Московський Державний Медико-Стоматологічний Університет
Кафедра терапії
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Загальні відомості
Скарги при надходженні на болі стискаючого характеру за грудиною, иррадиирующие в ліву руку, тривалістю більше 30 хвилин (не купирующиеся нітрогліцерином), загальну слабкість, відчуття браку повітря, страху смерті, головний біль, підвищене потовиділення.
Anamnesis morbi
Протягом тривалого часу (близько 10 років) страждає гіпертонічною хворобою (відзначає епізоди головних болів, запаморочення, швидку стомлюваність), з максимальними підйомами систолічного артеріального тиску до 220 мм рт. ст. Регулярного лікування не проводилося. Раніше проявів ІХС не було. Протягом останнього тижня стала відзначати болі за грудиною тривалістю близько 1 хв. Болі виникали після фізичного навантаження і зникали в спокої самостійно, нітрогліцерин і аналогічні препарати хвора з метою купірування нападів не приймала. 27.02.2004 р. хвора перебувала на роботі в стані спокою (фізичних та емоційних навантажень не було), з'явилися тиснуть, пекучі болі за грудиною, иррадиирующие в ліву руку, тривалістю більше 30 хв, слабкість, відчуття браку повітря, страху смерті, головний біль , підвищився потовиділення. Була викликана СМП. Хвору з діагнозом ІХС, гострий інфаркт міокарда доставили в МКЛ № 20, де вона була госпіталізована з діагнозом ІХС, гострий переднебоковой інфаркт міокарда.
Anamnesis vitae
Короткі біографічні дані - народилася в селі, доношеним дитиною, в повній сім'ї. Росла і розвивалася відповідно до віку.
Сімейний анамнез - одружена, 2 дітей.
Гінекологічний анамнез - менструальний цикл тривалістю 28 днів, менструації регулярні, дата останньої - 10.02.04, кількість вагітностей - 5, пологів - 2, аборти - 3.
Трудовий анамнез - закінчила 8 класів середньої освітньої школи з 1977 року навчалася в торговельному училище за спеціальністю товарознавець, з 1981-1989 рік працювала в магазині продавцем, з 1989-1997 зав. відділом. З 1998 року працює в автопарку кондуктором. На роботі помірні фізичні навантаження (працює сидячи).
Побутовий анамнез - побутові умови в дитинстві і на даний момент задовільні. Веде малорухливий спосіб життя.
Перенесені захворювання - з 1994 - гіпертонічна хвороба.
Алергологічний анамнез - алергічні реакції на пил, пилок рослин, шерсть тварин, лікарські препарати, побутову хімію заперечує.
Шкідливі звички - не курить, алкоголем не зловживає.
Спадковість - не обтяжена.
Status divasens
Стан хворої середнього ступеня важкості, свідомість ясна, орієнтована в часі та місці. Положення активне. Конституційний тип - нормостеніческій. Температура тіла - 37,2 ° С, зріст - 160 см, вага - 80 кг.
Шкірні покриви - колір рожевий, напруга і еластичність дещо знижені. Слизові оболонки рожеві, язик обкладений по спинці білим нальотом. Підшкірно-жирова клітковина зайво розвинена, товщина шкірної складки на рівні пупка - 5 см. Набряківнемає.
Лімфатичні вузли - підщелепні, шийні, потиличні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, заочеревинні не пальпуються.
М'язова система - ступінь розвитку м'язів достатня, тонус дещо знижений, болючості при пальпації немає.
Кісткова система - деформацій, викривлень немає, болючості при пальпації і поколачивания немає. Суглоби звичайної конфігурації, рухи в повному обсязі у всіх суглобах, болючості при пальпації і пасивних рухах немає.
Нервова система - нюх, смак, зір, слух не змінені, координація рухів не порушена.
Органи дихання
Огляд грудної клітки
Дихання через ніс не складно. Тип дихання - грудний. Дихання ритмічне, ЧДД - 18 за хвилину. Форма грудної клітки правильна, грудна клітка симетрична, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання.
Пальпація грудної клітки
Болючості при пальпації грудної клітки немає. Голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках грудної клітини, не змінено. Грудна клітка при здавленні пружна.
Перкусія легень
Порівняльна перкусія - на всьому протязі чути ясний легеневий перкуторний звук.
Топографічна перкусія
Верхня межа легень праворуч зліва
Висота стояння верхівок спереду 3 см 3 см
Висота стояння верхівок ззаду 7 шийний хребець
Ширина полів Креніга 5 см 5 см
Нижня межа легень
За окологрудінной лінії VI ребро
За серединно-ключичній лінії VI ребро
По передній пахвовій лінії VII ребро VII ребро
По середній пахвовій лінії VIII ребро VIII ребро
По задній пахвовій лінії IX ребро IX ребро
За лопатки лінії X ребро X ребро
За околопозвоночной лінії XI ребро XI ребро
Дихальна екскурсія нижнього краю легень
По середній пахвовій лінії вдих 6 см 6 см, видих 4 см 4 см
Аускультація
Основні дихальні шуми - вислуховується везикулярне дихання, рівномірно проводиться в усі відділи.
Побічні дихальні шуми - не виявлено
Бронхофонія - ослаблена, над симетричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін.
Система органів кровообігу
Огляд області серця
Грудна клітка в ділянці серця не деформована. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
Пальпація
Серцевий поштовх не визначається, верхівковий поштовх розташований в V міжребер'ї зліва по серединно-ключичній лінії, позитивний, ослаблений, шириною 1 см, низький.
Перкусія
Межі відносної тупості серця
Права - в IV міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини.
Ліва - у V міжребер'ї на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії.
Верхня - на рівні III ребра
Поперечник відносної тупості серця
Правий - 3 см
Лівий - 8 см
Загальний - 11 см
Ширина судинного пучка - 5 см
Конфігурація серця - нормальна
Межі абсолютної тупості серця
Права - лівий край грудини
Ліва - на серединно-ключичній лінії
Верхня - на рівні IV ребра
Аускультація
Тони серця ритмічні, приглушені, I тон ослаблений, II тон більш гучний, вислуховуються III тон (ритм галопу), шумів немає. Ритм серця правильний
Дослідження судин
Огляд судин
Видимої пульсації артерій немає, симптом Мюссе негативний, артерії щільні.
Пальпація
Пульс на лівій руці збігається з пульсом на правій руці, повний, напружений, нормальної величини, рівномірний, частота 105 уд / хв, дефіциту пульсу немає. Капілярний пульс відсутній.
Аускультація
Подвійні тони Траубе і шум Дюрозье над стегнової артерією не вислуховуються.
Дослідження вен
Набрякання і видимої пульсації шийних вен немає, венний пульс виражений слабо, негативний, при аускультації шум дзиги відсутня.
Артеріальний тиск - права рука - 140/90 мм рт ст, ліва рука - 140/90 мм рт. ст.
Система органів травлення
Огляд
Порожнина рота - слизова рожева, волога, висипань немає. Мова рожевий, вологий, обкладений по спинці білим нальотом. Слизова м'якого, твердого неба, зіву рожевого забарвлення. Глотка рожевого кольору, волога, гладка. Мигдалини середніх розмірів, припухлості і нальоту немає.
Живіт - правильної форми, симетричний, грижового випинання не виявляються. Видимої перистальтики кишечника немає. Підшкірні вени не розширені. Відзначається надлишковий розвиток підшкірно-жирової клітковини. Окружність живота - 100 см.
Пальпація живота
Поверхнева пальпація - черевна стінка м'яка, безболісна, розходження прямих м'язів живота, гриж немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Глибока пальпація - пальпація безболісна.
Перкусія
Над всією поверхнею живота вислуховується тимпанічний звук.
Аускультація
При аускультації кишечника вислуховується бурчання, шуму тертя очеревини немає. Перитонеальні симптоми негативні.
Печінка і жовчний міхур
Огляд - видимого збільшення і пульсації печінки немає, жовчний міхур не пальпується.
Пальпація - нижній край не виступає з-під реберної дуги, гладкий, безболісний, м'якої консистенції.
Перкусія - межі печінки по Курлову 9 - 8 - 7 см.
Система органів сечовиділення
Сечовипускання вільне, безболісне. Добовий діурез 1,5 л, дизуричні розладів немає.
Огляд - поперекова область без змін.
Пальпація нирок - безболісна, хворобливості сечового міхура немає.
Перкусія - симптом Пастернацького негативний, хворобливості сечового міхура немає.
План обстеження
1) Загальний аналіз крові
2) Біохімічний аналіз крові
3) Загальний аналіз сечі
4) ЕКГ
5) ЕхоКГ
6) Рентгенографія грудної клітини
Дані додаткового обстеження
Загальний аналіз крові 27.02.04
Hb 130 г. / л
Еритроцити 3,9 млн. / л
Лейкоцити 10,2 тис. / л
Паличкоядерні 1%
Сегментоядерние 76%
Еозинофіли 0%
Базофіли 0%
Моноцити 3%
Лімфоцити 20%
ШОЕ 43 мм / год
Біохімічний аналіз крові 27.02.04
Холестерин 5,17 ммоль / л
Білок загальний 1975 / л
Глобуліни 1926 / л
Альбуміни 1946 / л
Фібриноген 3 г / л
Білірубін загальний 10 мкмоль / л
АЛТ 0,36
АСТ 0,75
Креатинін 1,4 мг%
Сечовина 3,7 ммоль / л
Цукор 5,6 ммоль / л
Загальний аналіз сечі 27.02.04
Кількість 100 мл
Колір солом'яно-жовтий
Реакція кисла (pH 6,0)
Питома вага 1016
Прозора
Білок - негативно
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини 1-2 в полі зору
Лейкоцити 1-2 в полі зору
Бактерії - негативно
ЕКГ 27.02.04
Патологічні зубці Q, підйом сегмента ST, негативні зубці Т у відведеннях I, aVL, V 2-V 6
Рентгенографія грудної клітини 04.03.04
Збільшення лівого шлуночка, подовження і ущільнення аорти, артеріальна гіпертензія в легенях.
Ехокардіографія 04.03.04
Ущільнення аорти, помірне потовщення міжшлуночкової перегородки, розширення лівих відділів серця зі зниженням скоротливості лівого шлуночка. Зони гіпокінезії в області передньобокових сегментів.
Діагноз і його обгрунтування
Діагноз ІХС, гострий трансмуральний переднебоковой інфаркт міокарда поставлений на підставі.
- Больового синдрому - на момент надходження хвора скаржилася на інтенсивні болі стискаючого характеру за грудиною, иррадиирующие в ліву руку, тривалістю більше 30 хвилин, у спокої.
- Резорбтивна-некротичного синдрому - погане самопочуття, підвищення t тіла (37,2 ° С), наростання рівня АСТ (0,75 мкмоль / л), лейкоцитозу (10,2 тис / л), прискорене ШОЕ (43 мм / год) , підвищення КФК-МВ (16 МО / л) і підйом ЛДГ 1 (7 МО / л).
- Гіпертензійного синдрому - головні болі, запаморочення, швидка стомлюваність, підвищення САТ до 220 мм рт ст, ЕКГ та ЕхоКГ - ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка.
- Синдрому змін на ЕКГ - патологічні зубці Q, підйом сегмента ST, негативні зубці Т у відведеннях I, aVL, V 2-V 6 - що свідчить про гостру стадії передньобокових інфаркту міокарда. Повернення сегмента ST на ізолінію при зберігаються патологічних зубцях Q і негативних Т - перехід в підгостру стадію.
- Синдрому лабораторних змін - підвищення КФК-МВ (16 МО / л), підйом ЛДГ 1 (7 МО / л).
- Синдрому серцевої недостатності - швидка стомлюваність, задишка вночі і при легкому фізичному навантаженні, при об'єктивному дослідженні - дилатація лівого шлуночка, ритм галопу, дані ЕхоКГ і РГ грудної клітини - гіпертензія в малому колі кровообігу, зниження скоротливої здатності, дилатація лівого шлуночка.
Диференціальний діагноз
1) Гострий перикардит - болі пов'язані з фазами дихання, рухами, посилюються в положенні лежачи, при об'єктивному дослідженні серця виявляється шум тертя перикарда, на ЕКГ високий Т і підняття ST вище ізолінії у всіх відведеннях.
2) Тромбоемболія легеневої артерії - початок захворювання після операції у хворих з глибоким тромбозом вен нижніх кінцівок, наявність клінічних та ЕКГ синдромів інфарктів легкого і інфарктної плевропневмонії з кровохарканием, шумом тертя плеври, ціанозом, відсутність симптомів на ЕКГ, характерних для інфаркту міокарда.
3) расслаивающая аневризма аорти - раптові тривалі загрудінні болю, відсутність ЕКГ-ознак інфаркту міокарда, асиметрією пульсу і АТ на руках і ногах.
У даної хворої немає симптомів характерних для даних захворювань, але є симптоми, що підтверджують діагноз гострий інфаркт міокарда.
Лікування
1) Режим - постільний з подальшим розширенням.
2) Стіл № 10.
3) фібринолітики (стрептокіназа 1500000 ОД в / в крапельно в 100 мл 0,9% розчину NaCl).
4) Оксигенотерапія.
5) Антикоагулянти (гепарин 25000 ОД п / к по 5000 ОД 4 рази на день).
6) Антиагреганти (аспірин по 1 / 2 таблетки 1 раз на день).
7) Інгібітори АПФ (енап по 1 таблетці 1 раз на день).
8) Поляризаційні суміш (5% глюкоза 250 мл, 4% хлорид калію 100 мл, інсулін 6 ОД) в / в крапельно 1 раз на день.
9) Нітрогліцерин.
10) Нітросорбіт.
11) β-адреноблокатори (метопролол).
Щоденник
11.03.04
Загальний стан задовільний, скарги на задишку при помірних навантаженнях, t тіла 36,7 ° С. Об'єктивно - тони серця ослаблені, пульс 75 уд / хв, АТ 135/85 мм рт ст, ЧДД - 17 у хвилину. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Мова, слизова порожнини рота вологі, рожеві. Живіт симетричний, не роздутий, при пальпації безболісний.
12.03.04
Загальний стан задовільний, скарг немає, t тіла 36,9 ° С. Об'єктивно - тони серця ослаблені, пульс 80 уд / хв, АТ 140/85 мм рт. ст., ЧДД - 16 на хвилину в легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Мова, слизова порожнини рота вологі, рожеві. Живіт симетричний, не роздутий, при пальпації безболісний.
Епікриз
Хвора перебуває на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні з 27.02.2004 р. з приводу ІХС, гострий трансмуральний переднебоковой інфаркт міокарда Супутні - гіпертонічна хвороба III, ожиріння II ст Ускладнення - серцева недостатність II.
Хвора поступила зі скаргами на болі стискаючого характеру за грудиною, иррадиирующие в ліву руку, тривалістю більше 30 хвилин, загальну слабкість, відчуття браку повітря, страху смерті, головний біль, підвищене потовиділення.
Об'єктивно-підвищена маса тіла, підвищення t тіла (37,2 ° С), тахікардія (105 уд / хв), при перкусії - розширення меж серця, при аускультації - ослаблений I тон над верхівкою, вислуховується III тон (протодиастолический ритм галопу).
Були проведені дослідження - загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографія грудної клітки.
Були виділені клінічні синдроми - больовий, резорбтивна-некротичний, гіпертензіонний, синдром змін на ЕКГ, синдром лабораторних змін, синдром серцевої недостатності.
Призначено лікування - тромболітики, антикоагулянти, дезагреганти, нітрати, інгібітори АПФ, препарати калію.
На даний момент стан хворої задовільний, результат захворювання в результаті лікування - поліпшення.
Рекомендації - лікувальна фізкультура, уникати важких фізичних навантажень, емоційної напруги, стресів, дієта з пониженим вмістом тваринних жирів, вуглеводів, багата поліненасиченими жирними кислотами, антиатерогенні речовинами, рослинною клітковиною, продуктами моря, проживання в екологічно чистій місцевості, часті прогулянки на свіжому повітрі , санаторно-курортне лікування. Періодично спостерігатися у кардіолога. При відчутті симптомів стенокардії приймати нітрогліцерин.
Прогноз сприятливий.
Кафедра терапії
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Загальні відомості
Скарги при надходженні на болі стискаючого характеру за грудиною, иррадиирующие в ліву руку, тривалістю більше 30 хвилин (не купирующиеся нітрогліцерином), загальну слабкість, відчуття браку повітря, страху смерті, головний біль, підвищене потовиділення.
Anamnesis morbi
Протягом тривалого часу (близько 10 років) страждає гіпертонічною хворобою (відзначає епізоди головних болів, запаморочення, швидку стомлюваність), з максимальними підйомами систолічного артеріального тиску до 220 мм рт. ст. Регулярного лікування не проводилося. Раніше проявів ІХС не було. Протягом останнього тижня стала відзначати болі за грудиною тривалістю близько 1 хв. Болі виникали після фізичного навантаження і зникали в спокої самостійно, нітрогліцерин і аналогічні препарати хвора з метою купірування нападів не приймала. 27.02.2004 р. хвора перебувала на роботі в стані спокою (фізичних та емоційних навантажень не було), з'явилися тиснуть, пекучі болі за грудиною, иррадиирующие в ліву руку, тривалістю більше 30 хв, слабкість, відчуття браку повітря, страху смерті, головний біль , підвищився потовиділення. Була викликана СМП. Хвору з діагнозом ІХС, гострий інфаркт міокарда доставили в МКЛ № 20, де вона була госпіталізована з діагнозом ІХС, гострий переднебоковой інфаркт міокарда.
Anamnesis vitae
Короткі біографічні дані - народилася в селі, доношеним дитиною, в повній сім'ї. Росла і розвивалася відповідно до віку.
Сімейний анамнез - одружена, 2 дітей.
Гінекологічний анамнез - менструальний цикл тривалістю 28 днів, менструації регулярні, дата останньої - 10.02.04, кількість вагітностей - 5, пологів - 2, аборти - 3.
Трудовий анамнез - закінчила 8 класів середньої освітньої школи з 1977 року навчалася в торговельному училище за спеціальністю товарознавець, з 1981-1989 рік працювала в магазині продавцем, з 1989-1997 зав. відділом. З 1998 року працює в автопарку кондуктором. На роботі помірні фізичні навантаження (працює сидячи).
Побутовий анамнез - побутові умови в дитинстві і на даний момент задовільні. Веде малорухливий спосіб життя.
Перенесені захворювання - з 1994 - гіпертонічна хвороба.
Алергологічний анамнез - алергічні реакції на пил, пилок рослин, шерсть тварин, лікарські препарати, побутову хімію заперечує.
Шкідливі звички - не курить, алкоголем не зловживає.
Спадковість - не обтяжена.
Status divasens
Стан хворої середнього ступеня важкості, свідомість ясна, орієнтована в часі та місці. Положення активне. Конституційний тип - нормостеніческій. Температура тіла - 37,2 ° С, зріст - 160 см, вага - 80 кг.
Шкірні покриви - колір рожевий, напруга і еластичність дещо знижені. Слизові оболонки рожеві, язик обкладений по спинці білим нальотом. Підшкірно-жирова клітковина зайво розвинена, товщина шкірної складки на рівні пупка - 5 см. Набряківнемає.
Лімфатичні вузли - підщелепні, шийні, потиличні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, заочеревинні не пальпуються.
М'язова система - ступінь розвитку м'язів достатня, тонус дещо знижений, болючості при пальпації немає.
Кісткова система - деформацій, викривлень немає, болючості при пальпації і поколачивания немає. Суглоби звичайної конфігурації, рухи в повному обсязі у всіх суглобах, болючості при пальпації і пасивних рухах немає.
Нервова система - нюх, смак, зір, слух не змінені, координація рухів не порушена.
Органи дихання
Огляд грудної клітки
Дихання через ніс не складно. Тип дихання - грудний. Дихання ритмічне, ЧДД - 18 за хвилину. Форма грудної клітки правильна, грудна клітка симетрична, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання.
Пальпація грудної клітки
Болючості при пальпації грудної клітки немає. Голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках грудної клітини, не змінено. Грудна клітка при здавленні пружна.
Перкусія легень
Порівняльна перкусія - на всьому протязі чути ясний легеневий перкуторний звук.
Топографічна перкусія
Верхня межа легень праворуч зліва
Висота стояння верхівок спереду 3 см 3 см
Висота стояння верхівок ззаду 7 шийний хребець
Ширина полів Креніга 5 см 5 см
Нижня межа легень
За окологрудінной лінії VI ребро
За серединно-ключичній лінії VI ребро
По передній пахвовій лінії VII ребро VII ребро
По середній пахвовій лінії VIII ребро VIII ребро
По задній пахвовій лінії IX ребро IX ребро
За лопатки лінії X ребро X ребро
За околопозвоночной лінії XI ребро XI ребро
Дихальна екскурсія нижнього краю легень
По середній пахвовій лінії вдих 6 см 6 см, видих 4 см 4 см
Аускультація
Основні дихальні шуми - вислуховується везикулярне дихання, рівномірно проводиться в усі відділи.
Побічні дихальні шуми - не виявлено
Бронхофонія - ослаблена, над симетричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін.
Система органів кровообігу
Огляд області серця
Грудна клітка в ділянці серця не деформована. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
Пальпація
Серцевий поштовх не визначається, верхівковий поштовх розташований в V міжребер'ї зліва по серединно-ключичній лінії, позитивний, ослаблений, шириною 1 см, низький.
Перкусія
Межі відносної тупості серця
Права - в IV міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини.
Ліва - у V міжребер'ї на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії.
Верхня - на рівні III ребра
Поперечник відносної тупості серця
Правий - 3 см
Лівий - 8 см
Загальний - 11 см
Ширина судинного пучка - 5 см
Конфігурація серця - нормальна
Межі абсолютної тупості серця
Права - лівий край грудини
Ліва - на серединно-ключичній лінії
Верхня - на рівні IV ребра
Аускультація
Тони серця ритмічні, приглушені, I тон ослаблений, II тон більш гучний, вислуховуються III тон (ритм галопу), шумів немає. Ритм серця правильний
Дослідження судин
Огляд судин
Видимої пульсації артерій немає, симптом Мюссе негативний, артерії щільні.
Пальпація
Пульс на лівій руці збігається з пульсом на правій руці, повний, напружений, нормальної величини, рівномірний, частота 105 уд / хв, дефіциту пульсу немає. Капілярний пульс відсутній.
Аускультація
Подвійні тони Траубе і шум Дюрозье над стегнової артерією не вислуховуються.
Дослідження вен
Набрякання і видимої пульсації шийних вен немає, венний пульс виражений слабо, негативний, при аускультації шум дзиги відсутня.
Артеріальний тиск - права рука - 140/90 мм рт ст, ліва рука - 140/90 мм рт. ст.
Система органів травлення
Огляд
Порожнина рота - слизова рожева, волога, висипань немає. Мова рожевий, вологий, обкладений по спинці білим нальотом. Слизова м'якого, твердого неба, зіву рожевого забарвлення. Глотка рожевого кольору, волога, гладка. Мигдалини середніх розмірів, припухлості і нальоту немає.
Живіт - правильної форми, симетричний, грижового випинання не виявляються. Видимої перистальтики кишечника немає. Підшкірні вени не розширені. Відзначається надлишковий розвиток підшкірно-жирової клітковини. Окружність живота - 100 см.
Пальпація живота
Поверхнева пальпація - черевна стінка м'яка, безболісна, розходження прямих м'язів живота, гриж немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Глибока пальпація - пальпація безболісна.
Перкусія
Над всією поверхнею живота вислуховується тимпанічний звук.
Аускультація
При аускультації кишечника вислуховується бурчання, шуму тертя очеревини немає. Перитонеальні симптоми негативні.
Печінка і жовчний міхур
Огляд - видимого збільшення і пульсації печінки немає, жовчний міхур не пальпується.
Пальпація - нижній край не виступає з-під реберної дуги, гладкий, безболісний, м'якої консистенції.
Перкусія - межі печінки по Курлову 9 - 8 - 7 см.
Система органів сечовиділення
Сечовипускання вільне, безболісне. Добовий діурез 1,5 л, дизуричні розладів немає.
Огляд - поперекова область без змін.
Пальпація нирок - безболісна, хворобливості сечового міхура немає.
Перкусія - симптом Пастернацького негативний, хворобливості сечового міхура немає.
План обстеження
1) Загальний аналіз крові
2) Біохімічний аналіз крові
3) Загальний аналіз сечі
4) ЕКГ
5) ЕхоКГ
6) Рентгенографія грудної клітини
Дані додаткового обстеження
Загальний аналіз крові 27.02.04
Hb 130 г. / л
Еритроцити 3,9 млн. / л
Лейкоцити 10,2 тис. / л
Паличкоядерні 1%
Сегментоядерние 76%
Еозинофіли 0%
Базофіли 0%
Моноцити 3%
Лімфоцити 20%
ШОЕ 43 мм / год
Біохімічний аналіз крові 27.02.04
Холестерин 5,17 ммоль / л
Білок загальний 1975 / л
Глобуліни 1926 / л
Альбуміни 1946 / л
Фібриноген 3 г / л
Білірубін загальний 10 мкмоль / л
АЛТ 0,36
АСТ 0,75
Креатинін 1,4 мг%
Сечовина 3,7 ммоль / л
Цукор 5,6 ммоль / л
Загальний аналіз сечі 27.02.04
Кількість 100 мл
Колір солом'яно-жовтий
Реакція кисла (pH 6,0)
Питома вага 1016
Прозора
Білок - негативно
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини 1-2 в полі зору
Лейкоцити 1-2 в полі зору
Бактерії - негативно
ЕКГ 27.02.04
Патологічні зубці Q, підйом сегмента ST, негативні зубці Т у відведеннях I, aVL, V 2-V 6
Рентгенографія грудної клітини 04.03.04
Збільшення лівого шлуночка, подовження і ущільнення аорти, артеріальна гіпертензія в легенях.
Ехокардіографія 04.03.04
Ущільнення аорти, помірне потовщення міжшлуночкової перегородки, розширення лівих відділів серця зі зниженням скоротливості лівого шлуночка. Зони гіпокінезії в області передньобокових сегментів.
Діагноз і його обгрунтування
Діагноз ІХС, гострий трансмуральний переднебоковой інфаркт міокарда поставлений на підставі.
- Больового синдрому - на момент надходження хвора скаржилася на інтенсивні болі стискаючого характеру за грудиною, иррадиирующие в ліву руку, тривалістю більше 30 хвилин, у спокої.
- Резорбтивна-некротичного синдрому - погане самопочуття, підвищення t тіла (37,2 ° С), наростання рівня АСТ (0,75 мкмоль / л), лейкоцитозу (10,2 тис / л), прискорене ШОЕ (43 мм / год) , підвищення КФК-МВ (16 МО / л) і підйом ЛДГ 1 (7 МО / л).
- Гіпертензійного синдрому - головні болі, запаморочення, швидка стомлюваність, підвищення САТ до 220 мм рт ст, ЕКГ та ЕхоКГ - ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка.
- Синдрому змін на ЕКГ - патологічні зубці Q, підйом сегмента ST, негативні зубці Т у відведеннях I, aVL, V 2-V 6 - що свідчить про гостру стадії передньобокових інфаркту міокарда. Повернення сегмента ST на ізолінію при зберігаються патологічних зубцях Q і негативних Т - перехід в підгостру стадію.
- Синдрому лабораторних змін - підвищення КФК-МВ (16 МО / л), підйом ЛДГ 1 (7 МО / л).
- Синдрому серцевої недостатності - швидка стомлюваність, задишка вночі і при легкому фізичному навантаженні, при об'єктивному дослідженні - дилатація лівого шлуночка, ритм галопу, дані ЕхоКГ і РГ грудної клітини - гіпертензія в малому колі кровообігу, зниження скоротливої здатності, дилатація лівого шлуночка.
Диференціальний діагноз
1) Гострий перикардит - болі пов'язані з фазами дихання, рухами, посилюються в положенні лежачи, при об'єктивному дослідженні серця виявляється шум тертя перикарда, на ЕКГ високий Т і підняття ST вище ізолінії у всіх відведеннях.
2) Тромбоемболія легеневої артерії - початок захворювання після операції у хворих з глибоким тромбозом вен нижніх кінцівок, наявність клінічних та ЕКГ синдромів інфарктів легкого і інфарктної плевропневмонії з кровохарканием, шумом тертя плеври, ціанозом, відсутність симптомів на ЕКГ, характерних для інфаркту міокарда.
3) расслаивающая аневризма аорти - раптові тривалі загрудінні болю, відсутність ЕКГ-ознак інфаркту міокарда, асиметрією пульсу і АТ на руках і ногах.
У даної хворої немає симптомів характерних для даних захворювань, але є симптоми, що підтверджують діагноз гострий інфаркт міокарда.
Лікування
1) Режим - постільний з подальшим розширенням.
2) Стіл № 10.
3) фібринолітики (стрептокіназа 1500000 ОД в / в крапельно в 100 мл 0,9% розчину NaCl).
4) Оксигенотерапія.
5) Антикоагулянти (гепарин 25000 ОД п / к по 5000 ОД 4 рази на день).
6) Антиагреганти (аспірин по 1 / 2 таблетки 1 раз на день).
7) Інгібітори АПФ (енап по 1 таблетці 1 раз на день).
8) Поляризаційні суміш (5% глюкоза 250 мл, 4% хлорид калію 100 мл, інсулін 6 ОД) в / в крапельно 1 раз на день.
9) Нітрогліцерин.
10) Нітросорбіт.
11) β-адреноблокатори (метопролол).
Щоденник
11.03.04
Загальний стан задовільний, скарги на задишку при помірних навантаженнях, t тіла 36,7 ° С. Об'єктивно - тони серця ослаблені, пульс 75 уд / хв, АТ 135/85 мм рт ст, ЧДД - 17 у хвилину. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Мова, слизова порожнини рота вологі, рожеві. Живіт симетричний, не роздутий, при пальпації безболісний.
12.03.04
Загальний стан задовільний, скарг немає, t тіла 36,9 ° С. Об'єктивно - тони серця ослаблені, пульс 80 уд / хв, АТ 140/85 мм рт. ст., ЧДД - 16 на хвилину в легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Мова, слизова порожнини рота вологі, рожеві. Живіт симетричний, не роздутий, при пальпації безболісний.
Епікриз
Хвора перебуває на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні з 27.02.2004 р. з приводу ІХС, гострий трансмуральний переднебоковой інфаркт міокарда Супутні - гіпертонічна хвороба III, ожиріння II ст Ускладнення - серцева недостатність II.
Хвора поступила зі скаргами на болі стискаючого характеру за грудиною, иррадиирующие в ліву руку, тривалістю більше 30 хвилин, загальну слабкість, відчуття браку повітря, страху смерті, головний біль, підвищене потовиділення.
Об'єктивно-підвищена маса тіла, підвищення t тіла (37,2 ° С), тахікардія (105 уд / хв), при перкусії - розширення меж серця, при аускультації - ослаблений I тон над верхівкою, вислуховується III тон (протодиастолический ритм галопу).
Були проведені дослідження - загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографія грудної клітки.
Були виділені клінічні синдроми - больовий, резорбтивна-некротичний, гіпертензіонний, синдром змін на ЕКГ, синдром лабораторних змін, синдром серцевої недостатності.
Призначено лікування - тромболітики, антикоагулянти, дезагреганти, нітрати, інгібітори АПФ, препарати калію.
На даний момент стан хворої задовільний, результат захворювання в результаті лікування - поліпшення.
Рекомендації - лікувальна фізкультура, уникати важких фізичних навантажень, емоційної напруги, стресів, дієта з пониженим вмістом тваринних жирів, вуглеводів, багата поліненасиченими жирними кислотами, антиатерогенні речовинами, рослинною клітковиною, продуктами моря, проживання в екологічно чистій місцевості, часті прогулянки на свіжому повітрі , санаторно-курортне лікування. Періодично спостерігатися у кардіолога. При відчутті симптомів стенокардії приймати нітрогліцерин.
Прогноз сприятливий.