Історія хвороби - Глаукома

Міністерство охорони здоров'я та медичної промисловості РФ

Челябінська Державна медична Академія

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Байрамгаліной Саліі Саддіковни (62 років)

Клінічний діагноз: Змішана глаукома правобічна I; Змішана глаукома лівостороння оперована II с. Лівостороння атерофакія. Післяопераційний кон'юнктивіт.

Челябінськ

2000

Паспортна частина

1. Байрамгаліна Салія Саддіковна.

2. Рік народження - 1938 (62 роки).

3. Пол - жіночий.

4. Професія - технічка.

5. Освіта - 6 класів.

6. Дата і час надходження - 28.04.2000.

Скарги

На момент курації хвора пред'являла скарги на біль в оці ліворуч, гіперемію і сльозотеча.

Anamnesis morbi

Уперше захворювання очей було діагностовано в 1984 році, коли було поставлено діагноз початкова катаракта лівого ока. Суб'єктивних проявів не зазначає. Близько чотирьох років тому вперше поступово з'явився біль в лівому оці, гіперемія. Часом приступообразно з'являвся "туман" в очах, при погляді на джерело світла - райдужні кола навколо нього. У 1998 році обстежилася в ОКБ № 1, після чого лікувалася самостійно очними краплями (який саме препарат назвати важко). 04.05.2000 була прооперована в ОКБ № 1 (екстракція кришталика ліворуч, інтраокулярна лінза; антіглаукоматозная операція). У дитинстві відзначає захворювання лівого ока, яке саме назвати важко.

Anamnesis vitaе

Туберкульоз, венеричні захворювання, рак, цукровий діабет, психічні захворювання, спадкові захворювання у себе і родичів заперечує. У батьків - захворювання очей - глаукома. З перенесених захворювань відзначає дитячі інфекції і простудні. Простудними захворюваннями хворіє рідко. Народилася в 1938 році. Росла і розвивалася в нормальних соціально-побутових умовах. Освіта - 6 класів.

Травми і операції заперечує. Сімейний стан: заміжня. Діти: дві дочки, які з її слів здорові.

Алергію, переливання крові і кровозамінників заперечує. В даний час умови харчування нормальні, соціально-побутові умови задовільні.

Status divsens communis

Загальний стан задовільний, свідомість ясна положення активне. Вираз обличчя спокійний. Статура правильне. Конституція - нормостенік.

Шкірні покриви чисті, блідо-рожевого забарвлення. Шкіра нормальної вологості, тургор не знижений. Видимі слизові оболонки рожеві. Підшкірно-жирова клітковина розвинена сильно, рівномірно розподілена по всьому тілу. Набряків немає.

Лімфатичні вузли не збільшені, при пальпації безболісні, рухливі.

Волосся на голові блискучі. Нігті на руках і ногах мають овальну форму, блискучі, без смугастість і пошкоджень.

М'язи розвинені помірно, тонус нормальний. При пальпації болючості і ущільнення не виявлено.

Частини скелету пропорційні один одному. Кісткова система без деформацій. Болючості кісток при пальпації і поколачивания немає. Суглоби звичайної форми та конфігурації. Активні рухи в суглобах в повному обсязі, характерному для кожної пари суглобів. При русі шумів і болючості немає.

Система дихання

Дихання через ніс вільне. Форма грудної клітки нормостеніческая. Однаково бере участь в акті дихання. Тип дихання - черевний. Частота дихання 18 разів на хвилину. Співвідношення вдиху і видиху 1:2. Дихання глибоке, ритмічне.

Серцево-судинна система

Артерії на кінцівках і на шиї не видно, видима пульсація відсутня. Артеріальна стінка щільно-еластичної консистенції, рівна, легко стискається. Пульс на променевих артеріях 83 в хвилину, середнього наповнення та напруження, ритмічний за формою, однаковий на обох руках. Вени кінцівок, шиї, не видно. Пальпаторно м'які, безболісні, помірно виражені, не набряклі, без узловатостей. Вени шиї не пульсує. Частота серцевих скорочень 83 удари на хвилину. Ритм правильний.

Система органів травлення

Запах з порожнини рота звичайний. Каріозних зубів немає. Язик чистий, рожевий, сосочки збережені. Десни чисті, рожеві, не кровоточать. Слиновиділення достатня. Зів не змінений. М'яке і тверде піднебіння без особливостей. Мигдалини невеликі, не виступають з-за дужок, не спаяні з ними, чисті, рожевого кольору. Задня стінка глотки рожева, чиста. Ковтання вільне, проходження рідкої і твердої їжі вільне, безболісне. Поперхіванія при їжі не спостерігається. Форма живота нормальна: в положенні стоячи трохи видається вперед, лежачи трохи опуклий - виходить за фронтальну площину грудей на 2-3 см.

Стілець оформлений, 1-2 рази за добу, коричневого кольору з калових запахом, без домішок.

Сечовидільна система

Сечовипускання не утруднене (вільне, безболісне), діурез достатній, дизуричні явищ немає.

Статева система

Розвиток статевої системи відповідає віку. Фенотип за жіночим типом. Жіночий тип оволосіння.

Фізичний і розумовий розвиток відповідає віку.

Нервова система і органи чуття

Збережено орієнтування в місці, в часі і конкретної ситуації. Контактний. Настрій рівне. Апетит знижений. Нав'язливі ідеї, суїцидальні думки і наміри заперечує. Поведінка під час огляду адекватне. Парастезіі, паралічі відсутні. Слух, нюх, смак, дотик в нормі. Сон спокійний. Тривалість 8-10 годин.

Офтальмологічний статус

Дослідження стану очей:

Міжцентрова відстань 64 мм.

Попередній діагноз і його обгрунтування

На підставі скарг, даних анамнезу та фізикального обстеження можна поставити наступний діагноз: Змішана глаукома правобічна I; Змішана глаукома лівостороння оперована II с. Лівостороння атерофакія.

Обгрунтування діагнозу: глаукома, тому що в анамнезі є скарги на періодичну появу райдужних кіл при погляді на джерело світла, затуманення зору і біль в оці. При огляді: OD - симптом кобри, глибина передньої камери - 2 мм. OS - глибина передньої камери - 1,5 мм, стан після сінустрабекулектоміі (у верхньому відділі - плоска фільтраційна подушка).

Дані додаткових методів дослідження:

Тригодинна тонометрія (пілокарпін): OD - 36-34-29-34-27-31-30

OS - 36-30-32-38-29-36-32

Гоніоскопія: обидва ока - кут відкритий, вузький, профіль кута - клювовідниє. Пігментація трабекул.

Поле зору ОS на маленькі об'єкти - до 40 градусів.

Очне дно: OD - диск блідо-рожевого кольору, контури чіткі, екскавація розширена.

OS -

Змішана глаукома, так як є ознаки як закритокутовій (при гоніоскопії - кут ока вузький, профіль кута ростральний; в анамнезі - періодично з'являються біль в оці, райдужні кола при погляді на джерело світла, затуманення), так і відкритокутової глаукоми (при гоніоскопії - кут відкритий).

OD - Змішана глаукома I - так як немає крайової екскавації ДЗН і специфічних змін в периферичному полі зору.

OS - Змішана глаукома II с - так як поле зору на маленькі предмети - до 40 градусів, с - так як рівень внутрішньоочного тиску - високий (більше 33 мм рт. Ст.).

Лівостороння атерофакія - тому що в анамнезі - екстракція катаракти, інтраокулярна лінза і при об'єктивному дослідженні на тлі рефлексу з очного дна - отвори по оптичній осі ока.

Диференціальний діагноз

1. Афакії: ознаками афакії є - глибока передня камера (у нашої хворої OD - 2 мм, OS - 1,5 мм), тремтіння райдужки (ірідоденез) при русі очі (відсутній у нашої хворої), різка зміна рефракції ока (якщо була емметропія, то при афакії вийде сильна гіперметропія, а у нашої хворої була емметропія, а стала міопія), гострота зору зазвичай не перевищує 0,04 - 0,06 (у нашої хворої - 0,3).

2.Катаракта: скарги на зниження зору, ступінь якого залежить від величини, інтенсивності і місця помутніння. Важливою ознакою є розвиток короткозорості в літньому віці. Огляд - якщо помутніння в кришталику знаходиться в області зіниці, то його можна побачити неозброєним оком; при бічному висвітленні помутніння лінзи здаються сірими, а в світлі, - чорними на тлі червоного рефлексу з очного дна. Незамінним методом дослідження кришталика є біомікроскопія за допомогою щілинної лампи. Всі перелічені ознаки відсутні у нашої хворої.

3. Артіфакія: в анамнезі катаракта лівого ока, оперативне лікування - екстракція катаракти (інтраокулярна лінза). У світлі, - на тлі рефлексу з очного дна отвори по оптичної осі ока - місця фіксації інтраокулярної лінзи.

Остаточний діагноз

Змішана глаукома правобічна I; Змішана глаукома лівостороння оперована II с. Лівостороння атерофакія. Післяопераційний кон'юнктивіт.

Етіологіяі патогенез

Змішана форма глаукоми характеризується поєднанням в одному оці обох основних механізмів підвищення ВГД.

Етіологічна та патогенетична ланцюг первинної відкритокутової глаукоми:

1) генетичні ланки; 2) зміни загального характеру; 3) первинні місцеві функціональні і дистрофічні зміни; 4) порушення гідростатики та гідродинаміки ока; 5) підвищення внутрішньоочного тиску; 6) вторинні судинні розлади, дистрофія і дегенерація тканин; 7) глаукоматозная атрофія зорового нерва.

Не в кожного хворого патогенетична ланцюг розгортається від першого до останньої ланки. Патологічний процес може тимчасово зупинитися або розвиватися так повільно, що глаукома у клінічному сенсі не встигає виникнути протягом життя.

1. Спадковість відіграє вирішальну роль у виникненні первинної глаукоми. Про це і свідчать результати обстеження найближчих родичів хворих глаукомою, однакова поширеність глаукоми в країнах з різним кліматом і умовами життя, у міській та сільській місцевості та в різних верствах населення. Незважаючи на численні дослідження, певного впливу факторів середовища на захворюваність глаукомою не встановлено.

Генетичні впливу, які зумовлюють виникнення первинної глаукоми, носять, по-очевидно, складний характер і не зводяться до дії одного гена. Вони визначають інтенсивність вікових змін в організмі, місцеву реакцію в оці на вікові зрушення і анатомічні особливості дренажної області ока і диска зорового нерва.

2. Зміни загального характеру (судинні, ендокринні, обмінні, імунні) впливають на регуляцію внутрішньоочного тиску, процеси гомеостазу, вираженість вікових порушень у різних структурах ока, перш за все в його дренажному апараті, а також на толерантність зорового нерва до підвищення внутрішньоочного тиску.

3. Первинні дистрофічні зміни - це ті, які передують виникненню глаукоми і не пов'язані з дією на-віч підвищеного внутрішньоочного тиску. До них відносять вікові та патологічні (при загальних захворюваннях, псевдоексфоліаціях та ін) зміни в трабекулярної діафрагмі, що призводять до зниження її проникності і пружності.

До місцевих функціональних порушень відносяться зміни гемодинаміки, коливання в швидкості утворення водянистої вологи, ослаблення тонусу циліарного м'яза. Місцеві функціональні та трофічні розлади створюють передумови для розвитку трабекулярного і каналікулярного блоків, що порушують циркуляцію водянистої вологи в оці.

4. Механічні ланки в патогенезі первинної глаукоми починаються з прогресуючого порушення гідростатичної рівноваги. На якомусь етапі це призводить до розвитку функціонального блоку шлеммова каналу і трабекулярної мережі, в результаті чого відтік рідини порушується і внутрішньоочний тиск підвищується. Глаукома починається тільки з цього моменту. Істотну роль в її виникненні грають генетично обумовлені особливості у будові ока, полегшують виникнення функціонального блоку.

5. Висока внутрішньоочний тиск і порушення взаємовідносин між тканинами ока (прідавліваніе трабекули до зовнішньої стінки шлеммова каналу) служать причинами вторинних циркуляторних і трофічних розладів. На первинний глаукоматозной процес, викликаний функціональним блоком дренажної системи ока, нашаровується по суті вторинна глаукома, пов'язана з деструктивними змінами в дренажній зоні склери.

6. Розвиток глаукоматозной атрофії зорового нерва пов'язано з підвищенням ВГД до деякого порогового, індивідуально варьирующего рівня, що відокремлює толерантне тиск від патологічного. Важливою особливістю глаукоматозной атрофії ДЗН є повільний розвиток процесу, зазвичай протягом кількох років. При цьому атрофія ДЗН починається не відразу після підвищення тиску до порогового рівня, а через тривалий латентний період, ісчесляемий місяцями й роками.

Основною ланкою в патогенезі первинної закритокутовій глаукоми є внутрішній блок дренажної системи ока, тобто блокада кута передньої камери коренем райдужки. Описано три механізму такої блокади.

1. Прикоренева складка райдужки, що утворюється при розширенні зіниці, закриває фільтраційну зону кута переднейй камери. Такий механізм внутрішнього блоку можливий при вузькому куті, гострої його вершині і задньому положенні шлеммова каналу. (Цей механізм найбільш вірогідний у даної хворої).

2. В очах з відносним зрачковим блоком кут передньої камери може закриватися випнутих кпереди коренем райдужки.

3. Зсув склоподібного тіла кпереди в результаті скупчення рідини в задньому відділі ока може призвести до виникнення переднього вітреальную і кришталикових блоків. При цьому корінь райдужки притискають до трабекуле кришталиком і склоподібним тілом.

Під час гострого нападу глаукоми внутрішньоочний тиск досягає високого рівня, і корінь райдужки з великою силою притискають до передньої стінки кута передньої камери. Роздратування больових рецепторів призводить до подальшого реактивному підвищення внутрішньоочного тиску, розширенню судин і підвищення їхньої проникності. В результаті пошкодження тканини райдужної оболонки і странгуляції окремих судин розвиваються некротичні та запальні прцесси з утворенням гоніосінехій і синехій по краю зіниці, атрофією райдужки сегментарного та дифузного типу, дрібними субкапсулярні помутніння кришталика.

Лікування

I OD: 1. Гіпотензивна медикаментозна терапія: міотікі холіноміметичну дії - 1% розчин пілокарпіну 3 рази на день, бета-блокатори - бетаксололу гідрохлорид 0,5%.

2.При нападах закритокутовій глаукоми: 1% розчин пілокарпіну протягом першої години кожні 15 хвилин, потім через кожні 30 хвилин, потім за годину; клофелін 2-3 рази на день; діакарб (0,5 г, потім 0,25 г 4 рази на день), гарячі ножні ванни. У разі відсутності досить вираженого ефекту від лікування через 3-4 години після надходження внутрішньовенно вводять фуросемід та дроперидол.

3. У разі неефективності медикаментозного лікування пргоізводят хірургічне або лазерне лікування.

II OS: 1. Антибіотики - левоміцітін 3 рази на день, стероїдні препарати - дексаметазон 2 рази на день.

2. Препарати, що поліпшують трофіку і мікроциркуляцію - кавінтон - 5 мг 3 рази на день, трентал - 0,1 г 3 рази на день, дипіридамол - 0,025 г 3 рази на день.

3. Антиоксиданти і вітаміни - аскорутин по 1 таб. 2 рази на день, нікотинова кислота - 0,1 г 2 рази на день, токоферолу ацетат - 0,05 г 2 рази на добу.

III Загальні рекомендації:

а) Дотримання гігієни органу зору.

б) Харчування - раціональне.

в) Адекватна фізичне навантаження

г) Раціональне освітлення робочої області.

д) Профілактичні огляди в офтальмолога.

Прогноз

При первинній глаукомі у разі своєчасного та правильного лікування сприятливий.

OD - прогноз сприятливий при правильному лікуванні.

OS - прогноз відносно сприятливий (зорові функції не відновляться).

Література

1. Нестеров А.П. Глаукома .- М.: Медицина, 1995.

2. Краснов М.М. Мікрохірургія ока. - Москва: Медицина, 1980.

3. Катаракта та засади її лікування: Учеб. посібник / Авт. кол.: В.С. Бєляєв, В.І. Барашков, В.В. Кравчініна, Н.В. Душин, П.А. Гончар. - М.: Изд-во УДН, 1991.

4. Довідник практичного лікаря / За ред. А. І. Воробйова. - М.: Медицина, 1992. - Том 2.