Інтерстиціальний нефрит в дитячому віці
Інтерстиціальний нефрит (ІН) - абактеріальной неспецифічне запалення проміжної тканини з ураженням канальців, кровоносних і лімфатичних судин строми нирок. Може проявитися в будь-якому віковому періоді, в тому числі і новонародженості.
Фактори ризику ІН у дітей: обтяжений анамнез, гіперкрісталлурія, дисплазія нирок, алергічний діатез, інфекційна і лікарська інтоксикація.
Причини виникнення захворювання:
1. Застосування лікарських препаратів: антибіотики (пеніцилін, ампіцилін, метицилін, карбеніцилін, гентаміцин, цефалоспорини), сульфаніламіди, нестероїдні протизапальні засоби (індометацин, бруфен), барбітурати, аналгетики (анальгін, амідопірин).
2. Введення сироваток, вакцин.
3. Вплив хімічних речовин.
4. Інтоксикація солями важких металів, особливо свинцю, кадмію.
Мають значення не стільки доза препарату, скільки тривалість його прийому і підвищена до нього чутливість.
ІН у дітей може розвиватися на тлі дізембріогенеза ниркової тканини, аномалій сечових шляхів, порушень оксалатного і уратного обміну.
Розрізняють гострий (ОІН) і хронічний (Хін) інтерстиціальні нефрити.
Гострий інтерстиціальний нефрит
ОІН є імунним тубуло-інтерстиціального недеструктивная абактеріальним запаленням. Більшість авторів розглядають його як найбільш важку ниркову реакцію в ланцюзі загальних реакцій організму на введення ліків. Встановлено, що нирка, що володіє активними ферментним системами, здатна подібно печінки активувати метаболізм ліків та інших хімічних речовин, іноді на шкоду собі. ОІН може спостерігатися при таких інфекціях, як гепатит, лептоспіроз, інфекційний мононуклеоз, а також при шоку, опіках.
Патогенез недостатньо ясний. Розвиток ОІН пов'язують з надходженням в кров токсичного продукту або бактеріального токсину, які, реабсорбіруясь канальцями, ушкоджують їх бальну мембрану. Після реабсорбції антигенні речовини викликають імунологічну реакцію з фіксацією імунних комплексів у інтерстиціальної тканини і стінці канальців. Імунний характер ОІН підтверджує наявність циркулюючих в крові антитіл, що реагують з базальної мембраною канальців і ниркового інтерстицію, а також виявлення імуноглобулінів класів М, G і Е вздовж стінки канальців (Шишкін О.М., 1985). Розвивається імунне запалення, алергічний набряк в інтерстиції. Запальний процес в інтерстиції призводить призводить до здавлення канальців і судин. Підвищується внутріканальцевое тиск і, як наслідок цього, падає ефективне фільтраційне тиск у клубочках. Розвиваються рефлекторний спазм судин і ішемія ниркової тканини, зниження ниркового кровотоку. Клубочковий апарат початково щодо інтактен. У результаті зниження внутриклубочкового кровотоку відбувається падіння швидкості клубочкової фільтрації, що викликає підвищення концентрації сироваткового креатиніну. Набряк інтерстицію і поразки канальців, що призводять до зменшення реабсорбції води, обумовлюють поліурію і гіпостенурією. Порушення функції канальців сприяє електролітним зрушень, розвитку канальцевого ацидозу, порушення реабсорбції білка, що виявляється протеїнурією. Клініка визначається поступово прогресуючими канальцевому розладами.
Морфологічні ознаки - неспецифічна лімфогістіоцитарна інфільтрація проміжної ткнаі, дистрофія та атрофія епітелію проксимальних і дистальних канальців, зміни судин строми і помірна мезангіальний проліферація в клубочках. До особливостей морфологічної картини у дітей відносять значну частоту незрілості клубочків, їх гіаліноз і недостатню структурну диференціювання канальців нирок. Зворотний розвиток морфологічних змін при ОІН відбувається за 3-4 міс. Рідше процес переходить у хронічний з вираженим відкладенням колагену і фіброзом, интерстиций стає менш набряклим, клітинна інфільтрація зменшується, переважають виражена атрофія і дистрофія тубулярного епітелію (Клембівському А.І., 1989).
Клініка. ОІН властиво чітко окреслене початок і, як правило, циклічний розвиток захворювання. На 2-3 дні після застосування антибіотика або іншого лікарського препарату з приводу ГРВІ, ангіни або інших інфекційних захворювань з'являються перші ознаки ОІН: біль у ділянці нирок, головний біль, сонливість, адинамія, нудота, зниження апетиту. Потім виявляється помірний сечовий синдром: протеїнурія, гематурія, лейкоцитурія і циліндрурія. Протеїнурія у більшості хворих не перевищує 1,0 г на добу, кількість лейкоцитів і еритроцитів в осаді сечі до 10-15 в п / зр. Зміни в сечі минущі, мізерні. Набряків, як правило, не буває. Артеріальний тиск іноді трохи підвищується. Рано порушується азотовидільної функції нирок - підвищується концентрація креатиніну, сечовини в плазмі крові. Олігурія, як правило, відсутня, частіше з самого початку захворювання на тлі гіперазотемії виділяється багато сечі. Поліурія зберігається тривалий час (до декількох місяців) і поєднується з гіпостенурією. У важких випадках ОІН протягом декількох днів може спостерігатися олігурія. Виразність уремії варіює в широких межах - від незначної до важкої, що вимагає проведення гемодіалізу. Ці явища оборотні і симптоми гострої ниркової недостатності в більшості випадків зникають через 2-3 тижнів. Як правило, ниркова недостатність не супроводжується гіперкаліємії. У всіх хворих порушується концентраційна здатність нирок і реабсорбція 2-мікроглобуліну, підвищується його рівень у сечі та сироватці крові, відзначається гіпергаммаглобулінемія (Коровіна Н.О. з співавт., 1990; Папая А.В. Совт., 1996).
У ряду хворих виражена ішемія сосочкової зони може спровокувати розвиток папілярного некрозу з масивної гематурією.
ОІН властива підвищена екскреція натрію і калію. Функціональні порушення характеризуються зниженням секреторної і екскреторної функції канальців, зниженням питомої щільності сечі, титруемой кислотності і екскреції аміаку з сечею.
За даними більшості авторів, характерна циклічність розвитку ОІН: олігурія, якщо буває, то спостерігається протягом 2-3 днів, нормалізація концентрації креатиніну в плазмі крові відбувається на 5-10 дні, сечовий синдром зберігається протягом 2-4 тижнів., Поліурія зберігається в середньому до 2 міс. Значно пізніше відновлюється концентраційна здатність нирок - до 4-6 міс.
Необхідно відзначити досить рідкісну можливість прогресування ОІН і хронічний інтерстиціальний нефрит у дітей. На хронізацію процесу можуть вказувати тривале збереження поліурії і змін в аналізах сечі, стійке зниження концентраційної здатності нирок і розвиток артеріальної гіпертензії.
Діагностика. Для діагностики ОІН мають значення: гостре розвиток ниркової недостатності на тлі прийому лікарських препаратів та у зв'язку з інфекцією; ранній розвиток гіпостенурією незалежно від величини діурезу, відсутність у більшості випадків періоду олігурії; креатінінемія в початковому періоді захворювання (часто на тлі поліурії); азотемія до олігурії (якщо вона присутня) або на фоні поліурії. На відміну від гострого гломерулонефриту при ОІН немає набряків, гіпертензії, вираженої гематурії. Азотемія при ОІН наростає до олігурії, а частіше на тлі поліурії.
Для ОІН характерна гипостенурия, тоді як при ГГН на початку захворювання питома щільність сечі висока.
На відміну від пієлонефриту, при ОІН не буває бактеріурії, посів сечі стерильний, немає характерних для пієлонефриту рентгенологічних даних.
На відміну від звичайної гострої ниркової недостатності (ГНН) при ОІН немає звичних для ОПН періодів течії. При останній азотемія наростає після настання олігурії, тоді як при ОІН азотемія з'являється до розвитку гострої ниркової недостатності або частіше на тлі поліурії.
Лікування. У період виражених клінічних проявів та ОПН режим постільний. Негайно припиняється вплив передбачуваного етіологічного чинника, скасовується лікарський препарат. Його відміна приводить до швидкого зникнення всіх симптомів. Необхідно призначити терапію, спрямовану на поліпшення ниркової гемодинаміки (гепарин, еуфілін, персантін, трентал, нікотинова кислота, рутин), зменшення набряку інтерстицію (великі дози лазикса - до 500 мг / добу і більше при вкрай низькій клубочкової фільтрації, преднізолон), а також антиоксидантні (вітамін Е, унітіол, дімефосфон, есенціале), антигістамінні (тавегіл, димедрол, діазолін та ін), що поліпшують обмінні процеси (АТФ, кокарбоксилаза), коригуючі електролітні порушення препарати. У важких випадках з високою азотемією, олігурією і відсутністю ефекту від проведеної терапії показаний гемодіаліз.
Хронічний інтерстиціальний нефрит
Хін у дітей зустрічається частіше, ніж гострий. До появи змін в сечі часто є тривалий латентний період. У більшості випадків діагностується випадково при контрольному дослідженні сечі після перенесених захворювань або при оформленні дитини до дитячого закладу. Формуванню Хін сприяють різні фактори, що привертають: дізембріогенез ниркової тканини, аномалії органів сечової системи, порушення стабільності цитомембран, атопические реакції, гіпоіммунние стану, порушення елімінувальних функції макрофагально-фагоцитарної системи, порушення ниркової гемодинаміки та уродинаміки (підвищена рухливість, аномалії судин нирок). Хін - поліетіологічне захворювання, основним проявом якого є абактеріальной недеструктивная запалення проміжній тканині мозкового шару з виходом у склероз. До розвитку Хін у дітей частіше призводять метаболічні розлади (будь-яке порушення обміну речовин, що супроводжується підвищеною екскрецією метаболітів із сечею), інфекції (туберкульозна інтоксикація, лептоспіроз, ієрсиніоз, хронічний активний гепатит та ін), тривалий прийом лікарських препаратів (анальгін, ацетилсаліцилова кислота, фенацетин, індометацин, протиепілептичні та протитуберкульозні засоби). Дія ліків пов'язано з прямим токсичною дією на тканину нирки (ацетилсаліцилова кислота) або інгібуючим впливом, наприклад, на синтез простагландинів (індометацин).
Основну патогенетичну роль відіграють метаболічні розлади, токсичні впливу в порівнянні з імунними порушеннями (Серов В.В. з співавт., 1985; Мухін М.О., 1995; Шулутко Б.І., 1996).
В основі патологічного процесу лежить прогресуючий склероз інтерстицію, здавлення і атрофія канальців, вторинне ураження клубочків.
Верифікувати Хін можна лише морфологічно. Прижиттєве морфологічне дослідження виявляє типову картину. Виявляють виражену дистрофію канальцевого епітелію і атрофію частини канальців. У стромі мозкового і коркового шарів спостерігаються досить поширені рубці, множинні лімфоїдні інфільтрати. Клубочки світлооптичних не змінені (Команденко М.С., 1997).
Клініка. Клінічні прояви дебюту Хін мізерні. У міру розвитку патологічних процесів в нирка з'являються слабкість, стомлюваність, симптоми інтоксикації, блідість, болі в животі або поперекової області. Характерна поліурія. При дослідженні сечі визначаються помірна протеїнурія (1-2 г на добу), мікрогематурія, абактеріальная лейкоцитурия. При дизметаболічна Хін в сечі виявляється кристалурія. Захворювання прогресує повільно, поступово розвивається анемія і помірна лабільна гіпертензія. Відбувається збільшення порушень канальцевий функцій нирок, підвищення рівня 2-мікроглобуліну, зниження питомої щільності сечі, порушення концентраційної здатності нирок. Відзначаються функціональні канальцевий порушення: зниження секреторної і екскреторної функцій, зниження кислотності, що титрує, екскреції аміаку з сечею. Порушується осмотичний концентрування. Дисфункція канальців може проявитися зниженням реабсорбції натрію і підвищенням екскреції натрію, калію та інших солей, що викликає їх втрату. Клубочкова фільтрація збережена. Захворювання протікає багато років.
Надалі клініка визначається поступово прогресуючими канальцевому розладами. Посилюється нездатність нирки нормально концентрувати сечу. Це стан іноді називають нефрогенні діабет, оскільки підвищена сечовиділення призводить до полідипсія. Наростає нирковий канальцевий ацидоз і пов'язана з ним втрата кальцію. Клінічно це призводить до розвитку м'язової слабкості, остеодистрофії. У дітей затримується ріст. Може розвинутися синдром "сольтеряющей нирки" - сольове виснаження, гіпотензія, можливість колапсу - нагадує картину надниркової недостатності.
Прогресування захворювання призводить до поступового зниження функції нирок аж до розвитку ниркової недостатності з відповідною клінічною картиною.
Хронічна ниркова недостатність у дітей з'являється через десятки років, однак при анальгетической нирці вона може розвинутися раніше - через 4-7 років після перших ознак захворювання.
Діагностика. Хін властиві тривалий латентний період до виявлення сечового синдрому, лімфоцитарний характер лейкоцитурії, поліурія, гипостенурия, підвищена екскреція 2-мікроглобуліну.
Для діагностики Хін метаболічного генезу мають значення: наявність в анамнезі хворого алергічного діатезу, нерідко надлишкової маси тіла, дизуричні растройств, що не супроводжуються спочатку змінами сечового осаду, наявність у ньому оксалатно-кальцієвої кристалурії за рахунок посиленої екскреції цих речовин, виявлення в сечі етаноламіну, ціліатіна .
Хін у хворих з HBs-антигенемією на тлі хронічного гепатиту або цирозу печінки характеризується тривалістю захворювання печінки до виявлення ознак Хін від 2 до 5 років, мізерним сечовим осадом, зниженням питомої щільності сечі і помірним падінням клубочкової фільтрації - до 60 мл / хв, збільшенням екскреції 2-мікроглобуліну, повільним, але прогресуючим зниженням функції нирок. Хін при дисплазії нирок характеризується більш раннім розвитком гіпертензії та порушенням ниркових функцій. Хін на тлі хронічного гломерулонефриту частіше виникає при ГРВІ і прийомі антибіотиків, для нього характерні зниження питомої щільності сечі, значне наростання екскреції 2-мікроглобуліну, оборотність неолігуріческой ниркової недостатності, але зі збереженням порушень концентраційної здатності нирок і після ліквідації гостроти процесу, зниження функції осмотичного концентрування. При пієлонефриті Хін частіше проявляється на тлі ГРВІ та прийому антибіотиків, протікає як неолігуріческая ниркова недостатність. Важливе діагностичне значення має екскреція нирками етаноламіну, яка при ІН значно підвищена.
Діагностичним критерієм Хін, обумовленого туберкульозною інфекцією, є: розвиток сечового синдрому на тлі інфікованості на туберкульоз (реакція Манту з 1 ТО 10-12 мм, показник пошкоджуваності нейтрофілів при інкубації з туберкуліном підвищується до 0,15), абактеріальний характер лейкоцитурії у поєднанні зі слабкою протеїнурією і / або мікроерітроцітуріей, порушення концентраційної здатності нирок при нормальній клубочкової фільтрації, відсутність мікобактерій в сечі при бактеріоскопії і посіві на середовище Левенштейна-Иенсена.
Дітей тубінфікованих та хворих на туберкульоз, особливо протягом трьох років і більше, необхідно обстежити з метою виявлення можливого інтерстиціального ураження нирок. У практичному плані важливо виявлення мембранолітіческіх процесів у нирках за даними фосфоліпідуріі і оксалатурії ще до розвитку сечового синдрому. Діагностиці анальгетічеського Хін допомагає анамнез, що свідчить про тривалому прийомі анальгетиків. Характерні тривала поліурія, ніктурія, гипостенурия, повторні епізоди ниркової кольки з макрогематурією за відсутності уролитиаза. Діагностичне значення мають зменшення розмірів нирок, гіпохромна анемія, яка не відповідає ступеню ниркової недостатності. Може розвинутися некротичний наліт з вираженою макрогематурією.
Лікування. Дієта з корекцією обмінних порушень. У етіологічному плані важливо виключити повністю або зменшити фактори, що викликають і підтримують запалення в стромі нирок. При будь-якій етіології Хін з ужитку виключаються продукти, дратівливі канальцевий апарат нирки: облігатні алергени, прянощі, маринади, копченості; трави, що володіють гострим смаком (часник, цибуля, кінза та ін.) Рідина призначається з розрахунку не менше 1 л / м 2 поверхні тіла. При лужній реакції сечі рекомендується фарбувальна марена (1-2 табл. / добу до їди) або метиленовая синька (0,05-0,1 г 2 р / день) протягом місяця. Поліпшенню мікроциркуляції сприяють трентал, курантил, ескузан, теонікол, стабілізація клітинних мембран - вітаміни Е і А, унітіол, есенціале, вітамін В 6, дімефосфон. З метою метаболічної захисту клітини можливе використання коферментних препаратів (карнітину хлорид, ліпоєва кислота, фосфаден, ліпамід) у вікових дозуваннях.
Антисклеротична терапія - препарати 4-аминохинолинового ряду (делагіл, хлорохін, плаквеніл) у дозі 5-10 мг / кг / добу протягом 8-10 тижнів. Алое, ронидаза, лидаза використовуються при іонофорез на област нирок (6-10 сеансів) або в / м по 10-12 ін'єкцій на курс.
У період ГРВІ рекомендуються: лізоцим 2-10 мг / кг / 2 р / добу протягом 10 днів (сприяє поліпшенню фагоцитуючої функції нейтрофілів), інтерферон, реаферон. Виявляються і сануються хронічні вогнища інфекції, дитина захищається від переохолоджень та великих фізичних навантажень