою, а пізніше, в цьому ж році, і кранухой.
VI. Епідеміологічного анамнезу
Хвора заперечує контакт з туберкульозними хворими, хворими інфекційним гепатитом.
Хворий були проведені профілактичні щеплення: БЦЖ, КДС, проти поліомієліту.
VII. Алергологічний АНАМНЕЗ
Алергічні захворювання відсутні. Непереносимість харчових і лікарських речовин заперечує.
Алергічні захворювання у родичів не виявлені.
VIII. СІМЕЙНИЙ (спадковий)
АНАМНЕЗ
Батьки дитини середнього віку. Їх культурний рівень і взаємини між собою відповідають загальноприйнятим нормам.
У сім'ї 2 дітей: дівчатка 12 і 5 років.
Здоров'я батька, матері і найближчих родичів не викликає побоювань. Психічні захворювання в родині не виявлені.
IX. ЖИТЛОВО - ПОБУТОВІ УМОВИ
Сім'я складається з 4 чоловік: батьки та двоє дітей. Мати не працює, батько - робітник цегельного заводу. Сім'я середнього достатку. Квартира упорядкована. Режим дня дотримується. Тривалість сну і перебування на свіжому повітрі відповідають віку дитини. Навантаження в школі і вдома помірна.
X. СТАН ПРИ ВСТУПІ
Хвора спокійна, адекватно оцінює обстановку. На момент надходження скарг на стан здоров'я не пред'являє.
XI. Об'єктивне СТАН НА ДЕНЬ ОГЛЯДУ
Температура тіла 36,7 С. Загальний стан хворої задовільний.
Положення в ліжку вільне, природне.
Вираз обличчя спокійний, осмислене. Очі блискучі, широко розкриті.
Фізичний розвиток відповідає статтю і віком. Зростання 157 см, вага 42 кг, окружність голови 54 см, окружність грудей 77 см.
Статура правильне. Нормостенік.
Шкірні покриви і видимі слизові матового кольору, чисті, вологі. Крововиливи, висипу, рубці і пігментні плями на шкірі і слизових оболонках відсутні.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Тургор тканин нормальний - пружний. Ущільнень, підшкірної емфіземи, набряків немає.
Лімфатичні вузли не видно. Пальпації доступні подніжнечелюстние, пахвові, пахові лімфатичні вузли. Вони звичайної форми і величини, безболісні, нормальної консистенції, не спаянни з оточуючими тканинами.
М'ЯЗОВА СИСТЕМА.
Мускулатура розвинена добре. Атрофії чи гіпертрофії м'язів при огляді не виявлено. Тонус нормальний. М'язова сила помірна, активні і пасивні рухи в суглобах кінцівок в межах норми. Хворобливість при пальпації відсутня.
Кістки людини.
Форма черепа звичайна. Деформацій, асиметричності, болючості при пальпації лицьового та мозкового черепа немає. Розмір голови відповідає віку хворої дитини.
Форма грудної клітки конічна. Гаррісонова борозна, чотки відсутні. Деформацій, переломів немає.
Патологічних викривлень хребта, деформації кісток тазу немає. Рухливість хребцевих суглобів в нормі, при русі безболісні.
Деформації кінцівок («браслети», «нитки перлів», «барабанні пальці», о - або х - образні кінцівки, плоскостопість) відсутні.
Суглоби звичайної форми і величини. Набряклості і гіперемії немає. Болючості, хрускоту при пальпації, а так само при здійсненні пасивних і активних рухів, не виявлено. Обсяг рухів у нормі.
Свідомість ясна. Орієнтована в місці, часі й власній особистості повністю. З оточуючими товариська.
Мова не змінена. Артикуляції та модуляції мови (дизартрія, скандування, монотонність, афонія) не виявлено.
Сон нормальний. Сноговоріння і снохождения не зазначає.
Інтелект збережений. Пам'ять не знижена. Емоційно стійка.
Читання, лист, рахунок не страждає.
Праксіс і гнозис відповідають нормі.
Менінгіальні симптоми (менінгіальні поза, ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, симптом Брудзинського - верхній, середній і нижній) відсутні.
Стан черепних нервів
1-а пара-нюхові нерви
Гіпо-та аносмію (одне або двосторонньої) не спостерігається, здатність диференціювати запахи збережена. Нюхові галюцинації відсутні.
2-а пара-зоровий нерв
Гострота зору, кольоровідчуття в нормі. Поля зору визначаються в повному обсязі.
3, 4, 6-а пари-окоруховий, блокової, відвідний нерви
Ширина очних щілин - нормальна. Величина зіниці близько 4 мм, правильної, круглої форми; збережена пряма реакція на світло, співдружня реакція з іншого ока. Реакція на конвергенцію і акомодацію збережена
5-а пара-трійчастий нерв
Парестезій і болю в області іннервації трійчастого нерва не виявлено. Чутливість шкіри обличчя не змінена. Чутливість до тиску точок виходу гілок нерва (точки Балі) у нормі. Корнеальна і надбрівний рефлекси збережені.
Стан жувальної мускулатури (рух нижньої щелепи, тонус, трофіка і сила жувальних м'язів) задовільний. Мандибулярні рефлекс у нормі.
7-а пара-лицевий нерв
Симетричність обличчя в спокої і при русі збережена. Лагофтальм, гіперакузія відсутні. Слезоотделітельная функція не порушена.
8-а пара-преддверно-улітковий нерв
Шум у вухах відсутня. Шепітної мова сприймає більше 6 метрів. Слухові галюцинації не виявлено.
9-10-я пари - мовно-глотковий і блукаючий нерви
Болей в глотці, мигдаликах, вусі немає. Фонація, ковтання, слюноотделительное функція, глотковий і піднебінний рефлекси в межах норми.
11-а пара-додатковий нерв
Піднімання надплечий, повороти голови, зближення лопаток, підйом руки вище горизонталі хворий виконує без утруднень. Атрофії і фібрилярні посмикування в трапецієподібної і грудинно-ключично-соскоподібного м'яза відсутні.
12-а пара-під'язиковий нерв
Язик чистий, вологий, рухливий; слизова оболонка не витончення, нормальної складчастості; фібрилярні посмикування відсутні. Артикуляція мови не порушена.
СМАК
Загальна та смакова чутливість в передніх 2 / 3 (гілка Врізбергова нерва, що супроводжує лицьовий нерв) і в задній третині мови (язикоглоткового нерв) у нормі.
Рухова сфера
Хода нормальна. Атрофії, фасцікуляціі, фібрілляціонного посмикувань немає.
Тонус м'язів нормальний. Рухова активність нормальна.
Координація рухів
Ходьбу з закритими очима, флангову ходу виконує задовільно. Проба Ромберга негативна. Пальці-пальцева, пальці-носова, п'яткової-колінна проби позитивні. Тремору кінцівок немає. Атактіческой ходи не виявлено.
Рефлекси
Змін рефлексів немає.
Глибокі (згинальних-ліктьовий, разгибательно-ліктьовий, променевозап'ястний, колінний, ахилові рефлекси) та шкірні (верхній, середній і нижні черевні) рефлекси в межах норми.
Патологічні рефлекси:
а) рефлекси орального автоматизму (долонно-підборіддя Марінеску-Радович, смоктальний, хоботковий, дис-танс-оральний рефлекси; насильницький сміх і плач);
б) кистьові рефлекси (рефлекс Жуковського, Россолімо-Вендеровіча, Бехтєрєва);
в) стопного сгібательние (симптом Россолімо, Жуковського, Бехтерєва-Менделя) і розгинальні (симптом Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) - не спостерігаються.
Чутливість
Болі, парестезії, болючість нервових стовбурів, вертебральний синдром (анталгический сколіоз, лордоз, кіфоз) не виявлені.
Симптоми натягу нервових стовбурів (симптом посадки, симптом Дежеріна, Пері, Вассермана, Мацкевича, Ласега) негативні.
Поверхнева (больова, температурна, тактильна) і глибока чутливість (м'язово-суглобова і вібраційна) збережені, відповідають нормі.
Вегетативно-трофічні функції
Трофічні зміни шкірних покривів (еритеми, гпперпігментаціі, депігментації, локальний гіпертрихоз, алопеція, ламкість або потовщення нігтів, трофічні виразки, лейкоплакії, пролежні) не виявлені. Артропатій немає. Пото - і саловиділення не змінені. Дермографізм - червоний.
ОРГАНИ ДИХАННЯ.
Носове дихання вільне. Виділень з носа немає. При диханні крила носа не роздуваються.
Осиплости, захриплості, носового відтінку голосу немає. Кашель відсутній.
Тип дихання змішаний. Дихання глибоке, ритмічне. Задишки немає. ЧДД 22 на хвилину. Допоміжна мускулатура бере участь в диханні помірно. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання.
Пальпація. Форма грудної клітини нормостеніческая, деформацій немає, при пальпації безболісна. Пастозность, згладженість міжреберних проміжків не виявлені.
Перкуторно - ясний легеневий звук.
Висота стояння верхівок:
- Спереду, з обох сторін: на 3 см вище ключиці
- Ззаду: на рівні IIV шийного хребця
Ширина полів Кренинга - 4 см.
Нижні межі легень:
Лінії | Праворуч | Зліва |
Парастенальная | V міжребер'ї | V міжребер'ї |
Серединно-ключично | VI ребро | VI ребро |
Передня пахвова | VII ребро | VII ребро |
Середня пахвова | VIII ребро | VIII ребро |
Задня пахвова | IX ребро | IX ребро |
МПРБФПЮОБС | X ребро | X ребро |
Навколохребцеві | Остистий відросток XI грудного хребця | |
Аускультативно вислуховується везикулярне дихання; хрипів немає; шум тертя плеври не визначається, симптом оральної крепітації відсутня.
Видимої пульсації судин і випинань в області серця немає. Серцевий горб відсутній. Епігастральній пульсації немає.
Пальпаторно. У V міжребер'ї на 0,5 см назовні від серединно-ключичній лінії визначається помірної сили, обмежений верхівковий поштовх. «Котяче муркотіння» не визначається.
Перкуторно. Межі відносної серцевої тупості відповідають статтю і віком.
Кордон | Відносна серцева тупість |
Права | На 1 см назовні від правого краю грудини |
Верхня | Верхній край III ребра |
Ліва | На 0.5 см досередини від серединно-ключичній лінії |
Конфігурація серця не змінена.
Аускультативно. Тони серця гучні, ясні, чисті. Ритм серцевої діяльності нормальний. Частота серцевих скорочень 72 удари на хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.
Внесердечние шуми - шум тертя перикарда, плевроперікардіальние і кардіопульмональний, шуми в області великих судин, не виявлені.
Пульс ритмічний, нормального наповнення і напруги, однаковий на обох руках. Частота пульсу - 72 удари на хвилину. АТ - 105/80 мм.рт.ст.
Травної системи.
Шлунково-кишкового тракту
Мова вологий, рожевого кольору, помірно обкладений білим нальотом. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, піднебіння, зіва нормальної рожевого забарвлення, волога, чиста, без ерозій, афт, кровотеч. Запах з рота звичайний.
Десни щільно охоплюють шийки зубів, блідо - рожевого кольору, компактні, не розпушені, не із'язвлени, не кровоточать.
Зуби постійні, звичайної форми, каріозних зубів немає.
87654321 12345678
87654321 12345678
Тверде небо пологої форми, вкрите зміненою слизовою оболонкою.
М'яке небо симетрично, рухомий. Язичок розташований по середній лінії. Піднебінні мигдалини на рівні дужок, не спаяні з ними, компактні, помірно гіперемірованни, без гнійних пробок, нальоту і виразок. Слизова оболонка задньої стінки глотки рожева, волога. Підщелепні, верхні шийні лімфовузли не збільшені.
Огляд живота. Форма живота звичайна. Діаметр кола на рівні пупка дорівнює окружності грудей і становить 77 см. Живіт симетричний, не роздутий, з втягнутим пупком. Рівномірно бере участь в акті дихання. Венозніколатералі, видима перистальтика і антиперистальтика шлунка і кишечника відсутні. Грижового випинань немає.
Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який, розбіжності м'язів черевного преса, грижі, поверхнево розташовані пухлини не визначаються; симптоми Щоткіна - Блюмберга і Менделя негативні. Спазмів кишечника немає. Визначається помірна болючість, захисне напруження м'язів і підвищена шкірна чутливість в епігастрії і пупкової області справа. Вислуховується бурчання.
Печінка, селезінка
Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий, поверхня щільна, гладка, безболісна. Симптом «плаваючою крижинки» негативний.
Жовчний міхур не пальпується.
Селезінка не пальпується. Перкуторно: довжині - 7 см, поперечник - 5 см.
Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.
СЕЧОСТАТЕВІ ОРГАНИ.
При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, хворобливості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом покалачіваніявід'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Дизурических розладів немає. Денний діурез переважає над нічним.
ЕНДОКРИННА І НЕРВОВА СИСТЕМИ.
Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза не видно і не пальпується.
Первинною патології з боку нервової системи та органів чуття не виявлено.
XII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг - болі в області епігастрію, що з'являються вночі і рано вранці, а так само після інших тривалих перерв у прийомі їжі; скарги на нудоту після великої кількості з'їденої їжі, відрижку повітрям, часті проноси; на періодично настають слабкість, запаморочення, головний біль ; даних анамнезу захворювання - вважає себе хворою з осені 1996р., коли з'явилися часті відрижки, нудота і відчуття тяжкості в епігастральній ділянці. Після звернення до дільничного лікаря в грудні 1996 року хвора була спрямована на обстеження до дитячого відділення Міської клінічної лікарні № 3, де був поставлений діагноз: хронічний гастродуоденіт, і були призначені дієта і лікування, які хвора дотримувалася нечетко.В початку вересня цього року у хворої знову з'явилися скарги на надмірну відрижку, відчуття нудоти, болю в епігастрії, у зв'язку з чим вона і була спрямована на обстеження і корекцію лікування в дитяче відділення МКЛ № 3; даних об'єктивного стану на день огляду - при пальпації живота визначається помірна болючість, захисне напруження м'язів і підвищена шкірна чутливість в епігастрії і пупкової області справа, язик обкладений білим нальотом - можна поставити попередній діагноз: