Розрізняють декілька форм ТЕЛА і варіантів її перебігу. При масивній тромбоемболії з швидким летальним результатом (блискавична форма) лікування зазвичай носить симптоматичний характер; невеликі тромбоемболії в більшості випадків не діагностуються. Таким чином, практичного лікаря по суті доводиться стикатися з двома основними формами ТЕЛА - гострій і підгострій. Залежно від наявності або відсутності електро-і ехокардіо-графічних ознак легеневої гіпертензії розрізняють два види гострої ТЕЛА - масивну і субмасивна. Підгостра ТЕЛА, як правило, діагностується на 3 - 7-й день захворювання, коли з'являються характерні клінічні та рентгенологічні ознаки інфаркту легені. У діагностиці масивною і субмассівной ТЕЛА "золотим стандартом" вважаються результати ангіопульмонографії. Серед неінвазивних методів діагностики ТЕЛА найбільше значення має перфузионная і вентиляційна сцинтиграфія легень. Невідповідність між даними перфузійної і вентиляційної сцинтиграфії, коли при збереженій вентиляції легенів дефект перфузії займає його частку або кілька суміжних сегментів, з дуже високим ступенем ймовірності (до 90%) вказує на наявність масивної або субмассівной ТЕЛА. На жаль, перфузійні і вентиляційна сцинтиграфія легень недостатньо чутлива і специфічна в діагностиці ТЕЛА з ураженням сегментарних і дрібніших гілок легеневих артерій, особливо у хворих з вихідною патологією легень. До того ж через високу вартість обладнання сцинтиграфічної методи не набули широкого поширення. Так чи інакше, але в клінічній практиці в більшості випадків діагноз ТЕЛА доводиться ставити на підставі клінічних даних появи у хворого з факторами підвищеного ризику розвитку венозного тромбозу раптової задишки, болю в грудній клітці та / або кровохаркання, які при клініко-інструментальному обстеженні (електро- та ехокардіографія, рентгенографія органів грудної клітки і т.д.) не можна пояснити іншими причинами (наприклад, гострим ІМ, плевропневмонией, спонтанним пневмотораксом або іншими гострими захворюваннями). У випадку достатньо обгрунтованого діагнозу ТЕЛА, за відсутності протипоказань до антикоагулянтної терапії слід негайно ввести 5000-10 000 ОД гепарину у вигляді болюса, потім почати його безперервну внутрішньовенну інсрузію. Доза гепарину підбирається таким чином, щоб АЧТЧ протягом усієї доби залишалося в 2-3 рази більше нормальних значень. Тривалість гепаринотерапии при лікуванні ТЕЛА становить 7-10 днів, після чого протягом 6-12 міс проводиться лікування непрямими антикоагулянтами (МНІ 2,0-3,0) або імплантується кавафільтр.Более ефективні, ніж гепарин, тромболітичні препарати, які використовуються для лікування швидко розвивається масивної або субмассівной ТЕЛА. У контрольованих дослідженнях при масивній і субмассівной ТЕЛА доведена висока ефективність таких тромболітиків препаратів, як стрептокіназа, урокіназа і рекомбінантний ТАП. За останні 20 років погляди на тромболитическую терапію хворих з гострою ТЕЛА значно змінилися. По-перше, показано, що рекомбінантний ТАП швидше, ніж стрептокіназа та урокіназа, викликає лізис венозної тромбоемболії. Як з'ясувалося, 2-годинна інфузія ТАП дозволяє досягти такого ж клінічного ефекту, як і 12-годинна інфузія стрептокінази або урокінази, але набагато рідше дає геморагічні ускладнення. По-друге, доведено здатність рекомбінантного ТАП ефективно лизировать старі тромбоемболії в легеневій артерії, які за походженням є венозними. Тому, за сучасними уявленнями, тромболитическую терапію у хворих з ТЕЛА можна починати протягом 2 тижнів після появи симптомів захворювання, а не тільки в перші 5 днів, як вважалося в 80-ті годи.Тромболітіческую терапію при гострій ТЕЛА починають після одноразового болюсноговведення 5000 -10 000 ОД гепарину. Рекомендовані дози тромболітиків препаратів наведено нижче.
1. Стрептокіназа - 250 000 ОД протягом 30 хв, потім внутрішньовенна інфузія зі швидкістю 100 000 ОД / год протягом 12-24 год
2. Урокіназа - 300 000 ОД протягом 10 хв, потім внутрішньовенна інфузія зі швидкістю 300 000 ОД / год протягом 12-24 год або 1 000 000 ОД протягом 10 хв, потім 2 000 000 ОД протягом 2 ч.
3. Рекомбінантний ТАП - внутрішньовенна безперервна інфузія 100 мг протягом 2 ч.
Застосування тромболітиків препаратів, безумовно, показане при наявності характерних електро-, ехокардіографічних, сцинтиграфічної або ангіографічних ознак масивної або субмассівной ТЕЛА, особливо у хворих зі стійкою гіпотензією (систолічний АТ нижче 90-100 мм рт.ст.). При неефективності тромболітичної терапії або наявності протипоказань до її проведення виконують механічну (хірургічну) емболектомія (J. Lualdi і S. Goldhaber, 1995 р.).
Для усунення рефлекторного бронхоспазму у хворих з ТЕЛА використовують ізопротеренол (ізадрин, ізупрел) у вигляді внутрішньовенної інфузії. Ізопретеренол не тільки викликає бронхо-і вазодилатацію (у тому числі легеневих артерій), а й надає кардіотонічну дію. Застосування аминофиллина (еуфіліну) не рекомендується, так як він може спровокувати розвиток порушень ритму серця, які посилюють розлади гемодинаміки і можуть становити загрозу для життя хворого з ТЕЛА. При розвитку артеріальної гіпотензії або кардіогенного шоку використовують допамін або добутамін. Повільне внутрішньовенне введення декстрану-70 (реомакродекс) збільшує серцевий викид і надає антитромбоцитарні дію. Серцеві глікозиди при лікуванні гострої право-шлуночкової недостатності у хворих ТЕЛА неефективні, оскільки вони не можуть зменшити підвищеної посленагрузки на правий шлуночок. До того ж серцеві глікозиди можуть викликати небезпечні для життя хворого шлуночкові аритмії.
Лікування на догоспітальному етапі.
Знеболювання.
в / в струйно в 10-15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду вводяться: 1-2 мл 0,005% р-ра фентанілу з 2 мл 0,25% р-ра дроперидола (нейроплегічні дія); при систолічному АТ нижче 100 мм.р. с. вводиться 1 мл дроперидола; 1-2 мл 2% р-ра промедолу або 1 мл 1% розчину морфіну або 3 мл 50% р-ра анальгіну з 1 мл 2% р-ра промедолу. Перед введенням анальгіну необхідно з'ясувати переносимість його в минулому.
Знеболювання попереджає розвиток рефлекторного больового шоку. Морфін поряд із знеболюючим ефектом викликає збільшення глибини і уражень частоти дихання. Дроперидол покращує мікроциркуляцію, зменшує спазм легеневих артерій і артеріол, заспокоює.
Введення гепарину внутрішньовенно.
Вводиться 10000-15000 ОД гепарину в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Забезпечує антикоагулянтну дію, запобігає вторинний тромбоз легеневої артерії дистальніше і проксимальніше ембола, знімає спазм легеневих артеріол і бронхіол, зменшує агрегацію тромбоцитів, перешкоджає утворенню фібрину.
Доповненням до гепаринотерапии ТЕЛА в 1-у добу рекомендується застосування препаратів декстрану (реополіглюкін або поліглюкін по 400-800мл 10% розчину на добу внутрішньовенно крапельно). Реополіглюкін підвищує фібринолітичну активність крові, покращує мікроциркуляцію і загальну гемодинаміку. Препарат не показаний хворим на алергію та бронхіальну астму через можливу важкої анафілактичної реакції. Більш ефективним є поєднання внутрішньовенної гепаринотерапии з внутрішньовенним введенням свіжозамороженої донорської плазми, яка є постачальником плазміну, тим самим запобігає виснаження резервів ендогенних антікоагулятов. Плазма вводиться внутрішньовенно в кількості 400мл щоденно, зі зниженням дози до 200мл з 4-5 дня. Показано призначення дезагрегантів.
Лабораторний контроль за ефективністю та безпекою гепаринотерапии здійснюється шляхом визначення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) і тромбінового час (ТБ). Вважається, що для оптимального рівня терапевтичної гіпокоагуляції АЧТВ повинна перевищувати норму в 1,5-2,5 рази (30-40 сек). При подовженні АЧТВ більш ніж в 3 рази ризик виникнення кровотечі в 2,7 рази більше ніж в умовах оптимальної терапевтичної гіпокоагуляції. Припустимо контроль і з використанням традиційних тестів - визначаються час згортання крові по Лі-Уайту (в нормі 8-12 хв), час рекальцифікації цитратної плазми (у нормі 70-110 с) і рідше за інших. Забір крові для аналізів при переривчастої внутрішньовенної гепаринотерапии проводиться перед введенням чергової дози. Для контролю за безперервною внутрішньовенною гепаринотерапии не потрібно вибору певної години для взяття крові. Оптимальним вважається підвищення величини часу згортання в 1,5-2 рази але порівняно з вихідним рівнем в ході безперервної внутрішньовенної інфузії або в 1,5 рази-прі переривистому введенні. Терапію також можна вважати дієвою у випадках перевищення нормального показника часу рекальцифікації цитратної плазми в 2-3 рази.
Коли час згортання крові перевищує 40 хв, а час рекальцифікації цитратної плазми - 350С, хворому загрожує небезпека кровотечі. У цих випадках необхідно або припинити лікування, або зменшити кратність ін'єкцій, або знизити разову дозу. Якщо час згортання в 3 рази більше вихідних показників - доза гепарину повинна бути знижена на 20-25%, а якщо в 4 рази, то на 50%. Однак ризик розвитку геморагічних ускладнень більшою мірою корелює з такими супутніми захворюваннями чи патологічними станами, як виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, коагулопатії, уремія, печінкова недостатність, ніж з відхиленнями гемостазіограми.
У процесі проведення контрольованої лабораторними показниками гепаринотерапии у міру поліпшення стану хворих адекватна для підтримки коагулогіческіх показників крові на належному рівні доза препарату, як правило, поступово знижується, приблизно до 10 тис ОД на добу.
У подальшому хворі переводяться на профілактичне лікування, яке можна проводити з використанням непрямих антикоагулянтів (протромбінопеніческіх препаратів), організовується, як правило, емпірично. При цьому в перші 2-3 дні призначення їх повинно бути на тлі триваючої гепаринотерапії. Тривалість профілактичної терапії з використанням антикоагулянтів індивідуальна, залежить від факторів ризику, може становити до 3 місяців і більше, що необхідно, зокрема, у хворих із серцевою недостатністю, з наявністю глибокого венозного тромбозу.
Внутрішньовенне введення еуфіліну.
Вводиться 10 мл 2,4% розчину еуфіліну в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду в / в, дуже повільно (протягом 5 хвилин). При систолічному тиску нижче 100 мм.р.с. еуфілін не вводиться. Еуфілін знімає бронхоспазм, зменшує легеневу гіпертензію, купірує спазм легеневої артерії.
Купірування колапсу.
в / в 400 мл реополіглюкіну зі швидкістю 20-25 мл на хвилину (велика швидкість введення обумовлена різко вираженою гіпотензією). Реополіглюкін (реомакродекс) - 10% р-р низькомолекулярного декстрину, знижує адгезивної-агрегаційну функцію тромбоцитів, збільшує ОЦК, підвищує ПЕКЛО. Хворим з високим ВД введення протипоказане.
в / в крапельно 2 мл 0,2% розчину норадреналіну в 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію з початковою швидкістю 40-50 крапель на хвилину (у подальшому швидкість зменшується до 10-20 крапель на хвилину) або 0,5 мг ангіотензінаміда в 250 мл 0,9% розчину хлориду натрію (швидкість введення та сама). Норадреналін і ангіотензінамід підвищують артеріальний тиск, викликаючи спазм артерій, артеріол (тобто підвищуючи периферичний опір). Норадреналін також збільшує серцевий викид.
при збереження артеріальної гіпотензії вводиться в / в 60-90 мг преднізолону.
Якщо умови (тобто в стаціонарі!), то замість норадреналіну краще вводити в / в крапельно допамін. 4 мл (160 мг) препарату розчиняється в 400 мл реополіклюкіна (в 1 мл отриманого розчину міститься 400 мкг допаміну, а в 1 краплі - 20 мкг). При масі тіла хворого 70 кг швидкість введення 10 мкг / кг на хвилину буде відповідати 700 мкг на хвилину, тобто 35 крапель на хвилину. Швидкість введення 70 крапель на хвилину буде відповідати 50 мкг / кг на хвилину. Отже, регулюючи кількість крапель за хвилину, можна встановлювати дозу допаміну, що надходить у вену, в залежності від рівня артеріального тиску.
При швидкості вливання 5-15 мкг / кг на хвилину препарат діє переважно кардіотонічну дію.
Екстрена допомога при розвитку небезпечних для життя синдромів.
при вираженій ОДН проводиться ендотрахеальний інтубація та ШВЛ будь-яким апаратом з ручним приводом. При неможливості ШВЛ - інгаляційна киснева терапія.
у разі настання клінічної смерті - непрямий масаж серця, штучна вентиляція легенів, при відсутності ШВЛ проводиться штучне дихання "з рота в рот".
при розвитку аритмій проводиться антиаритмическая терапія в залежності від виду порушення ритму.
При поджелудочковой ПТ і частих екстрасистолах в / в струйно лідокаїн 80-120 мг (4-6 мл 2% розчину) в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, через 30 хвилин - ще 40 мг (2 мл 2% р- ра).
При суправентикулярна тахікардії і екстрасистолії вводиться в / в 2-4 мл 0,25% р-ра изоптина (фоноптіна) в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Ізоптін вводиться швидко під контролем артеріального тиску.
При суправентрикулярних тахікардіях, суправентрикулярної або шлуночкової екстрасистолії, а також при шлуночковій ПТ можна використовувати кордарон - 6 мл 5% розчину в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду в / в повільно.
Після купірування больового синдрому, ОДН, колапсу хворий негайно госпіталізується у відділення інтенсивної терапії та реанімації.
Лікування в стаціонарі.
Проводиться катетеризація підключичної вени для внутрішньовенного введення лікарських препаратів, а також вимірювання центрального венозного тиску. У ряді випадків в / в введення виробляється в кубітальние вену шляхом звичайної її пункції.
Тромболітична терапія.
Тромболітична терапія ефективна при застосуванні її в перші 4-6 годин від початку захворювання і показана, перш за все, при масивній тромбоемболії, тобто оклюзії великих гілок легеневої артерії.
1.1. Методика лікування стрептокіназою. У 100-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду розчиняється 1000000-1500000 ОД стрептокінази і вводиться в / в крапельно протягом 1-2 годин. Для попередження алергічних реакцій в / в вводиться 60-120 мг преднізолону попередньо або разом з стрептокіназою.
Друга методика лікування стрептокіназою вважається більш раціональною. Спочатку вводять в / в 250000 МО. Для профілактики алергічних ускладнень перед введенням стрептокінази вводиться преднізолон в дозі 60-90 мг. При відсутності реакцій введення стрептокінази триває в дозі 100000 ОД / год Тривалість введення залежить від клінічного ефекту і становить 12-24 години. Аналіз ефективності і корекція дози стрептокінази проводиться на підставі даних лабораторного дослідження (активований частковий тромбопластические час - АЧТЧ, протромбіновий час, тромбіновий час, концентрація фібриногену, кількість тромбоцитів, еритроцитів, гемоглобіну, гематокрит, толерантність до стрептокіназі). Повторне введення стрептокінази протягом 6 місяців після проведеного лікування може бути небезпечним через високого рівня стрептококових антитіл.
1.2. Методика лікування стрептодеказа. Загальна доза становить 3.000.000 ОД. Попередньо 1.000.000-1.500.000 ОД препарату розводять у 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять в / в у вигляді волюса 300.000 ОД (3 мл розчину), при відсутності побічних реакцій через 1 год вводять інші 2.700.000 ОД препарату , розведені в 20-40 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, протягом 5-10 хвилин. Повторне введення препарату можливе не раніше ніж через 3 месяца.Препарат стрептодеказа-2 є більш ефективним.
1.3. Методика лікування урокіназою. Препарат вводять в / в струйно в дозі 2.000.000 ОД протягом 10-15 хвилин (розчинивши в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Можна ввести 1.500.000 ОД у вигляді болюса, потім 1.000.000 ОД у вигляді інфузії протягом 1 ч.
1.4. Актелізе (алтеплаза). Випускається у флаконах, що містять 50 мг активатора плазміногену в комплексі з флаконом-розчинником. Вводиться в / в крапельно 100 мг протягом 2 ч.
1.5. Проурокінази вводиться в / в крапельно в дозі 40-70 мг протягом 1-2 ч.
При ускладненні тромболітичної терапії кровотечею необхідно припинити введення тромболітика і переливати в / в свіжозамороженої плазми, ввести в / в крапельно інгібітор фибринолизина трасилол в дозі 50 тис. ОД.
1.6. Введення активованого плазміну. Фібринолізин (плазмін). Розчин фибринолизина готують безпосередньо перед введенням. Вводять в / в крапельно - 80.000-100.000 ОД в 300-400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, при цьому в розчин додають гепарин - 10.000 ОД на 20.000 ОД фибринолизина. Швидкість вливання 16-20 крапель на хвилину.
2. Антикоагулянтна терапія гепарином.
Дуже важливо визначити термін початку гепаринотерапии після закінчення введення тромболітиків. Занадто раннє введення гепарину посилює гипокоагуляцию, що виникла в результаті застосування тромболітиків. Відстрочка гепаринотерапии підвищує ризик повторних тромбозів. Гепаринотерапии можна починати, якщо після закінчення тромболітичної терапії концентрація фібриногену не нижче 1 г / л (норма 2-4 г / л) і ТБ подовжується не більше ніж в 2 рази. Зазвичай лікування гепарином підключається через 3-4 години після закінчення тромболітичної терапії. Якщо остання не проводиться, то відразу ж при встановленні діагнозу тромбоемболії легеневої артерії. Методика гепаринотерапии: відразу вводять в / в струйно 10 тис. ОД гепарину, а потім починається постійна в / в інфузія 1-2 тис. ОД гепарину на годину протягом 7-10 днів. Можна вводити відразу 5.000-10.000 ОД гепарину в / в струйно, потім - постійна інфузія 100-150 ОД / кг / хв. Оптимальною вважається доза, при якій час згортання крові і АЧТЧ подовжуються в 2 рази в порівнянні з вихідними. Якщо АЧТВ більш ніж в 2-3 рази вище вихідного, швидкість інфузії гепарину зменшується на 25%. Рідше проводиться лікування гепарином у вигляді ін'єкцій під шкіру живота 5-10 тис. ОД 4 рази на добу. За 4-5 днів до передбачуваного скасування гепарину призначають непрямі антикоагулянти - фенилин до 0,2 г на добу або пелентан до 0,9 г на добу або варфарин в дозі 10 мг на день 2 діб. Надалі дози регулюються в залежності від протромбінового часу. Таким чином протягом 4-5 днів хворі одночасно отримують гепарин та непрямі антикоагулянти. Мінімальна тривалість терапії непрямими антикоагулянтами - 3 місяці, після рецидиву флеботромбозу або легеневої тромбоемболії - 12 місяців.
При тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії можна обмежитися тільки антикоагулянтної терапією гепарином і антикоагулянтами. Призначають тиклид - по 0,2 г 2-3 рази на день, трентал - спочатку по 0,2 г 3 рази на день після їжі, при досягненні ефекту (через 1-2 тижні) по 0,1 г 3 рази на день. Як антиагреганти використовують ацетилсаліцилову кислоту - аспірин у малих дозах - 150 мг на добу. Лікування антиагрегантами продовжують 3 місяці.
3. Купірування болю і колапсу (див. вище).
4. Зниження тиску в малому колі кровообігу.
в / в папаверину гідрохлорид або но-шпа по 2 мл кожні 4 години під контролем артеріального тиску. Вища добова доза папаверину парентерально становить 600 мг, тобто 15 мл 2% р-ра.
в / в крапельно еуфілін - 10 мл 2,4% розчину на 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, під контролем артеріального тиску. При артеріальний тиск нижче 100 мм.р.с. від введення еуфіліну слід утриматися.
5. Тривала киснева терапія. Інгаляція зволоженого кисню через носові катетери. Антибіотики призначаються при розвитку інфаркт-пневмонії.
Хірургічне лікування - емболектомія в умовах штучного кровообігу.
Науково-дослідна робота на тему:
"Інтенсивна терапія тромбоемболіі легеневої артерії"