Державна освітня установа
Фахової вищої освіти
«АГМУ Росздрава»
Кафедра акушерства і гінекології № 1
Завідуюча кафедрою: д.м.н., професор Фадєєва Н.П.
Викладач: Бельніцкая О. А.
Куратор: студентка 423 групи
Ударцева О.І.
Історія вагітності
Пацієнтка: Устиненко Олена Михайлівна, 25 років.
Діагноз: Вагітність 40 тижнів.
Поздовжнє положення плода, головне передлежання,
друга позиція, передній вид.
Гестоз другої половини вагітності, легкого ступеня.
Вторинна ФПН, стадія компенсації.
Екстрагенітальні захворювання: хронічний гастрит у стадії ремісії.
м. Барнаул-2007 р.
Паспортна частина
ПІБ: Устиненко Олена Михайлівна
Вік: 25 років.
Місце роботи: МОУ Гімназія № 27
Спеціальність: Педагог
Домашня адреса: Барнаул, Павловський тракт, 46 а
Дата надходження: 21.03.07 р. (11 годин)
Дата курації: 02.04.07 р.
Заключний діагноз: Вагітність 40 тижнів.
Поздовжнє положення плода, головне передлежання,
друга позиція, передній вид.
Гестоз другої половини вагітності, легкого ступеня.
Вторинна ФПН, стадія компенсації.
Екстрагенітальні захворювання: хронічний гастрит у стадії ремісії.
Скарги
На момент поступлення: скарг не пред'являє.
На момент курації: скарг не пред'являє.
Anamnesis vitae
Народилася в 1982 р. в Алтайському краї, (вагою 3,1 кг). Росла і розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку не відставала. Закінчила 10 класів середньої школи, закінчила БДПУ. Робота за професією. У 22 роки вийшла заміж. Спадковість (у тому числі і по багатоплідність): не обтяжена.
Простудними захворюваннями хворіє дуже рідко. Хвороба Боткіна, вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує. У 2002 р. поставили діагноз: хронічний гастрит. Гінекологічний анамнез не обтяжений. Операцій, травм, гемотрансфузій не було. Алергологічний анамнез не обтяжений, лікарської непереносимості немає.
Шкідливі звички (куріння, алкоголь, наркотики) - заперечує.
Акушерсько-гінекологічний анамнез
А) Менструальна функція: Менструації з 13 років, безболісні. Ритмічність менструальних циклів порушена. Періодичність 28-35 днів. Тривалість - 5 днів. Виділення помірні. Після початку статевого життя змін до менструальної функції немає. Перший день останньої менструації -
21 .06.06 р.
В) Статева функція: Статеве життя з 20 років, регулярна. У 22 роки вийшла заміж, чоловік здоровий. Охоронялася гормональними таблетками, потім використовували презервативи.
С) Дітородної функції: дана вагітність перша, бажана.
Д) Секреторна функція: Виділення в помірній кількості, світлі, без запаху.
Е) Перенесені гінекологічні захворювання: заперечує.
Перебіг цієї вагітності до початку курації
1. Початок останньої менструації - 21 червня 2006 р., кінець - 25 червня 2006
2. Перше ворушіння плоду - 1 листопада.
3. Дата першої явки в жіночу консультацію - кінець серпня (8 тижнів).
4. Відвідування жіночої консультації: до 20 тижнів. вагітності - 1 раз на 4 тижні.; з 20 тиж. до 30 тижнів. - 1 раз на 2 тижні.; З 30 тиж. - 1 раз на 10 днів.
5. Перебіг першого триместру вагітності: зі слів жінки, в перші 3 місяці відзначала нудоту і блювоту не більше 3-х разів, у першій половині дня. Лікування не проводилося.
6. Протягом другого триместру вагітності: зі слів жінки, була анемія, лікування: дієтотерапія, вітаміни В 1, В 6, В 12, фолієва кислота. Також відзначала наявність закрепів.
7. Протягом третього триместру вагітності: зі слів вагітної, з 38 тижнів гестоз легкого ступеня.
8. Особливості параклінічних характеристик фетоплацентарного комплексу: при УЗД (зі слів жінки) внутрішньоутробної патології плода не виявлено.
9. Група крові пацієнтки II Rh +
Група крові чоловіка II Rh +
10. Дата надання відпустки по вагітності: 17 січня 2007
Об'єктивне дослідження
1. Загальний стан задовільний.
2. Пульс - 70 уд / хв, АТ - 105/60 мм рт. ст. на обох руках, ЧД - 16 за хв., Т - 36,7 0 С.
3. Зріст - 152 см, Вага тіла - 61,5 кг (47 кг - до вагітності). Статура правильне.
4. Шкірні покриви, слизові нормального забарвлення, нормальної вологості. Тургор, еластичність шкіри відповідають віку. Позитивна проба кільця.
5. Кістково-м'язова система розвинена нормально, викривлень хребта немає, вкорочень кінцівок немає, анкилозов тазостегнових і колінних суглобів не виявлено. Конституція нормостеніческая.
6. Тони серця ясні, ритмічні. Межі серця не змінені. Патологій з боку периферичних судин не виявлено.
Дихання везикулярне, хрипів немає. Межі легень у межах норми. Частота дихання 16/мин.
7. Печінка при пальпації безболісна, розміри за Курлову 9 * 8 * 7см. Симптом Ортнера негативний. Симптомпоколачивания негативний. Сечовипускання нормальне 4-5 разів на день, 2 рази вночі, безболісне, вільне. Стілець у нормі.
Спеціальне акушерське дослідження
1. Форма живота поздовжньо / овоідная.
2. Окружність живота - 98 см.
3. Висота стояння дна матки над лоном - 39 см.
4. Distanta spinarum - 26 см; Distanta cristarum - 30 см; Distanta trochanterica - 32 см; Conjugata externa - 22 см. Ромб Міхаеліса рівний, поздовжня вісь дорівнює 11 см. Індекс Соловйова - 14 см.
5. Зовнішнє акушерське дослідження прийомами Леопольда / Левицького: першим прийомом зовнішнього акушерського дослідження в дні матки визначається тазовий кінець плоду - велика, але менш щільна і менш округла частина, ніж голівка, не баллатірует.
Другим прийомом Леопольда / Левицького з правого боку промацується спинка у вигляді рівномірної площадки, з лівого боку - дрібні частини у вигляді невеликих виступів. Третім прийомом Леопольда / Левицького визначаємо передлежачої частини плоду - в нижньому сегменті матки прощупуємо голівку у вигляді щільної округлої частини, яка має чіткі контури, також визначається балотування голівки. Четвертим прийомом Леопольда / Левицького (є доповненням і продовженням третього) визначаємо характер передлежачої частини і рівень її стояння: долоні розташовують на нижньому сегменті матки справа і зліва, кінчики пальців доходять до симфізу, в даному випадку кисті рук сходяться - головка стоїть великим сегментом у вході в малий таз.
6. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 135 уд / хв, вислуховується праворуч нижче пупка.
7. Передбачуваний вага плоду:
· Метод Жорданія: Р = ВДМ × ОЖ = 39 × 98 = 3822 гр.
· Метод Ланковіца: Р = (ОЖ + ВДМ + зростання + вага матері) × 10 = 3505 гр.
Зріст - 152 см, вага матері - 61,5 кг.
Додаткові методи дослідження
· Клінічний аналіз крові: виключення анемії, тромбоцитопенії.
· Загальний аналіз сечі: на визначення наявності білка.
· УЗД: визначення стану плода, відповідність голівки плоду розмірами тазу матері; зміна структури плаценти.
· ДМ: визначення наявності гемодинамічних порушень.
· КТГ: виключення гіпоксії плоду.
· Окуліст: визначення стану очного дна.
· Терапевт: для уточнення наявності ЕГП і визначення стадії (ремісія або загострення).
Клінічний діагноз та його обгрунтування
1. Діагноз:
Вагітність 40 тижнів. Поздовжнє положення плода, головне передлежання,
друга позиція, передній вид. Гестоз другої половини вагітності, легкого ступеня. Вторинна ФПН, стадія компенсації. Екстрагенітальні захворювання: хронічний гастрит у стадії ремісії.
2. Обгрунтування діагнозу:
· Передбачуваний термін пологів:
А) За датою останньої менструації: до першого дня останньої менструації (21 червня 2006 р.) додаємо 280 днів (40 тижнів) - отримуємо передбачуваний термін пологів - 29 березня 2007
Б) За овуляції: від першого дня очікуваної, але не настала менструації (21 липня 2006 р.) відлічуємо тому 14 днів і до знайденої датою (7 липня 2006 р.) додаємо 273 дні (39 тижнів). Отже, передбачуваний термін пологів - 7 квітня 2007
В) По першому ворушінню плода: до дати першого ворушіння плода (1 листопада) додаємо 5 акушерських місяців і отримуємо передбачуваний термін пологів - 29 березня 2007
· При зовнішньому акушерському дослідженні прийомами Леопольда / Левицького виявлено: подовжнє положення плоду, тому що одна з великих частин плоду знаходиться в дні матки; головне передлежання, тому що над входом в малий таз жінки знаходиться голівка плоду, друга позиція - спинка плоду звернена до правої сторони матки; передній вид - спинка звернена вперед.
· Оцінка ступеня тяжкості гестозу за Савельєвої:
Сума балів дорівнює 2, отже - легка ступінь гестоза.
· Вторинна ФПН, стадія компенсації: з 36 тижнів вагітності починається фізіологічне «старіння» плаценти.
· На підставі анамнезу життя - хронічний гастрит у стадії ремісії.
План ведення та прогноз пологів
План ведення пологів:
1. Ведення пологів через природні пологові шляхи з введенням спазмолітиків та знеболюючих препаратів.
2. Профілактика кровотечі в другому і третьому періоді пологів.
3. Профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плоду.
4. У пологах контроль за просуванням голівки по родових шляхах матері.
Прогноз пологів:
1 період:
1) профілактика і своєчасна діагностика аномалій пологової діяльності - синестрол 20000 ОД в / м, 2 рази ч / з 2 години, глюкоза, вітамін С.
2) піхвове дослідження 1 раз на 4 години, підрахунок перейм, оцінка серцебиття плоду 1 раз на годину.
11 період:
1) стежити за родовою діяльністю і за просуванням голівки по родових шляхах матері, піхвове дослідження ч / з 30 хвилин.
2) аускультація після кожної потуги.
3) профілактика гіпоксії плода.
4) у момент врезиванія головки в / в струйно ввести 1 мл окситоцину.
111 період:
1) вичікувальна тактика.
2) після народження плоду відвести сечу катетером.
3) виділення і ревізія посліду.
4) ревізія родових шляхів.
5) холод на живіт на 2 години.
Прогноз пологів
Для матері: стосовно репрдуктівной, менструальної, статевої функції, працездатності і життя - прогноз сприятливий.
Для плода: прогноз сприятливий.
Лікування гестозу
· Звільнення від всіх навантажень.
· Нормалізація сну.
· Обмеження солі.
· Правильне харчування (м'ясо, молочні продукти, більше рідини і т.д.)
· Фізіотерапія.
· 40% глюкоза 200,0
· Аскорбінова кислота 5% - 5 мл в / в крапельно, 1 раз на добу (5 днів)
· Екстракт валеріани по 2 таб. 3 рази на день.
Рекомендації по контрацепції під час годування грудьми і в подальшому
1. Протягом 6-й тижнів після пологів утриматися від статевого життя.
2. З 6 - 8-го тижня після пологів застосування ВМК.
3. Екслютон - гестогенний контрацептив.
Фахової вищої освіти
«АГМУ Росздрава»
Кафедра акушерства і гінекології № 1
Завідуюча кафедрою: д.м.н., професор Фадєєва Н.П.
Викладач: Бельніцкая О. А.
Куратор: студентка 423 групи
Ударцева О.І.
Історія вагітності
Пацієнтка: Устиненко Олена Михайлівна, 25 років.
Діагноз: Вагітність 40 тижнів.
Поздовжнє положення плода, головне передлежання,
друга позиція, передній вид.
Гестоз другої половини вагітності, легкого ступеня.
Вторинна ФПН, стадія компенсації.
Екстрагенітальні захворювання: хронічний гастрит у стадії ремісії.
м. Барнаул-2007 р.
Паспортна частина
ПІБ: Устиненко Олена Михайлівна
Вік: 25 років.
Місце роботи: МОУ Гімназія № 27
Спеціальність: Педагог
Домашня адреса: Барнаул, Павловський тракт, 46 а
Дата надходження: 21.03.07 р. (11 годин)
Дата курації: 02.04.07 р.
Заключний діагноз: Вагітність 40 тижнів.
Поздовжнє положення плода, головне передлежання,
друга позиція, передній вид.
Гестоз другої половини вагітності, легкого ступеня.
Вторинна ФПН, стадія компенсації.
Екстрагенітальні захворювання: хронічний гастрит у стадії ремісії.
Скарги
На момент поступлення: скарг не пред'являє.
На момент курації: скарг не пред'являє.
Anamnesis vitae
Народилася в 1982 р. в Алтайському краї, (вагою 3,1 кг). Росла і розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку не відставала. Закінчила 10 класів середньої школи, закінчила БДПУ. Робота за професією. У 22 роки вийшла заміж. Спадковість (у тому числі і по багатоплідність): не обтяжена.
Простудними захворюваннями хворіє дуже рідко. Хвороба Боткіна, вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує. У 2002 р. поставили діагноз: хронічний гастрит. Гінекологічний анамнез не обтяжений. Операцій, травм, гемотрансфузій не було. Алергологічний анамнез не обтяжений, лікарської непереносимості немає.
Шкідливі звички (куріння, алкоголь, наркотики) - заперечує.
Акушерсько-гінекологічний анамнез
А) Менструальна функція: Менструації з 13 років, безболісні. Ритмічність менструальних циклів порушена. Періодичність 28-35 днів. Тривалість - 5 днів. Виділення помірні. Після початку статевого життя змін до менструальної функції немає. Перший день останньої менструації -
21 .06.06 р.
В) Статева функція: Статеве життя з 20 років, регулярна. У 22 роки вийшла заміж, чоловік здоровий. Охоронялася гормональними таблетками, потім використовували презервативи.
С) Дітородної функції: дана вагітність перша, бажана.
Д) Секреторна функція: Виділення в помірній кількості, світлі, без запаху.
Е) Перенесені гінекологічні захворювання: заперечує.
Перебіг цієї вагітності до початку курації
1. Початок останньої менструації - 21 червня 2006 р., кінець - 25 червня 2006
2. Перше ворушіння плоду - 1 листопада.
3. Дата першої явки в жіночу консультацію - кінець серпня (8 тижнів).
4. Відвідування жіночої консультації: до 20 тижнів. вагітності - 1 раз на 4 тижні.; з 20 тиж. до 30 тижнів. - 1 раз на 2 тижні.; З 30 тиж. - 1 раз на 10 днів.
5. Перебіг першого триместру вагітності: зі слів жінки, в перші 3 місяці відзначала нудоту і блювоту не більше 3-х разів, у першій половині дня. Лікування не проводилося.
6. Протягом другого триместру вагітності: зі слів жінки, була анемія, лікування: дієтотерапія, вітаміни В 1, В 6, В 12, фолієва кислота. Також відзначала наявність закрепів.
7. Протягом третього триместру вагітності: зі слів вагітної, з 38 тижнів гестоз легкого ступеня.
8. Особливості параклінічних характеристик фетоплацентарного комплексу: при УЗД (зі слів жінки) внутрішньоутробної патології плода не виявлено.
9. Група крові пацієнтки II Rh +
Група крові чоловіка II Rh +
10. Дата надання відпустки по вагітності: 17 січня 2007
Об'єктивне дослідження
1. Загальний стан задовільний.
2. Пульс - 70 уд / хв, АТ - 105/60 мм рт. ст. на обох руках, ЧД - 16 за хв., Т - 36,7 0 С.
3. Зріст - 152 см, Вага тіла - 61,5 кг (47 кг - до вагітності). Статура правильне.
4. Шкірні покриви, слизові нормального забарвлення, нормальної вологості. Тургор, еластичність шкіри відповідають віку. Позитивна проба кільця.
5. Кістково-м'язова система розвинена нормально, викривлень хребта немає, вкорочень кінцівок немає, анкилозов тазостегнових і колінних суглобів не виявлено. Конституція нормостеніческая.
6. Тони серця ясні, ритмічні. Межі серця не змінені. Патологій з боку периферичних судин не виявлено.
Дихання везикулярне, хрипів немає. Межі легень у межах норми. Частота дихання 16/мин.
7. Печінка при пальпації безболісна, розміри за Курлову 9 * 8 * 7см. Симптом Ортнера негативний. Симптомпоколачивания негативний. Сечовипускання нормальне 4-5 разів на день, 2 рази вночі, безболісне, вільне. Стілець у нормі.
Спеціальне акушерське дослідження
1. Форма живота поздовжньо / овоідная.
2. Окружність живота - 98 см.
3. Висота стояння дна матки над лоном - 39 см.
4. Distanta spinarum - 26 см; Distanta cristarum - 30 см; Distanta trochanterica - 32 см; Conjugata externa - 22 см. Ромб Міхаеліса рівний, поздовжня вісь дорівнює 11 см. Індекс Соловйова - 14 см.
5. Зовнішнє акушерське дослідження прийомами Леопольда / Левицького: першим прийомом зовнішнього акушерського дослідження в дні матки визначається тазовий кінець плоду - велика, але менш щільна і менш округла частина, ніж голівка, не баллатірует.
Другим прийомом Леопольда / Левицького з правого боку промацується спинка у вигляді рівномірної площадки, з лівого боку - дрібні частини у вигляді невеликих виступів. Третім прийомом Леопольда / Левицького визначаємо передлежачої частини плоду - в нижньому сегменті матки прощупуємо голівку у вигляді щільної округлої частини, яка має чіткі контури, також визначається балотування голівки. Четвертим прийомом Леопольда / Левицького (є доповненням і продовженням третього) визначаємо характер передлежачої частини і рівень її стояння: долоні розташовують на нижньому сегменті матки справа і зліва, кінчики пальців доходять до симфізу, в даному випадку кисті рук сходяться - головка стоїть великим сегментом у вході в малий таз.
6. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 135 уд / хв, вислуховується праворуч нижче пупка.
7. Передбачуваний вага плоду:
· Метод Жорданія: Р = ВДМ × ОЖ = 39 × 98 = 3822 гр.
· Метод Ланковіца: Р = (ОЖ + ВДМ + зростання + вага матері) × 10 = 3505 гр.
Зріст - 152 см, вага матері - 61,5 кг.
Додаткові методи дослідження
· Клінічний аналіз крові: виключення анемії, тромбоцитопенії.
· Загальний аналіз сечі: на визначення наявності білка.
· УЗД: визначення стану плода, відповідність голівки плоду розмірами тазу матері; зміна структури плаценти.
· ДМ: визначення наявності гемодинамічних порушень.
· КТГ: виключення гіпоксії плоду.
· Окуліст: визначення стану очного дна.
· Терапевт: для уточнення наявності ЕГП і визначення стадії (ремісія або загострення).
Клінічний діагноз та його обгрунтування
1. Діагноз:
Вагітність 40 тижнів. Поздовжнє положення плода, головне передлежання,
друга позиція, передній вид. Гестоз другої половини вагітності, легкого ступеня. Вторинна ФПН, стадія компенсації. Екстрагенітальні захворювання: хронічний гастрит у стадії ремісії.
2. Обгрунтування діагнозу:
· Передбачуваний термін пологів:
А) За датою останньої менструації: до першого дня останньої менструації (21 червня 2006 р.) додаємо 280 днів (40 тижнів) - отримуємо передбачуваний термін пологів - 29 березня 2007
Б) За овуляції: від першого дня очікуваної, але не настала менструації (21 липня 2006 р.) відлічуємо тому 14 днів і до знайденої датою (7 липня 2006 р.) додаємо 273 дні (39 тижнів). Отже, передбачуваний термін пологів - 7 квітня 2007
В) По першому ворушінню плода: до дати першого ворушіння плода (1 листопада) додаємо 5 акушерських місяців і отримуємо передбачуваний термін пологів - 29 березня 2007
· При зовнішньому акушерському дослідженні прийомами Леопольда / Левицького виявлено: подовжнє положення плоду, тому що одна з великих частин плоду знаходиться в дні матки; головне передлежання, тому що над входом в малий таз жінки знаходиться голівка плоду, друга позиція - спинка плоду звернена до правої сторони матки; передній вид - спинка звернена вперед.
· Оцінка ступеня тяжкості гестозу за Савельєвої:
| Симптоми | Бали |
| Набряки | 0 |
| Добова протеїнурія | 0 |
| САД мм рт.ст. | 0 |
| Стан очного дна (зміни) | 0 |
| Початок гестозу в тижнях Вагітності | 1 |
| Гіпотрофія плода (ЗВУР) | 0 |
| Фонові захворювання | 1 |
· Вторинна ФПН, стадія компенсації: з 36 тижнів вагітності починається фізіологічне «старіння» плаценти.
· На підставі анамнезу життя - хронічний гастрит у стадії ремісії.
План ведення та прогноз пологів
План ведення пологів:
1. Ведення пологів через природні пологові шляхи з введенням спазмолітиків та знеболюючих препаратів.
2. Профілактика кровотечі в другому і третьому періоді пологів.
3. Профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плоду.
4. У пологах контроль за просуванням голівки по родових шляхах матері.
Прогноз пологів:
1 період:
1) профілактика і своєчасна діагностика аномалій пологової діяльності - синестрол 20000 ОД в / м, 2 рази ч / з 2 години, глюкоза, вітамін С.
2) піхвове дослідження 1 раз на 4 години, підрахунок перейм, оцінка серцебиття плоду 1 раз на годину.
11 період:
1) стежити за родовою діяльністю і за просуванням голівки по родових шляхах матері, піхвове дослідження ч / з 30 хвилин.
2) аускультація після кожної потуги.
3) профілактика гіпоксії плода.
4) у момент врезиванія головки в / в струйно ввести 1 мл окситоцину.
111 період:
1) вичікувальна тактика.
2) після народження плоду відвести сечу катетером.
3) виділення і ревізія посліду.
4) ревізія родових шляхів.
5) холод на живіт на 2 години.
Прогноз пологів
Для матері: стосовно репрдуктівной, менструальної, статевої функції, працездатності і життя - прогноз сприятливий.
Для плода: прогноз сприятливий.
Лікування гестозу
· Звільнення від всіх навантажень.
· Нормалізація сну.
· Обмеження солі.
· Правильне харчування (м'ясо, молочні продукти, більше рідини і т.д.)
· Фізіотерапія.
· 40% глюкоза 200,0
· Аскорбінова кислота 5% - 5 мл в / в крапельно, 1 раз на добу (5 днів)
· Екстракт валеріани по 2 таб. 3 рази на день.
Рекомендації по контрацепції під час годування грудьми і в подальшому
1. Протягом 6-й тижнів після пологів утриматися від статевого життя.
2. З 6 - 8-го тижня після пологів застосування ВМК.
3. Екслютон - гестогенний контрацептив.