Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"Інтенсивна терапія після операцій"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
1. Особливості інтенсивної терапії після планових оперативних втручань
2. Інтенсивна терапія після операцій на органах грудей
Література
При неускладненому перебігу інтраопераційного періоду перебування пацієнта в ВРІТ обумовлено необхідністю проведення інтенсивного спостереження. До неускладнених можна віднести ситуації, при яких у відносно компенсованих до операції хворих немає неврологічного дефіциту або він наріс неістотно, немає декомпенсації супутньої патології. У таких випадках рання активізація пацієнта, відновлення харчування природним шляхом сприяє максимально сприятливому перебігу післяопераційного періоду.
Інтенсивне спостереження дозволяє своєчасно виявити ускладнення, що розвиваються внаслідок крововиливу, приєднання гнійно-запальних процесів, недостатності інших органів і систем. Бальну оцінку свідомості здійснюють динамічно. Це дозволяє своєчасно відзначити негативну динаміку, додатково провести необхідні дослідження, що дозволяють конкретизувати причину погіршення. У деяких випадках провісниками декомпенсації стану проявляється вогнищевою симптоматикою (гикавка, локалізована судомна активність, афатіческіе порушення). Динамічному моніторингу піддаються інтегральні показники, що характеризують функціональний стан інших органів і систем. Недостатність кровообігу, респіраторні ускладнення, наприклад, ускладнюють післяопераційну реабілітацію пацієнта і також вимагають своєчасної корекції.
Терапія синдрому внутрішньочерепної гіпертензії (ВЧГ) необхідна при вираженому післяопераційному набряку, що приводить до клінічно значимого підвищення ВЧТ. У разі продовження вентиляції на період 24-48 год слід розраховувати на ефективність помірної гіпервентиляції. У післяопераційному періоді необхідно прагнути до збереження помірної Гиперосмия. Це сприяє зниженню інтенсивності післяопераційного набряку. Варіантами реалізації цього положення є відмова від використання розчинів глюкози, помірна дегидратационная терапія без гіповолемії і гемоконцентрації, застосування гіперосмолярні середовищ. У разі якщо висока ймовірність прогресування ВЧГ встановлюється з інтраопераційного етапу, продумуються заходи довготривалого контролю ВЧД. До таких відносяться вентрікулостомія і глибока медикаментозна седація ("барбітурова кома"). Зазначені способи впливають на різні складові внутрішньочерепного вмісту. Кожен з методів має клінічні і технічні обмеження і повинен застосовуватися за суворими показаннями після уточнення ряду умов. Одним з варіантів, що дозволяють збільшити обсяг інтракраніальних резервних просторів у даної категорії пацієнтів, є видалення кісткового клаптя, пластику твердої мозкової оболонки розширює латкою. Це призводить до усунення дислокації серединних структур і нерідко виключає необхідність використання інших, досить агресивних методик.
Принципово важливо, щоб вибір варіантів контролю ВЧД здійснювався не симптоматично, а на основі оцінки закономірностей протікання саногенних процесів і провідних механізмів декомпенсації. Останні уточнюються в результаті об'єктивного обстеження. Тактично невірно, наприклад, проводити дегидратационную терапію при прогресуванні оклюзійної гідроцефалії на тлі післяопераційного здавлення ліквороотводящіх шляхів. Патогенетично виправданим у даному випадку є вентрікулостомія, роздільна ВЧГ за рахунок зовнішнього дренування цереброспінальної рідини до моменту відновлення природного струму. Пригнічення рівня свідомості на тлі церебральної вазодилятації внаслідок гіпоксемії і гіперкапнії вимагає відновлення прохідності дихальних шляхів. Одноразове використання осмодиуретики може розглядатися як міра розриву порочного кола, що дозволяє відновити рівень свідомості, активізувати кашльовий рефлекс, заходи дихальної гімнастики.
Підтримання адекватного рівня ПД є закономірним дотримання принципів, використовуваним при підготовці пацієнтів до оперативного втручання і під час анестезії. Спираючись на результати доопераційний функціональних досліджень, особливості перебігу інтраопераційного періоду обираються адекватні методи підтримки сприятливого режиму кровообігу. Підходи в даному випадку мало відрізняються від загальноприйнятих.
Профілактика і лікування церебрального вазоспазму актуальні при масивному субарахноїдальному крововиливі. Принципово підтримувати достатній рівень ПД, забезпечувати помірну гемодилюції і нормоволемію є основним заходом профілактики вторинних ішемічних ушкоджень. Абсолютних показань для профілактичного призначення церебральних антагоністів при планових оперативних втручаннях, як правило, немає. Відносним показанням можна вважати інтенсивне домішування крові в церебро-спинальну рідина після втручань на судинах головного мозку.
Нейротропні лікарська терапія при плановому інтенсивному лікуванні використовується з метою скоротити зону вторинного ушкодження, закономірно збільшується після оперативного втручання. Вибір лікарських препаратів залежить від характеру післяопераційних порушень. При ішемічних порушеннях сприятливий ефект роблять інгібітори протеолізу (контрикал, гордокс), дезагреганти (трентал, аспірин, низькомолекулярні гепарини), препарати поліпшують трофічні процеси мозку (актовегин, церебролізин, пірацетам). Досить ефективним є включення в комплекс інтенсивної терапії ГБО. По завершенню гострих змін слід розглянути питання про включення в схему лікарської терапії нейромедіаторних препаратів. Дуже обережно нейротропних терапія повинна застосовуватися у нейроонкологічних хворих. Препарати, що поліпшують трофіку мозкової тканини, можуть сприяти продовженню зростання пухлинної тканини. Препарати, що володіють стимулюючим щодо ЦНС ефектом, можуть викликати психомоторне збудження і неадекватність у пацієнтів старшої вікової групи.
Антибактеріальна терапія після планових нейрохірургічних втручань призначається при ризику гнійно-запальних ускладнень. Подібні стани мають місце при дренуванні шлуночкової системи, розтині лобових пазух, оперативних втручаннях з приводу абсцесів головного мозку, а також при вираженому неврологічному дефіциті, при якому існує необхідність апаратної підтримки дихання. В інших випадках при відповідній епідеміологічну обстановку достатнім вважають інтраопераційну антибактеріальну терапію. Останню здійснюють ще до шкірного розрізу та здійснюють за рахунок хіміопрепаратів широкого спектру дії. Терапія розвилися ускладнень, провадиться за загальними принципами з визначенням чутливості мікрофлори і відповідно до мікробним пейзажем клініки. Частота ускладнень безпосередньо залежить від педантичності дотримання заходів догляду.
У ранньому післяопераційному періоді у таких хворих нерідко виникає порушення газообміну з гипоксемией і дихальним ацидозом через поверхневе дихання і обмежень дихальних екскурсій. До числа причин виникнення дихальної недостатності слід також віднести наявність безпосереднього пошкодження легеневої тканини під час операції, залишкова дія анестетиків, анальгетиків і міорелаксантів, порушення дренажної функції бронхів.
Через небезпеку приєднання легеневої інфекції та виникнення баротравми (особливо небезпечна неспроможність бронхіального шва) такі хворі повинні бути, як можна раніше переведені на самостійне дихання. У зв'язку з цим швидке відновлення свідомості, м'язового тонусу і адекватного дихання після операції у них має дуже велике значення. При значному зменшенні функціонального легеневого резерву і важкою адаптації хворих до нових умов ендотрахеальну трубку залишають до тих пір, поки стан пацієнта не буде відповідати стандартним критеріям екстубаціі. При використанні двухпросветнимі ендобронхіальное трубки її міняють в кінці операції на звичайну ендотрахеальну. Якщо ларингоскопія і інтубація при індукції анестезії викликали технічні труднощі, то трубку міняють по провіднику.
Відразу після пробудження хворого необхідно домагатися в нього ефективного кашлю та ранньої рухової активності. Досягти цього можна лише при повноцінному знеболюванні. За допомогою парентерального введення наркотичних анальгетиків забезпечити оптимальне співвідношення між комфортом пацієнта і прийнятною ступенем депресії дихання, особливо при значному зниженні функціонального легеневого резерву, дуже важко. Це змушує використовувати інші способи знеболювання. Наприклад, ін'єкція місцевих анестетиків тривалої дії (0,5% розчину бупівакаїну 4-5 мл), в міжреберні проміжки на два рівні вище і нижче лінії торакотомії, забезпечує хорошу аналгезії. Така блокада, яка виконується в післяопераційному періоді за стандартною методикою, покращує показники газообміну і параметри функції зовнішнього дихання, а також скорочує тривалість лікування в палатах інтенсивної терапії.
З інших використовуваних в даний час методів післяопераційного знеболювання найефективнішою є епідуральна блокада, здійснювана фракційним введенням місцевого анестетика (2% розчин лідокаїну) в епідуральний простір через катетер. При цьому пункцію епідурального простору виробляють на рівні Тh 2-Тh 7 по звичайною методикою. Слід враховувати, що метод надійний і безпечний тільки в руках достатньо досвідченого анестезіолога.
Введення опіоїдів в епідуральний простір також дозволяє домогтися повноцінної анальгезії. Ефективність морфіну однакова при введенні як на торакальному, так і на люмбальної рівні. Найчастіше використовують люмбальної доступ у зв'язку з меншим ризиком травми спинного мозку або пункції твердої мозкової оболонки. Ін'єкція 5-7 мг морфіну, розчиненого в 10-15 мл фізіологічного розчину, до 12 год забезпечує аналгезії без вегетативної, сенсорної та моторної блокади. Ліпофільні опіоїди (наприклад фентаніл), навпаки, більш ефективні при введенні в епідуральний простір при торакальному доступі. Деякі клініцисти вважають за краще епідуральний введення фентанілу, оскільки він менше пригнічує дихання. Тим не менш, при епідуральному запровадження будь-якого наркотичного анальгетика необхідний ретельний моніторинг дихання.
Не менш ефективна субплеврально міжреберна блокада. Є повідомлення про ефективність внутрішньоплеврально (або межплевральной) аналгезії. На жаль, на практиці не завжди вдається досягти задовільних результатів, найімовірніше через використання торакальних дренажів та наявності крові в плевральній порожнині.
При медикаментозної корекції болі можуть бути використані анальгетики як наркотичного (фентаніл), так і ненаркотичного дії (кеторолак, ксефокам), а також синтетичні опіоїди (стодоли, трамадол, бупренорфін). Останні не пригнічують дихальний та не порушують блювотний центри, не викликають звикання і пристрасті і в той же час володіють виражену аналгетичну ефектом.
Велике значення для профілактики розвитку ателектазів в післяопераційному періоді має активну расправление легкого та підтримання прохідності дихальних шляхів. Густа мокротиння та кров'яні згустки легко обтурують просвіт дихальних шляхів, що порушує аерацію цілих ділянок легенів. Масивний ателектаз після сегментарної або часткової резекції проявляється відхиленням трахеї та зміщенням середостіння в бік оперованого легені. При стійкому ателектазі, особливо в поєднанні з в'язкою в'язким слизом, показана лікувальна бронхоскопія.
Видаленню харкотиння сприяє постуральний дренаж, перкусійний, вібраційний і вакуумний масаж, стимуляція кашлю, лаваж легенів і відсмоктування мокротиння. Значний ефект робить також дихальна гімнастика і вібромасаж грудної клітини (масаж з биття). Струс її при ударах сприяє просуванню мокротиння з дрібних бронхів у великі, звідки вона відкашлюється або евакуюється за допомогою катетера. Перераховані заходи слід поєднувати з респіраторною та інгаляційної терапією.
Для підтримки трахеобронхіальною прохідності стимулюють кашльовий рефлекс, а у ослаблених хворих, які не в змозі самі откашлять мокротиння, можна видаляти її з трахеї та бронхів за допомогою хірургічного відсмоктувач допомогою ендобронхіального катетера, заведеної через носовий хід. Введення катетера і видалення мокротиння варто починати тільки після інгаляції кисню. Процес видалення її не повинен тривати більше 10-15 с. У ряді випадків для стимуляції кашльового рефлексу виробляють мікротрахеостомію.
Розглянуті методи дозволяють не тільки попереджати, але звичайно і усувати ателектази. Бронхоскопію для цієї мети слід застосовувати лише в крайніх випадках при масивних ателектазу, оскільки вона пов'язана з незмінним травмуванням слизової оболонки і поглибленням дихальної недостатності у момент її проведення.
Після видалення частки або декількох сегментів для розправлення решти легкого застосовують активне дренування плевральної порожнини з створенням у ній розрідження в межах 25-30 мм рт. ст. Контроль розправлення легені здійснюють за допомогою аускультації і рентгенологічно. Після пульмонектомії та інших внутрішньогрудних операцій застосовують пасивне дренування з використанням підводного клапана. Поява підшкірної емфіземи свідчить про неспроможність дренування. Це потребує з'ясування причини і якнайшвидшого відновлення функції дренажу, заміни його або введення додаткового.
Раптове надходження великої кількості повітря через плевральний дренаж свідчить про появу бронхоплеврального свища, який може поєднуватися з прогресуючим пневмотораксом та частковим колапсом легені. Якщо бронхоплевральним свищ утворюється в перші 24 - 72 год після операції, то це зазвичай обумовлено неправильним накладенням шва на куксу бронха. Більш пізнє формування бронхоплеврального свища викликано некрозом бронхіального шва через ішемії або інфекції.
Деякі ускладнення зустрічаються рідко, але заслуговують особливої уваги, тому що вони небезпечні для життя, вимагають високої настороженості і часто служать показанням для невідкладної діагностичної торакотомія.
Якщо оперувати легке надмірно розправляється, то може статися скручування частки або сегмента. Скручування призводить до припинення відтоку крові з легеневої вені з цієї частини легені, що швидко викликає кровохаркання та інфаркт легені. Діагноз підтверджується гомогенним затемненням у межах сегмента або частки на рентгенограмі грудної клітки і здавленням ззовні відповідного бронха при бронхоскопії.
Гостра дислокація серця в оперовану половину грудної порожнини спостерігається в тому випадку, якщо після радикальної пульмонектомії на неушітим дефект в перикарді. Великий перепад тиску між двома половинами грудної порожнини викликає це катастрофічне ускладнення. Дислокація серця у праву половину грудної порожнини призводить до раптової тяжкої артеріальної гіпотонії і підвищенню ЦВД (з-за перешкоди венозному припливу). При дислокації серця в ліву половину грудної порожнини відбувається раптове здавлення серця на рівні передсердно-шлуночкової борозни, що загрожує артеріальною гіпотонією, ішемією та інфарктом міокарда. На рентгенограмі визначається зміщення тіні серця в оперовану половину грудної клітки.
Широке розсічення середостіння іноді призводить до пошкодження діафрагмального, блукаючого і поворотного гортанного нервів. Післяопераційний параліч діафрагмального нерва виявляється високим стоянням купола діафрагми і труднощами при перекладі пацієнта з ШВЛ на самостійне дихання. При великої резекції грудної стінки виникає патологічна рухливість грудної клітини, а якщо видаляють також і частина діафрагми - то ще й труднощі при перекладі на самостійне дихання. Параплегія - рідкісне ускладнення після резекції легені. Пошкодження лівих нижніх міжреберних артерій може супроводжуватися ішемією спинного мозку.
Після операцій на стравоході, що закінчуються накладанням анастомозу його з шлунком на рівні верхньої або середньої третини, іноді виникають дихальні розлади через парез і гострого розширення шлунка, який при цьому здавлює легеню. У таких випадках поряд з періодичним підвищенням внутрішньолегеневого тиску для розправлення легені необхідно вживати заходів з метою спорожнення шлунка і підвищення його тонусу.
У літніх людей з вираженими склеротичними змінами судин малого кола кровообігу і емфіземою легенів розвиток дихальної недостатності після пульмонектомії нерідко сприяє зростаюча гіпертензія в малому колі. У результаті зменшується податливість легені, підвищується транссудация рідини в періальвеолярное простір і альвеоли. Дуже ефективними методами профілактики і лікування цих розладів є епідуральна блокада або введення гангліоблокаторів, зменшують приплив крові до серця. При різкому зрушенні газового складу крові може знадобитися періодична допоміжна або штучна вентиляція легенів.
Післяопераційний кровотеча ускладнює 3% торакотомій; летальність при цьому досягає 20%. Симптоми кровотечі: збільшення обсягу відокремлюваного з торакальної дренажу (> 250 мл / год), артеріальна гіпотонія, тахікардія і зниження гематокриту в динаміці.
Зниження артеріального тиску і поява тахікардії після внутрішньогрудних операцій найчастіше бувають обумовлені дефіцитом ОЦК. Відносно рідко їх причиною є первинна серцева слабкість або судинна недостатність. Диференціювати причини допомагають динаміка АТ і вплив на нього інфузій, а також зміна рівня ЦВТ.
Для розпізнавання післяопераційної гіповолемії у ряді випадків рівень АТ не має вирішального значення, тому що в результаті компенсаторної реакції виникає судинний спазм, і АТ навіть при значному дефіциті ОЦК може деякий час утримуватися на вихідному рівні. Більш інформативні методи прямого визначення ОЦК, однак вони не завжди доступні. У практичній роботі для цієї мети доводиться керуватися рівнем ЦВД. Цей показник при розвитку гіповолемії вельми інформативний, він знижується раніше, ніж АТ. Для попередження гіповолемії обсяг інфузійної терапії у таких хворих повинен становити не менше 20-40 мл / кг МТ, при наявності на їхнє прагнення не слід обмежувати у питті.
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"Інтенсивна терапія після операцій"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
1. Особливості інтенсивної терапії після планових оперативних втручань
2. Інтенсивна терапія після операцій на органах грудей
Література
1. Особливості інтенсивної терапії після планових оперативних втручань
При неускладненому перебігу інтраопераційного періоду перебування пацієнта в ВРІТ обумовлено необхідністю проведення інтенсивного спостереження. До неускладнених можна віднести ситуації, при яких у відносно компенсованих до операції хворих немає неврологічного дефіциту або він наріс неістотно, немає декомпенсації супутньої патології. У таких випадках рання активізація пацієнта, відновлення харчування природним шляхом сприяє максимально сприятливому перебігу післяопераційного періоду. Інтенсивне спостереження дозволяє своєчасно виявити ускладнення, що розвиваються внаслідок крововиливу, приєднання гнійно-запальних процесів, недостатності інших органів і систем. Бальну оцінку свідомості здійснюють динамічно. Це дозволяє своєчасно відзначити негативну динаміку, додатково провести необхідні дослідження, що дозволяють конкретизувати причину погіршення. У деяких випадках провісниками декомпенсації стану проявляється вогнищевою симптоматикою (гикавка, локалізована судомна активність, афатіческіе порушення). Динамічному моніторингу піддаються інтегральні показники, що характеризують функціональний стан інших органів і систем. Недостатність кровообігу, респіраторні ускладнення, наприклад, ускладнюють післяопераційну реабілітацію пацієнта і також вимагають своєчасної корекції.
Терапія синдрому внутрішньочерепної гіпертензії (ВЧГ) необхідна при вираженому післяопераційному набряку, що приводить до клінічно значимого підвищення ВЧТ. У разі продовження вентиляції на період 24-48 год слід розраховувати на ефективність помірної гіпервентиляції. У післяопераційному періоді необхідно прагнути до збереження помірної Гиперосмия. Це сприяє зниженню інтенсивності післяопераційного набряку. Варіантами реалізації цього положення є відмова від використання розчинів глюкози, помірна дегидратационная терапія без гіповолемії і гемоконцентрації, застосування гіперосмолярні середовищ. У разі якщо висока ймовірність прогресування ВЧГ встановлюється з інтраопераційного етапу, продумуються заходи довготривалого контролю ВЧД. До таких відносяться вентрікулостомія і глибока медикаментозна седація ("барбітурова кома"). Зазначені способи впливають на різні складові внутрішньочерепного вмісту. Кожен з методів має клінічні і технічні обмеження і повинен застосовуватися за суворими показаннями після уточнення ряду умов. Одним з варіантів, що дозволяють збільшити обсяг інтракраніальних резервних просторів у даної категорії пацієнтів, є видалення кісткового клаптя, пластику твердої мозкової оболонки розширює латкою. Це призводить до усунення дислокації серединних структур і нерідко виключає необхідність використання інших, досить агресивних методик.
Принципово важливо, щоб вибір варіантів контролю ВЧД здійснювався не симптоматично, а на основі оцінки закономірностей протікання саногенних процесів і провідних механізмів декомпенсації. Останні уточнюються в результаті об'єктивного обстеження. Тактично невірно, наприклад, проводити дегидратационную терапію при прогресуванні оклюзійної гідроцефалії на тлі післяопераційного здавлення ліквороотводящіх шляхів. Патогенетично виправданим у даному випадку є вентрікулостомія, роздільна ВЧГ за рахунок зовнішнього дренування цереброспінальної рідини до моменту відновлення природного струму. Пригнічення рівня свідомості на тлі церебральної вазодилятації внаслідок гіпоксемії і гіперкапнії вимагає відновлення прохідності дихальних шляхів. Одноразове використання осмодиуретики може розглядатися як міра розриву порочного кола, що дозволяє відновити рівень свідомості, активізувати кашльовий рефлекс, заходи дихальної гімнастики.
Підтримання адекватного рівня ПД є закономірним дотримання принципів, використовуваним при підготовці пацієнтів до оперативного втручання і під час анестезії. Спираючись на результати доопераційний функціональних досліджень, особливості перебігу інтраопераційного періоду обираються адекватні методи підтримки сприятливого режиму кровообігу. Підходи в даному випадку мало відрізняються від загальноприйнятих.
Профілактика і лікування церебрального вазоспазму актуальні при масивному субарахноїдальному крововиливі. Принципово підтримувати достатній рівень ПД, забезпечувати помірну гемодилюції і нормоволемію є основним заходом профілактики вторинних ішемічних ушкоджень. Абсолютних показань для профілактичного призначення церебральних антагоністів при планових оперативних втручаннях, як правило, немає. Відносним показанням можна вважати інтенсивне домішування крові в церебро-спинальну рідина після втручань на судинах головного мозку.
Нейротропні лікарська терапія при плановому інтенсивному лікуванні використовується з метою скоротити зону вторинного ушкодження, закономірно збільшується після оперативного втручання. Вибір лікарських препаратів залежить від характеру післяопераційних порушень. При ішемічних порушеннях сприятливий ефект роблять інгібітори протеолізу (контрикал, гордокс), дезагреганти (трентал, аспірин, низькомолекулярні гепарини), препарати поліпшують трофічні процеси мозку (актовегин, церебролізин, пірацетам). Досить ефективним є включення в комплекс інтенсивної терапії ГБО. По завершенню гострих змін слід розглянути питання про включення в схему лікарської терапії нейромедіаторних препаратів. Дуже обережно нейротропних терапія повинна застосовуватися у нейроонкологічних хворих. Препарати, що поліпшують трофіку мозкової тканини, можуть сприяти продовженню зростання пухлинної тканини. Препарати, що володіють стимулюючим щодо ЦНС ефектом, можуть викликати психомоторне збудження і неадекватність у пацієнтів старшої вікової групи.
Антибактеріальна терапія після планових нейрохірургічних втручань призначається при ризику гнійно-запальних ускладнень. Подібні стани мають місце при дренуванні шлуночкової системи, розтині лобових пазух, оперативних втручаннях з приводу абсцесів головного мозку, а також при вираженому неврологічному дефіциті, при якому існує необхідність апаратної підтримки дихання. В інших випадках при відповідній епідеміологічну обстановку достатнім вважають інтраопераційну антибактеріальну терапію. Останню здійснюють ще до шкірного розрізу та здійснюють за рахунок хіміопрепаратів широкого спектру дії. Терапія розвилися ускладнень, провадиться за загальними принципами з визначенням чутливості мікрофлори і відповідно до мікробним пейзажем клініки. Частота ускладнень безпосередньо залежить від педантичності дотримання заходів догляду.
2. Інтенсивна терапія після операцій на органах грудей
У найближчі кілька днів після торакальних операцій необхідні ретельний контроль стану хворого і в ряді випадків спеціальні заходи профілактики та корекції функціональних порушень. Ведення пацієнтів цієї категорії в післяопераційному періоді передбачає піднесене положення головного кінця ліжка (> 30 ° при стабільній гемодинаміці), профілактику і при необхідності лікування дихальної недостатності, моніторинг ЕКГ і гемодинаміки, повноцінне знеболювання.У ранньому післяопераційному періоді у таких хворих нерідко виникає порушення газообміну з гипоксемией і дихальним ацидозом через поверхневе дихання і обмежень дихальних екскурсій. До числа причин виникнення дихальної недостатності слід також віднести наявність безпосереднього пошкодження легеневої тканини під час операції, залишкова дія анестетиків, анальгетиків і міорелаксантів, порушення дренажної функції бронхів.
Через небезпеку приєднання легеневої інфекції та виникнення баротравми (особливо небезпечна неспроможність бронхіального шва) такі хворі повинні бути, як можна раніше переведені на самостійне дихання. У зв'язку з цим швидке відновлення свідомості, м'язового тонусу і адекватного дихання після операції у них має дуже велике значення. При значному зменшенні функціонального легеневого резерву і важкою адаптації хворих до нових умов ендотрахеальну трубку залишають до тих пір, поки стан пацієнта не буде відповідати стандартним критеріям екстубаціі. При використанні двухпросветнимі ендобронхіальное трубки її міняють в кінці операції на звичайну ендотрахеальну. Якщо ларингоскопія і інтубація при індукції анестезії викликали технічні труднощі, то трубку міняють по провіднику.
Відразу після пробудження хворого необхідно домагатися в нього ефективного кашлю та ранньої рухової активності. Досягти цього можна лише при повноцінному знеболюванні. За допомогою парентерального введення наркотичних анальгетиків забезпечити оптимальне співвідношення між комфортом пацієнта і прийнятною ступенем депресії дихання, особливо при значному зниженні функціонального легеневого резерву, дуже важко. Це змушує використовувати інші способи знеболювання. Наприклад, ін'єкція місцевих анестетиків тривалої дії (0,5% розчину бупівакаїну 4-5 мл), в міжреберні проміжки на два рівні вище і нижче лінії торакотомії, забезпечує хорошу аналгезії. Така блокада, яка виконується в післяопераційному періоді за стандартною методикою, покращує показники газообміну і параметри функції зовнішнього дихання, а також скорочує тривалість лікування в палатах інтенсивної терапії.
З інших використовуваних в даний час методів післяопераційного знеболювання найефективнішою є епідуральна блокада, здійснювана фракційним введенням місцевого анестетика (2% розчин лідокаїну) в епідуральний простір через катетер. При цьому пункцію епідурального простору виробляють на рівні Тh 2-Тh 7 по звичайною методикою. Слід враховувати, що метод надійний і безпечний тільки в руках достатньо досвідченого анестезіолога.
Введення опіоїдів в епідуральний простір також дозволяє домогтися повноцінної анальгезії. Ефективність морфіну однакова при введенні як на торакальному, так і на люмбальної рівні. Найчастіше використовують люмбальної доступ у зв'язку з меншим ризиком травми спинного мозку або пункції твердої мозкової оболонки. Ін'єкція 5-7 мг морфіну, розчиненого в 10-15 мл фізіологічного розчину, до 12 год забезпечує аналгезії без вегетативної, сенсорної та моторної блокади. Ліпофільні опіоїди (наприклад фентаніл), навпаки, більш ефективні при введенні в епідуральний простір при торакальному доступі. Деякі клініцисти вважають за краще епідуральний введення фентанілу, оскільки він менше пригнічує дихання. Тим не менш, при епідуральному запровадження будь-якого наркотичного анальгетика необхідний ретельний моніторинг дихання.
Не менш ефективна субплеврально міжреберна блокада. Є повідомлення про ефективність внутрішньоплеврально (або межплевральной) аналгезії. На жаль, на практиці не завжди вдається досягти задовільних результатів, найімовірніше через використання торакальних дренажів та наявності крові в плевральній порожнині.
При медикаментозної корекції болі можуть бути використані анальгетики як наркотичного (фентаніл), так і ненаркотичного дії (кеторолак, ксефокам), а також синтетичні опіоїди (стодоли, трамадол, бупренорфін). Останні не пригнічують дихальний та не порушують блювотний центри, не викликають звикання і пристрасті і в той же час володіють виражену аналгетичну ефектом.
Велике значення для профілактики розвитку ателектазів в післяопераційному періоді має активну расправление легкого та підтримання прохідності дихальних шляхів. Густа мокротиння та кров'яні згустки легко обтурують просвіт дихальних шляхів, що порушує аерацію цілих ділянок легенів. Масивний ателектаз після сегментарної або часткової резекції проявляється відхиленням трахеї та зміщенням середостіння в бік оперованого легені. При стійкому ателектазі, особливо в поєднанні з в'язкою в'язким слизом, показана лікувальна бронхоскопія.
Видаленню харкотиння сприяє постуральний дренаж, перкусійний, вібраційний і вакуумний масаж, стимуляція кашлю, лаваж легенів і відсмоктування мокротиння. Значний ефект робить також дихальна гімнастика і вібромасаж грудної клітини (масаж з биття). Струс її при ударах сприяє просуванню мокротиння з дрібних бронхів у великі, звідки вона відкашлюється або евакуюється за допомогою катетера. Перераховані заходи слід поєднувати з респіраторною та інгаляційної терапією.
Для підтримки трахеобронхіальною прохідності стимулюють кашльовий рефлекс, а у ослаблених хворих, які не в змозі самі откашлять мокротиння, можна видаляти її з трахеї та бронхів за допомогою хірургічного відсмоктувач допомогою ендобронхіального катетера, заведеної через носовий хід. Введення катетера і видалення мокротиння варто починати тільки після інгаляції кисню. Процес видалення її не повинен тривати більше 10-15 с. У ряді випадків для стимуляції кашльового рефлексу виробляють мікротрахеостомію.
Розглянуті методи дозволяють не тільки попереджати, але звичайно і усувати ателектази. Бронхоскопію для цієї мети слід застосовувати лише в крайніх випадках при масивних ателектазу, оскільки вона пов'язана з незмінним травмуванням слизової оболонки і поглибленням дихальної недостатності у момент її проведення.
Після видалення частки або декількох сегментів для розправлення решти легкого застосовують активне дренування плевральної порожнини з створенням у ній розрідження в межах 25-30 мм рт. ст. Контроль розправлення легені здійснюють за допомогою аускультації і рентгенологічно. Після пульмонектомії та інших внутрішньогрудних операцій застосовують пасивне дренування з використанням підводного клапана. Поява підшкірної емфіземи свідчить про неспроможність дренування. Це потребує з'ясування причини і якнайшвидшого відновлення функції дренажу, заміни його або введення додаткового.
Раптове надходження великої кількості повітря через плевральний дренаж свідчить про появу бронхоплеврального свища, який може поєднуватися з прогресуючим пневмотораксом та частковим колапсом легені. Якщо бронхоплевральним свищ утворюється в перші 24 - 72 год після операції, то це зазвичай обумовлено неправильним накладенням шва на куксу бронха. Більш пізнє формування бронхоплеврального свища викликано некрозом бронхіального шва через ішемії або інфекції.
Деякі ускладнення зустрічаються рідко, але заслуговують особливої уваги, тому що вони небезпечні для життя, вимагають високої настороженості і часто служать показанням для невідкладної діагностичної торакотомія.
Якщо оперувати легке надмірно розправляється, то може статися скручування частки або сегмента. Скручування призводить до припинення відтоку крові з легеневої вені з цієї частини легені, що швидко викликає кровохаркання та інфаркт легені. Діагноз підтверджується гомогенним затемненням у межах сегмента або частки на рентгенограмі грудної клітки і здавленням ззовні відповідного бронха при бронхоскопії.
Гостра дислокація серця в оперовану половину грудної порожнини спостерігається в тому випадку, якщо після радикальної пульмонектомії на неушітим дефект в перикарді. Великий перепад тиску між двома половинами грудної порожнини викликає це катастрофічне ускладнення. Дислокація серця у праву половину грудної порожнини призводить до раптової тяжкої артеріальної гіпотонії і підвищенню ЦВД (з-за перешкоди венозному припливу). При дислокації серця в ліву половину грудної порожнини відбувається раптове здавлення серця на рівні передсердно-шлуночкової борозни, що загрожує артеріальною гіпотонією, ішемією та інфарктом міокарда. На рентгенограмі визначається зміщення тіні серця в оперовану половину грудної клітки.
Широке розсічення середостіння іноді призводить до пошкодження діафрагмального, блукаючого і поворотного гортанного нервів. Післяопераційний параліч діафрагмального нерва виявляється високим стоянням купола діафрагми і труднощами при перекладі пацієнта з ШВЛ на самостійне дихання. При великої резекції грудної стінки виникає патологічна рухливість грудної клітини, а якщо видаляють також і частина діафрагми - то ще й труднощі при перекладі на самостійне дихання. Параплегія - рідкісне ускладнення після резекції легені. Пошкодження лівих нижніх міжреберних артерій може супроводжуватися ішемією спинного мозку.
Після операцій на стравоході, що закінчуються накладанням анастомозу його з шлунком на рівні верхньої або середньої третини, іноді виникають дихальні розлади через парез і гострого розширення шлунка, який при цьому здавлює легеню. У таких випадках поряд з періодичним підвищенням внутрішньолегеневого тиску для розправлення легені необхідно вживати заходів з метою спорожнення шлунка і підвищення його тонусу.
У літніх людей з вираженими склеротичними змінами судин малого кола кровообігу і емфіземою легенів розвиток дихальної недостатності після пульмонектомії нерідко сприяє зростаюча гіпертензія в малому колі. У результаті зменшується податливість легені, підвищується транссудация рідини в періальвеолярное простір і альвеоли. Дуже ефективними методами профілактики і лікування цих розладів є епідуральна блокада або введення гангліоблокаторів, зменшують приплив крові до серця. При різкому зрушенні газового складу крові може знадобитися періодична допоміжна або штучна вентиляція легенів.
Післяопераційний кровотеча ускладнює 3% торакотомій; летальність при цьому досягає 20%. Симптоми кровотечі: збільшення обсягу відокремлюваного з торакальної дренажу (> 250 мл / год), артеріальна гіпотонія, тахікардія і зниження гематокриту в динаміці.
Зниження артеріального тиску і поява тахікардії після внутрішньогрудних операцій найчастіше бувають обумовлені дефіцитом ОЦК. Відносно рідко їх причиною є первинна серцева слабкість або судинна недостатність. Диференціювати причини допомагають динаміка АТ і вплив на нього інфузій, а також зміна рівня ЦВТ.
Для розпізнавання післяопераційної гіповолемії у ряді випадків рівень АТ не має вирішального значення, тому що в результаті компенсаторної реакції виникає судинний спазм, і АТ навіть при значному дефіциті ОЦК може деякий час утримуватися на вихідному рівні. Більш інформативні методи прямого визначення ОЦК, однак вони не завжди доступні. У практичній роботі для цієї мети доводиться керуватися рівнем ЦВД. Цей показник при розвитку гіповолемії вельми інформативний, він знижується раніше, ніж АТ. Для попередження гіповолемії обсяг інфузійної терапії у таких хворих повинен становити не менше 20-40 мл / кг МТ, при наявності на їхнє прагнення не слід обмежувати у питті.
Література
1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д. м. н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 20012. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х