Історія Хвороби пропедевтика дитячих хвороб

7. Система органів дихання.

• Анамнез.

Скарги на момент курації на нежить, утруднення носового дихання.

• Огляд.

Ніс: форма носа не змінена, дихання через ніс утруднене, слизова носоглотки помірно гіперемована, в носових ходах помірна, слизисто-гнійна слиз.

Зів: блідо-рожевий, припухлості відсутні, нальоту немає, мигдалики не виступають за передні дужки м'якого неба.

Грудна клітина: грудна клітка симетрична.

Дихання глибоке, ритмічне.

Обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь у диханні.

Частота дихальних рухів 26 в хвилину в спокої (N = 25).

Ставлення ЧСС / ЧД = 100 / 26 = 4 / 1.

• Пальпація.

Грудна клітка безболісна, еластична.

Дихання змішаного типу, відставання однієї з половин грудної клітки при диханні немає. Дихальні руху за рахунок скорочення міжреберних м'язів, діафрагми і м'язів черевної стінки.

Окружність грудної клітки при спокійному диханні 50 см, на глибині максимального вдиху 53 см, при максимальному видиху 48 см., екскурсія грудної клітки = 5 см.

Голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках грудної клітини.

Товщина шкірно-підшкірної складки на симетрично розташованих ділянках грудної клітини однакова.

• Перкусія.

Порівняльна перкусія:

На симетричних ділянках грудної клітки визначається ясний легеневий звук:

Спереду - по лівій среднеключичной лінії до II м / р, по правій среднеключичнойлінії до VII ребра (відносна тупість печінки).

Збоку - по лівій середній пахвовій лінії до V-VI ребра (простір Траубе), по правій середній пахвовій лінії до VII ребра (відносна тупість печінки)

Позаду - до Х ребра по правій і лівій лопатковим лініях.

Топографічна перкусія:

Верхня межа легень:

висота стояння верхівок спереду на 2 см вище рівня ключиці (справа і зліва);

ззаду - на рівні З _VII, остистого відростка.

Ширина полів Креніга (визначається методом опосередкованої перкусії від середини верхнього краю трапецієподібного м'яза по черзі у напрямку до шиї і плеча до притуплення) - 4 см.

Нижня межа легень

Висновок: межі легень відповідають віковій нормі.

Рухливість нижнього краю легень

Симптом Філатова (укорочення перкуторного звуку попереду в області рукоятки грудини) - негативний.

Симптом чаші Философова (укорочення перкуторного звуку в області першого і другого міжребер'я попереду у грудини) - негативний.

При перкусії внутрішньогрудних лімфовузлів (по остистих відростках хребців від рівня перетину лінії, проведеної за spina scapulae, з хребтом у напівзігнутому положенні хворого) виявляється ясний легеневий звук.

• Аускультація.

Основні дихальні шуми.

На симетричних ділянках грудної клітини вислуховується везикулярне дихання.

У місцях обов'язкового вислуховування - пахвові області, паравертебральні простору, між хребтом і лопаткою (область кореня легені), підлопаткові області і область серця - вислуховується везикулярне дихання.

Побічні дихальні шуми.

Хрипів, крепітації, шуму тертя плеври, плевроперікардіальние шуму не вислуховуються.

Бронхофонія однакова на симетричних ділянках грудної клітини.

Співвідношення вдиху і видиху: видих не чути.

Висновок: при дослідженні дихальної системи були виявлені наступні синдроми ураження: гострий риніт (утруднення носового дихання, помірна, слизисто-гнійна слиз в носових ходах), ознак дихальної недостатності не виявлено, ЧД і ПВП / ЧД відповідають віку.

8. Серцево-судинна система.

• Анамнез.

Скарг немає. Слабкість, стомлюваність при фізичному навантаженні, задишка відсутні. Болей в ділянці серця немає.

• Огляд.

Забарвлення шкірних покривів і видимих ​​слизових блідо-рожева.

Диспропорції розвитку верхньої і нижньої половин тіла немає.

Набряки (на стопах і гомілках), асцит візуально не визначаються.

ЧД = 26 за хв, ритм правильний, задишки немає.

Форма пальців і нігтів не змінена, симптом «барабанних паличок» і «годинних стекол» відсутня.

Огляд судин шиї: вени шиї не розширені, не набряклі; позитивного венного пульсу, симптому «танці каротид» немає.

Огляд області серця: грудна клітка в ділянці серця не змінена, серцевого горба немає. Видимої пульсації (верхівкового, серцевого поштовху, епігастральній пульсації і пульсації в яремній ямці) немає.

• Пальпація.

Верхівковий поштовх пальпується в 4 міжребер'ї по лівій среднеключичной лінії; середньої сили, локалізований, S ~ 1 см ^2.

Серцевий поштовх, епігастральній пульсація, пульсація на підставі серця, аорти в яремної ямки і тремтіння в області серця не визначається.

Зон пальпаторной хворобливості і гіперестезії немає.

Дослідження периферичних артерій

Пульс на скроневих, сонних, плечових, променевих, підколінних артерій, а також артерій тилу стопи симетричний, синхронний.

Еластичність артерій не змінена, артерії не звиті, артеріальні стінки гладкі.

При аускультації артерій патологічних змін не виявлено.

Артеріальний пульс на променевих артеріях симетричний, синхронний, ритмічний доброго наповнення, твердий. ЧПП = ЧСС = 100 за хвилину.

Дефіциту пульсу не спостерігається (N = 105 в хв)

Артеріальний тиск: 100/60 мм рт.ст. на правої плечової артерії;

98/60 мм рт.ст. на лівої плечової артерії.

Розрахункове арт. тиску для 4-х років: 93/64 мм рт.ст.

Max арт. тиску для 4-х років: 108/78 мм рт.ст.

Min арт. тиску для 4-х років: 78/48 мм рт.ст.

Дослідження вен

Пульсації і набрякання зовнішніх і внутрішніх яремних вен немає.

Розширень вен грудної клітки, черевної стінки немає. Ущільнень і хворобливості по ходу немає.

• Перкусія.

Відносна тупість серця

Межі відносної тупості серця:

• правий край: на 0,5 см досередини від правої парастернальних лінії;

• лівий зовнішній край: на 1 см назовні від лівої сосковой лінії;

• верхній край: на рівні II м / р по лівій парастернальних лінії.

Поперечник відносної тупості серця: 9 см (N = 8-12 см)

Висновок: межі відносної тупості серця відповідають нормі.

Абсолютна тупість серця

Межі абсолютної тупості серця:

• правий внутрішній край: лівий край грудини;

• лівий зовнішній край: на 1,5 см назовні від лівої парастернальних лінії;

• верхній край: на рівні III м / р по лівій парастернальних лінії.

Поперечник абсолютної тупості серця: 3,5 см (N = 3 - 4 см)

Ширина судинного пучка дорівнює 3 см на рівні II міжребер'я.

Висновок: межі абсолютної тупості серця відповідають нормі.

• Аускультація.

ЧСС 100 в хвилину. Ритм правильний.

У I точці аускультації (верхівка серця - мітральний клапан) - I тон переважає над II тоном, збігається з верхівковим поштовхом і пульсацією сонних артерій, шумів немає.

У II точці аускультації (II міжребер'ї справа від грудини - аортальний клапан) - II тон переважає над I тоном, шумів немає.

У III точці аускультації (II міжребер'ї зліва від грудини - клапан легеневої артерії) - акцент II тону, шумів немає.

У IV точці аускультації (біля основи мечоподібного відростка - тристулковий клапан) - I тон переважає над II тоном, шумів немає.

У V точці аускультації (точка Боткіна-Ерба, розташовується в IV міжребер'ї на лівому краю грудини - додаткове вислуховування аортального клапана) - I тон переважає над II тоном, шумів немає.

Додаткових тонів, ритму галопу, розщеплення I і II тону немає.

Шуму тертя перикарда немає.

Висновок: при дослідженні серцево-судинної системи патології не виявлено; ознак серцевої і судинної недостатності не виявлено, задишки, ціанозу немає; ПВП / ЧД, ПВП, АТ відповідає віковій нормі, зміни меж серця і порушень аускультативной картини серця не виявлено.

9. Травна система.

Шлунково-кишковий тракт.

• Анамнез.

Скарги на болі, що виникають через 30-40 хвилин після їжі або вночі, причому після прийому їжі інтенсивність болю зменшується, але через деякий час посилюється знову («мойнінтановскій ритм болів»), що локалізуються в пілородуоденальних зоні, відрижку, напади нудоти після їжі.

Апетит збережений, схуднення немає. Ковтання вільне. Стілець - запори, що змінюються проносами. Шлунково-кишкового кровотечі не відзначалося.

• Огляд.

Огляд порожнини рота.

Порожнина рота санірувана. Слизова оболонка внутрішньої поверхні губ, щік, м'якого і твердого неба - рожева, чиста. Десни рожевого кольору, чисті, вологі, блискучі. Мова вологий, набряклий, обкладений білим нальотом біля кореня, безболісний, рожевого забарвлення. Зів рожевий, мигдалики не виступають за передні дужки м'якого неба.

Слизова оболонка глотки чиста, волога, гладка.

Огляд живота.

Шкіра чиста, блідо-рожевого кольору.

Живіт округлої форми, не збільшений, симетричний, в акті дихання бере участь, видимої перистальтики шлунку і кишечника не спостерігається, венозні колатералі відсутні.

Грижові освіти не спостерігаються.

Набряклість передньої черевної стінки не спостерігається.

• Пальпація.

Поверхнева орієнтовна пальпація:

При пальпації живіт м'який, відзначена болючість в епігастрії. Пухлинних утворень і гриж, перитонеальних симптомів (синдром Щоткіна-Блюмбера) не виявлено.

Зони гіперстензіі не відзначаються.

Окружність живота в області пупка = 49 см.

Глибока методична ковзна пальпація по Образцову-Стражеско:

Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого еластичного циліндра діаметром близько 1,5 см, безболісна, легко зміщується, не бурчить.

Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді помірно напруженого, кілька розширеного до низу циліндра діаметром близько 2 см, бурчало при натисканні на нього, легко зміщується, безболісного.

Термінальний відділ клубової кишки пальпується у вигляді циліндра діаметром 1 см, безболісного, відзначається перистальтика під пальпуються рукою.

Червоподібний відросток не пальпується.

Висхідна ободова кишка пальпується методом бимануальном пальпації у вигляді циліндра діаметром близько 2 см, не бурчить, безболісна.

Поперечна ободова кишка пальпується методом білатеральної пальпації (з попереднім визначенням нижньої межі шлунка методом аускультоаффрікціі на рівні 3,5 см нижче мечоподібного відростка) у вигляді м'якого циліндра діаметром близько 2 см, не бурчить, безболісна.

Низхідна ободова кишка пальпується методом бимануальном пальпації у вигляді циліндра, діаметром 2 см, не бурчить при натисканні на нього, безболісна.

Нижня межа шлунка визначається методом аускультоаффрікціі на рівні 3,5 см нижче мечоподібного відростка.

Велика кривизна шлунку пальпується у вигляді м'якого еластичного валика, слабо хворобливого.

Воротар не пальпується.

Шум плескоту праворуч по середній лінії живота методом перкуторной пальпації не визначається.

• Перкусія.

Над всією поверхнею визначається тимпанічний перкуторний звук. Вільної і осумкований рідини в черевній порожнині не виявлено.

Симптом Менделя - негативний.

• Аускультація.

Над всією поверхнею живота вислуховується жива перистальтика кишечника. Шуму тертя очеревини і судинних шумів не виявлено.

Печінка і жовчний міхур

• Анамнез.

Після прийому жирної їжі спостерігається біль в епігастрії, підвищення температури до 38 ⁰ С, пронос.

Жовтушності шкіри і слизових не виявлено.

Шкірний свербіж відсутня.

• Огляд.

Випинання в області правого підребер'я не визначається. Обмеження дихання в цій області не спостерігається, пульсація відсутня.

• Пальпація.

Печінка.

Печінка пальпується на рівні 2 см від краю реберної дуги по правій среднеключичнойлінії. Край печінки м'який, рівний, з гладкою поверхнею, злегка загострений, безболісний.

Жовчний міхур.

Жовчний міхур не пальпується.

Симптом Ортнера (болючість при поколачивании ребро кисті по правій реберної дузі при затримці дихання на вдиху) - негативний.

Симптом Кера (значне посилення больової чутливості на вдиху при пальпації жовчного міхура великим пальцем правої руки) - негативний.

Симптом Мерфі (значне посилення болю на вдиху при глибокому зануренні пальців правої руки в області жовчного міхура) - негативний.

Симптом Мюссе (болючість при натисканні між ніжками правого грудинно-ключично-соскоподібного м'яза у верхнього краю ключиці) - негативний.

Симптом Боаса (рефлекторна болючість при натисканні праворуч від VIII хребця на спині) - негативний.

• Перкусія.

Розміри печінки по М.Г. Курлову:

• 1-й розмір - по правій середньої ключично лінії: 6 см.

• 2-й розмір - по передній серединній лінії: 5 см.

• Третій розмір - по лівій реберної дузі: 4 см.

Висновок: розміри печінки відповідають нормі.

Межі печінки по В. П. Образцову:

Верхня межа.

по правій передній пахвовій лінії: VII ребро

по правій среднеключичнойлінії: VI ребро

Нижня межа.

по правій передній пахвовій лінії: X ребро

по правій среднеключичнойлінії: край реберної дуги

по правій парастернальних лінії: на 2 см нижче краю

реберної дуги

по передній серединній лінії: на в / 3 відстані від мечі-

чевидно відростка до пупка

Висновок: межі печінки відповідають нормі.

• Аускультація.

Шум тертя очеревини у правому підребер'ї відсутня.

Підшлункова залоза.

• Анамнез.

Скарги на періодичні напади нудоти, розлади стільця (запори, що змінюються проносами).

• Пальпація.

Підшлункова залоза не пальпується за методом Грота.

Пальпація зони Шоффара, точки Дежарден, точки Мейо-Робсона безболісна.

Висновок: при дослідженні травної системи були виявлені наступні синдроми ураження: хронічний гастродуоденіт в стадії загострення (болі, що виникають через 30-40 хвилин після їжі або вночі, причому після прийому їжі інтенсивність болю зменшується, але через деякий час посилюється знову («мойнінтановскій ритм болів »), що локалізуються в пілородуоденальних зоні, відрижка, напади нудоти після їжі, розлади стільця).

10. Кровотворна система.

• Анамнез.

Скарг немає.

• Огляд.

Колір шкіри і видимих ​​слизових блідо-рожевий.

Геморагічної висипки немає. Візуального збільшення лімфовузлів немає. Збільшення і асиметрії живота немає.

Форма суглобів і обсяг руху в суглобах без змін.

• Пальпація.

Групи лімфовузлів.

1. Шийні задні-одиничні, гороховидной, безболісні, еластичні, рухомі.

2. Тонзіллярние - по 2 л / в, просовідние, безболісні, еластичні, рухомі.

3. Підщелепні - по 2-3 л / в, сочевицеподібне, безболісні, еластичні, малорухливі.

4. Пахвові - 3-4 л / в, просовідние, безболісні, еластичні, рухомі.

5. Пахові - 2-3 л / в, сочевицеподібне, безболісні, еластичні, рухомі.

Інші групи л / в (потиличні, привушні, підборіддя, надключичні, підключичні, торакальні, кубітальние) не пальпуються.

Селезінка.

Чи не пальпується.

Печінка.

Печінка пальпується на рівні 2 см від краю реберної дуги по правій среднеключичнойлінії. Край печінки м'який, рівний, з гладкою поверхнею, злегка загострений, безболісний.

Плоскі кістки.

При пальпації плоских кісток (кістки черепа, грудина, лопатки, ребра, кістки тазу) деформацій і порушень цілісності не виявлено.

• Перкусія.

Селезінка.

Розміри селезінки: подовжній - 6,5 см по X ребру (N = X ребро)

поперечний - 3,5 см по среднеподмишечной лінії.

Нижній полюс - XI ребро

Верхній полюс - по верхньому краю IX ребра.

Печінка.

Межі та розміри печінки відповідають нормі (див. травна система).

Висновок: при дослідженні органів кровотворення патології не виявлено.

11. Сечостатева система.

• Анамнез.

Скарги на болі внизу живота і поперекової області немає.

Головні болі, субфебрильна температура не відзначалися.

Болючості при сечовипусканні немає.

Зміни частоти сечовипускання і об'єму виділеної сечі немає (мочиться 6-7 разів на добу, приблизно по 120 - 150 мл).

Змін забарвлення сечі і виражених набряків не спостерігається.

Добовий діурез - 480 мл (денний - 340 мл, нічний - 140 мл).

Нічного енурезу і денного нетримання сечі немає.

АТ = 100/60 мм рт.ст.

• Огляд.

При огляді області нирок припухлості попереку, почервоніння шкіри немає. Форма і величина живота не змінені.

Стан зовнішніх статевих органів без змін, розвинені правильно, за жіночим типом.

Формула статевого розвитку: Ma _0, P _0, Ax _0, Me0; бали - 0,0.

• Пальпація.

Набряків на обличчі, в області попереку, крижів, нижніх кінцівок немає.

Асцит методом флуктуації не визначається. Симптом хвилі негативний.

Нирки методом бимануальном пальпації в положенні лежачи на спині і у вертикальному положенні не пальпуються.

Хворобливість при пальпації в області верхніх (перетин вертикальної лінії, що проходить по зовнішньому краю прямого м'яза живота, і горизонтальної лінії, що проходить через пупок) і нижніх (на третині відстані від передньої серединної лінії до spina iliaca anterior superior) сечовідних точок відсутній.

Сечовий міхур не пальпується.

Боас-симптом (рефлекторна болючість при натисканні праворуч від XII хребця на спині) - негативний.

Набряки в області попереку, крижів і нижніх кінцівках не визначаються

• Перкусія.

Сечовий міхур не виступає над лонним зчленуванням.

Симптомпоколачивания - негативний.

Висновок: при фізикальному дослідженні сечостатевої системи патології не виявлено, ознаки токсикозу відсутні, Екстраренальний симптоми не виражені, ознак ниркової недостатності немає; статевий розвиток відповідає віку.

12. Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження і консультацій фахівців.

Протокол ендоскопічного дослідження від 14.03.2001г.

Слизова стравоходу, кардії - без особливостей. У шлунку каламутна пристінкова слиз. Сторож зімкнуть. У антральному відділі - строката набрякла слизова. У цибулині 12-палої кишки - плямиста набрякла слизова. У постбульбарной відділах - рожева слизова.

Висновок: антрулогастріт, бульбит.

Протокол УЗД черевної порожнини від 13.03.2001.

Печінка: контури рівні, паренхіма гомогенна, ехогенність посилена, права доля 81 мм, ліва частка 38 мм (N = 84х42).

Жовчний міхур: форма звичайна, стінки не потовщені, вміст гомогенне, ехогенність посилена.

Підшлункова залоза: контури рівні, ехогенність не посилена, Вірсунгов протока N.

Селезінка: контури рівні, паренхіма гомогенна, ехогенність не змінена, селезінкова вена N.

Сечовий міхур: контури N.

Висновок: синдром холестазу.

Результати клінічних аналізів.

I. Загальний аналіз крові від 7.03.2001г. возр.норма.

Еритроцити 4,89 x10 ¹² / л 4,89 x10 ¹² / л

Гемоглобін (Hb) 143 г / л 136 г / л

Тромбоцити 234x10 ⁹ / л 160-320х10 ⁹ / л

Лейкоцити 10,6 x10 ⁹ / л 10,2 x10 ⁹ / л

паличкоядерні 9% 1-6%

сегментоядерние 76% 40-45%

еозинофіли 1% 0-1%

базофіли 0% 0-1%

лімфоцити 10% 40-45%

моноцити 4% 3-9%

Швидкість осідання еритроцитів 8 мм / год до 8 мм / год

Гематокрит (Ht) 41,2% 30-45%

Загальний аналіз крові від 12.03.2001г. возр.норма.

Еритроцити 4,11 x10 ¹² / л 4,89 x10 ¹² / л

Гемоглобін (Hb) 133 г / л 136 г / л

Тромбоцити 287x10 ⁹ / л 160-320х10 ⁹ / л

Лейкоцити 3,9 x10 ⁹ / л 10,2 x10 ⁹ / л

паличкоядерні 12% 1-6%

сегментоядерние 15% 40-45%

еозинофіли 1% 0-1%

базофіли 0% 0-1%

лімфоцити 69% 40-45%

моноцити 3% 3-9%

Швидкість осідання еритроцитів 6 мм / год до 8 мм / год

Гематокрит (Ht) 34% 30-45%

II. Біохімічний аналіз крові від 12.03.2001г

Щ.фосфатаза 429 од / л. 70-612 од / л

ALaT 19 од / л 6-40 од / л

ASaT 40 од / л 6-45 од / л

Білірубін загальний 10,1 ммоль / л 1,5-17,1

Білірубін прямий 2,1 мкмоль / л 0-4,5

Об.белок 67 г / л 54-87 г / л

Глюкоза 4,6 ммоль / л 3,88-5,55

Креатинін 59 мкмоль / л 44-90

Холестерин 4,3 ммоль / л 3,1-6,5

Сечовина 3,9 ммоль / л 1,5-8,3

-ліпопротеїди 39 од. 35-55

K ⁺ 4,82 ммоль / л 3,6-6,3

Na ⁺ 143 ммоль / л 140-160

Ca ^{2 +} 1,03 ммоль / л 1,0-1,3

Висновок: в аналізах крові спостерігається нейтрофільоз, потім лімфоцитоз. Інші показники без змін.

III. Загальний аналіз сечі від 07.03.2001г.

Колір світло-жовтий

Відносна щільність 1,015 (1008-1026)

Реакція (pH) кисла

Білок немає

Епітелій плоский єдиний. в п.з.

Лейкоцити 14-16 в п.з.

Еритроцити 12-14 у п.з. (зрад)

Слиз багато

Загальний аналіз сечі від 30.03.2001р.

Колір світло-жовтий

Відносна щільність 1,018 (1008-1026)

Реакція (pH) слаболужна

Білок немає

Глюкоза немає

Епітелій плоский у помірний кол-ве

Лейкоцити 6-8 у п.з.

Еритроцити 2-3 в п.з.

Слиз небагато

IV. Біохімічний аналіз сечі від 16.03.2001г.

Оксалати 3,78 мг / добу (14,5)

Сечова кислота 1,01 млм / добу (0,5-2,0)

Са 0,00 мг на добу (60-160)

Р 0,00 г на добу (0,8)

Висновок: в аналізах сечі патології не виявлено.

V. Аналіз калу від 28.03.2001г.

Форма оформлений

Колір світло-коричневий

Реакція на приховану кров негативна

М'язові волокна трохи

Аналіз калу на яйця глист від 30.03.2001р

Яйця глист не виявлені.

ЕКГ від 12.03.2001г.

Синусовий ритм, ЧСС = 100 уд / хв, вертикальне положення електричної осі серця.

Консультація ЛОР:

Від 19.03.2001г.

Слизова оболонка носа, ротоглотки помірно гіперемована, волога. У носових ходах убога слиз. Вуха: б / л світлі.

Висновок: гострий риніт.

Від 26.03.2001г.

Слизова оболонка носа, ротоглотки помірно гіперемована, волога. У носових ходах помірна, зелена слиз.

Піднебінні мигдалики не збільшені, чисті.

Вуха: AS - N, AD - б / л рожева.

Висновок: правий гострий середній отит катаральний при ГРВІ.

Від 30.03.2001р.

Вуха: проходи чисті, вільні, б / л світлі. У носових ходах помірна, зелена слиз.

Піднебінні мигдалики не збільшені, без патологічного вмісту.

Висновок: правий гострий середній катаральний отит, гострий риніт.

Консультація невролога:

Скарги на збудливість, відмова від «горщика», при плачі не утримує сечу. У неонатальному періоді перенесла субарахноїдальний крововилив. Лікувалася з приводу геми-синдрому.

Дитина маленька на зріст, девіація мови вліво, згладжена ліва носо-губна складка.

Висновок: резидуально-органічні знаки ураження ЦНС, астезо-невротичний синдром.

13. Загальний висновок історії хвороби (можливий діагноз ураження).

1. Оцінка й обгрунтування ступеня тяжкості стану хворого на момент курації.

Стан дитини на момент курації - середньої тяжкості, тому що синдром токсикозу виражений слабко (хвора рухлива, активна, сонливості, млявості, порушень свідомості і сну немає); виражені симптоми ураження:

• дихальної системи: гострий риніт (закладеність носа, утруднення носового дихання, слизово-гнійні виділення в носових ходах), правобічний гострий катаральний отит, ознак дихальної недостатності не виявлено (ЧД і ПВП / ЧД відповідають віку).

• травної системи: хронічний гастродуоденіт в стадії загострення (болі в епігастрії, диспепсичні явища)

2. Висновок з фізичного розвитку дитини.

• фізичний розвиток дуже низька, тому що зростання дуже низький, дисгармонійний (нестача маси на дане зростання), непропорційне (невідповідність h _голови / h _тіла (1 / 5, 5)).

• Розвиток вторинних статевих ознак:

Ma _0, Р _0, Ax _0, Me _0; бали - 0,0.

Процес статевого дозрівання ще не почався, вторинні статеві ознаки не виражені.

• Біологічний вік відповідає календарному (зубна формула і нервово-психічний розвиток відповідають віку).

3. Характер основного захворювання.

Хронічного перебігу, придбаного генезу, спадкова схильність.

4. Основна система поразки - шлунково-кишковий тракт.

Діагноз поставлений на підставі:

• Скарг: болі, що виникають через 30-40 хвилин після їжі або вночі, причому після прийому їжі інтенсивність болю зменшується, але через деякий час посилюється знову («мойнінтановскій ритм болів»), що локалізуються в пілородуоденальних зоні, відрижка, напади нудоти після їжі, розлади стільця (запори, що змінюються проносами).

• Анамнезу захворювання і життя: спадкова схильність, порушення режиму харчування, обтяжений акушерський анамнез (вагітність з ускладненнями, ранній переклад на штучне вигодовування).

• Лабораторних та інструментальних даних:

На ЕГДС від 14.03.2001г.: Антрулогастріт, бульбит.

5. Інші системи органів:

• Печінка і жовчний міхур - синдром холестазу на підставі УЗД черевної порожнини від 13.03.2001

• Дихальна система - гострий риніт (утруднення носового дихання, помірна, слизисто-гнійна слиз в носових ходах).

• Орган слуху - правобічний гострий катаральний отит. Діагноз поставлений на підставі огляду ЛОРа 30.03.2001р.

• ГРВІ - на підставі клінічного аналізу крові (нейтрофільоз, лімфоцитоз, ШОЕ на верхній межі норми), відзначаються виражені запальні реакції (риніт, отит).

• Кісткова система - карієс, на підставі огляду і анамнезу життя (перенесла рахіт).