Історія - неврологія

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Красноярська Державна Медична Академія

Кафедра неврології


Зав.кафедрою: проф., Д.м.н. Руднєв В. А.

Викладач: ас., К.м.н. Карпович Е. Г.


Історія хвороби

Краснова Г. С., 11 років

Діагноз: Дитячий церебральний параліч,

правобічний геміпарез, спастична геміплегія, середня ступінь важкості, стадія реабілітації.


Куратор: Косова С.А.

Студентка 405 групи педіатричного факультету

Дата курації: 8.05.03 р.


Паспортні дані.


1. П.І.Б.: Краснова Галина Сергіївна

2.Вік, стать: р., 11 років, ж.

3.Место народження: П. Кондратьєва, Дзержинський район

4. Адреса постійного місця проживання: вул. Центральна 1-26

5.Дата надходження: 29.04.03г.

6.Кем спрямований: дільничний лікар поліклініки

7.Діагноз при вступі: ДЦП

8.Клініческій діагноз: Дитячий церебральний параліч, правосторонній геміпарез, спастична геміплегія, середня ступінь важкості, стадія реабілітації.


Скарги:

При вступі на: обмеженість рухів в правій руці, у правій нозі, стомлюваність під час ходьби на 50 метрів.

На момент курації (08.05.03г.): Обмеженість рухів в правій руці, у правій нозі, стомлюваність під час ходьби на 50 метрів.


Anamnesis morbi:

Зі слів батька, захворіла в 1995 році, коли вперше виникло обмеженість рухів в правій руці, у правій нозі, стомлюваність під час ходьби, слабкість. Звернулися до дільничного лікаря поліклініки за місцем проживання, і була спрямована в КДБ № 1, де після обстеження було поставлено діагноз: «ДЦП, правобічний геміпарез». Проходила стаціонарне лікування, оформлена інвалідність. 29.04.03г. госпіталізована в неврологічне відділення КДБ № 1.


Anamnesis vitae:

Відомості про сім'ю хворої дитини:

Батько: Сергій Миколайович, СПК, механізатор

Мати: Оксана Леопольдівна, домогосподарка

У сім'ї четверо дітей.

Стан здоров'я батька - здоровий, матері - здорова. Проф.вредності, шкідливі звички заперечують.

Генеалогічна карта:


Внутрішньоутробний період: Дитина від другої вагітності, других пологів. Перебіг вагітності - без особливостей. Перебіг пологів - зі стимуляцією.

Період новонародженості: Народилася в строк, маса при народженні - 3000 р., довжина - 54 см., закричала відразу, крик середньої інтенсивності. Виписана на 7 добу з масою - 3100 р.

Житлово-побутові умови задовільні, харчування хороше, 3-х разове. На свіжому повітрі буває часто.

Відомості про виконані щеплення - щеплена за віком.

Почала тримати голову з 4 міс., Сидіти - з 1 року; ходити - 1г.3 міс, говорити - з 2 років. Рухливість задовільна, сон задовільний, рахіту, діатезів - ні. Перенесені захворювання: У 4 роки перенесла вітряну віспу, ГРВІ, раз на рік, у 1994 році - бешихове запалення правої ноги.

Сімейний анамнез: туберкульоз, злоякісні захворювання, венеричні, цукровий діабет у себе і кровних родичів заперечує.

Алергічний анамнез: алергічна реакція на лікарські засоби, продукти харчування, побутову хімію заперечує.

Шкідливі звички заперечує.

Status praesens:

Стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна, положення активне, в часі і просторі орієнтується, на питання відповідає адекватно. Порушення постави (сколіоз, праворуч), хода Верніке - Мана. Конституція астенічна, ріст-142 см., вага -20,25 кг.

Шкірні покриви: Шкірні покриви смагляві, чисті. Еластичність шкіри збережена, помірної вологості, тургор шкіри не знижений. Підшкірні вени помітні на правій нозі.

Підшкірно жирова клітковина розвинена слабо. Лімфатичні вузли (подніжнечелюстние, шийні, над-і підключичні, пахвові, пахові) не пальпуються, безболісні. М'язовий тонус в руках D> S, в згинах. Гіпотрофія проксимальних і дистальних груп м'язів правої руки, правої ноги. Підвищення тонусу в групах м'язів - згиначів і розгиначах лівої ноги. Болючості при пальпації м'язів немає. Сухожильні рефлекси (сухожилкові, згинальних-ліктьові, разгибательно-ліктьові, колінні, аххілови) високі.

Кістково-суглобова система без видимої патології. Деформації кісток, зміна пальців за типом "барабанних паличок" немає. Суглоби звичайної конфігурації, при пальпації болючості немає.

Система органів дихання.

Голос не змінений. При огляді порожнини рота - зів рожевого кольору, мигдалики не збільшені, без нальоту. Носове дихання утруднене (викривлення носової перегородки), крила носа в диханні участі не беруть. Дихання ритмічне, ЧДД 20 уд. за хвилину. Асиметрія грудної клітини. Лопатки прилягають до грудної клітки, асиметричні (права вище лівої). При пальпації міжреберних проміжків і ребер - болючості немає. Голосове тремтіння не змінено, з обох сторін однаково.

При порівняльній перкусією над легеневою тканиною ясний легеневий звук. При топографічної перкусії:

праворуч ліворуч

1) висота стояння верхівок легень

а) спереду 1,5 см 1,5 см

б) ззаду 1см 1см

2) ширина полів Кренинга 3см 3см

3) нижні межі

- По парастернальних лінії 5 ребро -

-Среднеключичной 6 ребро -

- Передній пахвовій 7 ребро 7 ребро

- Середній пахвовій 8 ребро 8 ребро

- Задній пахвовій 9 ребро 9 ребро

- Лопаткової 10 ребро 10 ребро

- Паравертебральной зуп. відросток 11

грудного поз-ка

4) рухливість легеневого краю

- Среднеключичной лінія (вдих / видих / сума) 2/2/4 -

- Середня пахвова (вдих / видих / сума) 3/2/5 3/3/6

- Лопаткова лінія (вдих / видих / сума) 2/2/4 2/2/4


При аускультації в легенях вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.

Система органів кровообігу.

При огляді серцевий горб не виявлений. При пальпації грудна клітка безболісна. Верхівковий поштовх середньої сили, локалізований на 1,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї. Серцевий поштовх і симптом "котячого муркотіння" не виявлено. Пульс 64 ударів на хвилину, ритмічний, артеріальний тиск 120/80 мм.рт.ст.

Перкусія серця.

Межі відносної серцевої тупості:

Права: 1 см назовні від правого краю грудини.

Ліва: 1 см досередини від лівої среднеключичнойлінії.

Верхня: 3 ребро.

Межі абсолютної серцевої тупості:

Права: по лівому краю грудини.

Ліва: 1 см досередини від межі відносної серцевої тупості.

Верхня: 4 ребро.

Конфігурація серця нормальна. Ширина судинного пучка 6 см. Поперечник серця (справа - 4 см, ліве - 9 см) - 13 см.

При аускультації серця вислуховуються ясні, без зміни тембру тони у всіх 5 точках вислуховування. Посилення або ослаблення тонів, розщеплення, роздвоєння тонів, ритму галопу - не вислуховується. Шуми (систолічний, діастолічний) не вислуховуються. Шум тертя перикарда не вислуховується. Серцеві тони ясні, ритмічні. ЧСС 70 в хвилину.

Дослідження артерій: Мабуть пульсації сонних артерій немає. Пульс на променевій артерії на обох руках синхронний. Пульс ударів в хвилину, ритмічний, доброго наповнення. Дослідження вен: Пульсації і набухання вен шиї не виявлено.

Система органів травлення.

Мова вологий, нормальної величини, нальоту немає, сосочковий шар виражений добре. Запаху з рота немає. Зуби санувати. Десни рожевого кольору. Стінки зіва рожевого кольору, мигдалики не збільшені.

Огляд області живота в положенні лежачи на спині.

Живіт в розмірах не збільшений, звичайної конфігурації, симетричний. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання. Пупок втягнутий. Біла лінія живота не змінена, по ходу неї і в пахових областях грижового випинань немає.

Поверхнева пальпація. Черевна стінка м'яка, безболісна. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Глибока пальпація за методом Образцова-Стражеска.

Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого, щільного безболісного циліндра. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді щільного безболісного циліндра. Червоподібний відросток, висхідна, поперечна, спадна ободова кишка не пальпуються.

У епігастральній ділянці аускультативно-перкуторний методом визначається нижня межа шлунка - на 4 см вище пупка. Над кишечником перкуторно - тимпаніт. Шум плескоту відсутня. Аускультативно - перистальтика збережена. Шуму тертя очеревини немає.

Дослідження печінки.

Огляд - при огляді видимого збільшення печінки немає

Пальпація - при пальпації нижній край печінки не виступає з під краю правої реберної дуги.

Розміри печінки по Курлову - 7-6-5 см.

Дослідження жовчного міхура: Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Мерфі, Ортнера, Кера, френікус-симптом - негативні.

Дослідження селезінки: вибухне в лівому підребер'ї немає. Селезінка не пальпується. При перкусії длинник селезінки дорівнює 7см, поперечник дорівнює 4 см. Аускультативно - шуму тертя очеревини над селезінкою не прослуховується.

Сечовидільна система.

Вибухне, гіперемії шкіри в області попереку немає. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання безболісне, вільний, 4-5 разів на день. Добовий діурез - 500-600 мл. Ставлення денного діурезу до нічного - 3:1

Ендокринна система.

Щитовидна залоза при огляді і пальпації не збільшена, безболісна. Видимих ​​проявів порушення ендокринної системи немає.

Неврологічний статус.

1 пара - нормоосмія

2 пара - зір D / S = 1,0 / 1,0; светоощущеніє в нормі. Поля зору: назовні - 80є, досередини - 60є, донизу - 70є, догори - 60є.

Очне дно не змінено.

3, 4, 6 пара - Ширина очних щілин D = S. Горизонтальний ністагм. Рух очних яблук у повному обсязі. Диплопія, косоокість не виявлені. Форма і ширина зіниць в нормі. Фотореакція, реакція на акомодацію і конвергенцію зіниць збережені.

5 пара - чутливість на обличчі не порушена. При пальпації трігемінальних точок болючості не виявлено. Рух нижньої щелепи і напруга жувальної мускулатури збережені.

7 пара - При сморщивании чола, заплющування очей з'являються симетричні складки, згладженість носогубной складки справа.

8 пара - Кохлеарна функція - слух збережений. Вестибулярна функція - горизонтальний ністагм.

9-10 пари - Піднебінні, глоткові рефлекси нормальні.

11пара - Тонус грудинно-ключично-сосцевидних, трапецевидне м'язів. Знизування плечима, поворот голови в сторони робить однаково. Приведення лопаток до середньої лінії - зміщене вліво.

12 пара - Положення мови в роті в нормі, Фібриляція, дизартрії немає.

Рухова сфера: М'язовий тонус в руках D> S, в згинах. Гіпотрофія проксимальних і дистальних груп м'язів правої руки, правої ноги. Підвищення тонусу в групах м'язів - згиначів і розгиначах лівої ноги. Болючості при пальпації м'язів немає. М'язова сила на правій руці -3 бала, лев.руке - 5 балів, Рефлекси: Сухожильні рефлекси (сухожилкові, сгибательно - ліктьові, разгибательно - ліктьові, колінні, аххілови) високі. Періостальних, шкірні - не змінені. Патологічні рефлекси (Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Бехтерева, Жуковського) позитивні на руці і нозі праворуч. Оральні рефлекси відсутні.

Координаторні сфера: Позу Ромберга проводить з ускладненням. Пальці - носова, пяточно - колінна: праворуч - з ускладненням. Горизонтальний ністагм.

Хода Верніке-Мана.

Гіперкінези:

Коркові: джексоновские, Кожевниковський - відсутні

Підкоркові: атетоз, хорея, торсіонна дистонія - відсутні.

Чутлива сфера: Поверхнева (больова, тактильна, температурна) і глибока чутливість - збережені. Симптоми натягу: безболісні.

Менінгіальні симптоми: ригідність м'язів потилиці - тонус м'язів не підвищений, симптом Керніга, Брудзинського (верхній, нижній, лобкової) відсутні.

Вегетативна нервова система: Вазомоторні, секреторні, трофічні розлади не виявлені. Дермографізм червоний.

Вищі кіркові функції: без змін.

Психічний статус:

Свідомість ясна положення активне, в часі і просторі орієнтується, на питання відповідає адекватно. Пам'ять і інтелект збережені.

Діагноз

Топический: Вогнище поразки на рівні головного мозку, порушення лівої півкулі в басейні внутрішньої капсули (правобічний геміпарез, гіпертонія, гіперрефлексія, згладженість носогубной складки праворуч)

Клінічний: Дитячий церебральний параліч, правосторонній геміпарез, спастична геміплегія, середня ступінь важкості, стадія реабілітації.

Диференціальний діагноз:

Діагностика Інтранатальних спинальні пір-я Спадкові аміотрофії ДЦП
Ранні симптоми Характер ураження залежить від локалізації процесу.

Синдром млявого дитини; характер ураження залежить від локалізації процесу (спинальні і невральні).

В'ялість сідниць, підтягнуті догори п'яти, відсутність нижнегрудного і поперекового лордозу, запрокі-диваніе голови дозаду, різко виражене згину-ження або розгинання

рук і ніг при под-

еме за живіт

Вік першого прояву Новонароджений, Новонароджений, 0,5 -1,5 року, 1,5-2 роки і старше Друге, рідше перше півріччя життя
Тонус м'язів Тонус мишщ стабільний при будь-якому положенні тіла М'язова атонія, гіпорефлексія, атрофія м'язів. Інтенціонное м'язова гіпертонія, гіперрефлексія.

Етіологія, патогенез і пат.анатомія:

Дитячий церебральний параліч - поліетіологічне захворювання, що виникає внаслідок ураження головного мозку внутрішньоутробно, під час пологів або в ранньому неонатальному періоді, що виявляється руховими розладами (парези, гіперкінези, порушення координації) нерідко у поєднанні зі змінами психіки, мови, зору, слуху, судорожними і бессудорожного припадками. Розпізнавання у гострому періоді проводить зазвичай лікар у пологовому будинку або дитячої лікарні

Причиною внутрішньоутробного ураження головного мозку на різних етапах його розвитку можуть бути гіпоксичний, токсичну, метаболічний і ін впливу.

За даними К. А. Семенової (1989р.), ДЦП носить аутоімунний характер: нервові клітини плоду під впливом різних пошкоджуючих факторів перетворюються на чужорідні для організму мозкові антигени, які через плаценту попадають у кров матері і викликають утворення антитіл в її організмі. Останні через плаценту проникають в організм плода і викликають деструкцію різних відділів мозку. Механізм виникнення рухових розладів можна пояснити з позиції становлення і редукції осн. безумовних рефлексів немовляти, перш за все лабіринтових тонічних, шийних тонічних симетричних і асиметричних, простих шийних і туловищних настановних.

Морфологічні зміни в г.мозге залежать від етіології і часу поразки структур. Часто зустрічаються вади розвитку (мікрогірія, полігірія, діфф. Аплазія різних ділянок мозку). Нерідкі крайові енцефаліти у вигляді вогнищевого зрощення мозкових оболонок з дрібноклітинний шаром кори півкуль головного мозку, гранульоми, тромбо-та периваскуліти, новоутворення капілярів.


План обстеження:

1.Загальні аналіз крові

2. загальний аналіз сечі

3. Кров на RW, гепатит, СНІД ..

4. Біохімічний аналіз крові.

5. . Аналіз крові на імунограму.

4. Розгорнутий аналіз крові

5. Кал на я / р.

6.ЕЕГ

7. ЕхоКГ

8.ЕКГ

9.Рентгенографія грудної клітини

10. Рентгенографія шийного відділу хребта

11. Консультація окуліста, ортопеда, ЛОРа, ендокринолога


Лабораторні та інструментальні методи дослідження.

Біохімічний аналіз крові от30.04.

цукор крові - 4,0 ммоль / л

загальний білок 64,8 мг / л

білірубін 20,6

АсТ 29,7 мг / л

АлТ 19,3 мг / л

Креатинін 100 мл / л

Калій 4,34 ммоль / л

Кальцій 2,16 ммоль / л

Лужна фосфотаза 630,0 од / л


Аналіз сечі від 30.04.

к-сть - 20,0 мл

колір - жовтий

реакція - кисла

уд. вага - м / м

білок - "-"

цукор - "-"

лейк. - 3-4-3 в п / зр.

Еритреї. - -

епіт. - 1-0-1 в п / зр.

Слиз "+"

Аналіз калу: я / г не виявлені.

Кров на RW, Hbs-а / г - отр.

Обгрунтування діагнозу.

На підставі скарг при вступі (обмеженість рухів в правій руці, у правій нозі, стомлюваність під час ходьби на 50 метрів), даних анамнезу (у 1995 році вперше виникло обмеженість рухів в правій руці, у правій нозі, стомлюваність під час ходьби, слабкість, був поставлений діагноз: «ДЦП, правобічний геміпарез»), на підставі даних огляду (м'язовий тонус в руках D> S, в згинах. Гіпотрофія проксимальних і дистальних груп м'язів правої руки, правої ноги. Підвищення тонусу в групах м'язів - згиначів і розгиначах лівої ноги. Патологічні рефлекси (Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Бехтерева, Жуковського) позитивні на руці і нозі праворуч) можна поставити діагноз - Дитячий церебральний параліч, правосторонній геміпарез, спастична геміплегія, середня ступінь важкості, стадія реабілітації.


План лікування:

  1. Стіл № 15

  2. режим стаціонарний

  3. препарати, що покращують мозковий кровообіг

  4. АТФ

  5. Вітаміни

  6. Ноотропні препарати

  7. Електрофорез

  8. масаж кінцівок, праворуч

  9. Парафінотерапія на кінцівки, праворуч

  10. ГБО

  11. ЛФК


Щоденник курації. Призначення:


08.05.2003 р. 1. Стіл № 15

Стан хворої задовольня-2. Режим стаціонарний

рительное, негативної динаміки 3. Sol. Cavintoni 1,0 на фіз.р-ре,

не спостерігається. АТ 120/80. t = 36,7 С. в / в, крапельно

ЧСС 65 в хвилину. ЧДД 23 у хв. 5.Piracеtami 20% -5,0 в \ в, струйно

м'язовий тонус в руках D> S, в згинах. 6.Vit. B12 400, в \ м, через день

Гіпотрофія проксимальних і дистальних 7. Масаж

груп м'язів правої руки, правої ноги. 8. Консультація окуліста

Підвищення тонусу в групах м'язів -

сгибателях і розгиначах лівої ноги.

Патологічні рефлекси позитивні

на руці і нозі праворуч. З боку інших

органів змін не виявлено.




10.052003 р. 1. Стіл № 15

Стан хворої задовольня-2. Режим стаціонарний

рительное, негативної динаміки 3. Sol. Cavintoni 1,0 на фіз.р-ре,

не спостерігається. АТ 120/80. t = 36,7 С. в / в, крапельно

ЧСС 65 в хвилину. ЧДД 23 у хв. 5.Piracеtami 20% -5,0 в \ в, струйно

м'язовий тонус в руках D> S, в згинах. 6.Vit. B12 400, в \ м, через день

Гіпотрофія проксимальних і дистальних 7. Масаж

груп м'язів правої руки, правої ноги. 8.Парафінотерапія на кінцівки, праворуч 9.Консультація ендокринолога

Підвищення тонусу в групах м'язів -

сгибателях і розгиначах лівої ноги.

Патологічні рефлекси позитивні

на руці і нозі праворуч. З боку інших

органів змін не виявлено.


12.05.2003г. 1. Стіл № 15

Стан хворої задовольня-2. Режим стаціонарний

рительное, негативної динаміки 3. Sol. Cavintoni 1,0 на фіз.р-ре,

не спостерігається. АТ 120/80. t = 36,6 С. в / в, крапельно

ЧСС 65 в хвилину. ЧДД 23 у хв. 5.Piracеtami 20% -5,0 в \ в, струйно

м'язовий тонус в руках D> S, в згинах. 6.Vit. B12 400, в \ м, через день

Гіпотрофія проксимальних і дистальних 7. Масаж

груп м'язів правої руки, правої ноги. 8. Парафінотерапія на конеч-

Підвищення тонусу в групах м'язів - ності, праворуч

сгибателях і розгиначах лівої ноги.

Патологічні рефлекси позитивні

на руці і нозі праворуч. З боку інших

органів змін не виявлено.


Етапний епікриз.

Хвора Краснова Г.С., 11 років, знаходиться на стаціонарному лікуванні в неврологічному відділенні КДБ № 1 з 29.04.03г. поступила за направленням дільничного лікаря з діагнозом: Дитячий церебральний параліч, правосторонній геміпарез. За даними анамнезу, локального статусу, результатами обстеження виставлено клінічний діагноз: Дитячий церебральний параліч, правосторонній геміпарез, спастична геміплегія, середня ступінь важкості, стадія реабілітації. Об'єктивно: м'язовий тонус в руках D> S, в згинах. Гіпотрофія проксимальних і дистальних груп м'язів правої руки, правої ноги. Підвищення тонусу в групах м'язів - згиначів і розгиначах лівої ноги. Патологічні рефлекси (Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Бехтерева, Жуковського) позитивні на руці і нозі праворуч. Позу Ромберга проводить з ускладненням. Пальці - носова, пяточно - колінна: праворуч - з ускладненням. Горизонтальний ністагм. Хода Верніке-Мана.

Проводиться лікування: препарати, що покращують мозковий кровообіг, ноотропи, вітаміни, масаж, електрофорез, парафінотерапія. На тлі терапії динаміка не відзначається. На даний момент продовжує стаціонарне лікування.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
40.8кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - Неврологія олівопонтоцеребеллярная дегенерацію
Історія хвороби - Неврологія резедуальная енцефалопатія
Історія хвороби - Неврологія розсіяний склероз
Історія хвороби - Неврологія артеріовенозна мальформація
Історія хвороби - Неврологія правобічний центральний геміпарез
Історія хвороби - Неврологія гипокинетический-гіпертонічний синдром
Історія хвороби - Неврологія резидуальні явища перинатального ураження
Неврологія
Неврологія отогенний менінгіт
© Усі права захищені
написати до нас