Карагандинська Державна Медична Академія
Ст. 503 гр. л / ф Минбаєв Сейд-Ахмет
П.І.Б.: Степанченко Григорій Іванович
Вік: 74 роки (02.05.1929)
Професія: пенсіонер
Домашня адреса: Ержанова, 53-43
Клінічний діагноз: OD: термінальна глаукома. OS: Відкритокутова глаукома 2а ст., Ускладнена катаракта.
Скарги: на відсутність зору правим оком; на зниження зору лівим оком, «туман» перед очима.
Anamnesis morbi: вважає себе хворим з 1987 р., коли вперше помітив зниження зору правим оком. Звернувся до окуліста. Зі слів хворого, був виставлений діагноз глаукома. Був призначений окупресс, який хворий отримував регулярно. У 1990 р. проходив стац. лікування з приводу зазначеного діагнозу. Потім курсового лікування не отримував. Поступово відбувалося зниження зору, особливо виражене в останні 5-6 років. З весни 2002 р. відзначає зниження зору на лівому оці. Повторно звернувся в листопаді 2002 р. з приводу відсутності зору на правому оці і зниження зору на лівому. Виставлено діагноз: ОD - термінальна глаукома. OS - ОУГ, ускладнена катаракта.
Anamnesis vitae: Народився 02.05.1929 р. Отримав 8-класну освіту. Закінчив Гірничий технікум. Працював буровим майстром. Після виходу на пенсію працював слюсарем в автопарку, сторожем. З перенесених захворювань: хронічний гнійний отит ліворуч, мастоїдит зліва (у 1967р проведена мастотомія), 2 пневмонії в дитячому та юнацькому віці, 1 з них - крупозна.
Стенокардія напруги, ФК III. ПІМ - 1989 р. Цукровий діабет 2 типу.
Туберкульоз, хворобу Боткіна, вен. захворювання заперечує. Алергологічний анамнез: алергія на алкоголь. Спадковість не обтяжена. Харчування - триразове.
Status praesens: Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Хворий адекватний.
Тип статури нормостеніческій.
Шкіра рожева, з віковими змінами. Тургор відповідає віку. Видимі слизові блідо-рожевого кольору.
М'язи розвинені середньо, болючості при пальпації немає. З боку кістково-суглобового апарату деформацій немає. Рухи в суглобах в повному обсязі.
Система органів дихання.
Дихання через ніс, рівне. ЧДД = 20 '.
Дихання - везикулярне. Побічних дихальних шумів немає.
Серцево-судинна система.
Область серця візуально не змінена. Патологічної пульсації в ділянці серця немає. Верхівковий поштовх в 5 м / ребер зліва, по linea medioclavicularis sin.
Права межа відносної серцевої тупості знаходиться в IV м / ребер на 1 см праворуч грудини. Верхня межа - III м / ребер по linea parasternalis sin. Ліва межа - у V м / дит. по linea medioclavicularis sin.
Тони серця приглушені. Шумів у серці немає.
Система органів травлення.
Мова обкладений білим нальотом, вологий; На зубах невеликі відкладення зубного каменю. Живіт округлий, симетричний, бере участь в акті дихання. Перистальтика шлунку і кишечника не видно.
Перитонеальних симптомів немає.
Стілець оформлений, регулярний, без патологічних домішок. Акт дефекації безболісний.
Система сечовиділення.
Візуально область нирок і надлобковая область не змінені. Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний. Сечовипускання вільне, безболісне, рівним струменем, колір сечі - світло-жовтий.
Нервово-психічний стан і органи почуттів.
Пальпаторной болю по ходу нервових волокон і корінців немає. Рухи в кінцівках у повному обсязі. Хворий в позі Ромберга стійкий, пальці-носова проба негативна. М'язовий тонус в нормі.
Status oculorum.
OD | OS |
| Повіки: форма, шкіра, рухливість | |
| Шкіра тонка, з віковими змінами, легко захоплюється в складки. За формою повіки повторюють форму очного яблука, рухливість повна. | Шкіра тонка, з віковими змінами, легко захоплюється в складки. За формою повіки повторюють форму очного яблука, рухливість повна. |
| Вільний край століття, вії | |
| Переднє ребро закруглене, заднє ребро гостре, міжреберні простір - 1-1,5 мм, ріст вій з переднього ребра, напрямок від очного яблука, шкіра біля основи вій не змінена. Устя вивідних проток у міжреберному просторі біля заднього ребра. | Переднє ребро закруглене, заднє ребро гостре, міжреберні простір - 1-1,5 мм, ріст вій з переднього ребра, напрямок від очного яблука, шкіра біля основи вій не змінена. Устя вивідних проток у міжреберному просторі біля заднього ребра. |
| Очна щілина | |
| Мигдалеподібної форми, ширина 1 см. | Мигдалеподібної форми, ширина 1 см. |
| Слізні органи: залози, що виводить апарат | |
| Слізні залози в верхненаружном відділі ока, слізні точки розташовуються в міжреберному просторі у внутрішнього кута. Шкіра в області канальців не змінена. | Слізні залози в верхненаружном відділі ока, слізні точки розташовуються в міжреберному просторі у внутрішнього кута. Шкіра в області канальців не змінена. |
| Кон'юнктива | |
| Колір рожевий, поверхня гладка, волога, рубці і відокремлюване відсутні. | Колір рожевий, поверхня гладка, волога, рубці і відокремлюване відсутні. |
| Очне яблуко в цілому | |
Спостерігається розходиться косоокість, величина очного яблука середня, Т +1, болючість не зазначає. | Положення правильне, величина середня, нормальної щільності, болючість не зазначає. |
| Склера | |
Поверхня гладка, колір білий. Розширено передні циліарного судини. | Поверхня гладка, колір білий. Розширено передні циліарного судини. |
| Рогівка | |
| Величина середня, форма сферична; дзеркальна, кілька каламутна, чутливість повна. | Величина середня, форма сферична, прозорість і дзеркальність збережені, чутливість повна. |
| Передня камера | |
| Дрібна, 2-3 мм, волога прозора. | Глибина середня, 3-4 мм, волога прозора. Кут відкритий. |
| Зіниця | |
| Величина середня, форма кругла, 3 мм. Зрачковие реакції відсутні. Колір - сірий. | Величина середня, форма кругла, 3 мм. Зрачковие реакції живі. Колір - сірий. Зрачковая облямівка субатрофічная. |
| Кришталик | |
| Положення правильне, тотальне помутніння. | Положення правильне, початкові помутніння в коркових шарах по задній поверхні. |
| Скловидне тіло | |
| - | Прозоре. |
| Очне дно | |
| - | ДЗН блідо-рожевий, контури чіткі, з сіруватим відтінком. Спостерігається крайова екскавація ДЗН. Артерії склерозирован, вени нерівномірно розширені. Сліпа пляма - 3 мм, білого кольору. |
| М'язовий тонус | |
| Рухливість досередини знижена. | Рухливість збережена в усі сторони в повному обсязі. |
Функції: visus = OD / OS = 0 / 0, 2 н / к
Обгрунтування попереднього діагнозу.
Хворому виставляється попередній діагноз: OD: термінальна глаукома. OS: Відкритокутова глаукома 2а ст., Ускладнена катаракта.
Відкритокутова глаукома виставляється на підставі:
даних Anamnesis morbi: з 1987 р. був виставлений діагноз глаукома. З весни 2002 р. відзначає зниження зору на лівому оці. Повторно звернувся в листопаді 2002 р. з приводу відсутності зору на правому оці і зниження зору на лівому. Виставлено діагноз: ОD - термінальна глаукома. OS - ОУГ, ускладнена катаракта.
Об'єктивного обстеження: Розширені передні циліарного судини. Кут передньої камери відкритий. Зрачковая облямівка субатрофічная. ДЗН блідо-рожевий, контури чіткі, з сіруватим відтінком. Спостерігається крайова екскавація ДЗН.
Динаміки ВГД на OS. 4.03.02 - 36 мм.рт.ст., приз. Бетоптік., 17.03.03 - 30 мм.рт.ст., 26.03.03 - 36 мм.рт.ст., 9.04.03 - 27 мм.рт.ст., 14.04.03 - 24 мм.рт.ст. ,
2а ступінь виставляється, враховуючи наявність екскавації диска зорового нерва і нормальних цифр внутрішньоочного тиску.
Ускладнена катаракта виставляється на підставі наявності помутніння в задніх відділах коркових шарів кришталика, враховуючи наявну глаукому.
Термінальна глаукома виставляється на підставі відсутності зору правим оком, даних анамнезу захворювання: вважає себе хворим з 1987 р., коли вперше помітив зниження зору правим оком. Був виставлений діагноз глаукома. Курсового лікування не отримував. Поступово відбувалося зниження зору, особливо виражене в останні 5-6 років.
Лабораторні та інструментальні методи дослідження.
ОАК 10.04.03
Нв-170
Ер.-4, 9
Лейк-4, 2
ШОЕ-10
Гематокрит-50
Тромб-220
Ц.П.-1, 0
Л-39, С-53, М-6, П-1, Е-1.
ОАМ 10.04.03
Цв.-жовтий.
Прозо.
Уд.вес - 1025
Р.-я - нейтр.
Б. - отр.
Сах. - Полож.
Лейк. - 1-2
Епіт. - 0-1
OS OD
50
50 50
9 0 60
70 50
60
Динаміка ВГД на OS.
4.03.02 - 36, приз. Бетоптік.
17.03.03 - 30,
26.03.03 - 36,
9.04.03 - 27,
14.04.03 - 24,
Диференціальний діагноз зі зрілою вікової катарактою.
При зрілої вікової катаракті спостерігається зниження зору, що характерно для курує хворого. Однак у курує хворого зір знижено до 0,2, в той час як при зрілій віковій катаракті зникає навіть предметне зір. В анамнезі захворювання при віковій катаракті буде поступове зниження зору, спочатку тільки вдалину, поява фіксованих і літаючих мушок, поліопія, а у курує хворого зір знижувалося рівномірно, бачення предметів «як у тумані», поліопіі не було.
При зрілої вікової катаракті спостерігається поглиблення передньої камери ока, а в курує хворого передня камера нормальної глибини (3-4 мм).
При бічному освітленні при зрілій віковій катаракті тінь від райдужки не видно, що нехарактерно для курує хворого.
У світлі, при зрілій віковій катаракті рефлекс очного дна відсутній. У курує хворого спостерігається рожевий рефлекс із затемненням в центрі.
При зрілої вікової катаракті огляд очного дна неможливий внаслідок появи оптично непрозорою середовища, чого не спостерігається у курує хворого.
Виходячи з вище перерахованих даних, ми можемо виключити діагноз вікової катаракти у курує хворого.
Обгрунтування клінічного діагнозу.
Хворому виставляється клінічний діагноз: OD: термінальна глаукома. OS: Відкритокутова глаукома 2а ст., Ускладнена катаракта.
Діагноз встановлено на підставі скарг хворого на зниження зору лівим оком, туман перед ним, відсутність зору правим оком; даних анамнезу (діагноз глаукома вперше виставлений в 1987 р., захворювання триває протягом 16 років, спостерігається поступове зниження зору); даних об'єктивного огляду і динаміки внутрішньоочного тиску, а також враховуючи результати проведеного диференціального діагнозу.
Принципи лікування глаукоми.
Міотікі.
Тонус циліарного м'яза підвищується, трабекула натягується, шлеммов канал розширюється, а а його блоковані дільниці відкриваються.
Бета-адреноблокатори.
Пригнічують продукцію водянистої вологи.
Інгібітори карбоангідрази.
Знижують вироблення внутрішньоочної рідини на половину.
Осмотичні препарати.
Створюють гіпертензію плазми крові.
Гангліоблокатори, нейроплегічні кошти.
Пригнічують секрецію водянистої вологи через центральні механізми.
Призначене лікування.
Rp: Sol.Taufoni 4% - 5 ml
DTDN 1
S.: по 1-2 крап. 3-4 р / д.
Rp: Ocudivss - E 0,5% - 5 ml
DTDN 1
S.: по 1-2 крап. 3-4 р / д.