Історія вагітності 3

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Алтайського державного МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра акушерства та гінекології.
Зав. Кафедрою: проф. Фадєєва Н. І.
Викладач: к.м.н. Бельніцкая О. А.
Куратор: студент 402 гр. Андрєєв А. С.

ІСТОРІЯ ВАГІТНОСТІ.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:
Вагітність 39 тижнів, поздовжнє положення плоду, головне передлежання, перша позиція, передній вид, вторинна компенсована хронічна фето-плацентарна недостатність, гестоз легкого ступеня тяжкості другої половини вагітності.
м. Барнаул 2008 р

Паспортна частина

1) П.І.П:
2) Вік: 28 років
3) Місце роботи, проф. шкідливості: ТОВ "Ельдорадо"
4) Спеціальність: касир
5) Умови праці: задовільні
6) Умови побуту: нормальні
7) Домашня адреса: вул. Антона-Петрова 206 кв. 50
8) Дата і час надходження: 19 вересня 2008 р о 8.00
9) Заключний діагноз: вагітність 1939 тижнів, подовжнє положення плоду, головне передлежання, перша позиція, передній вид. Вторинна компенсована ХФПН.
10) Дата курації: 22 вересня 2008 р .

Скарги.
На момент поступлення: набряки нижніх кінцівок до середньої третини гомілки.
На момент курації: набряки нижніх кінцівок.

Anamnesis vitae.

1) Народилася 24 липня 1980 року, в повній сім'ї, вагою 3550 р .
2) Спадковість не обтяжена
3) Перенесені захворювання: ендометріоз в 2005 р ; Первинне безпліддя, листопад 2007 р проведена лапаротомія з приводу безпліддя (вид операції жінка не пам'ятає)
4) Наявні екстрагенітальні захворювання: НЦД за змішаним типом. Вірусні гепатити, туберкульоз, сифіліс, ВІЛ - заперечує
5) Алергічна реакція на евкаліпт у вигляді кропивниці
6) Шкідливі звички: куріння, алкоголь, вживання наркотиків - заперечує

Акушерсько-гінекологічний анамнез

I.) Менструальна функція.
1) Перша менструація в 11 років, встановилася в 26 років.
2) Тривалість до 26 років - нерегулярні, болючі. Після 26 років - регулярні, безболісні, через 27 днів по 3 дні, помірні, кров рідка, без згустків.
3) Зміни менструальної функції з початком статевого життя не спостерігалося.

II.) Статева функція
1) Початок статевого життя з 15 років.
2) Шлюб другий.
3) До 19 років статеве життя не регулярна, використовувала бар'єрний метод контрацепції (презерватив), з 20 років статеве життя регулярна, методи контрацепції не використовувала.
4) Чоловік: Борівський Олег Петрович, 30 років, здоровий, шкідливі звички: палить з 18 років. Спадкових захворювань немає.
III.) Дітородна функція
1) Перша вагітність (дана) наступила на 1913 статевого життя.
2) Усього вагітностей: одна.
IV.) Секреторна функція
1) Характер виділень: слизові, без запаху, мізерні.
2) З'явилися в 33 тижні.
V.) Перенесені гінекологічні захворювання
1) Первинне безпліддя до 2007 р , Ендометріоз в 2005 р .

Перебіг цієї вагітності до початку курації
1) Дата початку останньої менструації 17.12.2007 р, кінець останньої менструації 20.12.2007р.
2) дата першого ворушіння плода: 20 тижнів.
3) Перебіг першого триместру вагітності: гестоз першої половини вагітності, легкого ступеня у вигляді нудоти вранці, збочення смаку і запаху.
4) Перебіг другого триместру вагітності: ХФПН змішаного генезу; проведене лікування - оксигенотерапія, фізіолікування, рибоксин, кавінтон, вітамінотерапія.
5) Перебіг третього триместру: компенсована ХФПН змішаного генезу, гестоз другої половини вагітності легкого ступеня тяжкості у вигляді набряків нижніх кінцівок.
6) Дата першої явки в жіночу консультацію 6 лютого в терміні 5-6 тижнів.
7) Відвідування жіночої консультації 12 разів.
8) Фізіо-психопрофілактика не проводилася.
9) Дата надання допологового відпустки 25 липня 2008р, в терміні 30 тижнів.

Об'єктивне дослідження

1) Загальний стан задовільний, свідомість ясна, самопочуття не страждає.
2) Статура: кістково-м'язова система розвинена нормально, викривлень хребта немає, вкорочень кінцівок не спостерігається, анкілозу кульшового та колінного суглобів не виявлено.
3) Конституція нормостеніческого типу.
4) Хода звичайна.
5) Зріст - 176 см .
6) Вага тіла - 80 кг .
7) Пульс 78 уд / хв, артеріальний тиск: на правій руці 120/75 мм.рт.ст, на лівій руці 125/80, температура 36,6 С.
8) Шкірні покриви і слизові блідо-рожевого кольору, помірно вологі. Спостерігається гіперпігментація по білій лінії живота, набряки нижніх кінцівок до середньої третини гомілки та середньої інтенсивності.
9) При аускультації тони серця ясні, ритмічні, ЧСС 78 уд / хв, при аускультації легень вислуховується везикулярне дихання по всіх полях, ЧДД 18 за хв.
10) Робота ШКТ без особливостей, сечовипускання нормальне.
11) Група крові А (I), Rh +.

Спеціальне акушерське дослідження

1) Форма живота: поздовжньо-овоідная.
2) Окружність живота: 102 см .
3) Висота стояння дна матки над лоном 36 см .
4) Розміри тазу: Distantia spinarum - 25, Distantia cristarum - 28, Distantia trochanterica - 31, Conjugata externa - 22.
5) Ромб Міхаеліса правильний, діагональ 10 см , Індекс Соловйова: 14 см .
6) Зовнішні акушерські дослідження прийомами Левицького-Леопольда: з допомогою першого прийому визначається висота стояння дна матки, яка знаходиться на середині відстані між пупком і мечовидним відростком, при пальпації на дні матки визначається м'яка, округла частина плоду (таз); другим прийомом з лівого боку визначається щільна широка вигнута поверхня (спинка), з протилежного боку пальпуються дрібні частини плоду; третій прийомом визначається предлежащая частина щільної округлої форми із виразними контурами (головка), балотуються над входом в малий таз; четвертим прийомом визначається предлежащая частина знаходиться над входом в малий таз.
7) Серцебиття плоду вислуховується на 2 см зліва і книзі від пупка, ритмічне, 130 ударів, ясне.
8) Передбачуваний вага плоду (за Жорданія):
Р = ОЖ * ВДМ = 102 * 36 = 3700 р
Додаткові дослідження
1) Лабораторні методи дослідження:
· Загальний аналіз сечі (відносна щільність сечі, її зниження говорить про важкості гестозу, наявність білка в сечі і кількість його так само є показником ступеня тяжкості гестозу)
· Аналіз сечі за Зимницьким (никтурия, розмах відносної щільності <10 в різних порціях, результат проби Станічева <30 - все може служити для підтвердження діагнозу пізній гестоз)
· Клінічкскій аналіз крові (Ht, Hb, кількість еритроцитів, колірний показник - дозволяють з'ясувати наявність у пацієнтки анемії, а при її наявності - тяжкість стану; кількість тромбоцитів і час кровотечі дозволять оцінити стан системи гемостазу (при пізньому гестозі великий ризик розвитку ДВЗ-синдрому ); кількість лейкоцитів, лейкоцитарна формула і ШОЕ дозволять діагностувати наявність запального процесу)
· Біохімічний аналіз крові (гіпопротеінемія - важливий показник дозволяє виявити пізній гестоз і оцінити його тяжкість; кількість білірубіну і печінкові проби дозволять оцінити функціональний стан печінки)
· Аналіз групи крові за системою АВ0 та Rh-фактору (необхідно на випадок можливої ​​гемотрансфузії, а також для виключення резус-конфлікту).
2) Функціональні методи дослідження:
· ЕКГ (дозволить оцінити стан серцево-судинної системи пацієнтки)
· КТГ (дозволить оцінити стан плоду і функціональний стан матки)
· УЗД (дозволить оцінити розміри тазу матері, а так само стан і розміри плоду і плаценти)
· ДМ (характер кровотоку в основних судинах плода).
3) Консультації фахівців:
· (Для оцінки ступеня тяжкості гестозу шляхом оцінки стану сітківки ока та наявності міопатій)
· Терапевта (для виключення екстрагенітальних захворювань)
Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі дати останньої менструації розраховуємо передбачуваний термін вагітності. Спочатку розраховуємо за датою закінчення останньої менструації (20 грудня 2007 року), виходить 39 тиждень. Потім розраховуємо термін вагітності за першим ворушінню (у первісток на 20 тижні), в даному випадку перше ворушіння плоду жінка відзначила 20 травня 2008 року (19-20 тиждень вагітності по менструації), тому термін вагітності 39 тиждень. За першій явці в жіночу консультацію на підставі даних акушерського дослідження термін вагітності 39 тижнів. Таким чином, можна поставити термін вагітності 39 тижнів.
На підставі даних зовнішнього акушерського дослідження по Леопольду-Левицькому можна визначити, що плід має поздовжнє положення, знаходиться в головному передлежанні, першій позиції, передньому виді позиції.
Пізній гестоз визначаємо на підставі виявлених набряків гомілки до середньої третини. Ступінь тяжкості гестозу визначаємо за шкалою Савельєва: набряки периферичні (1 бал), термін вагітності 39 тижнів (1 бал). Разом - 2 бали - що відповідає легкого ступеня гестозу.
Оскільки хвора страждає гестозом, то можна очікувати погіршення перебігу ХФПН.
Таким чином, на підставі вище перерахованого ставимо клінічний діагноз: вагітність 39 тижнів, подовжнє положення плоду, головне передлежання, перша позиція, передній вид. Гестоз другої половини вагітності легкого ступеня тяжкості, вторинна компенсована ХФПН.

План ведення
План ведення пологів
1). Пологи проводити через природничі пологові шляхи з введенням спазмолітиків та знеболюючих препаратів.
2). Профілактика слабості пологової діяльності в першому періоді пологів (ензапрост) і другому періоді пологів (окситоцин).
3). Профілактика кровотечі в другому і третьому періоді пологів.
4). Профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плоду.
5). У пологах контроль за просуванням голівки і відповідність її тазу матері.
Прогноз пологів
1. За даними зовнішнього акушерського дослідження зовнішні розміри відповідають нормі, таким чином таз не є анатомічно звуженим. Однак, при наявності великого плоду все ж можливий розвиток клінічно вузького тазу. Для своєчасної діагностики необхідно стежити за моментом вставляння голівки і темпами її просування по родових шляхах.
2. При розвитку клінічно вузького тазу та / або наполегливої ​​слабкості родової діяльності на початку другого періоду пологів показано екстрене кесареве перетин.
3. Оскільки хвора страждає пізнім гестозом легкого ступеня тяжкості необхідно стежити за АТ вагітною. При підвищенні артеріального тиску - відносна керована нормо-(гіпо-) тонія.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
23.8кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія вагітності 2
Історія вагітності
Історія перебігу вагітності
Критичні періоди вагітності шкідливі чинники ускладнення вагітності і захворювання внутріутро
Невиношування вагітності
Ускладнення вагітності
Діагностика вагітності
Методи переривання вагітності
Штучне переривання вагітності
© Усі права захищені
написати до нас