Іркутський Державний Медичний Університет
Кафедра педіатрії № 1
Реферат
Тема: Інфекційний ендокардит.
Виконала:
603 група пед. Фак.
Іркутськ 2008р.
Інфекційний ендокардит
Інфекційний ендокардит (ІЕ) - важке інфекційне, частіше бактеріальне системне захворювання з первинним ураженням клапанів серця і пристінкового ендокарда, яке супроводжується бактеріємією, деструкцією клапанів, емболіческій, тромбогеморрагіческій, імунокомплексним поразкою внутрішніх органів і без лікування призводить до смерті.
Епідеміологія
Інфекційний ендокардит у дітей і підлітків (на відміну від дорослих) - досить рідкісне, а у немовлят - рідкісне захворювання, частота якого становить 3,0 - 4,3 випадку на 1 млн дитячого і підліткового населення в рік. У той же час за даними, що надходять з великих медичних центрів Європи і США, питома вага ІЕ серед дітей і підлітків у спеціалізованих стаціонарах поступово наростає, що пов'язують зі збільшенням числа операцій на серці при вроджених пороках, постійним розширенням спектру інвазивних діагностичних та лікувальних медичних маніпуляцій , а також поширенням внутрішньовенної наркоманії.
При сучасному ІЕ у дітей та підлітків спостерігається тенденція до почастішання ураження мітрального і трикуспідального клапанів, а також клапанів легеневої артерії як окремо, так і у вигляді багатоклапанних процесу.
При підгострому варіанті перебігу ПІЕ у дітей багатоклапанних поразка зустрічається частіше, ніж при гострому ІЕ (відповідно 76 і 45% випадків). При вторинному інфекційному ендокардиті (ВДЕ) незалежно від характеру перебігу частота мультиклапан поразки однакова і становить приблизно 70%.
Поразка незміненого мітрального клапана вважається характерним для ІЕ у маленьких пацієнтів, у вигляді моноклапанной патології зустрічається в 40% випадків.
Етіологія
ІЕ є поліетіологічним захворюванням.
Основні збудники ІЕ у дітей та підлітків.
Найбільш небезпечним збудником ІЕ є S. Aureus - саме з цим патогенному асоційований високий ризик летального результату і інвалідизації. В останні роки його роль як лідируючого збудника ІЕ в окремих регіонах зростає: цей мікроорганізм є збудником ІЕ не менш ніж у 40% випадків. S. epidermidis зустрічається рідше в 10 - 12 разів, ніж S. aureus. У дітей та підлітків - ін'єкційних наркоманів можливі асоціації S. aureus з представниками групи повільно ростуть, що вимагають особливих умов культивування грамнегативних паличок, що об'єднуються акронімом Насека (Hamphylus spp., Actino - bacillus, achimomycetenicomitans, Cardiobacteriuen hominis, eikenella sp, Kinella Kingae). Може виникати на тлі різних хірургічних та кардіохірургічних втручань, при т н «ендокардит наркоманів», стафілококових ураженнях шкіри, остеомиелитах, абсцесах різної локалізації. В силу високої вірулентності, стафілококи частіше вражають незмінені раніше клапани, і у таких частіше розвивається первинний ендокардит.
Різні види бета - гемолітичних стрептококів ідентифіковані як збудники ІЕ, найбільш частим є зеленящий стрептокок. Фактори, що сприяють його інвазії: маніпуляції в порожнині рота, хірургічні втручання, тонзиліти, фарингіти, синусити. При ентерококові ендокардиті вогнища інфекції найчастіше локалізуються в гастроінтестинальною, гінекоурінальном трактах, а також в порожнині рота - парадонтоз. ІЕ, що викликається Strep. Bovis, розвивається на тлі патології кишечника, нерідко ускладнює пухлинні процеси в кишечнику. Анаеробні стрептококи найчастіше викликають ІЕ, пов'язаний з хірургічними операціями, в тому числі і з протезуванням клапанів.
Розвитку грибкових ендокардитів можуть передувати тривале лікування антибіотиками, глюкокортикоїдами, цукровий діабет, внутрішньовенне введення глюкози, кардіохірургічні втручання.
З грампозитивних мікроорганізмів заслуговують уваги факультативні анаероби - лістерія, діфтероіди, лактобацили, стрептобацили, актінобацілли та ін ця група викликає ендокардити протезів клапанів.
Останнім часом частіше спостерігаються ендокардити, викликані синьогнійної палички, як наслідок частих внутрішньовенних крапельних вливань, постійних внутрішньовенних катетерів, операцій в умовах штучного кровообігу. Ці ендокардити, як правило, протікають важко і високоустойчиви до сучасної антибактеріальної терапії. Сальмонельозні ендокардити рідкісні, але характеризуються значною важкістю перебігу, розвиваються тим же патогенним шляхом, що й інші ендокардити.
Перенесений раніше ІЕ є самостійним і дуже важливим фактором, що привертає. ВДЕ відносять і постінфарктний ІЕ, який вкрай рідко, але трапляється у практиці педіатрів (при хворобі Кавасакі та вроджених аномаліях розвитку коронарних артерій). Імплантати, ЕКС, пухлини серця, сторонні тіла, кардіоміопатії також можуть сприяти розвитку ІЕ.
Зниження частоти ОРЛ у розвинених країнах призвело до зменшення випадків розвитку ІЕ у дітей та підлітків на тлі придбаних ревматичних пороках серця. У країнах, що розвиваються ревматичні вади за - раніше, залишаються основним сприяючим до ІЕ чинником серед школярів. Поряд з цим до значимих чинників ризику ІЕ у дітей та підлітків належать пролапс мітрального клапана (особливо з міксоматозной потовщенням клапанних стулок і мітральної регургітацією), які тривалий стоять катетери центральних вен і перенесені операції на серці.
Патогенез
У патогенезі ІЕ традиційно приділяють увагу трьом факторам - бактеріємії, травмі ендокарда, особливого стану резистентності та ендокарда і мікроорганізму. Бактеріємія (циркуляція мікробів в руслі крові) - її вираженість, частота, видова специфічність патогенно найтіснішим чином пов'язані з ризиком ІЕ. В останні роки вважається, що максимальний ризик бактеріємії, що приводить до розвитку ІЕ, мають маніпуляції в ротовій порожнині, особливо екстракція зубів.
До факторів ризику бактеріємії (отже, розвитку ІЕ), відносять інвазивні дослідження (гастро -, бронхо -, цисто -, колоноскопію), маніпуляції на судинах, їх катетеризацію, парентеральне харчування, проведення ШВЛ, операції тонзилектомії, аденотомії, дренування абсцесів, гранульом, носіння брекетів, пірсинг і т. д.
До кардіальним факторів ризику ІЕ відносять вроджені і набуті вади серця, кардіоміопатії, пролапс мітрального клапана без або з міксоматозной дегенерацією, аритмії - захворювання, при яких порушується внутрішньосерцева гемодинаміка, спостерігається турбулентний кровотік, який сам по собі викликає порушення цілісності ендотелію. Пошкоджуючим ендокард дією володіють струменя крові, що рухаються з великою швидкістю, в той же час уповільнення струму крові після подолання турбуленції і звужень - створюють сприятливі умови для адгезії та колонізації збудника ІЕ.
З точки зору гідродинамічних умов, що привертають до ІЕ, такими ділянками ендокарда є поверхню мітрального клапана з боку передсердя, поверхня аортального клапана з боку шлуночка, хорди; при септальних дефектах - ендокард правого шлуночка або протилежної стінки.
У той же час, важко пояснити розвиток ІЕ тільки порушеннями внутрішньосерцевої гемодинаміки і осіданням бактерій на ендокарді, попереднє ушкодження якого можливо також при «бомбандіровке» ендотелію жировими емульсіями, наркотичними речовинами, катетером. Колосальна роль в розвитку ІЕ відводиться властивостями самого збудника. Важливим патогенетичним фактором ІЕ є здатність стафілококів і стрептококів до адгезії на ендокарді з - за більш високу здатність пептидогліканів цих мікроорганізмів зв'язуватися з фібронектином, крім того, вивчається генетично детермінованої схильності до ІЕ. Виявлено, що у осіб з гаплотипом А2 - НLА - В35 частота ІЕ помітно вище, ніж у загальній популяції, тому що при наявності таких локусів у системі НLА страждає антистафилококковая захист.
У всіх хворих ІЕ виявляють ознаки дисфункції ендотелію (клінічні і лабораторні) - підвищення фактора Віллебранда, зміна концентрації оксиду азоту, надлишок продуктів ліпопероксидації, гіперагрегація тромбоцитів - які вносять вклад в ушкодження ендокарду. Наявність у новонароджених з ВВС виявляють надлишок цитокінів запалення - TNF, IL - 1, IL - 6, що на думку авторів, свідчить як про вплив інфекційного агента в антенатальному періоді, так і про «готовність» ендокарда до запалення. Можливо, існують генетичні механізми, які контролюють інтенсивність апоптозу ендотеліальних клітин і можливість пошкодження ендокарда при запаленні.
Важливою ланкою патогенезу ІЕ є зниження власного антикоагулянтної потенціалу, який визначається первинними (природними) антикоагулянтами - антітромбмном три (АТ3), протеїнами С і S. Локальний дефект ендотелію серцевих клапанів призводить до одночасної активації як системи згортання крові, так і противосвертиваючих механізмів, спрямованих на обмеження тромбоутворення непосродственно в зоні ушкодження.
Таким чином, в місці пошкодженого ендокарда формується спочатку асептичні, що містять фібрин і тромбоцити, тромботичні маси (фаза асептичного, неінфекційного ендокардиту), які потім піддаються заселення бактеріями, утворюючи субстрат хвороби - вегетацію, що містить бактерії.
Класифікація
Робоча класифікація інфекційного ендокардиту:
1. за клініко-морфологічними особливостями виділяють:
а. первинний ІЕ, що розвивається на незмінених клапанах серця;
б. вторинний ІЕ, що розвивається на тлі попередньої патології клапанів або великих судин.
2. за етіологічним фактором ІЕ ділять на стрептококовий, стафілококовий, ентерококові, грибковий і інші збудники т.зв «абактеріальние» форми.
3. за течією виділяють:
а. гострий ІЕ (тривалість до 2 місяців);
б. підгострий ІЕ (тривалість більше 2 місяців);
в. затяжний (такий варіант перебігу спостерігається у хворих ревматичними або вродженими вадами серця з уже існуючою вираженою серцевою недостатністю)
- З відносно сприятливим прогнозом;
- З несприятливим прогнозом;
р. імунологічний варіант (міокардит, васкуліт, артрит, гломерулонефрит і т. П).
Необхідно відзначити, що сучасна клініко - патогенна концепція ІЕ, визнана більшістю авторів, передбачає тільки односпрямованість розвитку патологічних процесів у бік їх збільшення (при відсутності лікування) без хронізації і тим більше самокупірованія. Отже, застосування терміна «хронічний перебіг ІЕ», що фігурував в ранніх роботах, в даний час є необгрунтованим.
Особливі форми інфекційного ендокардиту.
1. Нозокоміальний ІЕ:
- ІЕ протезированного клапана;
- ІЕ у осіб з ЕКС;
- ІЕ у осіб з трансплантованими органами;
- ІЕ у осіб, що знаходяться на гемодіалізі;
2. ІЕ у наркоманів;
3. ІЕ у осіб похилого та старечого віку (марантіческій);
4. ІЕ при проляпсе мітрального клапана;
5. ІЕ при кардіопатії;
6. Тім'яний ендокардит і ін
Клінічна картина інфекційного ендокардиту
В даний час є загальновизнаним виділення гострого і підгострого варіантів перебігу інфекційного ендокардиту.
Гострий ІЕ частіше викликається високовірулентних мікрофлорою, виникає переважно на незмінених клапанах, протікає з яскраво вираженою клінічною картиною сепсису, швидким (іноді - протягом кількох днів) формуванням деструкцією і перфорацією клапанних стулок, множинними тромбоемболіями, прогресуючої серцевої недостатністю і при відсутності екстреного кардіохірургічного лікування часто закінчується летальним результатом.
При підгострому ІЕ клінічна картина розгортається поступово протягом 2 - 6 тижнів і відрізняється різноманітністю і варьирующей ступенем вираженості симптомів. Дана форма, як правило, розвивається у хворих з передувала серцевою патологією і характеризується більш сприятливим прогнозом. У той же час ІЕ, спочатку протікає гостро, агресивно, під впливом терапії може придбати риси, властиві підгострому варіанту перебігу хвороби.
Клінічна симптоматика ІЕ з'являється в основному через 2 тижні з моменту виникнення бактеріємії.
Із загальних симптомів у першу чергу слід назвати лихоманку неправильного типу, що виникла часто без будь-якої зовнішньої причини і триваючу день за днем, часто навіть на тлі безуспішної терапії малими дозами антибактеріальних засобів. Звичайним супутником лихоманки бувають також озноби, від приголомшливих, до найчастіше відчуття холоду, мурашок по спині і т.п. зазначено, що у деяких хворих ІЕ температура може бути субфебрильною або навіть нормальною. Це, перш за все, хворі вадами серця з вираженою серцевою недостатністю, хронічний гломерулонефрит, іноді хворі похилого та старечого віку. Наступна група симптомів підгострого ІЕ відноситься до «периферичним»:
1. зміни кольору шкіри - блідість з вираженим землистим відтінком;
2. геморагічні висипання на шкірі, слизових і перехідній складці кон'юнктиви (плями Лібмана - Лукіна);
3. щільні безболісні гиперемовані освіти в підшкірній жировій клітковині пальців кистей або на тенар (вузлики Ослера);
4. дрібні еритематозні висипання на долонях і підошвах (пошкодження Джейнуея);
5. круглі білі цятки ішемічні, які виявляються при огляді очного дна - скупчення клітинних тілець, що утворилися в результаті інфарктів ретини (плями Рота).
Ураження суглобів найбільш характерно для «імунологічного варіанта» ІЕ. Найчастіше це гострий асиметричний артрит дрібних суглобів кистей рук, дрібних суглобів стоп, менше уражаються великі суглоби.
До периферичних симптомів відносяться також схуднення, профузное потовиділення, наростаючу слабкість, відсутність апетиту, поширені міалгії, головний біль, носові кровотечі.
Поразки ендокарда при ІЕ є провідним у клінічній картині хвороби, перші його ознаки з'являються значно раніше, ніж при ревматизмі, однак від початку захворювання до появи перших ознак формування вад проходить 2,5 - 3 тижні.
Симптоми ураження клапанів серця включають:
1. при ураженні незміненого аортального клапана:
- В дебюті - систолічний шум по лівому краю грудини, ймовірно обумовлений стенозированием гирла аорти за рахунок вегетацій на півмісяцевих клапанах;
- У подальшому - ніжний протодиастолический шум у п'ятій точці з посиленням при нахилі тіла хворого вперед;
- У міру прогресування клапанної деструкції - інтенсивний і тривалий протодиастолический шум, систолічний аортальний шум, раптово з'являються високочастотні шуми (перфорація клапанів) або раптовий грубий аортальний шум (відрив стулки аортального клапана), ослаблення другого тону над аортою. Поява «аортального» АД часто збігається з ознаками лівошлуночкової недостатності (виражена задишка, набряк легенів) і поява інших ознак аортальної недостатності («танець каротид», тон Траубе, шум Виноградова - Дюрозье, шум Флінта і багато чого іншого)
2. при ураженні незміненого мітрального клапана:
- Верхівковий систолічний шум, швидко наростаючий по інтенсивності і поширеності;
- Ослаблення першого тону;
3. при ізольованому ураженні тристулкового клапана (ІЕ при інфікуванні тривало стоять венозних катетерів або ІЕ у дітей та підлітків ін'єкційних наркоманів):
- Спочатку - клінічна картина двосторонньої (нерідко абсцедирующей) інфарктної пневмонії без виражених аускультативних симптомів ураження клапана;
- На тлі терапії - чергування короткочасного поліпшення і нових спалахів лихоманки;
- Пізній розвиток аускультативной симптоматики недостатності трикуспідального клапана.
При клінічному дослідженні особлива увага повинна приділятися не тільки одноразово фіксується аускультативной картині, але і її динаміці.
4. при розвитку ІЕ у пацієнтів з вродженими вадами серця «синього типу», при оперованих системних легеневих шунтах або при пристеночной локалізації процесу:
- Аускультативно симптоматика клапанного пороку серця, як правило, не виявляється. У цих випадках очікування появи нового серцевого шуму (або посилення вже наявного) може призвести до помилок в діагностиці ВДЕ. Кафедра педіатрії № 1
Реферат
Тема: Інфекційний ендокардит.
Виконала:
603 група пед. Фак.
Іркутськ 2008р.
Інфекційний ендокардит
Інфекційний ендокардит (ІЕ) - важке інфекційне, частіше бактеріальне системне захворювання з первинним ураженням клапанів серця і пристінкового ендокарда, яке супроводжується бактеріємією, деструкцією клапанів, емболіческій, тромбогеморрагіческій, імунокомплексним поразкою внутрішніх органів і без лікування призводить до смерті.
Епідеміологія
Інфекційний ендокардит у дітей і підлітків (на відміну від дорослих) - досить рідкісне, а у немовлят - рідкісне захворювання, частота якого становить 3,0 - 4,3 випадку на 1 млн дитячого і підліткового населення в рік. У той же час за даними, що надходять з великих медичних центрів Європи і США, питома вага ІЕ серед дітей і підлітків у спеціалізованих стаціонарах поступово наростає, що пов'язують зі збільшенням числа операцій на серці при вроджених пороках, постійним розширенням спектру інвазивних діагностичних та лікувальних медичних маніпуляцій , а також поширенням внутрішньовенної наркоманії.
При сучасному ІЕ у дітей та підлітків спостерігається тенденція до почастішання ураження мітрального і трикуспідального клапанів, а також клапанів легеневої артерії як окремо, так і у вигляді багатоклапанних процесу.
При підгострому варіанті перебігу ПІЕ у дітей багатоклапанних поразка зустрічається частіше, ніж при гострому ІЕ (відповідно 76 і 45% випадків). При вторинному інфекційному ендокардиті (ВДЕ) незалежно від характеру перебігу частота мультиклапан поразки однакова і становить приблизно 70%.
Поразка незміненого мітрального клапана вважається характерним для ІЕ у маленьких пацієнтів, у вигляді моноклапанной патології зустрічається в 40% випадків.
Етіологія
ІЕ є поліетіологічним захворюванням.
Основні збудники ІЕ у дітей та підлітків.
| Збудники | Частота,% |
| Streptococci spp.: S. viridans S. faecalis (ентерокок) S. pneumoniae (пневмокок) B - гемолітичні S. spp. Інші | 40 - 50 4 - 8 0 - 3 0 - 3 0 - 1 |
| Staphylococci spp.: S. aureus S. epidermidis Грамнегативні гриби Гриби Інші або змішані | 12 - 24 5 - 8 4 - 12 0 - 1 2 - 8 |
Різні види бета - гемолітичних стрептококів ідентифіковані як збудники ІЕ, найбільш частим є зеленящий стрептокок. Фактори, що сприяють його інвазії: маніпуляції в порожнині рота, хірургічні втручання, тонзиліти, фарингіти, синусити. При ентерококові ендокардиті вогнища інфекції найчастіше локалізуються в гастроінтестинальною, гінекоурінальном трактах, а також в порожнині рота - парадонтоз. ІЕ, що викликається Strep. Bovis, розвивається на тлі патології кишечника, нерідко ускладнює пухлинні процеси в кишечнику. Анаеробні стрептококи найчастіше викликають ІЕ, пов'язаний з хірургічними операціями, в тому числі і з протезуванням клапанів.
Розвитку грибкових ендокардитів можуть передувати тривале лікування антибіотиками, глюкокортикоїдами, цукровий діабет, внутрішньовенне введення глюкози, кардіохірургічні втручання.
З грампозитивних мікроорганізмів заслуговують уваги факультативні анаероби - лістерія, діфтероіди, лактобацили, стрептобацили, актінобацілли та ін ця група викликає ендокардити протезів клапанів.
Останнім часом частіше спостерігаються ендокардити, викликані синьогнійної палички, як наслідок частих внутрішньовенних крапельних вливань, постійних внутрішньовенних катетерів, операцій в умовах штучного кровообігу. Ці ендокардити, як правило, протікають важко і високоустойчиви до сучасної антибактеріальної терапії. Сальмонельозні ендокардити рідкісні, але характеризуються значною важкістю перебігу, розвиваються тим же патогенним шляхом, що й інші ендокардити.
Перенесений раніше ІЕ є самостійним і дуже важливим фактором, що привертає. ВДЕ відносять і постінфарктний ІЕ, який вкрай рідко, але трапляється у практиці педіатрів (при хворобі Кавасакі та вроджених аномаліях розвитку коронарних артерій). Імплантати, ЕКС, пухлини серця, сторонні тіла, кардіоміопатії також можуть сприяти розвитку ІЕ.
Зниження частоти ОРЛ у розвинених країнах призвело до зменшення випадків розвитку ІЕ у дітей та підлітків на тлі придбаних ревматичних пороках серця. У країнах, що розвиваються ревматичні вади за - раніше, залишаються основним сприяючим до ІЕ чинником серед школярів. Поряд з цим до значимих чинників ризику ІЕ у дітей та підлітків належать пролапс мітрального клапана (особливо з міксоматозной потовщенням клапанних стулок і мітральної регургітацією), які тривалий стоять катетери центральних вен і перенесені операції на серці.
Патогенез
У патогенезі ІЕ традиційно приділяють увагу трьом факторам - бактеріємії, травмі ендокарда, особливого стану резистентності та ендокарда і мікроорганізму. Бактеріємія (циркуляція мікробів в руслі крові) - її вираженість, частота, видова специфічність патогенно найтіснішим чином пов'язані з ризиком ІЕ. В останні роки вважається, що максимальний ризик бактеріємії, що приводить до розвитку ІЕ, мають маніпуляції в ротовій порожнині, особливо екстракція зубів.
До факторів ризику бактеріємії (отже, розвитку ІЕ), відносять інвазивні дослідження (гастро -, бронхо -, цисто -, колоноскопію), маніпуляції на судинах, їх катетеризацію, парентеральне харчування, проведення ШВЛ, операції тонзилектомії, аденотомії, дренування абсцесів, гранульом, носіння брекетів, пірсинг і т. д.
До кардіальним факторів ризику ІЕ відносять вроджені і набуті вади серця, кардіоміопатії, пролапс мітрального клапана без або з міксоматозной дегенерацією, аритмії - захворювання, при яких порушується внутрішньосерцева гемодинаміка, спостерігається турбулентний кровотік, який сам по собі викликає порушення цілісності ендотелію. Пошкоджуючим ендокард дією володіють струменя крові, що рухаються з великою швидкістю, в той же час уповільнення струму крові після подолання турбуленції і звужень - створюють сприятливі умови для адгезії та колонізації збудника ІЕ.
З точки зору гідродинамічних умов, що привертають до ІЕ, такими ділянками ендокарда є поверхню мітрального клапана з боку передсердя, поверхня аортального клапана з боку шлуночка, хорди; при септальних дефектах - ендокард правого шлуночка або протилежної стінки.
У той же час, важко пояснити розвиток ІЕ тільки порушеннями внутрішньосерцевої гемодинаміки і осіданням бактерій на ендокарді, попереднє ушкодження якого можливо також при «бомбандіровке» ендотелію жировими емульсіями, наркотичними речовинами, катетером. Колосальна роль в розвитку ІЕ відводиться властивостями самого збудника. Важливим патогенетичним фактором ІЕ є здатність стафілококів і стрептококів до адгезії на ендокарді з - за більш високу здатність пептидогліканів цих мікроорганізмів зв'язуватися з фібронектином, крім того, вивчається генетично детермінованої схильності до ІЕ. Виявлено, що у осіб з гаплотипом А2 - НLА - В35 частота ІЕ помітно вище, ніж у загальній популяції, тому що при наявності таких локусів у системі НLА страждає антистафилококковая захист.
У всіх хворих ІЕ виявляють ознаки дисфункції ендотелію (клінічні і лабораторні) - підвищення фактора Віллебранда, зміна концентрації оксиду азоту, надлишок продуктів ліпопероксидації, гіперагрегація тромбоцитів - які вносять вклад в ушкодження ендокарду. Наявність у новонароджених з ВВС виявляють надлишок цитокінів запалення - TNF, IL - 1, IL - 6, що на думку авторів, свідчить як про вплив інфекційного агента в антенатальному періоді, так і про «готовність» ендокарда до запалення. Можливо, існують генетичні механізми, які контролюють інтенсивність апоптозу ендотеліальних клітин і можливість пошкодження ендокарда при запаленні.
Важливою ланкою патогенезу ІЕ є зниження власного антикоагулянтної потенціалу, який визначається первинними (природними) антикоагулянтами - антітромбмном три (АТ3), протеїнами С і S. Локальний дефект ендотелію серцевих клапанів призводить до одночасної активації як системи згортання крові, так і противосвертиваючих механізмів, спрямованих на обмеження тромбоутворення непосродственно в зоні ушкодження.
Таким чином, в місці пошкодженого ендокарда формується спочатку асептичні, що містять фібрин і тромбоцити, тромботичні маси (фаза асептичного, неінфекційного ендокардиту), які потім піддаються заселення бактеріями, утворюючи субстрат хвороби - вегетацію, що містить бактерії.
Класифікація
Робоча класифікація інфекційного ендокардиту:
1. за клініко-морфологічними особливостями виділяють:
а. первинний ІЕ, що розвивається на незмінених клапанах серця;
б. вторинний ІЕ, що розвивається на тлі попередньої патології клапанів або великих судин.
2. за етіологічним фактором ІЕ ділять на стрептококовий, стафілококовий, ентерококові, грибковий і інші збудники т.зв «абактеріальние» форми.
3. за течією виділяють:
а. гострий ІЕ (тривалість до 2 місяців);
б. підгострий ІЕ (тривалість більше 2 місяців);
в. затяжний (такий варіант перебігу спостерігається у хворих ревматичними або вродженими вадами серця з уже існуючою вираженою серцевою недостатністю)
- З відносно сприятливим прогнозом;
- З несприятливим прогнозом;
р. імунологічний варіант (міокардит, васкуліт, артрит, гломерулонефрит і т. П).
Необхідно відзначити, що сучасна клініко - патогенна концепція ІЕ, визнана більшістю авторів, передбачає тільки односпрямованість розвитку патологічних процесів у бік їх збільшення (при відсутності лікування) без хронізації і тим більше самокупірованія. Отже, застосування терміна «хронічний перебіг ІЕ», що фігурував в ранніх роботах, в даний час є необгрунтованим.
Особливі форми інфекційного ендокардиту.
1. Нозокоміальний ІЕ:
- ІЕ протезированного клапана;
- ІЕ у осіб з ЕКС;
- ІЕ у осіб з трансплантованими органами;
- ІЕ у осіб, що знаходяться на гемодіалізі;
2. ІЕ у наркоманів;
3. ІЕ у осіб похилого та старечого віку (марантіческій);
4. ІЕ при проляпсе мітрального клапана;
5. ІЕ при кардіопатії;
6. Тім'яний ендокардит і ін
Клінічна картина інфекційного ендокардиту
В даний час є загальновизнаним виділення гострого і підгострого варіантів перебігу інфекційного ендокардиту.
Гострий ІЕ частіше викликається високовірулентних мікрофлорою, виникає переважно на незмінених клапанах, протікає з яскраво вираженою клінічною картиною сепсису, швидким (іноді - протягом кількох днів) формуванням деструкцією і перфорацією клапанних стулок, множинними тромбоемболіями, прогресуючої серцевої недостатністю і при відсутності екстреного кардіохірургічного лікування часто закінчується летальним результатом.
При підгострому ІЕ клінічна картина розгортається поступово протягом 2 - 6 тижнів і відрізняється різноманітністю і варьирующей ступенем вираженості симптомів. Дана форма, як правило, розвивається у хворих з передувала серцевою патологією і характеризується більш сприятливим прогнозом. У той же час ІЕ, спочатку протікає гостро, агресивно, під впливом терапії може придбати риси, властиві підгострому варіанту перебігу хвороби.
Клінічна симптоматика ІЕ з'являється в основному через 2 тижні з моменту виникнення бактеріємії.
Із загальних симптомів у першу чергу слід назвати лихоманку неправильного типу, що виникла часто без будь-якої зовнішньої причини і триваючу день за днем, часто навіть на тлі безуспішної терапії малими дозами антибактеріальних засобів. Звичайним супутником лихоманки бувають також озноби, від приголомшливих, до найчастіше відчуття холоду, мурашок по спині і т.п. зазначено, що у деяких хворих ІЕ температура може бути субфебрильною або навіть нормальною. Це, перш за все, хворі вадами серця з вираженою серцевою недостатністю, хронічний гломерулонефрит, іноді хворі похилого та старечого віку. Наступна група симптомів підгострого ІЕ відноситься до «периферичним»:
1. зміни кольору шкіри - блідість з вираженим землистим відтінком;
2. геморагічні висипання на шкірі, слизових і перехідній складці кон'юнктиви (плями Лібмана - Лукіна);
3. щільні безболісні гиперемовані освіти в підшкірній жировій клітковині пальців кистей або на тенар (вузлики Ослера);
4. дрібні еритематозні висипання на долонях і підошвах (пошкодження Джейнуея);
5. круглі білі цятки ішемічні, які виявляються при огляді очного дна - скупчення клітинних тілець, що утворилися в результаті інфарктів ретини (плями Рота).
Ураження суглобів найбільш характерно для «імунологічного варіанта» ІЕ. Найчастіше це гострий асиметричний артрит дрібних суглобів кистей рук, дрібних суглобів стоп, менше уражаються великі суглоби.
До периферичних симптомів відносяться також схуднення, профузное потовиділення, наростаючу слабкість, відсутність апетиту, поширені міалгії, головний біль, носові кровотечі.
Поразки ендокарда при ІЕ є провідним у клінічній картині хвороби, перші його ознаки з'являються значно раніше, ніж при ревматизмі, однак від початку захворювання до появи перших ознак формування вад проходить 2,5 - 3 тижні.
Симптоми ураження клапанів серця включають:
1. при ураженні незміненого аортального клапана:
- В дебюті - систолічний шум по лівому краю грудини, ймовірно обумовлений стенозированием гирла аорти за рахунок вегетацій на півмісяцевих клапанах;
- У подальшому - ніжний протодиастолический шум у п'ятій точці з посиленням при нахилі тіла хворого вперед;
- У міру прогресування клапанної деструкції - інтенсивний і тривалий протодиастолический шум, систолічний аортальний шум, раптово з'являються високочастотні шуми (перфорація клапанів) або раптовий грубий аортальний шум (відрив стулки аортального клапана), ослаблення другого тону над аортою. Поява «аортального» АД часто збігається з ознаками лівошлуночкової недостатності (виражена задишка, набряк легенів) і поява інших ознак аортальної недостатності («танець каротид», тон Траубе, шум Виноградова - Дюрозье, шум Флінта і багато чого іншого)
2. при ураженні незміненого мітрального клапана:
- Верхівковий систолічний шум, швидко наростаючий по інтенсивності і поширеності;
- Ослаблення першого тону;
3. при ізольованому ураженні тристулкового клапана (ІЕ при інфікуванні тривало стоять венозних катетерів або ІЕ у дітей та підлітків ін'єкційних наркоманів):
- Спочатку - клінічна картина двосторонньої (нерідко абсцедирующей) інфарктної пневмонії без виражених аускультативних симптомів ураження клапана;
- На тлі терапії - чергування короткочасного поліпшення і нових спалахів лихоманки;
- Пізній розвиток аускультативной симптоматики недостатності трикуспідального клапана.
При клінічному дослідженні особлива увага повинна приділятися не тільки одноразово фіксується аускультативной картині, але і її динаміці.
4. при розвитку ІЕ у пацієнтів з вродженими вадами серця «синього типу», при оперованих системних легеневих шунтах або при пристеночной локалізації процесу:
Можливий розвиток міокардиту, основні прояви якого включають:
1. дилатацію порожнин серця при відносно сохранном клапанному апараті серця, ознаки недостатності кровообігу (серцебиття, задишка, напади задухи, набряки ніг і ін);
2. глухість серцевих тонів;
3. порушення серцевого ритму і провідності (від подовження PQ до більш високих ступенів AV - блокади, екстрасистоли, рідко миготлива аритмія при відсутності мітрального стенозу);
4. прогресуючу недостатність кровообігу, яка не відповідає вираженості клапанної регургітації. При ІЕ стафілококової етіології, що протікає з високою активністю, можливе формування мікроабсцесів в серцевому м'язі.
Проте розгорнута клінічна картина міокардиту спостерігається досить рідко, звичайно при «імунологічному варіанті перебігу хвороби.
Поразка перикарда вважається рідкісним при ІЕ. Іноді все-таки вдається вислухати минущий шум тертя перикарда над грудиною при стафілококової і грамнегативні ендокардиті, особливо при наявності абсцесів клапанів і гнійних фістул міокарда можливий розвиток гнійного перикардиту, може знадобитися пункція перикарда. Також характерні невеликі ексудативні перикардити (до 300 мл рідини в перикарді), які проходять самі на тлі активної антибактеріальної терапії.
Клінічна симптоматика інфаркту міокарда зустрічається у 4 - 5% хворих ІЕ на аутопсії інфаркт міокарда виявляється 50 - 70% випадків. Розвиток інфаркту міокарда при ІЕ обумовлено тромбоемболічним синдромом, що призводить до оклюзії коронарної артерії відірвалася часткою вегетації. Скарги хворого ІЕ дитини на загрудінні болі є досить насторожували в плані інфаркту міокарда.
Екстракардінальние ураження при ІЕ включають:
1.Пораженіе судин: найбільш часто характерна поява васкулітів, часто з подальшим утворенням міотиків аневризм. Наявність крім периферичних васкулітів шкіри, формування васкулітів внутрішніх органів. Найбільш небезпечні васкуліти судин мозку з минущими або стійкими порушеннями мозкового кровообігу, розриви міотиків аневризм судин з крововиливом в речовину мозку. При цьому виникають різні ступені порушення функції мозку - від глибоких паралічів і раптової мозкової коми з летальним результатом, до минущих парезів, короткочасних порушень мови і т. п. може бути розвиток клініки менінгіту та енцефаліту. Можливі тромбоемболії центральної артерії сітківки з раптової й сліпотою.
2. Ураження легень: найчастіше при локалізації ІЕ в правих відділах серця. Спостерігаються важкі «септичні» пневмонії, тромбоемболії гілок легеневої артерії інфікованими тромбами з клапанів, абсцеси і ін
3. Ураження печінки: спостерігаються інфаркти, іноді з вираженими болями і скороминущої жовтяницею, крім того описаний гепатит токсичного, або імунної, або змішаного генезу. Печінка збільшена пальпаторно, плотноватой, хвороблива. Підвищуються пряма і непряма фракції білірубіну, трансамінази, ЩФ, знижується протромбін.
4. Поразка селезінки: є одним з найважливіших симптомів ІЕ. Селезінка виходить на 2 -
5. Ураження нирок: найбільш часто емболія гілок ниркової артерії з розвитком інфаркту нирок. Розвиток вогнищевого (рідше дифузного гломерулонефриту), тубулоінтерстіціальний нефрит.
Описуючи клінічну картину ІЕ, слід також згадати, що гострий, а іноді підгострий ІЕ може дебютувати гострими синдромами, які вимагають реанімаційних заходів - ДВЗ - синдромом і гострим бактеріальним шоком. Бактеріальний шок частіше викликається грам »-« мікроорганізмами і проявляється блювотою, проносом, вираженою інтоксикацією, втратою свідомості, різким падінням артеріального тиску, іноді воно не визначається.
Діагностика ІЕ
Для діагностики ІЕ у дітей та підлітків застосовують модифіковані критерії, розроблені науково - дослідницькою групою Duke Endokarditis Service з Даремського університету (США, 2000).
Діагностичні критерії інфекційного ендокардиту включають в себе наступні.
Лабораторні критерії:
А. Морфологічні критерії:
- Вегетації або внутрисердечное абсцеси, підтверджені гістологічно картиною активного ендокардиту.
Б. Мікробіологічні ознаки:
- Позитивний посів крові
- Позитивний посів внутрісерцевого абсцесу
- Дані гістологічного дослідження вегетацій
- Дані гістологічного дослідження емболів.
В. Клінічні критерії:
1. великі критерії:
- Позитивна гемокультура: типові для ІЕ збудники, виділені з двох роздільно взятих проб крові: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, HACEK - група (Haemophilus spp., Actinobacillus actinimyce - temcomitans, Cordiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae), Staphylocjccus aureus;
Позалікарняні ентерококи при відсутності первинного вогнища; узгоджуються з ІЕ збудники, виділені з гемокультури при наступних умовах: як мінімум два позитивних результати в пробах крові, взятих з інтервалах не менше 12 годин, або три позитивних результати з трьох, або більшість позитивних результатів з трьох, або більшість позитивних результатів з чотирьох проб крові і більше (інтервал між взяттям першої та останньої проби повинен складати як мінімум 1 годину), або одноразовий висів C. Burnetii, або титр IgG - антитіла більше 1: 800;
- Ознаки (ехокардіографічні) ураження ендокарда:
Свіжі вегетації, абсцес, частковий відрив пришивних кільця протеза клапана, вперше виникла клапанна регургітація (наростання або зміна наявного серцевого шуму не враховуються);
2. Малі критерії:
- Наявність схильності: певні фонові захворювання серця або часті внутрішньовенні ін'єкції ліків;
- Лихоманка вище 38;
- Судинні феномени: емболії великих артерій, інфаркт легені, мікотіческіх аневризми, внутрішньочерепні крововиливи, геморагії на перехідній складці кон'юнктиви, плями Джейнуея,
- Імунологічні феномени: гломерулонефрит, вузлики Ослера, плями Рота, ревматоїдний фактор;
- Мікробіологічні дані: позитивна гемокультура, не задовольняє великим критерієм;
- Серологічне підтвердження активної інфекції, зумовленої потенційним збудником ІЕ.
Певний ІЕ: наявність одного або двох морфологічних, критеріїв, або двох великих критеріїв, або одного великого й трьох малих критеріїв, або п'яти малих критеріїв.
Можливий ІЕ: наявність одного великого і одного малого критеріїв, або трьох малих критеріїв.
Знехтуваний ІЕ:
- Наявність доведеного альтернативного діагнозу;
- Регрес - симптомів хвороби при антибіотикотерапії тривалістю до 4 днів;
- Відсутність патоморфологічних ознак ІЕ в операційному або аутопсійної матеріалі при антибіотикотерапії тривалістю до 4 днів;
- Недостатня кількість критеріїв для можливого ІЕ.
Лабораторні феномени при ІЕ включають:
- Анемію;
- Зрушення лейкоцитарної формули вліво при нормальному (частіше) або підвищеній кількості лейкоцитів;
- Тромбоцитопенія;
- Різке підвищення ШОЕ;
- Гіпопротеїнемію;
- Гіпергаммаглобулінемії;
- Поява СРБ та РФ;
- Високий рівень ЦВК;
- Антинуклеарних фактор в низькому титрі;
- Гематурію;
- Протеїнурію.
У дітей і підлітків високий рівень ЦВК, РФ і гіпергаммаглобулінемія зустрічаються рідше, ніж у дорослих.
Бактеріологічне дослідження крові
Надзвичайно важливим є дослідження крові на гемокультуру з наступним визначенням чутливості виділеного мікроба до антибіотиків. Обов'язковою умовою є виділення одного і того ж типового для ІЕ мікроорганізму з декількох (як мінімум двох) окремо взятих проб крові. При отриманні одиничної позитивної гемокультури, особливо епідермального стафілокока, висока ймовірність випадкового забруднення досліджуваного матеріалу.
У 13 - 30% випадків при дослідженні гемокультур збудник ІЕ ідентифікувати не вдається. Основними причинами цього можуть бути:
- Попередня антибіотикотерапія;
- Недотримання правил взяття зразків крові та їх транспортування;
- Недостатньо якісна техніка мікробіологічного дослідження;
- ІЕ, спричинений грибами чи іншими рідко зустрічаються збудниками (Coxiella burnetii, Chlamydia spp., Mycoplasma spp.), Що вимагають особливих умов культивування або серологічного підтвердження.
Ехокардіографія
ЕхоКГ повинна проводитися при підозрі на ІЕ.
Двомірна ЕхоКГ з використанням допплерографії дозволяє візуалізувати вегетації, їх рухливість, щільність, розміри, супутню патологію клапанну, оцінити характер і вираженість клапанної регургітації.
Роздільна діагностична здатність ЕхоКГ становить:
- 80% при трансторакальної дослідженні (вегетації більше
- 90 - 94% при трансезофагеальном ЕхоКГ (даний метод використовують при відсутність ефекту від лікування антибіотиків і при розвитку ускладнень). При використанні двох проекцій збільшується виявлення зростаючих вегетацій і їх рухливості.
При розгорнутій клінічній картині і відповідних даних лабораторних досліджень відсутність достовірних ехокардіографічних ознак ІЕ (особливо у хворих з набутими вадами серця та клапанними протезами) не є приводом для виключення ІЕ. У подібних ситуаціях доцільно повторне дослідження через 7 - 10 днів.
Отже, роль ехокардіографічного дослідження при виявленні зводиться до наступного:
- Виявлення вегетацій;
- Характеристика клапанної деструкції;
- Ідентифікація прогностичних даних, що впливають на необхідність та час хірургічного втручання.
Додаткові методи:
- Посів тканин клапанів або емболізірованних судин;
- Світлова і електронна мікроскопія з флуоресцентними антитілами методами;
- Молекулярна діагностика спеціалізованих фрагментів ДНК і РНК;
- ПЛР (Tropherema whipelli, Bartonella sp.).
Диференціальний діагноз
Захворювання, з якими необхідно диференціювати ІЕ
| Захворювання | Характеристика захворювання |
| ОРЛ | На відміну від первинного ІЕ при ОРЛ: Простежується хронологічна зв'язок з інфекцією глотки, викликаної стрептококом групи А (підтверджується мікробіологічними та серологічним дослідженнями); Поліартрит має симетричний і мігруючий характер; Відзначається переважне ураження мітральног клапана серця з більш повільним формуванням пороку; Висока рухливість і швидкий зворотний розвиток клінічних та лабораторних симптомів на тлі протизапальної терапії. |
| Повторна ОРЛ на тлі ревматичного пороку серця | На відміну від ОРЛ для ІЕ на тлі ревматичного пороку серця характерно: Наявність у найближчому анамнезі медичних маніпуляцій, що супроводжуються бактеріємією (головним чином стоматологічних); Озноби навіть при субфебрильної температури тіла; Швидке формування нового пороку серця (або посилення вже наявного) з переважанням клапанної регургітацією та розвитком застійної недостатності кровообігу; Поява петехій на шкірі і слизових; Збільшення селезінки; Високі лабораторні параметри запальної активності; Відсутність ефекту від протизапальної терапії. |
| ВКВ | Відмінними характеристиками ВКВ у дітей та підлітків є: Жіноча стать; Наявність випадіння волосся, еритеми на щоках і над скуластими дугами, фотосенсибілізація, виразок в порожнині рота чи носа; Ураження нирок, нервової системи; Значно частіше, ніж при ІЕ розвиток перикардиту; Значно більш пізній розвиток поразки клапана (ендокардиту Лібмана - Сакса), яке поєднується з іншими ознаками високої активності ВКВ; |
| Системний варіант ювенільного ідіопатичного артриту (хвороба Стілла) | Незважаючи на деякі загальні риси хвороби Стілла і ІЕ: Початок з плямисто - папулезних шкірних висипань на грудях, животі, руках і ногах у поєднанні з лімфаденопатією і гепатоспленомегалією, вираженість яких корелює з запальною активністю процесу; Для хвороби Стілла на відміну від ІЕ: Часте розвиток перикардиту і ексудативного плевриту; Розвиток суглобового синдрому з вираженим синовіїтом і залученням до процесу шийного відділу хребта. |
| АФС | Незважаючи на можливість розвитку при АФС подібної з ІЕ клінічної картини, що включає: Артеріальні та \ або венозні тромбози різної локалізації, тромбоцитопенію, різноманітні неврологічні, кардіологічні, шкірні, ниркові та гематологічні порушення; Швидкий розвиток важкої поразки клапанів, обумовленого тромботичними вегетаціями, не відрізняються від ІЕ. Відмінними рисами АФС служать: Повторні негативні результати посівів крові; Наявність симптомів того захворювання, на тлі якого розвинувся АФС. У педіатричній практиці зустрічається частіше вторинний АФС (пов'язаний з аутоімунними та імунокомплексними захворюваннями, зазвичай ВКВ). |
| Хвороба Кавасакі | Зазвичай у осіб монголоїдної раси потрібно розмежовувати ІЕ з хворобою Кавасакі, що протікає іноді з вальвулита і формуванням клапанної недостатності. Тим не менше для виключення ІЕ досить виявлення діагностичних критеріїв хвороби Кавасакі. Діагностичні критерії хвороби Кавасакі: Резистентна до антибіотиків лихоманка більше 5 днів; Двосторонній коньюнктивит; Типові зміни губ і порожнини рота (гіперемія, набряклість, сухість губ, малиновий язик, дифузне ураження слизово порожнини рота і глотки); Поліморфний висип, переважно на тулубі; Змін кистей і стоп (еритема долонь і підошов; в гострій стадії набряклість кистей і стоп; лущення шкіри пальців кистей і стоп в період реконвалесценції). Ці симптоми можуть бути включені в діагностичні критерії хвороби Кавасакі в тому випадку, якщо не пояснюється наявністю іншого захворювання. Діагноз хвороби Кавасакі правомочний при виявленні у хворого 5 з 6 вищевказаних критеріїв або поєднання 4 критеріїв з аневризмами коронарних артерій (за даними ЕхоКГ або коронароангіографії). |
| Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна - Геноха) | Незважаючи на те що початкові прояви хвороби Шенлейн - Геноха можуть нагадувати симптоми ІЕ: Ураження шкіри за типом геморагічної пурпури; Суглобовий, абдомінальний і нирковий синдроми. На відміну від ІЕ при цьому захворюванні відсутні зміни клапанів і позитивна гемокультура. |
| Лихоманка неясного генезу | Будь-яка лихоманка неясног генезу у дітей і підлітків вимагає обов'язкового виключення ІЕ. |
Лікування
Загальні принципи антимікробної терапії ІЕ у дітей та підлітків включають:
1. необхідність початку лікування одразу ж після отримання гемокультури і визначення чутливості виділеного збудника до антимікробних препаратів;
2. застосування бактерицидних антибіотиків у високих дозах;
3. тривалість ефективної антибактеріальної терапії не повинна становити не менше 4 - 6 тижнів;
4. при важкому перебігу ІЕ починають не пізніше ніж через 2 години з моменту встановлення діагнозу. Антимікробну терапію вибирають емпірично залежно від типу клапанів (природні, протезувати) та клінічної картини.
Показання до хірургічного лікування ІЕ включають:
1. наростаючу серцеву недостатність;
2. неконтрольований антибіотиками інфекційний процес;
3. повторні епізоди тромбоемболії;
4. абсцеси міокарда;
5. ендокардит протезувати клапанів;
6. некандідозний грибковий ендокардит;
7. перівальвулярний абсцес, обструкцію серцевих клапанів;
8. аневризму синуса Вальсальви.
Активний ІЕ не є протипоказанням до оперативного лікування.
Етіотропна терапія
Режими терапії первинного ІЕ, викликаного Viridans Group Streptjcjcci, Syreptococcus bovis або Enterococci.
Режими терапії первинного ІЕ, викликаного штамами Viridans Group Streptococcus, Streptococcus bovis або Enterococci, резистентними до бета - лактамних антибіотиків і при непереносимості останніх.
Режими терапії ІЕ, викликаного Staphylococci
ІЕ, викликаний мікроорганізмами групи Насека (Hatmophilus spp., Actinobacillus actinimycet., Cardiobacterium hom., Eicenella spp., Kingella kingae):
Цефатоксим ст чи в \ м
100 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років); 6 - 8 г / доб (дітям старше 12 років) в 3 вступу, 4 - 6 тижнів або
Цефтриаксон ст чи в \ м
100 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років); 2 г (Дітям старше 12 років) 1 р / доб, 4 - 6 тижнів.
ІЕ, викликаний Pseudomonas spp.:
Іміпенем в \ в 100 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років); 2 - 4 г / доб (дітям старше 12 років) в 3 вступу, 6 тижнів мул
Цефтазидим в \ у 100 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років); 6 - 8 г / доб (дітям старше 12 років) в 3 вступу, 6 тижнів
Торбаміцін ст чи в \ м 3 - 5 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років); 5 - 8 мг \ кг \ добу (дітям старше 12 років) у 2 введення, 6 тижнів.
ІЕ, викликаний мікроорганізмами родини Enterobacteriaceae:
Іміпенем в \ в 100 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років); 2 - 4 г / доб (дітям старше 12 років) в 3 вступу, 4 - 6 тижнів або
Цефотаксим ст чи в \ м 100 мг \ г на добу (дітям молодше 12 років); 6 - 8 г / доб (дітям старше 12 років) в 3 вступу, 4 - 6 тижнів
Гентаміцин ст чи в \ м 3 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років); 160 - 240 мг / доб (дітям старше 12 років) в 3 вступу, 4 - 6 тижнів.
ІЕ, спричинений грибами:
Амотеріцін В в \ в 0,5 мг \ кг (дітям молодше 12 років); 1 мг \ кг (дітям старше 12 років) 1 р / доб, 6 - 8 тижнів перед протезуванням клапанова
Флуцитозином всередину 100 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років), 150 мг \ кг \ добу (дітям старше 12 років) у 4 прийоми, 6 - 8 тижнів перед протезуванням клапана
Флуконазол всередину 6 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років), 200 - 400 мг / доб (дітям старше 12 років) в 1 прийом, не менше 6 місяців після протезування клапана.
Емпірична терапія
Емпірична терапія - рівень доказовості Д.
1. При гострому ІЕ найбільш ймовірний етіологічний фактор - метицилін - чутливий S. Aureus:
Оксацилін в \ в 200 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років); 8 - 12 г / доб (дітям старше 12 років) у 4 - 6 введень, 6 тижнів
Гентаміцин ст чи в \ м 3 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років); 160 - 24 - мг / доб (дітям старше 12 років) в 3 вступу, 3 - 5суток.
2. При підгострому ІЕ найбільш ймовірний етіологічний фактор - Streptococcus spp.:
Ампіцилін в \ в 300 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років); 12 г / доб (дітям старше 12 років) у 4 - 6 введень, 4 - 6 тижнів
Гентаміцин ст чи в \ м 3 мг \ КШ \ добу (дітям до 12 років); 160 - 240 г / доб (дітям старше 12 років) в 3 вступу, 4 тижні.
3. При ІЕ протезувати клапанів найбільш ймовірний етіологічний фактор - метицилінрезистентний S. Aureus:
ванкоміцн в \ в крапельно (повільно, вводити протягом 1 - 2 годин) 40 мг \ кг \ добу (але не більше 2 г / доб) (дітям до 12 років); 1 - 2 г / доб (дітям старше 12 років) в 2 - 4 введення, 6 тижнів
Рифампіцин всередину 20 мг \ кг \ добу (дітям до 12 років), 300 мг / доб (старше 12 років) в 2 прийоми, 6 тижнів
Гентаміцин ст чи в \ м 3 мг \ кг \ добу (до 12 років); 160 - 240 мг / доб (від 12 років) у 3введенія, 2 тижні.
Інші види терапії при ІЕ
1. Глюкокортикостероїди можуть бути використані при гломерулонефриті з нефротичним синдромом, полисерозита і цитопеніях (тромбоцитопенія і анемія) імунного генезу, при високому рівні ЦВК і кріоглобулінемії. Абсолютні показання - анафілаксія на ліки, інфекційно - токсичний шок.
2. Імунотерапія. З метою імунокорекції у пацієнтів з ІЕ, що протікає з високим ступенем активності, виправдано введення внутрішньовенних імуноглобулінів, зокрема пентаглобина 3 - 5 мг \ кг \ добу 3 - 5 введень. Цей імуноглобулін містить Ig G, A, M до широкого спектру бактеріальних антигенів. Крім того, виявлено, що саме за рахунок присутності імуноглобулінів А препарат володіє ефектом аглютинації суперантігенов стрептокока.
Хірургічне лікування ІЕ
Невідкладні показання хірургічного лікування:
- Гостро розвинена аортальна недостатність;
- Двох-, трехклапанное поразку (масивне руйнування внутрішньосерцевих структур).
Загальні показання:
- Наявність гемодинамічно значущого пороку і прогресуюча серцева недостатність;
- Некупіруемой сепсис, грибкова етіологія ІЕ;
- ІЕ протезированного клапана;
- Тромбоемболічні ускладнення і ризик повторних ТЕО.
Операція при активному ІЕ, по - перше, дозволяє усунути вогнище інфекції на клапані і провести санацію внутрішньосерцевих структур, по - друге, провести корекцію виникли гемодинамічних порушень.
Як правило, хворим імплантують різні протези, в даний час серед кардіохірургів найбільш популярні кріозбереження аллографти, ксенографтів.
Загальні принципи профілактики у пацієнтів з різним ризиком
Можливість придушення бактеріємії, що виникає при різних медичних маніпуляціях, що особливо важливо для пацієнтів, що мають ризик розвитку ІЕ. При цьому для ефективності профілактики необхідно забезпечити достатню концентрацію антибіотиків у крові не тільки в період бактеріємії, але і протягом декількох годин після неї з метою знищення мікроорганізмів, здатних інфікувати уражену ділянку міокарда.
Групи ризику ІЕ:
1. Високий ризик:
- Штучні клапани серця (включаючи біопротези і алотрансплантату)
- ІЕ в анамнезі
- Складні ВПС «синього типу» (тетрада Фалло, транспозиція магістральних судин та ін)
- Хірургічні системно - легеневі шунти.
2. Помірний ризик:
- Неоперованих ВПС
- Набуті вади серця
- Гіепртрофіческая кардіоміопатія
- ПМК з мітральної регургітацією та / або потовщення стулок
3.Нізкій ризик (не вище, ніж у популяції):
- Ізольований вторинний ДМПП
- Оперовані ВПС
- Аортокоронарне шунтування в анамнезі
- Проляпс мітрального клапана без регургітації
- Функціональні або «безневинні» серцеві шуми
- Хвороба Кавасакі в анамнезі без дисфункції клапанів
- Ревматична лихоманка в анамнезі без пороку серця.
Оцінка ефективності лікування
Якщо у хворого спостерігається клінічний ефект (зниження температури, зникнення ознобов, зменшення слабкості, поліпшення загального самопочуття), проведену терапію продовжують до завершення повного курсу (4, 6, 8 тижнів). Про ефективність терапії свідчать і динамічні ЕхоКГ - дані, що дозволяють виявити ущільнення вегетацій, а також відсутність залучення в процес інших відділів ендокарда. При відсутності позитивної динаміки протягом 5 - 7днів від початку лікування доцільна корекція схеми антимікробної терапії. Неефективність лікарської терапії або наявність ускладнень вказують на необхідність хірургічного лікування.
Помилки та необгрунтовані призначення
До них відносять:
1. передчасне призначення антибіотиків до взяття крові для дослідження на гемокультуру
2. неадекватні методики мікробіологічного дослідження зразків крові на гемокультуру
3.неправільний вибір антибіотика (або комбінації антибіотиків), дози ЛЗ і тривалості лікування
4. призначення імуномодуляторів
5.прімененіе гепарину при тромбогеморагічного синдромі (низька ефективність, можливість тромбоемболічних ускладнень)
6.неоправданная затримка хірургічного лікування.
Прогноз
Виходячи ІЕ визначаються видом його збудника, фонової серцевою патологією, характером перебігу процесу, наявністю ускладнень, своєчасністю і адекватністю лікування. При оцінці ефективності терапії ІЕ орієнтуються на клінічні (лікування, неефективність, невизначена ефективність) та мікробіологічні (ерадикація, персистирование, рецидив) показники. Навіть при своєчасній діагностиці та сучасної антибактеріальної терапії ймовірність формування клапанної недостатності при ПІЕ досягає 80%, при ВДЕ 40 - 60%. Крім того, незважаючи на досягнення сучасної клінічної медицини, летальність серед дітей та підлітків залишається високою (20%). Основними причинами смерті при ІЕ є мозкові тромбоемболічні ускладнення - розриви мікотіческіх аневризм дистальних відділів середньої мозкової артерії, що приводить до розвитку масивних, несумісних з життям, субарахноїдальних та \ або субдуральних крововиливів.
Список літератури
1. Буткевич О. М., Виноградова Т. Л. Інфекційний ендокардит. - М., 1997
2. Веселова О. А. клінічна картина і функціональні порушення ендотелію судин при первинному інфекційному ендокардиті у дітей. Автореф.дис. .. Канд. мед. Наук. Новосибірськ 2004.
3. Барт Б. Я., Пашкова Т. Л. Первинний підгострий інфекційний ендокардит. Рад. Медицина, 1986. № 9. с. 51 - 55.
4. Буткевич О. М. Інфекційний ендокардит (клініка, діагностика, лікування). Врач.1996. № 6. с. 2 - 7.
5. Барт Б. Я. Діагностика первинного підгострого інфекційного ендокардиту на догоспітальному етапі. Терапевт. Архів. 1992. № 9. с. 116 - 118.
6. Козлова В. М. Результати інфекчіонного ендокардиту. Клин. Медицина. 1986. № 11. с. 105 - 109.
7. Раціональна фармакотерапія у дітей. М. 2007.
8. Самсигіна Г. А., Щербакова М. Ю. Кардіологія і ревматологія дитячого віку. М. 2004.
9. Тюрін В. П., Одинак М. М., Климов І. А., Коваленко П. А., Елашевіч В. Л. Неврологічні ускладнення інфекційного ендокардиту. Клин. Медицина. 2002. № 2. с. 27 - 31
10. Соболєва М. К., Бєлов Б. С. Інфекційний ендокардит у дітей. РМЗ. 2006. том 14. № 8. с. 630 - 636.
11. Рибакова М. К. Рідкісні ускладнення інфекційного ендокардиту. УЗД і функц. Діагн. 2004. № 3. с. 128 - 130.
12. Бєлобородов В. Б. ІЕ: діагностика та лікування. РМЗ. 2000. том 8 № 13 - 14. с. 542 - 544.
13. Соболєва М. К., Соболєва Є. Г., Скоблякова М. Є. Первинний інфекційний ендокардит у дітей та підлітків. Педіатрія. 2006. № 2.
7. перівальвулярний абсцес, обструкцію серцевих клапанів;
8. аневризму синуса Вальсальви.
Активний ІЕ не є протипоказанням до оперативного лікування.
Етіотропна терапія
Режими терапії первинного ІЕ, викликаного Viridans Group Streptjcjcci, Syreptococcus bovis або Enterococci.
| Збудник | Антимікробний агент | Дозування | Кратність введення | Тривалість терапії |
| Пеніцилін - чутливий Streptococci | Пеніцилін G | 2000000 ОД в \ венно | Кожні 4 - 6Часов | 4 тижні |
| або | ||||
| Цефтриаксон + | 100 мг в \ венно | Кожні 24 години | 4 тижні | |
| Пеніцилін G | 200000 ОД в \ венно | Кожні 4 - 6 годин | 2 тижні | |
| або | ||||
| Цефтриаксон + | 100 мг в \ венно | Кожні 24 години | 2 тижні | |
| Гентаміцин | 3 мг в \ м або в \ венно | Кожні 8 годин | 2 тижні | |
| Streptococci, частково резистентні до пеніциліну | Пеніцилін G або Цефтриаксон + Гентаміцин | 300000ЕД в \ венно 100мг в \ венно 3мг в \ м або в \ венно | Кожні 4 - 6 годин Кожні 24 години Кожні 8 годин | 4 тижні 4 тижні 2 тижні |
| Enterococci природної варіант Streptococci з високою резистентністю до пеніциліну | Пеніцилін G + Гентаміцин | 300000ЕД в \ венно 3мг в \ м або в \ в | Кожні 4 - 6 годин Кожні 8 годин | 4 - 6 тижнів 4 - 6 тижнів |
| Збудник | Антимікробний агент | Дозування на кг на добу | Кратність введення | Тривалість тижня |
| ІЕ незміненого клапана, Streptococci | Ванкоміцин | 40 мг в \ венно | Кожні 6 - 12 годин | 4 - 6 |
| Enterococci, Streptococci viridans | Ванкоміцин + Гентаміцин | 40 мг в \ венно 3 мг в \ венно або в \ м | Кожні 6 - 12 годин Кожні 8 годин | 6 |
| ІЕ на штучних клапанах, Streptococci | Ванкоміцин + Гентаміцин | 40 мг в \ в 3 мг ст чи в \ м | Кожні 6 - 12 годин Кожні 8 годин | 6 2 |
| Enterococci або Streptococci viridans | Ванкоміцин + Гентаміцин | 40 мг в \ в 3 мг ст чи в \ м | Кожні 6 - 12 годин Кожні 8 годин | 6 6 |
| Збудник | Антимікробний агент | Дозування на кг на добу | Кратність введення | Тривалість тижня |
| ІЕ неімененного клапана, метицилін - чутливий Staphylococcus | Оксацилін в режимі монотерапії або в комбінації з пеніциліном | 200 мг в \ в 3 мг ст чи в \ м | Кожні 4 - 6 годин Кожні 8 годин | 6 3 - 5 днів |
| Непереносимість бета - лактамів | Цефазолін в режимі монотерапії або з гентаміцином | 100 мг в \ в 3 мг ст чи в \ м | Кожні 6 - 8 годин Кожні 8 годин | 6 6 |
| Метициллин - резистентні Streptococci | Ванкоміцин | 40 мг в \ в | Кожні 6 - 12 годин | Більше 6 |
| ІЕ на штучних клапанах метицилін - чутливим Streptococci | Оксацилін або + Цефазолін + Рифампіцин + Гентаміцин | 200 мг в \ в 100 мг в \ в 20 мг в \ в 3 мг ст чи в \ м | Кожні 4 - 6 годин Кожні 8 годин | 6 2 Більше 6 |
| Метициллин - резистентні штами стафілококів | Ванкоміцин + Рифампіцин гентаміцин | 40 мг в \ в 20 мг 3 мг ст чи в \ м | Кожні 6 - 12 годин Кожні 8 годин | 6 6 2 |
ІЕ, викликаний мікроорганізмами групи Насека (Hatmophilus spp., Actinobacillus actinimycet., Cardiobacterium hom., Eicenella spp., Kingella kingae):
Цефатоксим ст чи в \ м
100 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років); 6 - 8 г / доб (дітям старше 12 років) в 3 вступу, 4 - 6 тижнів або
Цефтриаксон ст чи в \ м
100 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років);
ІЕ, викликаний Pseudomonas spp.:
Іміпенем в \ в 100 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років); 2 - 4 г / доб (дітям старше 12 років) в 3 вступу, 6 тижнів мул
Цефтазидим в \ у 100 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років); 6 - 8 г / доб (дітям старше 12 років) в 3 вступу, 6 тижнів
Торбаміцін ст чи в \ м 3 - 5 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років); 5 - 8 мг \ кг \ добу (дітям старше 12 років) у 2 введення, 6 тижнів.
ІЕ, викликаний мікроорганізмами родини Enterobacteriaceae:
Іміпенем в \ в 100 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років); 2 - 4 г / доб (дітям старше 12 років) в 3 вступу, 4 - 6 тижнів або
Цефотаксим ст чи в \ м 100 мг \ г на добу (дітям молодше 12 років); 6 - 8 г / доб (дітям старше 12 років) в 3 вступу, 4 - 6 тижнів
Гентаміцин ст чи в \ м 3 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років); 160 - 240 мг / доб (дітям старше 12 років) в 3 вступу, 4 - 6 тижнів.
ІЕ, спричинений грибами:
Амотеріцін В в \ в 0,5 мг \ кг (дітям молодше 12 років); 1 мг \ кг (дітям старше 12 років) 1 р / доб, 6 - 8 тижнів перед протезуванням клапанова
Флуцитозином всередину 100 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років), 150 мг \ кг \ добу (дітям старше 12 років) у 4 прийоми, 6 - 8 тижнів перед протезуванням клапана
Флуконазол всередину 6 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років), 200 - 400 мг / доб (дітям старше 12 років) в 1 прийом, не менше 6 місяців після протезування клапана.
Емпірична терапія
Емпірична терапія - рівень доказовості Д.
1. При гострому ІЕ найбільш ймовірний етіологічний фактор - метицилін - чутливий S. Aureus:
Оксацилін в \ в 200 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років); 8 - 12 г / доб (дітям старше 12 років) у 4 - 6 введень, 6 тижнів
Гентаміцин ст чи в \ м 3 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років); 160 - 24 - мг / доб (дітям старше 12 років) в 3 вступу, 3 - 5суток.
2. При підгострому ІЕ найбільш ймовірний етіологічний фактор - Streptococcus spp.:
Ампіцилін в \ в 300 мг \ кг \ добу (дітям молодше 12 років); 12 г / доб (дітям старше 12 років) у 4 - 6 введень, 4 - 6 тижнів
Гентаміцин ст чи в \ м 3 мг \ КШ \ добу (дітям до 12 років); 160 - 240 г / доб (дітям старше 12 років) в 3 вступу, 4 тижні.
3. При ІЕ протезувати клапанів найбільш ймовірний етіологічний фактор - метицилінрезистентний S. Aureus:
ванкоміцн в \ в крапельно (повільно, вводити протягом 1 - 2 годин) 40 мг \ кг \ добу (але не більше 2 г / доб) (дітям до 12 років); 1 - 2 г / доб (дітям старше 12 років) в 2 - 4 введення, 6 тижнів
Рифампіцин всередину 20 мг \ кг \ добу (дітям до 12 років), 300 мг / доб (старше 12 років) в 2 прийоми, 6 тижнів
Гентаміцин ст чи в \ м 3 мг \ кг \ добу (до 12 років); 160 - 240 мг / доб (від 12 років) у 3введенія, 2 тижні.
Інші види терапії при ІЕ
1. Глюкокортикостероїди можуть бути використані при гломерулонефриті з нефротичним синдромом, полисерозита і цитопеніях (тромбоцитопенія і анемія) імунного генезу, при високому рівні ЦВК і кріоглобулінемії. Абсолютні показання - анафілаксія на ліки, інфекційно - токсичний шок.
2. Імунотерапія. З метою імунокорекції у пацієнтів з ІЕ, що протікає з високим ступенем активності, виправдано введення внутрішньовенних імуноглобулінів, зокрема пентаглобина 3 - 5 мг \ кг \ добу 3 - 5 введень. Цей імуноглобулін містить Ig G, A, M до широкого спектру бактеріальних антигенів. Крім того, виявлено, що саме за рахунок присутності імуноглобулінів А препарат володіє ефектом аглютинації суперантігенов стрептокока.
Хірургічне лікування ІЕ
Невідкладні показання хірургічного лікування:
- Гостро розвинена аортальна недостатність;
- Двох-, трехклапанное поразку (масивне руйнування внутрішньосерцевих структур).
Загальні показання:
- Наявність гемодинамічно значущого пороку і прогресуюча серцева недостатність;
- Некупіруемой сепсис, грибкова етіологія ІЕ;
- ІЕ протезированного клапана;
- Тромбоемболічні ускладнення і ризик повторних ТЕО.
Операція при активному ІЕ, по - перше, дозволяє усунути вогнище інфекції на клапані і провести санацію внутрішньосерцевих структур, по - друге, провести корекцію виникли гемодинамічних порушень.
Як правило, хворим імплантують різні протези, в даний час серед кардіохірургів найбільш популярні кріозбереження аллографти, ксенографтів.
Загальні принципи профілактики у пацієнтів з різним ризиком
Можливість придушення бактеріємії, що виникає при різних медичних маніпуляціях, що особливо важливо для пацієнтів, що мають ризик розвитку ІЕ. При цьому для ефективності профілактики необхідно забезпечити достатню концентрацію антибіотиків у крові не тільки в період бактеріємії, але і протягом декількох годин після неї з метою знищення мікроорганізмів, здатних інфікувати уражену ділянку міокарда.
Групи ризику ІЕ:
1. Високий ризик:
- Штучні клапани серця (включаючи біопротези і алотрансплантату)
- ІЕ в анамнезі
- Складні ВПС «синього типу» (тетрада Фалло, транспозиція магістральних судин та ін)
- Хірургічні системно - легеневі шунти.
2. Помірний ризик:
- Неоперованих ВПС
- Набуті вади серця
- Гіепртрофіческая кардіоміопатія
- ПМК з мітральної регургітацією та / або потовщення стулок
3.Нізкій ризик (не вище, ніж у популяції):
- Ізольований вторинний ДМПП
- Оперовані ВПС
- Аортокоронарне шунтування в анамнезі
- Проляпс мітрального клапана без регургітації
- Функціональні або «безневинні» серцеві шуми
- Хвороба Кавасакі в анамнезі без дисфункції клапанів
- Ревматична лихоманка в анамнезі без пороку серця.
Оцінка ефективності лікування
Якщо у хворого спостерігається клінічний ефект (зниження температури, зникнення ознобов, зменшення слабкості, поліпшення загального самопочуття), проведену терапію продовжують до завершення повного курсу (4, 6, 8 тижнів). Про ефективність терапії свідчать і динамічні ЕхоКГ - дані, що дозволяють виявити ущільнення вегетацій, а також відсутність залучення в процес інших відділів ендокарда. При відсутності позитивної динаміки протягом 5 - 7днів від початку лікування доцільна корекція схеми антимікробної терапії. Неефективність лікарської терапії або наявність ускладнень вказують на необхідність хірургічного лікування.
Помилки та необгрунтовані призначення
До них відносять:
1. передчасне призначення антибіотиків до взяття крові для дослідження на гемокультуру
2. неадекватні методики мікробіологічного дослідження зразків крові на гемокультуру
3.неправільний вибір антибіотика (або комбінації антибіотиків), дози ЛЗ і тривалості лікування
4. призначення імуномодуляторів
5.прімененіе гепарину при тромбогеморагічного синдромі (низька ефективність, можливість тромбоемболічних ускладнень)
6.неоправданная затримка хірургічного лікування.
Прогноз
Виходячи ІЕ визначаються видом його збудника, фонової серцевою патологією, характером перебігу процесу, наявністю ускладнень, своєчасністю і адекватністю лікування. При оцінці ефективності терапії ІЕ орієнтуються на клінічні (лікування, неефективність, невизначена ефективність) та мікробіологічні (ерадикація, персистирование, рецидив) показники. Навіть при своєчасній діагностиці та сучасної антибактеріальної терапії ймовірність формування клапанної недостатності при ПІЕ досягає 80%, при ВДЕ 40 - 60%. Крім того, незважаючи на досягнення сучасної клінічної медицини, летальність серед дітей та підлітків залишається високою (20%). Основними причинами смерті при ІЕ є мозкові тромбоемболічні ускладнення - розриви мікотіческіх аневризм дистальних відділів середньої мозкової артерії, що приводить до розвитку масивних, несумісних з життям, субарахноїдальних та \ або субдуральних крововиливів.
Список літератури
1. Буткевич О. М., Виноградова Т. Л. Інфекційний ендокардит. - М., 1997
2. Веселова О. А. клінічна картина і функціональні порушення ендотелію судин при первинному інфекційному ендокардиті у дітей. Автореф.дис. .. Канд. мед. Наук. Новосибірськ 2004.
3. Барт Б. Я., Пашкова Т. Л. Первинний підгострий інфекційний ендокардит. Рад. Медицина, 1986. № 9. с. 51 - 55.
4. Буткевич О. М. Інфекційний ендокардит (клініка, діагностика, лікування). Врач.1996. № 6. с. 2 - 7.
5. Барт Б. Я. Діагностика первинного підгострого інфекційного ендокардиту на догоспітальному етапі. Терапевт. Архів. 1992. № 9. с. 116 - 118.
6. Козлова В. М. Результати інфекчіонного ендокардиту. Клин. Медицина. 1986. № 11. с. 105 - 109.
7. Раціональна фармакотерапія у дітей. М. 2007.
8. Самсигіна Г. А., Щербакова М. Ю. Кардіологія і ревматологія дитячого віку. М. 2004.
9. Тюрін В. П., Одинак М. М., Климов І. А., Коваленко П. А., Елашевіч В. Л. Неврологічні ускладнення інфекційного ендокардиту. Клин. Медицина. 2002. № 2. с. 27 - 31
10. Соболєва М. К., Бєлов Б. С. Інфекційний ендокардит у дітей. РМЗ. 2006. том 14. № 8. с. 630 - 636.
11. Рибакова М. К. Рідкісні ускладнення інфекційного ендокардиту. УЗД і функц. Діагн. 2004. № 3. с. 128 - 130.
12. Бєлобородов В. Б. ІЕ: діагностика та лікування. РМЗ. 2000. том 8 № 13 - 14. с. 542 - 544.
13. Соболєва М. К., Соболєва Є. Г., Скоблякова М. Є. Первинний інфекційний ендокардит у дітей та підлітків. Педіатрія. 2006. № 2.